Dott. Messina M, Dott. Tomarchio A, Dott. Cassarino M.
Dipartimento di Specialità Medico Chirurgiche
Sezione: Ortopedia e Traumatologia
Università degli Studi di Catania
Dir. Prof. G. Sessa


Introduzione
La frattura dello scafoide carpale e’ la più comune frattura del carpo ed è la seconda frattura del polso in ordine di frequenza dopo quelle dell’epifisi distale del radio. Presenta un picco di incidenza nei soggetti giovani adulti. È il risultato di una caduta su un braccio in sovraestensione o il risultato di una caduta sul braccio proteso con il polso in dorsiflessione. Notevoli controversie riguardano la diagnosi, che risulta spesso tardiva, ed il trattamento. Molto spesso la sintomatologia algica post traumatica viene sottovalutata dal paziente, cosi come ben descritti in letteratura sono i casi di falsi negativi radiografici. In quasi il 20% dei casi si associano altre fratture o lussazioni con lesioni legamentose del carpo e/o del polso. Per la sua complessa funzione articolare così come per la precaria vascolarizzazione (soprattutto nel terzo prossimale) qualsiasi interessamento traumatico di questo osso può causare gravi alterazioni secondarie in tutto il carpo e nel polso. Il trattamento viene determinato dalla scomposizione, dalla stabilità e dalla sede della frattura, ma anche dal tempo intercorso dalla stessa. In ogni caso negli ultimi dieci anni si è osservata una crescente tendenza al trattamento chirurgico precoce delle frattura di scafoide.
Cenni storici
Già prima dell’avvento delle immagini radiografiche alcuni autori hanno descritto le fratture di polso.
Il primo fu Pouteau nel 1783. Nel secolo successivo altri autori trattarono la patologia, tra i quali possiamo annoverare Colles nel 1814, sir Astley Cooper scrisse un libro nel 1822, e Barton nel 1838.
Soltanto l’ausilio delle radiografie determinò un balzo in avanti nella comprensione della patologia. Infatti Destot nel 1926 fu in grado di correlare i suoi studi anatomici e clinici del polso alle immagini radiografiche. Fu solo nel 1968 che si ebbe un quadro preciso sulla instabilità carpale dovuta a instabilità del polso grazie al lavoro di Fisk.
Epidemiologia e incidenza
Le fratture dello scafoide rappresentano secondo diversi studi una percentuale compresa fra il 50 e l’80% delle fratture del carpo, e in assoluto rappresentano le fratture più frequenti dell’arto superiore dopo le fratture di polso, sebbene i 2 eventi gravino su target di popolazione diversi(maschi 20/30 anni vs donne 60/70 anni). Tale differenza è verosimilmente legata ai diversi meccanismi patogenetici: la frattura dello scafoide è più frequentemente legata a traumi sportivi, mentre le fratture di polso sono più frequentemente legate alle rarefazioni osteoporotiche. L’incidenza annuale è di 4,3 casi per 10000 abitanti. Le più frequenti cause di lesione nelle fratture di scafoide sono le cadute accidentali, i traumi da sport e gli incidenti stradali.
Anatomia
Lo scafoide fa parte, insieme al semilunare ed al piramidale, della filiera prossimale del carpo. Il termine scafoide deriva dal termine greco utilizzato per “scafo”. Tuttavia, alcuni autori hanno rimarcato come la configurazione dello scafoide sia più simile a quella di una nocciolina attorcigliata. É un osso di ridotte dimensioni, di forma tubulare, allungato secondo un asse obliquo in basso, in fuori ed in avanti. Risulta comunque attorcigliato e piegato ad esse italica, interposto tra la faccetta articolare carpale del radio e lo zoccolo trapezio-trapezoidale. É lungo in media 30 mm. È caratterizzato da un’importante componente cartilaginea che arriva ad occupare l’80% della sua superficie; le superfici non articolari (il restante 20%) sono ridotte a sottili margini.
Lo scafoide origina da due distinti nuclei di ossificazione (uno prossimale e l’altro distale), uniti fra di loro da un corpo (o istmo). E’ possibile individuare tre porzioni articolari:
• prossimale o corpo: molto convessa, articolata con il radio e con il semilunare;
• mediale o collo: divisa da una piccola cresta smussa in una faccetta per il semilunare ed una molto incavata per il capitato;
• distale o tubercolo: molto convessa, si articola con trapezio e trapezoide.
