Riccardo Carassiti, Fisioterapista
Master Universitario in Riabilitazione dei Disordini Muscoloscheletrici

La lesione del nervo toracico lungo è una patologia legata principalmente ad eventi traumatici e iatrogeni. In quest’ultimi è risultato chiaro come possano accadere danni da compressione dovuti al mal posizionamento del paziente o lesioni accidentale da lacerazione per interventi chirurgici a livello ascellare o sovra clavicolare, a causa anche dell’alta variabilità anatomica del decorso del nervo toracico lungo. Risulta invece incerta o non definitiva, la patodinamica riguardante i traumi sportivi o sul lavoro che determinano una trazione eccessiva del nervo. Sono infatti presenti solo ipotesi e le più accreditate riguardano rapidi movimenti durante uno sforzo fisico abbinando movimenti di lateroflessione contro laterale del collo ed elevazione del braccio. Il tipo di lesione più frequente è la neuroaprassia.
Dalla letteratura sono emersi casi clinici improntati principalmente sul riconoscimento delle lesioni del nervo toracico lungo, indagando sulla sintomatologia e sull’esame obiettivo. Questo ha permesso di stabilire, nonostante la varietà di lesioni dal punto di vista eziopatologico, un quadro clinico costituito da elementi chiave: dolore iniziale nella regione scapolare e della spalla, di intensità medio elevata, che lascia posto dopo qualche settimana a perdita di forza e deficit funzionali con limitazioni nei movimenti attivi di flessione e abduzione oltre i 90° e mettendo in evidenza un segno clinico distintivo chiamato “Winging Scapolare” laterale o Scapola alata, osservabile sia a riposo che elicitabile con specifici test muscolari.
Sono però mancati studi relativi a diversi approcci riabilitativi, a favore di un trend generale di approccio conservativo aspecifico, basato cioè sul mantenimento articolare e rinforzo della muscolatura periscapolare. Un aspetto interessante, emerso nello studio di Watson e Shenkman, è stato quello di individuare 3 tappe distinte per il recupero della funzionalità nervosa e motoria: acuta, intermedia e tardiva, adattando a ciascuna di essa obiettivi e strategie ed individuando anche elementi di rischio. Nella sua fase acuta ad esempio, la sintomatologia non permette una chiara diagnosi immediata, essendo il dolore un elemento poco specifico e comune a tanti altre patologie che colpiscono la spalla. Solo terminato il dolore, emergono gli altri segni diagnostici importanti come il deficit muscolare, deficit movimento attivo e il segno della scapola alata. E in considerazione del fatto, che studi clinici hanno evidenziato che il recupero nervoso può subire ritardi se il muscolo denervato viene allungato o sforzato eccessivamente, diviene importante il prima possibile riconoscere tale quadro clinico, basandosi su un anamnesi accurata per dare indicazioni al paziente di protezione della spalla limitando i movimenti attivi al di sotto dei 30°. Diventa perciò essenziale correlare il dolore ai fattori scatenanti come traumi, interventi chirurgici, malattie o tipo di sport e lavoro praticato. Ed è proprio l’individuazione della fase temporale ad essere determinante, essendo il recupero nervoso a carattere spontaneo nell’arco di 3-24 mesi. La fase intermedia e tardiva seguono le tappe di rigenerazione nervosa e reinnervamento del muscolo. Prima si passerà a rinforzare la muscolatura stabilizzatrice scapolare come i romboidi e trapezio medio-inferiore, poi mano a mano che il recupero procede si passa al rinforzo del dentato anteriore stesso.
In caso di fallimento dell’approccio conservativo oppure oltre i due anni dalla lesione, l’intervento fisioterapico non rappresenta più l’opzione preferibile, a favore invece di trattamenti chirurgici come trasposizioni muscolari dinamiche o microneurolisi.
Fondamentale è la prevenzione nelle situazioni di rischio lavorative e iatrogene. Le due indicazioni principali sono:
– non caricare oggetti maggiori di 25 kg sulle spalle, avvisando i lavoratori sui potenziali rischi
– cambiare frequentemente la posizione del braccio e posizionare il rotolino sottoascellare a livello della 7-8 costa, a circa 10 cm dal cavo ascellare, durante il posizionamento nelle operazioni chirurgiche di lunga durata.

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