Dott. Buscema A, Dott. Cosentino P, Dott.ssa Riccioli M, Dott. Testa G, Dott. Pavone V.
Dipartimento di Specialità Medico-Chirurgiche
Sezione: Ortopedia e Traumatologia
Università degli Studi di Catania
Dir. Prof. G. Sessa

Abstract
Le fratture dell’estremità prossimale dell’omero sono relativamente rare nell’infanzia, costituiscono lo 0,45% di tutte le fratture in età pediatrica e il 4-7% di tutte le lesioni traumatiche epifisarie. La causa più frequente è il trauma, di tipo diretto o indiretto, è ancora controverso se sia una caduta o un urto diretto l’eziologia più comune della frattura.
Le fratture dell’estremità prossimale dell’omero, che includono le fratture dell’epifisi e della metafisi, nei bambini hanno un elevato potenziale di rimodellamento. Questa proprietà è dovuta probabilmente allo spessore del periostio e alla vicinanza della fisi che contribuisce per circa l’80% alla crescita longitudinale dell’omero.
Nel 1965, Charles Neer, dichiarò che, malgrado l’angolazione e l’entità della scomposizione, il trattamento cruento della fratture prossimali di omero nei bambini è raramente giustificabile. Egli fece queste raccomandazioni nonostante il fatto che la maggior parte dei suoi pazienti di grado IV secondo il suo sistema classificativo conseguissero una deformità persistente e un notevole accorciamento del braccio patologico comparato al lato opposto sano dopo il trattamento.
Studi recenti sono a favore di un trattamento chirurgico cruento specialmente in bambini ed adolescenti oltre gli 11 anni con elevata scomposizione della frattura poiché il potenziale di rimodellamento dell’omero tende a decrescere con l’aumentare dell’età. Dameron infatti, già nel 1969, notò che un’angolazione della frattura maggiore di 20° in pazienti con più di 11 anni di età viene solo parzialmente corretta dal rimodellamento omerale.

Definizione
Le fratture dell’estremo prossimale di omero in età pediatrica comprendono le fratture della grande e della piccola tuberosità , le fratture metafisarie e i distacchi epifisari, questi ultimi consistono in una lesione di continuo della cartilagine di coniugazione.

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Fig. 1
Distacco epifisario.

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Fig. 2
Frattura metafisaria.

Accrescimento ed anatomia dell’omero prossimale
L’omero nell’embrione è preceduto da un abbozzo cartilagineo ialino che serve da modello per il successivo sviluppo e da un rivestimento di tipo fibroso, il pericondrio. Il modello cartilagineo viene progressivamente distrutto e sostituito da tessuto osseo, ciò non avviene solamente in corrispondenza delle superfici articolari in cui la cartilagine permane anche al raggiungimento della maturità ossea.
L’ossificazione inizia intorno alla quarta settimana di gestazione quando l’embrione ha raggiunto i 30 cm di lunghezza. L’omero si forma per ossificazione encondrale e pericondrale. Le epifisi si formano principalmente per ossificazione encondrale mentre la diafisi si forma grazie ad entrambi i processi. Le cellule cartilaginee al centro dell’abbozzo diafisario dapprima proliferano attivamente e poi cessano di proliferare e si ipertrofizzano. A questo punto i condrociti cominciano a secernere matrice extracellulare e il fattore angiogenetico VEGF che induce la gemmazione di vasi dal pericondrio e li attrae verso il centro di ossificazione (Monesi V, 2008). Con l’arrivo dei vasi la matrice extracellulare viene degradata e gli osteoblasti portati dai vasi cominciano a secernere matrice ossea. L’ossificazione procede dal centro diafisario verso l’esterno e dal pericondrio verso l’interno perché cellule dello strato profondo del pericondrio si trasformano in cellule mesenchimali indifferenziate e successivamente in osteoblasti che danno origine a lamelle ossee periferiche.
L’epifisi prossimale dell’omero origina da tre nuclei di ossificazione secondari ma la sequenza di eventi è la stessa dell’ossificazione diafisaria. I nuclei sono localizzati in corrispondenza della testa omerale, della grande tuberosità e della piccola tuberosità. Il nucleo della testa omerale diviene visibile radiologicamente intorno ai sei mesi. Tra 1 e 3 anni è visibile radiologicamente il nucleo della grande tuberosità mentre quello della piccola tuberosità compare dopo, tra 4 e 5 anni. La grande e piccola tuberosità si fondono fra i 5 e i 7 anni e poi si saldano alla testa omerale tra i 7 e i 13 anni (James H. Beaty, 2006).
Fra i fonti di ossificazione diafisario e epifisario permane uno strato di cartilagine di accrescimento metafisaria denominata fisi che persiste fino alla completa maturazione scheletrica dell’omero. Questa struttura è radiotrasparente quindi la sua posizione deve essere dedotta dal contorno metafisario e da quello epifisario. La fisi viene progressivamente sostituita da osso dal lato diafisario mentre si allunga per accrescimento interstiziale verso l’epifisi. La fisi consta di diverse zone, che dall’epifisi verso la diafisi sono:

