Medicina basata sulle evidenze e medicina osteopatica

Emanuele Tortoli – Fisioterapista, SPT, DO

 

osteopatia

 

Fin dall’anno della sua introduzione la medicina basata sulle evidenze (EBM) è stata accolta come un “cambiamento di paradigma” diventando lo standard con cui giudicare le decisioni cliniche. Alcuni autori hanno riassunto in 5 punti le criticità dell’approccio EBM (Cohen AM, Hersh WR, 2004):
1) il problema filosofico di non considerare l’empirismo come base scientifica per la conoscenza;
2) la ristretta definizione di EBM, inclusa la gerarchia delle evidenze, che escluderebbe informazioni importanti utili per il processo decisionale clinico;
3) la mancanza di uno strumento che ne provi realmente l’efficacia;
4) la scarsa applicazione pratica dei principi dell’EBM;
5) la scarsa considerazione verso la relazione medico-paziente.
 

Nel 2008 un assemblea di delegati dell’American Osteopathic Association ha ribadito i principi della medicina osteopatica:
– il corpo è un’unità, la persona è l’insieme composto dal corpo, la mente e lo spirito;
– il corpo è capace di una autoregolazione, una autoguarigione ed è in grado di mantenere lo stato di salute;
– la struttura e la funzione sono reciprocamente correlate;
– il razionale del trattamento osteopatico è basato sul capire i principi fondamentali del corpo umano, l’autoregolazione e l’interrelazione tra struttura e funzione.
 

La filosofia della medicina osteopatica è stata ulteriormente descritta da altri autori (Rogers FJ et al. 2002):
– il paziente è il punto di riferimento dell’atto sanitario;
– il paziente ha la responsabilità primaria della sua salute;
– un programma di trattamento efficace per la cura del paziente si basa sui principi proposti.
 

Il fatto di considerare il singolo paziente al centro della medicina osteopatica è stato definito come un paradosso per tentare di mantenere una professione distinta ma alla pari della medicina tradizionale.
Un autore (Howell JD, 1999), definisce la medicina osteopatica paradossale in quanto:
1. la medicina osteopatica manipolativa, che rappresenta la caratteristica peculiare della medicina osteopatica, secondo i sondaggi, non è ampiamente diffusa;
2. l’approccio sulla globalità della persona è stato adottato anche dalla medicina convenzionale.
 

Questi fattori rappresenterebbero una sfida al diritto di proclamarsi una professione sanitaria distinta. Quello che divide realmente la filosofia osteopatica e l’EBM è la statistica. L’EBM considera campioni di popolazione, basandosi su un approccio matematico in relazione alla cura del paziente nettamente in contrasto con l’approccio basato sul singolo paziente della medicina osteopatica. In poche parole, il rapporto rischio-beneficio di una popolazione è al centro del modello decisionale clinico dell’EBM mentre la medicina osteopatica mette il singolo paziente al centro del processo decisionale. Nella migliore delle ipotesi, l’EBM può offrire la migliore decisione per un grande gruppo di persone in uno spazio di tempo più grande possibile. Il problema filosofico è che non c’è nessuna garanzia che quello che funziona per molte persone vada bene per il singolo paziente. Anche se ci sono alcuni dissidenti, la medicina osteopatica rischia di abbracciare pienamente l’approccio EBM a causa della sua spinta normativa nella pratica della medicina in generale. L’osteopatia potrebbe non essere in grado di sottrarsi al cambiamento, considerando l’EBM può ulteriormente migliorare la sua efficacia, ma concentrarsi sulla singolarità di ogni paziente dovrebbe rimanere la sua priorità.
 

