Dott.ssa Di Silvestri CA, Dott. Sessa A, Dott. Cosentino P, Dott. Pizzolo S, Dott. Pavone V.
Dipartimento di Specialità Medico-Chirurgiche
Sezione: Ortopedia e Traumatologia
Università degli Studi di Catania
Dir. Prof. G. Sessa

1Abstract
La clavicola è un osso pari e simmetrico che congiunge l’arto superiore con lo scheletro appendicolare e che partecipa al movimento e alla funzionalità della spalla e del rachide cervicale; inoltre riveste un ruolo protettivo nei confronti del polmone, del plesso brachiale e delle strutture vascolo-nervose limitrofe.
Le fratture di clavicola sono di frequente riscontro nei neonati, principalmente dovute a parto distocico, e durante l’infanzia, in seguito ad un trauma diretto sull’osso o ad una caduta sull’arto superiore esteso.
Se tradizionalmente le fratture di clavicola in età pediatrica sono state trattate conservativamente, negli ultimi anni le indicazioni al trattamento chirurgico sono state ridefinite ed ampliate, in modo da consentire una precoce riabilitazione dell’arto superiore e quindi una più rapida ripresa delle attività quotidiane del piccolo paziente.

Cenni anatomici
La clavicola è un osso dalla tipica forma a “S” per la presenza di una duplice curvatura, con convessità rispettivamente anteriore mediale e posteriore laterale (Balboni G. et al, 2000), che presenta una morfologia differente nelle sue diverse porzioni, infatti in senso prossimo-distale la sezione da triangolare diventa rotondeggiante ed infine appiattita (Jeray, 2007).
Si forma per ossificazione membranosa da un abbozzo connettivale (Balboni G. et al, 2000) intorno alla 5° settimana di gestazione, presentando due centri di ossificazione, uno mediale e uno laterale. Il nucleo di accrescimento mediale è responsabile dell’80% dello sviluppo longitudinale ed è l’ultima fisi del corpo umano a chiudersi, in genere all’età di 22-25 anni (Jeray, 2007). Il nucleo laterale invece cessa di proliferare in genere intorno ai 18-19 anni (Rockwood, 2008).
La clavicola è sede di inserzione di molti muscoli e legamenti coinvolti nel movimento della spalla e del rachide cervicale (Banerjee, 2011), contribuendo a dare il tipico aspetto in deformità in caso di frattura (Pandya, 2012): sulla faccia superiore si inseriscono lateralmente i muscoli trapezio e deltoide, medialmente il capo clavicolare del muscolo sternocleidomastoideo; sulla faccia inferiore ha origine lateralmente il legamento coraco-clavicolare e, più medialmente, il legamento costo-clavicolare; sul margine anteriore si trova medialmente il muscolo grande pettorale e lateralmente il deltoide; sul margine posteriore si inserisce lateralmente il trapezio (Balboni G. et al, 2000).
L’estremità mediale della clavicola si articola con la prima costa mediante l’interposizione di un disco cartilagineo (Jeray, 2007), dando luogo all’articolazione sterno-clavicolare stabilizzata dai legamenti capsulari anteriore e posteriore, dal legamento interclavicolare e dal legamento costo-clavicolare. I legamenti capsulari si inseriscono principalmente sull’epifisi, motivo per cui, le lesioni della clavicola mediale tipicamente danno luogo a distacchi epifisari (Rockwood, 2008).
L’estremità laterale invece, partecipa alla formazione dell’articolazione acromion-clavicolare, prendendo rapporti con l’acromion della scapola ed essendo rinforzata dai legamenti coraco-clavicolari (trapezoide e conoide, stabilizzatori primari) e acromion-clavicolari, (stabilizzatori secondari).
La clavicola, grazie alla sua sede anatomica e alla peculiarità della sua forma, protegge l’apice polmonare (Rockwood, 2008) e le strutture neuro-vascolari ascellari e sottoclavicolari adiacenti (vasi succlavi e plesso brachiale) (Jeray, 2007).