  1. Zona della cartilagine in riposo
  2. Zona della cartilagine in proliferazione
  3. Zona della cartilagine seriata
  4. Zona della cartilagine ipertrofica ed in degenerazione
  5. Zona della calcificazione provvisoria
  6. Zona di tessuto osteogeno e degli spazi midollari primitivi

Nei ragazzi la fisi cresce fino ai 16 anni mentre nelle ragazze fino a 14 ed è responsabile approssimativamente dell’ 80% della crescita longitudinale dell’omero (Baxter MP, 1986). Una lesione della cartilagine di accrescimento potrebbe determinare deformità o arresto della crescita omerale. In caso di compromissione temporanea o permanente dei vasi epifisari le zone di accrescimento della cartilagine metafisaria dipendenti da queste strutture non possono andare incontro ad una appropriata divisione cellulare. Al contrario, le zone di cartilagine adeguatamente irrorate continuano a crescere regolarmente in lunghezza ed in larghezza lasciando indietro la zona danneggiata (Bright RW, 1974).
L’estremità prossimale dell’omero fa seguito al corpo in corrispondenza del collo chirurgico. Presenta un’ampia superficie articolare liscia rivestita di cartilagine ialina con la forma di un terzo di sfera, la testa dell’omero; questa volge medialmente e in alto e il suo asse forma con quello del corpo un angolo di inclinazione di circa 130°, e, con il piano frontale, un angolo di declinazione di 30°. La testa omerale è delimitata dal collo anatomico, un infossamento che separa la testa dalla grande e dalla piccola tuberosità. La grande tuberosità è diretta posteriormente e lateralmente, sul suo contorno superiore presenta tre faccette, superiore, media e inferiore, che consentono l’inserzione muscolare rispettivamente del sovraspinato, dell’infraspinato e del piccolo rotondo. La piccola tuberosità è diretta anteriormente e medialmente e su di essa prende inserzione il muscolo sottoscapolare. Le due tuberosità continuano inferiormente con due creste, questo complesso di strutture delimita il solco bicipitale attraverso cui passa il tendine del capo lungo del muscolo bicipite. Sulla cresta mediale, detta anche labbro mediale del solco bicipitale, prendono inserzione i muscoli grande dorsale e grande rotondo, sulla cresta laterale, o labbro laterale del solco bicipitale, si inserisce il muscolo grande pettorale.
L’omero prossimale si articola superiormente con la scapola. La superficie articolare della testa dell’omero insieme con la superficie articolare della cavità glenoidea della scapola forma l’articolazione scapoloomerale, che è un’enartrosi. La cavità glenoidea è ovalare, poco profonda e meno estesa della testa omerale; la sua superficie è rivestita di cartilagine articolare. Sul contorno della cavità glenoidea si fissa un cercine fibrocartilagineo che amplia la cavità articolare, il labbro glenoideo. Questo presenta una faccia interna che continua nella cavità glenoidea e fa parte della superficie articolare ed una faccia esterna che dà attacco alla capsula fibrosa e ai legamenti di rinforzo dell’articolazione.