Da ciò si può notare come lo scafoide abbia un gran numero di connessioni articolari (cinque sono le ossa con cui prende rapporto) ed anche una notevole quantità di connessioni capsulari e legamentose (inserite sulle tre facce articolari), mentre un solo muscolo vi si inserisce, l’abduttore breve del pollice.
Vascolarizzazione
La vascolarizzazione dello scafoide è assicurata da due sistemi, quello principale dorsale e quello volare:
– Rete volare: é formata da sottili rami delle arterie radiale (ramo terminale laterale dell’arteria brachiale) ed ulnare (ramo terminale mediale dell’arteria brachiale), dall’arcata palmare profonda (risultato dell’anastomosi dell’arteria radiale con l’arteria ulnare) e dall’ arteria interossea palmare(collaterale dell’ arteria ulnare).
– Rete dorsale: é formata da rami dell’arteria radiale, dall’arteria ulnare e dal ramo perforante dell’arteria interossea dorsale. Un primo ramo, che entra attraverso la cresta dorsale( cioè più prossimale), costituisce circa l’80% della vascolarizzazione dello scafoide, incluso il polo prossimale. Il secondo ramo, che entra attraverso il tubercolo perfonde il 20/30% della struttura (essenzialmente distale).
Entrambi i sistemi sono di tipo terminale e sono supportati da vasi che provengono per la maggior parte dalle strutture capsulo-legamentose. Questo particolare tipo di vascolarizzazione rende lo scafoide una struttura con ridotte capacità riparative, soprattutto nella sua metà prossimale, sede più frequente di fratture. In condizioni fisiologiche tale circolo permette una normale irrorazione, mentre in condizioni patologiche la riparazione tissutale risulta deficitaria. Difatti, in questi casi, il sistema circolatorio “privato” dello scafoide non riesce ad assicurare una risposta riparativa efficacie nei distretti poco vascolarizzati, come il terzo prossimale; quest’ultimo può essere mantenuto vitale dal legamento scafo-lunato (solo se integro), ma il più delle volte il processo riparativo evolve verso la pseudoartrosi o, peggio, verso la necrosi.
Meccanismo lesivo
Il più comune meccanismo di lesione che determina fratture dello scafoide è una caduta sulla mano iperestesa e protesa. Le lesione causate da traumi sportivi si collocano al secondo posto, soprattutto tra i più giovani, e al terzo posto sono presenti gli incidenti stradali. Dal punto di vista biomeccanico lo scafoide svolge il ruolo di perno stabilizzatore fra le due filiere del carpo, e pertanto la perdita della sua integrità strutturale provoca l’insorgere di gravi danni funzionali del polso.
Lo scafoide raramente viene colpito isolatamente da un
trauma diretto, sia perché l’osso risulta sufficientemente protetto
dall’epifisi distale radiale, sia perché assai difficilmente un agente
traumatico, ha tali caratteri, da poter agire violentemente ed esclusivamente
su di esso, senza provocare altre lesioni della radio-carpica.
L’osso risulta invece prevalentemente sottoposto alle sollecitazioni
trasmessegli dall’epifisi radiale. La radio-carpica è iper-estesa e la mano urta violentemente a terra.
In questa posizione lo scafoide è sollecitato dalla azione di due forze: il peso del corpo trasmesso dal radio e la resistenza del suolo trasmessa dai metacarpi. Queste forze contrarie agiscono quasi completamente sullo scafoide saldamente fissato, per la tensione legamentosa, in posizione verticale. La lesione avviene a livello del collo, che è la zona meccanicamente più vulnerabile.
Qualora il movimento in iper-estensione della radiocarpica venga abnormemente esagerato, la mano devia ulnarmente, il terzo prossimale viene bloccato dai legamenti contro la stiloide radiale, la forza lesiva esercitantesi a livello del terzo prossimale provoca la frattura in tale sede.
Classificazioni
I sistemi di classificazione delle fratture dello scafoide sono quelle della Mayo Clinic, di Russe e di Herbert.
La classificazione di Mayo è anatomica e si basa sulla sede della frattura. È suddivisa in fratture della tuberosità, del terzo distale, del terzo medio e del polo prossimale.
La classificazione di Russe (anch’essa anatomica), si basa sulla direzione della frattura: obliqua orizzontale, trasversale o obliqua verticale.
La classificazione di Herbert si basa sulla stabilità ed è suddivisa in quattro tipi:
A ACUTE STABILI. Sono fratture incomplete, con interessamento della sola corticale. In linea di massima sono fratture che consolidano bene.