Parker JD. Reversing the paradox: evidence-based medicine and osteopathic medicine. J Am Osteopath Assoc. 2014 Nov;114(11):826-7.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25352403

 

  • Emanuele Tortoli Reply

    Curioso come leggere la parola osteopatia in un articolo scentifico
    riesca ancora oggi a creare tanto stupore. Tutto si evolve, non esistono
    più solo i fascisti e i comunisti, il dondolo del sedicente
    medico-filosofo con la barba bianca e gli osteopati hanno cominciato a
    leggere e pubblicare ricerche scentifiche. L’articolo conclude
    affermando l’importanza dell’EBM anche per la formazione osteopatica,
    quindi dove è il problema? L’osteopata non corregge e valuta SOLO
    limitazioni di mobilità, utilizza test provocativi, test dinamici e
    meccanici. Mi ricordo appena 8/9 aa fa quando tanti fisio e riviste
    scentifiche avevano dubbi sulla sicurezza, efficacia e sulla formazione
    necessaria da avere per eseguire una manipolazione, oggi quelle stesse
    manovre che gli osteopati facevano senza, un apparente ricerca
    scentifica alle spalle, sono insegnate nei più importanti corsi
    universitari nazionali. Questo è il periodo storico in cui NOI Fisio ci
    siamo avvicinati all’EBM, dovremmo essere bravi ad intrpretare i
    risultati di quello che funziona e quello che non funziona ma dovremmo
    essere anche curiosi di capire e conoscere cose nuove. Non estremizziamo
    il trattamento osteopatico craniale e viscerale a manovre obsolete,
    nessuno dice di trattare l’epiplon per il mal di schiena, nessuno cerca
    collegamenti fasciali tra la cervicale o l’astragalo ne tantomeno
    spiegazioni embriologiche a quello che non si puà spiegare ma conoscere e
    prendere in considerazione più aspetti possibile è secondo me il metodo
    più completo. Sono come tanti convinto che se vogliamo aumentare il
    livello della categoria l’EBM sia un mattone importante per costruirci
    un ruolo fondamentale nella gestione delle problematiche muscolo
    scheletriche ma dobbiamo sempre avere il beneficio del dubbio. “Non
    crediate comunque seriamente che in una teoria scientifica si possano
    includere solo delle grandezze osservabili” A. Einstein

  • Marco Vela Reply

    Credo che il problema principale dell’approccio EBM sia la sintesi delle innumerevoli variabili individuali (storia medica, vissuto, estrazione sociale, culturale…) in gruppi più ampi e clinicamente studiabili.
    Sono fermamente convinto che uno studio effettuato sulla popolazione Eschimese non sia applicabile alla popolazione Congolese (per fare un esempio estremo) a parità di parametri presi in esame, per il semplice motivo che ci sono delle differenze morfologiche evidenti, derivanti dalle differenze climatiche.
    Senza contare le varie differenze socio-culturali che troviamo nelle diverse popolazioni…
    in più la scienza ci dice (correggetemi se sbaglio) che il dolore è un VISSUTO EMOTIVO in relazione ad un danno reale o potenziale, o comunque ritenuto tale dal paziente…da quì la deduzione che ogni paziente in base alla sua storia personale e al suo vissuto reagisca in maniera diversa agli stimoli che arrivano dall’ esterno (compreso l’intervento terapeutico, in fondo è uno stimolo esterno). Ragionando un po’ in termini fisiologici, uno stimolo è uno stimolo, poi viene processato da una serie di sistemi dal nostro Sistema Nervoso e a seconda di come viene interpretato individualmente possiamo avere risposte differenti che variano da caso a caso. Un esempio estremo, nel masochista uno stimolo doloroso anche intenso provocherà piacere, al contrario nella maggioranza delle altre persone sarà associato ad un’esperienza sgradevole e traumatica, ma lo stimolo è lo stesso.
    E quindi ora mi chiedo che validità hanno gli studi EBM, riescono ad abbracciare le innumerevoli variabili individuali fisiche e personali che caratterizzano un individuo e la sua problematica? Credo sia impossibile…
    Un’ultima considerazione, per affermare che l’Evidence Based Practice si migliore di altri approcci (come per esempio quello osteopatico, anche se a dirla tutta non ho capito in che consista…ma questa è un’altra storia…) secondo i principi stessi dell’EBM, ci vorrebbero studi di qualità adeguata, che dimostrino la maggior efficacia di chi lavora secondo l’ EBP rispetto ad altri approcci e non mi sembra che ci siano, e credo che per onestà intellettuale questo vada detto.
    Samuele, un abbraccio e complimenti per il lavoro di Fisiobrain