I mezzi di unione dell’articolazione scapoloomerale sono la capsula articolare rinforzata da fasci fibrosi e il legamento coracoomerale, una spessa lamina fibrosa. L’apice della capsula articolare si fissa al contorno della cavità glenoidea e alla faccia esterna del labbro glenoideo; in alto si estende fino al processo coracoideo e in basso si fonde con il capo lungo del tricipite brachiale. La base della capsula articolare prende attacco sul collo anatomico dell’omero e, in avanti, scende fino al collo chirurgico. Quindi la capsula circonda la superficie articolare in modo che l’epifisi mediale e l’angolo mediale prossimale della metafisi siano intra-articolari mentre parte della fisi laterale sia extra-articolare. Ciò rende la fisi più suscettibile di lesioni infatti la maggior parte delle fratture prossimali di omero in età pediatrica coinvolge principalmente la fisi (James H. Beaty, 2006). I legamenti glenoomerali superiore, medio e inferiore rinforzano la capsula fibrosa.
Il movimento del braccio è il risultato dei movimenti integrati delle articolazioni glenoomerale, scapolotoracica, acromioclavicolare e sternoclavicolare; queste articolazioni agiscono in maniera sequenziale per garantire il movimento completo della spalla.
L’articolazione scapoloomerale consta di tre assi principali, trasversale, antero-posteriore e verticale. Possiede tre gradi di movimento, rispettivamente, flesso-estensione sul piano sagittale, adduzione e abduzione sul piano frontale e flesso-estensione sul piano orizzontale, che permettono l’orientamento dell’arto superiore in rapporto ai tre piani dello spazio. L’articolazione scapoloomerale ha fondamentalmente tre funzioni: consente la maggior parte dei movimenti della spalla, mantiene a stretto contatto la testa omerale e la cavità glenoidea, consente di mantenere una tensione ottimale dei muscoli della spalla. I movimenti sono assicurati da un ricco complesso di muscoli: deltoide, sovraspinato, infraspinato, sottoscapolare, piccolo e grande rotondo.
La vascolarizzazione dell’omero prossimale fa capo all’arteria ascellare che decorre dal margine laterale della prima costa al margine inferiore del muscolo grande pettorale dove termina continuando con l’arteria brachiale. L’arteria ascellare viene comunemente suddivisa in tre porzioni, dalla porzione distale originano l’arteria sottoscapolare e le arterie circonflesse dell’omero, la anteriore e la posteriore. La prima irrora i muscoli della cuffia dei rotatori mentre le ultime due irrorano l’omero prossimale. L’arteria omerale circonflessa anteriore penetra all’interno della testa omerale dove dà origine all’arteria arcuata, essa è quasi l’unica responsabile dell’irrorazione della testa omerale. L’arteria omerale circonflessa posteriore, nonostante abbia un diametro tre volte maggiore della anteriore, irrora solo una piccola porzione della grande tuberosità e la parte posteroinferiore della testa omerale (Gerber C, 1990) (Carolyn M. Hettrich, 2010). La lesione dell’arteria ascellare in seguito a fratture prossimali dell’omero è un evento estremamente infrequente ma un esame vascolare andrebbe eseguito in tutti i casi di frattura (G.D. Wera, 2006).
L’associazione di lesioni nervose in seguito a fratture prossimali dell’omero è ben documentata in letteratura. Nei bambini si verificano meno frequentemente che negli adulti e coinvolgono il plesso brachiale (Drew SJ, 1995) o più frequentemente il nervo ascellare. Questo origina dal tronco secondario posteriore del plesso brachiale, attraversa la faccia anteriore del muscolo sottoscapolare, passa al di sotto dell’articolazione glenoomerale ed infine si porta alla superficie posteriore dell’omero prossimale. Il nervo ascellare innerva i muscoli deltoide e piccolo rotondo, inoltre fornisce sensibilità alla cute della parte laterale della spalla.