A1) Frattura del tubercolo. Trattata con apparecchio gessato per 4 settimane.
A2) Frattura incompleta a cintura. Trattata con gesso, soprattutto in paziente con basse richieste. Altrimenti si può prendere in considerazione la vite percutanea.
B ACUTE INSTABILI. Elevata probabilità che ci sia una ritardata o mancata consolidazione. Il trattamento d’elezione è la fissazione interna.
B1) Frattura distale obliqua. Trattata con vite per cutanea.
B2) Frattura completa a cintura. Trattata con vite percutanea con eventuali fili di k per ridurre la frattura.
B3) Frattura del polo prossimale. Trattata con vite per cutanea con accesso dorsale per avere una presa migliore sul piccolo frammento dorsale.
B4) Frattura trans-scafo-perilunare.
B5) Fratture comminute
C) Fratture con tardiva consolidazione. Di solito la causa è uno slargamento della rima di frattura.
D) Mancata consolidazione. La pseudo artrosi è confermata e possono esservi segni fibrotici e pseudoartrosici.
Diagnosi
La valutazione di una lesione dello scafoide deve iniziare con un’anamnesi dettagliata dell’evento traumatico. Il paziente riferirà una caduta sulla mano in iperestensione oltre i 90 gradi.
Prima dell’esame obiettivo si deve eseguire una valutazione visiva del dolore o della limitazione della mobilità. Il paziente riferirà edema alla tabacchiera anatomica, edema del bordo radiale o diffuso del polso, dolori ai movimenti di pronazione, limitazione funzionale del polso.
La palpazione del polso può aiutare a stabilire una possibile diagnosi. Un dolore alla palpazione del grande solco situato appena distalmente allo stiloide radiale, noto come tabacchiera anatomica, o la palpazione del tubercolo dello scafoide (che è situato lungo la parte distale del tendine del flessore radiale del carpo sulla faccia volare del polso) può suggerire una frattura dello scafoide. Lo scafoide può essere facilmente palpato toccando i due terzi distali dell’osso volarmente in corrispondenza della base della regione tenare e dorsalmente attraverso la tabacchiera anatomica.
Sono segni che comunque richiedono una conferma radiografica che comprende di routine le proiezioni postero-anteriore con la mano del paziente chiusa a pugno che estende lo scafoide, la proiezione latero-laterale che valuta l’allineamento del carpo, le proiezioni radiale obliqua e ulnare obliqua.
Se non sono valutate da osservatori esperti, le fratture composte di scafoide possono essere difficilmente visibili e valutabili fratture occulte). Per questi motivi possono essere necessari degli approfondimenti diagnostici. In situazioni del genere le opzioni praticabili sono:
A) IMMOBILIZZAZIONE E NUOVI RX A 10 GG
B) RMN che ha una sensibilità del 100% a 24 ore dal trauma e riduzione dei costi sociali. L’alternativa sarebbe, come contemplato in letteratura, la ripetizione nel tempo di ulteriori esami clinici e radiografici, con conseguente perdita di tempo(per medico e paziente) e di denaro.
C) TAC alta sensibilità e possibilità di ricostruzione tridimensionale enorme possibilità di pianificazione dell’iter terapeutico.
Complicanze delle fratture di scafoide
La complicanza più temuta di una frattura dello scafoide carpale è la mancata consolidazione (pseudoartrosi). Le fratture della parte prossimale dello scafoide sono quelle che presentano la maggiore incidenza.
Precisamente ritardo di consolidazione indica un processo riparativo che avviene con estrema lentezza, ma che non ha ancora esaurito il proprio potenziale di consolidazione, la guarigione essendo ancora raggiungibile con mezzi stimolanti la proliferazione del tessuto inter-frammentario o dopo la rimozione delle cause che si oppongono ad una sollecita consolidazione.
Pseudoartrosi indica che nel processo riparativo l’evoluzione del connettivo o si è arrestata oppure ha dato origine non a callo osseo ma a tessuto in prevalenza fibroso, meccanicamente insufficiente alla giustapposizione dei frammenti.
Talora la mancata consolidazione della frattura è dovuta a una necrosi ossea della parte più prossimale dello scafoide. Fare diagnosi radiografica di osteonecrosi è alquanto difficoltoso e solo l’esame RMN mirato può consentire una diagnosi sufficientemente precisa. In caso di osteonecrosi accertata, il trattamento chirurgico prevede il ricorso obbligatorio all’innesto osseo.