Epidemiologia
La clavicola è un osso frequentemente coinvolto in eventi traumatici ed è interessato, globalmente, dal 2,6%-5% di tutte le fratture, la maggior parte delle quali (69%-82%) si localizza al suo terzo medio, regione anatomica dove avviene il passaggio da una sezione triangolare ad una cilindrica.
Le fratture di clavicola sono più comuni tra i bambini e gli adolescenti rispetto agli adulti (Jeray, 2007), con picchi in età perinatale ed in età giovanile.
Le fratture associate al parto sono tra le lesioni più frequenti osservate alla nascita (Beals, 2006) con una percentuale variabile dall’ 1% al 13% di tutte le nascite (Rockwood, 2008), con uguale frequenza nei due sessi, principalmente legate a condizioni come la macrosomia fetale e le distocie di spalla.
Nei bambini più grandi le fratture di clavicola rappresentano l’8%-15% di tutte le fratture, avvengono con maggiore frequenza intorno ai 7 anni e soprattutto in occasione di traumatismi importanti (incidenti sportivi o stradali, violenti impatti col suolo).

Meccanismo di lesione e lesioni associate
Nell’ambito delle fratture neonatali, la lesione si verifica prevalentemente in occasione di parti distocici, secondari ad una ristrettezza del canale del parto e/o a macrosomia fetale; importanti fattori sono anche la posizione intrauterina del neonato o l’esecuzione di manovre ostetriche indaginose e complesse. Talvolta può associarsi una paralisi a carico del plesso brachiale, che tuttavia nella maggior parte dei casi regredisce nel giro di pochi giorni fino a scomparire completamente.
Nei bambini più grandi (ed anche negli adulti) le fratture di clavicola sono frequenti soprattutto a causa della superficialità dell’osso (la clavicola è infatti appena sottocutanea) che la espone maggiormente a impatti diretti, nonché a causa del suo ruolo anatomico-funzionale di assorbire buona parte delle forze che si propagano dall’arto superiore al tronco, rendendola suscettibile ai traumi indiretti.
Le fratture di clavicola nei bambini avvengono per lo più in occasione di traumi sportivi (caduta diretta sulla spalla, sport da contatto, calcio, rugby, sport acrobatici), per il coinvolgimento in incidenti stradali (trauma da cruscotto, incidenti in motorino) o per traumi indiretti secondari a cadute sulla mano a braccio esteso o con arto superiore abdotto. Evenienze purtroppo non rare e da sospettare sempre sono le percosse da abusi sul minore.
Tra le lesioni che si possono associare con maggior frequenza alla frattura di clavicola, soprattutto se causata da trauma penetrante, ricordiamo: lesioni della cute, perforazioni pleuro-polmonari, lacerazioni dell’arteria succlavia e/o del plesso brachiale, fratture costali, fratture di scapola, emotorace e danno vascolare, traumi a carico del rachide toracico o cervicale, lesioni al braccio omolaterale (generalmente nei traumi ad alta energia e nei politraumi).
Raramente si sono osservati casi di distacchi epifisari dell’estremo mediale della clavicola con scomposizione posteriore, possibile causa di compressione dei grossi vasi esofago-tracheali (da sospettare qualora il bambino presenti difficoltà respiratoria, fonatoria, alla deglutizione, le vene del collo distese e i polsi arteriosi omolaterali periferici ridotti): in questi casi è auspicabile richiedere una valutazione di chirurgia toracica e vascolare (Rockwood, 2008). Altre possibili lesioni sono le fratture-lussazioni dell’articolazione acromion-clavicolare e sterno-clavicolare.