Epidemiologia
Le fratture dell’estremità prossimale dell’omero sono relativamente rare nell’infanzia, costituiscono lo 0,45% di tutte le fratture in età pediatrica e il 4-7% di tutte le lesioni traumatiche epifisarie (Sohrab Pahlavan, 2011). L’incidenza varia da 1,2 a 4,4 casi ogni 10000 abitanti l’anno.
Le fratture che si verificano con maggiore frequenza sono i distacchi epifisari del tipo II di Salter-Harris e le fratture metafisarie. I primi si verificano più frequentemente negli adolescenti, mentre le seconde sono più comuni nei bambini al di sotto dei 10 anni. L’incidenza è più elevata nei maschi rispetto alle femmine, ciò è correlato probabilmente a fattori eziologici; i maschi infatti praticano attività ludico-sportive da contatto, come il calcetto o la pallacanestro più frequentemente rispetto alle femmine (Williams, 1981).
Anche nei neonati si possono verificare fratture dell’omero prossimale all’atto della nascita, queste rappresentano dall’1,9% al 6,7% di tutte le lesioni traumatiche epifisarie.

Eziopatogenesi
La frattura, nei bambini grandi, solitamente coinvolge la metafisi, la fisi o entrambe queste strutture. Il trauma che la determina può essere di tipo diretto o indiretto.
Il trauma diretto è rappresentato solitamente da un colpo sulla regione della spalla, in particolare sulla parte posteriore. Il trauma indiretto invece può essere causato dall’assunzione, da parte del bambino, di posizioni forzate o non fisiologiche dell’arto o da una caduta con appoggio sulla mano estesa che trasmette il carico assiale all’omero attraverso l’avambraccio e il gomito, con atteggiamento di quest’ultimo bloccato in estensione.
Non è stato ancora chiarito se sia una caduta o un colpo diretto l’eziologia più comune della frattura.
Sono stati individuati sei probabili meccanismi traumatici in grado di provocare la frattura dell’estremo prossimale dell’omero:

  1. Estensione forzata
  2. Flessione forzata
  3. Estensione forzata con rotazione laterale
  4. Estensione forzata con rotazione mediale
  5. Flessione forzata con rotazione laterale
  6. Flessione forzata con rotazione mediale (Williams, 1981).

Le fratture dell’estremo prossimale di omero sono generate da traumi ad energia medio – alta, tuttavia bisogna sempre tenere presente che un trauma che produrrebbe una lussazione della spalla nell’adulto potrebbe invece provocare una frattura nei bambini e negli adolescenti perché la fisi rende l’omero meno resistente alla forza dell’urto. I traumi ad energia medio – alta si verificano solitamente in incidenti stradali ed attività sportive (Kohler R, 1983). Crash test hanno evidenziato che sono soprattutto gli incidenti automobilistici che interessano il fianco dell’auto all’altezza degli sportelli a determinare fratture dell’omero prossimale, per trauma chiuso alla regione della spalla.
Le attività sportive, insieme alle attività ludiche, causano circa il 50% delle fratture del cingolo scapolare nei bambini (James H. Beaty, 2006). Queste fratture si verificano per trauma acuto oppure in seguito a microtraumi ripetuti. Gli sport da contatto come il calcio, la pallacanestro, il volley, il football, causano più frequentemente traumi acuti. Ciò è dovuto sia all’elevato grado di competizione che si crea in campo, sia al fatto che bambini della stessa età presentano altezza, dimensioni e peso differenti. Altri sport che causano fratture dell’estremo prossimale dell’omero sono l’equitazione, a causa delle cadute da cavallo, la ginnastica, per impatto e carico dell’arto superiore, lo sci e lo skateboarding, sempre a causa delle cadute che seguono alle manovre estreme eseguite ad alta velocità. Le fratture da microtraumi ripetuti invece si verificano più spesso in sport agonistici come il baseball o il cricket, a causa dei lanci ripetuti e del ridotto periodo di riposo fra gli allenamenti.
Negli infanti il trauma può essere dovuto ad atti di abuso fisico quando il bambino viene preso per le braccia e scosso violentemente, ciò provoca movimenti di trazione e rotazione del braccio esagerati e dannosi (Merter LDF, 1983).