  • Filippo Spada Reply

    Trovo l’articolo fuori luogo e non conforme alla verità per le seguenti ragioni:

    1) Le EBM si utilizzano come modello gerarchico di selezione dei criteri di valutazione e trattamento; dove non ci sono forti evidenze è chiaro che vale l’esperienza empirica.
    2) In Fisioterapia il paziente nella sua integrità era, è e rimarrà il punto di riferimento dell’atto sanitario. ( Da dove nasce questa continua dicotomia med olistica -fisioterapia?)
    3) Per capire i principi fondamentali del corpo umano e proporre dei trattamenti efficaci serve la ricerca, non un sedicente medico-filosofo con la barba bianca seduto su una sedia a dondolo.
    4) Si evince la solita ingerenza osteopatica nel rivendicare diritti ed esclusive sul corpo umano.

    Un caloroso saluto allo staff di fisiobrain.
    Filippo Spada

    • Alessandro Reply

      Il fatto è che l’osteopatia,per la sua natura, i suoi principi e la sua pratica, non può essere parte di studi con le caratteristiche richieste dall’ebm..è tecnicamente impossibile fare uno studio ebm sull’efficacia di un trattamento osteopatico.
      Alessandro

        • Alessandro Reply

          il primo problema è cosa si vuole studiare..l’efficacia su quale problema? In osteopatia si trattano limitazioni della mobilità,e i test sono manuali, non c’è oggettività..non si tratta la patologia..ma le limitazioni di mobilità che si pensano essere in relazione.
          Facendo finta di superare questo ostacolo immagina di voler studiare l’efficacia di un trattamento osteopatico sul un problema come il mal di schiena..(cosa tra l altro insensata da tanti punti di vista) il trattamento osteopatico non è standardizzato..e necessariamente si va a lavorare su cranio e sistema viscerale..magari su una caviglia o sulla clavicola..trattare un mal di schiena con una o l’altra tecnica sulla schiena e stop non ha nessun senso in osteopatia, e quello non può essere considerato un trattamento osteopatico..ci sono decine di ragioni oltre a queste x sostenere quello che dico.. 😉
          Dunque manca il tema dello studio..
          Manca un gold standard x identificare il problema
          Non ci può essere inter tester reliability
          L enorme varianza fasi che serva usare come campione un numero di persone enorme
          Non ha senso studiare l efficacia di una tecnica perché una tecnica in quanto tale nel concetto osteopatico non serve a niente..
          Dunque credo che ebm e osteopatia…???? è dura…

          • Diego Ristori

            Sono assolutamente d’accordo con Filippo Spada.
            Per quanto concerne le tue affermazioni Alessandro, gli spunti di riflessione sono molteplici.
            1. perché ad oggi ci si ostina ancora a tentar di correggere limitazioni di mobilità quando sappiamo con relativa certezza che non le sappiamo misurare e valutare? (o meglio, le sappiamo distinguere sicuramente peggio rispetto alla riproduzione del sintomo familiare)
            2. è necessario far chiarezza sul senso di test manuali e la loro oggettività: Qualsiasi tests ortopedico ha della qualità parametriche. Si fanno con le mani, se ne conosce SN Sp, inter e intra reliability e soprattutto LR. Perché loro si e i tests osteopaticu no? E poi cosa vuol dire oggettività? un test si deve avvicinare a ciò che vogliamo misurare, e ciò che si misura sono le variabili. L’oggettività è insita nel processo di ragionamento con cui vengono costruite le cose, gli strumenti ci avvicinano con una certa approssimazione alla misura di quello che stiamo cercando. Il problema sta proprio in questo: è giusto il paradigma che sottosta alle nostre ricerche? E come si fa a stabilire se il paradigma è giusto o meno? Su questo l’osteopatia dovrebbe interrogarsi.
            3. Io non conosco trattamenti standardizzati. L’obiettivo di qualsiasi professionista che intuisce uno strumento terapeutico, dovrebbe essere quello di provare la sua efficacia, vincendo il provincialismo dell’assioma “a me funziona”.
            4. il tema della varianza, che definirei meglio variabilità, è uno dei motivi che smuove la statistica, e spesso paradossalmente diventa un enorme specchio sul quale ci si arrampica. Gli strumenti per conoscere la variabilità esistono, sono noti e vanno saputi usare. La branca dell’epidemiologia che studia i fattori di rischio e le correlazioni causali non studia fenomeni non complessi. Quindi togliamoci questo paravento, e mettiamoci in gioco, perché l’osteopatia non può essere l’unico porto franco in cui vale tutto.