Clinica
Solitamente nei neonati la diagnosi non è agevole, poiché può risultare difficile eseguire la palpazione di una frattura in bambini così piccoli (si apprezza una masserella che va attenuandosi in poche settimane), ma una frattura di clavicola va sospettata qualora il piccolo non muova il braccino omolaterale per il dolore (simulando una paralisi del plesso brachiale) e tenga il capo girato verso il lato affetto (per ridurre la tensione del muscolo sternocleidomstoideo).
Nei bambini più grandi l’esame obiettivo è in genere più facile, grazie anche a una maggiore collaborazione da parte del paziente. Si possono evidenziare in sede di lesione: tumefazione, escoriazioni, ecchimosi, edema, deformità, prominenza ossea fino all’esposizione. Il braccio omolaterale alla frattura si presenta addotto e accorciato, a volte viene sostenuto dal braccio controlaterale, la spalla generalmente è abbassata e la scapola intraruotata, la testa puó essere inclinata per ridurre la tensione del muscolo sternocleidomastoideo omolateralmente.
La scomposizione della frattura (soprattutto se la lesione è a carico del terzo medio della clavicola) e l’alterazione del profilo anatomico dell’arto superiore sono provocate dalla trazione esercitata sui frammenti dai muscoli che vi prendono inserzione, in particolare: il frammento prossimale si disloca in alto e posteriormente per l’azione del muscolo sternocleidomastoideo, mentre il distale tende a spostarsi in avanti e in basso per il peso dell’arto superiore e l’azione del muscolo piccolo pettorale.
Il dolore, localizzato alla spalla e al braccio omolaterale, è intenso e si esacerba alla palpazione sul focolaio di frattura.
L’impotenza funzionale coinvolge la quasi totalità dei movimenti della spalla e del braccio.

Diagnosi strumentale
L’esame radiografico é utile a confermare il sospetto diagnostico; individuare la sede di frattura, il numero dei frammenti, la relativa disposizione e scomposizione; indirizzare l’ortopedico nella scelta del trattamento più opportuno per il paziente.
Le proiezioni standard (antero-posteriore e ascellare-laterale di spalla) possono essere integrate da ulteriori proiezioni, specifiche a seconda della localizzazione della frattura (Rockwood, 2008):
– terzo medio: proiezione cranio-caudale (il fascio di raggi X viene inclinato di 20°-40° cranialmente alla clavicola); obliqua apicale (con inclinazione di 45° lateralmente e 20° cranialmente); lordotica apicale (proiezione laterale con spalla abdotta di 130°);
– terzo laterale: proiezione ascellare sotto stress (antero-posteriore con braccio trazionato verso il basso);
-terzo mediale: proiezione di fortuna “serendipity view” (ritrae entrambe le clavicole con 40° di inclinazione cefalica).
L’esecuzione di scansioni TC con ricostruzioni 3d, da prescrivere in casi selezionati a causa della dose elevata di radiazioni a cui viene sottoposto il piccolo paziente, puó servire a quantificare l’accorciamento in lunghezza e la comminuzione dei frammenti, a confermare o escludere il coinvolgimento di organi e strutture circostanti la frattura, infine nella pianificazione preoperatoria.
É stato anche descritto il ricorso all’esame ecografico principalmente nei lattanti.