Manifestazioni cliniche
Nei bambini grandi, per una corretta diagnosi non si può prescindere dall’effettuare un’anamnesi accurata. Nella maggior parte dei casi la storia dell’evento traumatico viene riferita dai parenti, ma è opportuno spronare il bambino stesso a raccontare la storia del trauma se ne ha ricordo. I compito del medico è quello di porre delle domande mirate per orientare la raccolta dell’anamnesi, possibili incongruenze nel racconto permettono di mettere in evidenza casi di maltrattamento. A questo proposito è necessario far seguire alla raccolta anamnestica un approfondito esame obiettivo facendo spogliare per intero il bambino così da valutare lo stato e le eventuali lesioni dei tessuti molli.
I bambini grandi spesso riferiscono dolore alla spalla di intensità da moderata a severa, che aumenta con il movimento dell’arto. Questo dolore solitamente viene avvertito subito dopo il verificarsi dell’evento traumatico.
Oltre al dolore sono presenti gonfiore ed ecchimosi, anche se in misura variabile da paziente a paziente. Possono essere presenti lesioni dei tessuti molli compatibili con la storia dell’evento traumatico.
Nei casi più comuni, prendendo come mezzo comparativo la regione della spalla controlaterale sana, è possibile osservare gonfiore o un’evidente deformità dei contorni. Il movimento del braccio può rivelare la presenza di crepitii e il dolore è tale che il paziente nella maggior parte dei casi rifiuta di utilizzare l’arto coinvolto. L’arto solitamente è intraruotato contro l’addome a causa della trazione esercitata dal muscolo grande pettorale sul frammento distale. Se la scomposizione della frattura avviene posteriormente, il bambino presenta una rotazione esterna limitata e molto dolorosa.
IL neonato solitamente presenta manifestazioni cliniche aspecifiche come il pianto, la febbre o maggiore irritabilità.

Esami strumentali
Per la diagnosi di certezza nei bambini grandi è imperativo eseguire due proiezioni radiografiche perpendicolari, antero-posteriore (AP) e latero-ascellare. La proiezione AP vera va eseguita in posizione eretta o supina con braccio lievemente abdotto in posizione neutrale con palmo della mano rivolto verso l’interno, il centro del recettore di immagine corrisponde all’articolazione scapoloomerale. Alcune fratture della piccola tuberosità dell’omero sono visibili solo sulla proiezione laterale ascellare quindi questa radiografia dovrebbe essere eseguita ogni qual volta sia possibile (James H. Beaty, 2006). Per effettuare la proiezione laterale ascellare, a paziente supino, l’arto va posizionato in lieve abduzione in modo da dirigere il raggio in orizzontale, 25-30° medialmente verso il cavo ascellare, tuttavia ciò risulta difficile perché l’arto è doloroso quindi il paziente è riluttante a muoverlo e solitamente il tecnico di radiologia è restio a convincere il paziente a farlo (Herring John A., 2008). Quando non è possibile effettuare questa proiezione si può ricorrere ad una proiezione ascellare transtoracica, oppure ad una proiezione scapolare a “Y”, queste proiezioni sono di più difficile interpretazione.
Per eseguire una proiezione ascellare transtoracica il paziente, in posizione eretta, deve giacere con il lato da esaminare sul recettore di immagine, il braccio sano deve essere alzato sopra la testa di modo che il raggio pervenga al collo chirurgico del lato da esaminare senza che vi siano interposizioni con la spalla sana. Per effettuare una corretta proiezione scapolare a “Y” bisogna palpare i bordi della scapola e ruotare il torace tra 45° e 60° finché il corpo della scapola non è perpendicolare al recettore di immagine, il raggio va direzionato perpendicolarmente all’articolazione scapoloomerale.
In caso di trauma acuto un’altra proiezione molto utile per ottenere informazioni sull’omero prossimale è l’apicale obliqua. È una proiezione AP in cui il paziente va posto in posizione eretta con il torace ruotato di 45° e la spalla compromessa appoggiata sul recettore di immagine, la mano del lato colpito deve essere appoggiata sulla spalla opposta flettendo il gomito, il raggio va obliquato di 45° in senso cranio caudale e centrato sulla porzione mediale dell’articolazione scapoloomerale.
Nei casi in cui non si riesca ad ottenere delle radiografie che consentano di pervenire alla diagnosi, un’indagine TC può risultare dirimente. La risonanza magnetica (RM) è una metodica che può risultare particolarmente utile nei casi in cui si sospetti una frattura occulta, ad esempio quando il bambino dice di sentire ancora dolore alla spalla nonostante gli esami RX e TC risultino negativi (Da-Peng Shia, 2009). La scintigrafia ossea è un’ulteriore metodica che può essere d’ausilio nei casi dubbi, a volte essa è di difficile interpretazione in quanto la fisi cattura in misura elevata il radionuclide quindi la captazione da parte della frattura può essere difficile da interpretare.
Nei neonati e nei bambini molto piccoli gli esami radiografici hanno scarso valore nella valutazione delle fratture, ciò è dovuto al fatto che l’epifisi prossimale dell’omero non è visibile radiograficamente fino ai 6 mesi di età (Matthew B. Dobbs, 2003). L’uso dell’ecografia permette di ridurre il tempo della diagnosi (N Sherr-Lurie, 2011). Questa metodica consente di ottenere un elevato contrasto all’interfaccia fra osso corticale e tessuti molli peri-ossei permettendo di delineare il profilo corticale dell’osso e l’imbibizione dei tessuti molli in corrispondenza della rima di frattura.