La diagnosi differenziale è essenzialmente radiografica e clinica, infatti il dato anamnestico è ingannevole, in quanto alcune fratture dopo 5 o 10 anni paradossalmente potrebbero essere considerate ancora allo stadio di ritardo di consolidazione.
Se non adeguatamente trattata, la pseudoartrosi di scafoide provoca la progressiva insorgenza di artrosi, la quale inizialmente interessa la porzione stiloidea del radio, poi si diffonde a tutta la radio-scafoidea fino a coinvolgere, col tempo, l’articolazione fra capitato e semilunare e quella fra capitato e scafoide. Gli Autori anglosassoni definiscono questa condizione con il termine di SNAC-wrist (Scaphoid Non-Union Advanced Collapse), suddividendola in tre stadi di progressiva gravità.
Una frattura di scafoide è da ritenere che evolva in pseudoartrosi se dopo un’osteosintesi o dopo un periodo adeguato di immobilizzazione in gesso (almeno 90 giorni) presenta segni radiologici di riassorbimento osseo a livello del focolaio di frattura e/o di addensamento del frammento prossimale. Il trattamento di elezione della pseudoartrosi franca è il trattamento chirurgico.
Le classificazioni delle pseudoartrosi di scafoide sono numerose. In Europa viene spesso utilizzata quella di Alnot, che considera quattro stadi evolutivi:
– stadio I: non c’è riassorbimento osseo, la morfologia dello scafoide è inalterata e la filiera del carpo non ha ancora alterazioni dell’allineamento.
– stadio II: è visibile il riassorbimento osseo in assenza di modificazione di forma dello scafoide (II A) o con iniziale rotazione del polo prossimale dello scafoide e del semilunare (II B); si nota inoltre un’iniziale degenerazione artrosica dello stiloide radiale.
– stadio III: il carpo è malallineato in DISI, l’artrosi interessa la radio-scafoidea (III A) e successivamente la luno-capitata e la scafo-capitata. (III B)
– stadio IV: PSA con necrosi del polo prossimale.
L’evoluzione sfavorevole viene generalmente imputata a molteplici cause:
1) a deficit circolatorio a livello del focolaio di frattura, data la particolare caratteristica anatomica dell’apporto arterioso dello scafoide; più la linea di frattura risulta prossimale, maggiore sarà il rischio di sofferenza ischemica a cui va incontro il polo prossimale;
2) a mancata diagnosi precoce, per cui la lesione, misconosciuta, non viene inizialmente trattata;
3) ad inadeguato trattamento: è la prima causa di pseudoartrosi. Anche l’interruzione troppo precoce dell’immobilizzazione può essere causa di non consolidamento;
4) alla scomposizione dei frammenti. Tale ultima evenienza è da imputarsi, soprattutto nelle fratture del terzo prossimale, alla trazione del robusto e corto legamento collaterale radiale che ha le sue inserzioni: prossimalmente sull’apofisi stiloide radiale e distalmente sul tubercolo dello scafoide. La presenza di uno spostamento in queste fratture è difficile ad accertarsi, ma essa è più frequente di quanto non si creda e, radiografando l’osso con opportune proiezioni, si rilevano sovente spostamenti di notevole entità;
5) fratture instabili.
Trattamento delle fratture
La scelta del trattamento ortopedico più adatto viene effettuata in base al tipo di frattura che ci si trova di fronte, dalla sede e dalla stabilità. Esso può essere di tipo incruento o di tipo cruento, cioè chirurgico.
Trattamento incruento
L’immobilizzazione in gesso è indicata nei pazienti con fratture stabili composte (ovvero di tipo A di Herbert). Viene applicato un apparecchio gessato brachiopalmare con il polso posizionato in deviazione radiale associata a una lieve estensione. Il pollice deve essere incluso nel gesso perchè il movimento di questo dito coinvolge l’articolazione trapezio-scafoidea. Un gesso sotto il gomito che includa il pollice ha dimostrato un’alta frequenza di consolidamento nelle fratture stabili composte. La percentuale di consolidamento è del 90-100% entro tre settimane dal trauma. La durata dell’immobilizzazione é di almeno 10 settimane per le fratture del collo, mentre per quelle isolate del tubercolo é di 6 settimane.
Per coloro che necessitano di un periodo di immobilizzazione inferiore per motivi di lavoro, è possibile vagliare altre possibilità:
1) un apparecchio gessato rimovibile sostituito da un tutore o gesso protettivo durante il lavoro o la pratica sportiva.