            Come vedi i temi per studiare sono molteplici:
            – l’approccio limitazione della mobilità based, ha senso?
            – cerchiamo di capire i nessi causali tra quello che supponiamo (l’assioma per mal di schiena devo trattare il cranio, l’epiplon e la caviglia se rientra dentro una credenza ben venga, ma se deve passare come strumento di cura deve essere quanto meno dimostrato), e non facciamolo in modo induttivo (è la via più facile e quella più errante). Soprattutto l’analisi dei confondenti in questa fase è dirimente.
            – Per iniziare a confermare o smontare un paradigma teorico, una buona idea potrebbe essere capire se un approccio di questo tipo è superiore in termini di risultato ad un altro (terapia manuale ortopedica?!?). UN RCT a tre bracci, o meglio ancora un fattoriale potrebbe essere una buona idea.
            Ma tu mi dirai, non si può misurare tutto. L’empatia dell’operatore, il vissuto del paziente. Benissimo crei dei questionari e fai un disegno misto quali/quantitativo, che ti renda il campione nei gruppi il più omogeneo possibile.
            – in una seconda fase, una volta capita se vale la pena o meno indagare la veridicità di quanto si afferma, si passerà a studi che indagano se realmente succede quello che si ipotizza (la manovra sulla radice del mesentere tende realmente questo meso? e se si che effetti da? Occhio nella scelta degli endpoint che qui i surrogati abbondano, e un lettore attento potrebbe non cadere in certi tranelli)

            …e cosi via, Come vedi ce ne sono centinaia di ragioni per cui è sempre bene indagare e sempre poco proficuo avere un atteggiamento di tipo fideistico o peggio ancora rassegnato alla varibailità.
            Suvvia non penseremo mica che la ricerca dei fattori di rischio per l’IMA sia stata una ricerca su sistemi lineari?
            Rimbocchiamoci le maniche, cerchiamo di capire e siamo seri negli strumenti che si utilizzano.

          • Alessandro

            Mi spiace non riuscire a trasmettere in poche parole il senso del mio ragionamento..buona ricerca a tutti!????????

          • Antonio Fasano

            Carissimo Alessandro da quello che scrivi deduco che secondo te l’osteopatia si basa su trattamenti manuali personalizzati per ciascun paziente mentre la fisioterapia è un insieme di protocolli abbinabili a ciascuna patologia, come il gaviscon con il bruciore di stomaco.

          • Alessandro

            Ciao,assolutamente no..dico solo che le tecniche valutative e terapeutiche che sono felice di usare in quanto fisioterapista si prestano a studi sulla loro efficacia mentre le tecniche osteopatiche di valutazione e trattamento a mio avviso non si prestano a questo tipo di studi..e lo dico con grande convinzione e nessuna polemica..????

  • Filippo Spada Reply

    Trovo l’articolo fuori luogo e non conforme alla verità.
    1) Le EBM si utilizzano come modello gerarchico di selezione dei trattamenti; dove non ci sono forti evidenze è chiaro che vale l’esperienza empirica.
    2) In Fisioterapia il paziente nella sua integrità era, è e rimarrà il punto di riferimento dell’atto sanitario.
    3) Per capire i principi fondamentali del corpo umano serve la ricerca, non un sedicente medico-filosofo con la barba bianca seduto su una sedia a dondolo.
    4) Si evince la solita ingerenza osteopatica nel rivendicare diritti ed esclusive sul corpo umano.

    Cordiali Saluti
    Filippo Spada

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