Classificazione
Le fratture dell’estremità prossimale di omero nei bambini possono riguardare la fisi, la metafisi, la piccola tuberosità o la grande tuberosità.
Prima della fine del XIX secolo le fratture della fisi venivano classificate esclusivamente mediante la localizzazione anatomica, poi, nel 1898, Poland propose la prima classificazione basata sulla morfologia della frattura. Lo schema classificativo di Poland permise al medico di migliorare la prognosi poiché fornì un’approssimativa comprensione sul meccanismo del danno e sull’entità della lesione microscopica della fisi. Nel 1936, Aitken propose delle modifiche alla classificazione proposta da Poland e dopo di lui Salter e Harris, nel 1963. La classificazione di Salter-Harris è oggi al più utilizzata, infatti le fratture che coinvolgono la fisi vengono inquadrate mediante questa, mediante la localizzazione anatomica e la classificazione di Neer-Horowitz che prende in considerazione il grado di scomposizione della frattura.
Non tutti gli autori però sono concordi nel ritenere definitiva e completa la classificazione di Salter-Harris e infatti Peterson, nel 1994, propose un nuovo schema classificativo che ampliava ulteriormente quello proposto dai due chirurghi canadesi.
Le fratture che coinvolgono esclusivamente la metafisi, la grande o la piccola tuberosità dell’omero vengono invece studiate esclusivamente mediante la localizzazione anatomica e la classificazione di Neer Horowitz.
Un recente sistema classificativo è stato proposto nel 2007 dall’ AO Pediatric Classification Group con il nome di “Pediatric Comprehensive Classification of Long-Bone Fractures (PCCF)”. Questa classificazione comprende la localizzazione anatomica, la morfologia della frattura e la gravità. Il PCCF assegna un valore numerico a ciascun osso e segmento osseo, la morfologia della frattura è individuata da un codice specifico per i bambini che si basa sul pattern della frattura e sulla severità del quadro (Slongo T, 2007).

Classificazione di Salter-Harris

  • Tipo I: la rima di frattura attraversa completamente la fisi, non si osservano lesioni a carico della metafisi o dell’epifisi.
  • Tipo II: la rima di frattura si estende dal margine della fisi verso l’interno della fisi stessa per un tratto variabile e poi fuoriesce dalla metafisi sul lato opposto della frattura.
  • Tipo III: la rima di frattura si estende dalla faccia articolare dell’epifisi verticalmente verso la fisi. La frattura poi si dirige perifericamente attraverso la fisi.
  • Tipo IV: la rima di frattura si estende dalla superficie articolare epifisaria verso la metafisi.
  • Tipo V: è una lesione della cartilagine di accrescimento dovuta a compressione.

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Fig. 3
Classificazione di Salter-Harris (James H. Beaty, 2006).