Classificazione
Le fratture della clavicola possono essere distinte in base alla localizzazione anatomica in: fratture del terzo mediale (3-5% del totale), del terzo medio (76-85%), del terzo distale (10-21%).
Tuttavia al fine di inquadrare e trattare al meglio tali fratture sono stati proposti molteplici sistemi classificativi, tra i quali molto condiviso è stato quello di Allman (Pecci, 2008), che le suddivide in:
– tipo I: fratture del terzo medio (localizzate lateralmente al muscolo sternocleidomastoideo, medialmente al legamento coracoclavicolare);
– tipo II: fratture del terzo distale (lateralmente allo sternocleidomastoideo);
– tipo III: fratture del terzo mediale (medialmente allo sternocleidomastoideo), rare.
Anche la classificazione secondo Robinson, che prende in considerazione l’allineamento, la frammentarietà e il grado di scomposizione (Jeray, 2007; Banerjee, 2011), ha avuto ampia diffusione.
Inoltre sono state proposte alcune classificazioni più specifiche per le fratture di clavicola pediatriche ed in particolare per quelle che coinvolgono il terzo laterale: la classificazione proposta da Dameron e Rockwood, tenendo conto del fatto che nei bambini la clavicola distale si lussa per lo più a seguito di una lesione periostale e non per una lesione legamentosa vera e propria, considera le fratture distali al legamento coraco-clavicolare (per lo più fratture metafisarie o distacchi epifisari) associate alle lesioni dell’articolazione acromion-clavicolare (Rockwood, 2008).
Le fratture più mediali di clavicola sono per lo più distacchi epifisari a carico del nucleo di accrescimento mediale (che si chiude intorno ai 22-25 anni di età) e vengono dunque classificate secondo il sistema di Salter e Harris, trattandosi nella maggior parte dei casi di distacchi di tipo I e II.

Trattamento
Le fratture di clavicola in età pediatrica sono state tradizionalmente trattate secondo metodiche incruente che, è stato osservato, portano nella maggior parte dei casi alla guarigione clinica e radiografica della lesione, con un buon recupero funzionale nel tempo.
Le fratture di clavicola da parto possono non richiedere alcun trattamento, qualora il neonato sembra non soffrire troppo il dolore, oppure necessitare di una immobilizzazione, per un tempo variabile tra i 7 e i 15 giorni, del braccino dal lato leso, che puó essere ottenuta tramite una blanda fasciatura o la fissazione della manica della tutina al petto tramite una spilla da balia, e garantisce la guarigione spontanea della lesione, per il grande potenziale osteorigenerativo dei neonati e dei pazienti pediatrici in generale. Già a distanza di pochi giorni dall’evento traumatico si assisterà infatti alla formazione del callo osseo (palpabile come una piccola massa) in sede lesionale, che tenderà a proliferare per le prime 2-3 settimane per poi andare gradualmente a ridursi fino al completo riassorbimento nei successivi 4-6 mesi.
Nei bambini piú grandi che presentano fratture di clavicola con minima o nulla scomposizione, sia a carico della diafisi che delle epifisi, il trattamento incruento tramite immobilizzazione per 3-4 settimane è sufficiente alla guarigione.
In particolare, nelle fratture composte il dispositivo piú utilizzato è un tutore tipo sling o reggibraccio, che risulta comodo e in genere ben tollerato dai pazienti. Se è presente scomposizione dei frammenti il bendaggio “ad otto” si è dimostrato un presidio valido in quanto, mantenendo le spalle in abduzione agisce trazionando la clavicola contribuendo al riallineamento dei frammenti. Il ricorso a quest’ultimo bendaggio non è peró scevro da inconvenienti, in quanto molti pazienti lamentano dolore, discomfort, difficoltà ad eseguire anche le piú semplici attività quotidiane, edema, disturbi di circolo, parestesie (Pandya, 2012), lesioni da decubito in sede sotto ascellare se il bendaggio è eccessivamente stretto o la cute troppo delicata. In alcuni casi puó essere utile, prima di applicare il bendaggio ad otto, eseguire la riduzione della frattura trazionando il braccio corrispondente con spalla abdotta a 90° e prescrivere al paziente di eseguire movimenti attivi di abduzione e retroposizione delle spalle, che hanno effetto positivo sia sulla riduzione dei frammenti che sul recupero dell’ampiezza articolare.
Il trattamento chirurgico va preso in considerazione per le fratture particolarmente complesse, esposte, comminute, scomposte, che potrebbero non guarire con la sola immobilizzazione esitando in pseudoartrosi (1-4%), e in caso di un frammento verticale irriducibile in maniera incruenta; se sono presenti o vi è il rischio di complicazioni a carico delle strutture circostanti (compressione di grossi vasi, vie aeree, plesso brachiale, perforazione di parenchima polmonare), se coesistono lesioni vascolari che necessitano di riparazione, se si evidenziano aree di sofferenza cutanea. In seguito all’atto chirurgico va comunque generalmente osservato un periodo di immobilizzazione con tutore.
I vantaggi del trattamento chirurgico sono: una più precoce guarigione della frattura al controllo radiografico, la riduzione del rischio di mancata consolidazione, l’aumentata soddisfazione del paziente per la riduzione del tempo minimo per riprendere le attività.
Le tecniche chirurgiche piú utilizzate prevedono la sintesi, previa riduzione, mediante fili di Kirschner, chiodi elastici endomidollari, viti, placca e viti, placca ad uncino (Kashif Khan, 2009), fissatore esterno.
Il vantaggio della sintesi con placca e viti è dato dalla possibilità di dominare la fisiologica curvatura e le forze torsionali cui la clavicola è sottoposta e di contenere anche fratture comminute; inoltre dà immediata stabilità e remissione del dolore e consente al paziente di iniziare la precoce mobilizzazione dell’arto superiore. L’impianto è però gravato dal rischio di danneggiare le strutture neuro-vascolari adiacenti. Inoltre col tempo la placca può però mobilizzarsi e superficializzarsi col rischio di rifrittura e può essere necessario rimuoverla.
Sono anche disponibili placche con una peculiare forma ad uncino finalizzata al contenimento di un frammento distale altrimenti non sintetizzabile (Kashif Khan, 2009).
La fissazione endomidollare, che oggi prevede soprattutto l’utilizzo di Elastic Stable Intramedullary Nails (ESIN), è una valida alternativa alla placca, presentando una minor invasività, minimizzando inestetismi cutanei dovuti alla ferita chirurgica e deformità visibili per la sporgenza della placca sotto la cute.
L’ESIN, che può essere posizionato per via anterograda (punto d’ingresso dal frammento mediale) o retrograda (dal frammento laterale), presenta come complicanze maggiori: possibile rottura o migrazione dell’impianto, paralisi temporanea del plesso brachiale.
L’utilizzo di fili di Kirschner è stato descritto soprattutto in passato ma è oggi fortemente sconsigliato per il rischio di rottura e migrazione in varie direzioni con potenziali gravi conseguenze.
Infine la stabilizzazione con fissatori esterni è stata riportata per lo più per il trattamento di fratture esposte della clavicola.