2) una riduzione a cielo aperto con fissazione interna della frattura, con immediato ritorno alla pratica sportiva se i sintomi lo permettono.
Trattamento cruento
Le vie di accesso sono generalmente due: la via volare (più indicata nel trattamento delle fratture del terzo medio e distale) e la via dorsale (indicata per il trattamento delle fratture prossimali o in caso di lesioni del legamento scafo-lunato).
La scelta dei mezzi di sintesi dipende dalle caratteristiche della frattura e dall’esperienza del chirurgo. La vite di Herbert è il mezzo di sintesi più diffuso e rappresenta un’ottima soluzione per stabilizzare queste fratture; è costituita da una vite cannulata priva di testa con due filettature a passo diverso per ottenere la compressione tra i frammenti . Il posizionamento di questa vite può avvenire sia con esposizione del focolaio di frattura sia per via percutanea previa mini-incisione o sotto controllo artroscopico. La tecnica chirurgica prevede il posizionamento della mano del paziente su un piano radiotrasparente in supinazione con polso in iperestensione e in leggera deviazione ulnare. Infissione del filo guida al centro del tubercolo dello scafoide secondo il suo asse maggiore, inclinato di circa 45° rispetto al piano orizzontale. Verificato il giusto posizionamento nelle tre proiezioni si pratica una piccola incisione di tre mm in corrispondenza del foro di entrata del filo guida. Quindi si procede con la tecnica consueta alla preparazione dell’alloggiamento della vite. Verificata la lunghezza si impianta la vita sotto controllo amplioscopico. Ottenuta la compattazione si rimuove il filo guida e si sutura la ferita.
Un altro mezzo di sintesi che può essere utilizzato è la mini-cambra, che trova la sua indicazione nelle fratture del terzo medio; la via di accesso è quella volare e, secondo alcuni Autori , la sua applicazione è più facile rispetto alla vite di Herbert e permette di ottenere una stabilizzazione adeguata della frattura. Sia per quanto riguarda le cambre sia per le viti possono essere utilizzati materiali bioassorbibili, mentre tali mezzi di sintesi risultano non indicati nel trattamento delle PSA, in quanto si riassorbono in 6 mesi.
Una recente evoluzione nell’osteosintesi dello scafoide è stata introdotta dal gruppo AO: si tratta della vite HCS 3,0, che è una vite cannulata in lega di titanio, con testa a scomparsa; il diametro della filettatura è di 3,0 mm, mentre a livello della testa il diametro della filettatura è pari a 3,5 mm; il passo dei due filetti è uguale, la vite è autoperforante e autofilettante, il diametro del corpo è pari a 2,00 mm. La vite HCS 3,0 è una vera vite Lag in quanto, a differenza delle viti cannulate a doppia filettatura che consentono una compressione prestabilita dei frammenti della frattura, questo mezzo di sintesi permette una compressione variabile e controllata a seconda delle necessità. In caso di fratture del polo prossimale si opta per una via di accesso dorsale, in quanto la sintesi per via palmare di queste fratture é difficoltosa, e si realizza un avvitamento retrogrado. Monitorando con l’amplificatore di brillanza, si fa avanzare il filo guida nell’osso attraverso il centrapunte doppio dalla posizione distale/radiale verso quella prossimale/ulnare fino ad ancorare la punta filettata nella corticale distale. Per facilitare l’inserimento della vite, il fianco del trapezio può essere rimosso con l’apposita fresa. Si fa scivolare la fresa per l’osso trapezio con la boccola di protezione sopra il filo di guida e si fresa con attenzione il trapezio. Si determina la lunghezza della vite e del filetto attraverso un misuratore di profondità. Si effettua una preforatura che rende molto più facile l’inserimento della vite nell’osso denso. Si fa scivolare il centrapunte doppio con la punta elicoidale sopra il filo di guida e si effettua una preforatura alla profondità desiderata. Si verifica la profondità di foratura effettiva con l’amplificatore di brillanza. Si inserisce la vite nell’osso fino a chiudere e comprimere la rima di frattura. Si rimuove l’impugnatura per manicotto da compressione (con il tappo blu) e si fa scivolare il cacciavite cannulato attraverso il manicotto da compressione. Si affonda la vite ruotando l’asta del cacciavite tenendo contemporaneamente fermo il manicotto da compressione.
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