Classificazione di Peterson
Peterson mantenne nel suo schema i tipi di frattura da I a IV di Salter-Harris codificandoli rispettivamente da II a V e introdusse due nuovi quadri classificandoli come I e VI. La classificazione di Peterson non riconosce il tipo V proposto da Salter-Harris in quanto non si presentò alcun caso negli ampi studi epidemiologici condotti dall’autore.
Il tipo I di Peterson consiste in una frattura trasversale della metafisi che si estende longitudinalmente verso la fisi. Il tipo VI raggruppa invece i casi in cui viene persa parte della fisi.

Classificazione di Neer-Horowitz
La classificazione di Neer-Horowitz permette di stabilire il grado di scomposizione delle fratture dell’omero prossimale rispetto al diametro della diafisi omerale. Questo sistema si compone di quattro gradi:

  • I grado: fino a 5 mm di scomposizione
  • II grado: frattura scomposta per 1/3 del diametro della diafisi omerale
  • III grado: frattura scomposta per 2/3 del diametro della diafisi omerale
  • IV grado: frattura scomposta per qualunque valore superiore a 2/3 del diametro della diafisi omerale.

Le scomposizioni di III e IV grado si accompagnano sempre a deformità angolari di diversi gradi (Herring John A., 2008).

Trattamento
L’obiettivo del trattamento delle fratture prossimali di omero è quello di ottenere una riduzione accettabile della frattura senza provocare il danneggiamento della zona della cartilagine in riposo.
I primi studi sulle fratture prossimali di omero nei bambini sostenevano che qualunque tipo di frattura dovesse essere trattata incruentemente, successivamente gli studi dimostrarono che le fratture dei bambini più grandi con scomposizione di grado III o IV secondo Neer-Horowitz sono più a rischio di guarigione non ottimale. Il problema deriva dal fatto che mentre è possibile ottenere una riduzione adeguata mediante manipolazione incruenta, è difficile mantenere un allineamento adeguato con la sola immobilizzazione esterna durante il processo di guarigione. È stata riportata una perdita di riduzione superiore al 50 % in una casistica in cui è stata usata la sola immobilizzazione esterna (Herring John A., 2008).
Alla luce di tutto questo prima di effettuare il trattamento bisogna sempre tenere i considerazione angolazione, scomposizione ed età del paziente (Odehouri K, 2008). È noto che un grado più elevato di scomposizione può essere accettato se il potenziale di rimodellamento omerale è elevato, ciò dipende dall’età al momento del trauma (Herring John A, 2008).
Sono stati proposti dei parametri di angolazione e scomposizione accettabili nelle varie fasce d’età:

  • Da 1 a 4 anni: 70 gradi di angolazione e qualsiasi tipo di scomposizione
  • Da 5 a 11 anni: da 40 a 45 gradi si angolazione, scomposizione di grado I e II secondo Neer-Horowitz
  • Dopo gli 11 anni: da 15 a 20 gradi di angolazione, scomposizione <30% del diametro della diafisi omerale (James H. Beaty, 2006).

Al di sotto di questi valori e in caso di distacchi epifisari di I e II tipo secondo Salter e Harris è possibile procedere alla riduzione e, nel caso in cui la riduzione risulti stabile, all’immobilizzazione con bendaggio a fionda o fasciatura ad armacollo per 2-3 settimane. Nei bambini più grandi si può optare anche per tutori tipo Desault o Gilchrist. Superati questi valori è opportuno far seguire alla riduzione un trattamento di fissazione interna con viti cannulate o fili di Kirschner oppure un trattamento di fissazione endomidollare per mantenere stabile la riduzione.

Tecniche di riduzione
La tecnica di riduzione più usata e con la quale si ottengono i migliori risultati consiste nell’applicare una trazione longitudinale sull’arto mentre è posizionato in abduzione, flessione e rotazione interna. Se questa manovra non dovesse risultare sufficiente e possibile intervenire posizionando il braccio in moderata abduzione, flettendolo a 90 gradi e ruotandolo esternamente. Un’altra metodica che è possibile utilizzare consiste nel manipolare direttamente i frammenti mentre il braccio è tenuto in almeno 135 gradi di abduzione, 30 gradi di flessione e in trazione longitudinale.
Alcune fratture non consentono la riduzione a causa della presenza di ostacoli nel sito di frattura. In questi casi è necessario eseguire una riduzione a cielo aperto mediante un’incisione deltoideo – pettorale per rimuovere l’impedimento. Le strutture anatomiche che impediscono la riduzione sono il periostio, la capsula articolare e il tendine del bicipite (JC Lucas, 2004).