Bibliografia
– Balboni G. et al, “Anatomia Umana”, 2000, EdiErmes, terza edizione, Vol.1, pp. 206-207;
– Banerjee R., Waterman B., et al, “Management of distal clavicle fractures”, J Am Acad Orthop Surg 2011;19:392-401;
– Beals R.K., Sauser D.D., “Nontraumatic disorders of the clavicle”, J Am Acad Orthop Surg 2006;14:205-214;
– Jeray K.J., “Acute midshaft clavicular fracture”, J Am Acad Orthop Surg 2007; 15:239-248;
– Kashif Khan K. L., Bradnock T.J., Scott C., Robinson C.M., “Fractures of the clavicle”, J Bone Joint Surg Am.
2009;91:447-460;
– Pandya N.K., Namdari S., et al, “Displaced clavicle fractures in adolescents: facts, controversies, and current trends”, J
Am Acad Orthop Surg 2012;20:498-505;
– Pecci M., Kreher J.B., “Le fratture della clavicola”, J Am Fam Physician 2008;77(1):65-71;
– Rockwood e Wilkins, “Traumatologia pediatrica”, 2008, Verduci Editore, VI edizione, Vol.2, pp 725-734;
– Tortolani P.J., McCarthy E.F., et al, “Bone mineral density deficiency in children”, J Am Acad Orthop Surg 2002;10:57-
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