Tecnica di fissazione con fili di Kirschner
A paziente supino, bisogna posizionare il frammento distale in lieve rotazione esterna, flesso a 90 gradi e abdotto a 70 gradi mediante l’ausilio di un intensificatore di brillanza. Questa metodica consente di portare i frammenti ad affrontarsi in maniera soddisfacente in quanto spinge la parte superiore del frammento distale e corregge l’angolazione anteriore. Durante questa manovra è consigliabile avere un assistente che sostenga il frammento prossimale di modo da ottenere e mantenere la riduzione più facilmente. È possibile effettuare un test di stabilità portando il frammento distale verso il basso in flessione e abduzione. A questo punto i fili di Kirschner vanno inseriti dalla corticale esterna del frammento distale, vicino all’inserzione del muscolo deltoide, prossimalmente ed obliquamente verso l’epifisi. Si devono utilizzare almeno 2 fili di Kirschner da 1,6 o 2 mm, ma a volte è preferibile utilizzarne 3 per ottenere una stabilizzazione più efficace. Successivamente i fili possono essere tagliati al di sotto della cute oppure lasciati protrudere all’esterno e protetti mediante sfere di Jergen. Questi fili andranno rimossi dopo 3 o 4 settimane, una volta valutata radiograficamente la guarigione. Al termine dell’intervento il braccio deve essere immobilizzato in posizione neutra.

Complicanze
Complicanze precoci
Le complicanze precoci delle fratture prossimali di omero sono principalmente dovute a lesioni vascolo-nervose oppure a problemi legati al trattamento come la migrazione dei fili di Kirschner oppure le infezioni.
I bambini con fratture o fratture-lussazioni dell’estremo prossimale di omero possono presentare danni neurologici a carico del plesso brachiale (Jackson ST, 1988). Le lesioni vascolari sono estremamente rare nei bambini mentre incorrono frequentemente in soggetti anziani (JM Lloyd, 2010). Il rischio che in seguito a trattamento mininvasivo si sviluppi un’infezione è minimo, soprattutto se vengono rispettate le procedure igieniche ed asettiche durante l’intervento ed il periodo di convalescenza.

Complicanze tardive
Le complicanze che si riscontrano più frequentemente a distanza di tempo in caso di frattura prossimale di omero in età pediatrica sono i vizi di consolidazione, la dismetria o deficit funzionali residui accompagnati da dolore.
Un’alterata consolidazione della frattura può determinare varismo dell’omero. La frequenza con cui si verifica questa complicanza è piuttosto bassa e colpisce tipicamente i neonati e i bambini al di sotto dei 5 anni. Il varismo è determinato da una significativa riduzione dell’angolo cervico-diafisario omerale. Durante il processo di consolidazione si verifica un restringimento del collo omerale in vicinanza della fisi, questa si oblitera medialmente e rimane aperta lateralmente provocando anche l’accorciamento dell’arto superiore (Lucas LS, 1947). La dismetria degli arti superiori dopo fratture dell’omero prossimale è una conseguenza del danno a carico della fisi in seguito al trauma, anche se è una complicanza che si verifica più frequentemente in bambini trattati chirurgicamente essa non è indotta iatrogenicamente dalla procedura chirurgica di riduzione.

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Fig. 4, 5
Caso clinico: C.S. controllo post trauma.

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Fig. 6, 7, 8
Caso clinico: C.S. controllo post trattamento.

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Fig. 9, 10
Caso clinico: C.S. controllo a 35 gg.

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Fig. 11, 12
Caso clinico: C.S. controllo a 3 mesi.

Conclusioni
Non esistono linee guida internazionali riguardo il trattamento delle fratture prossimali di omero in età pediatrica. La maggior parte della letteratura è concorde riguardo il trattamento migliore delle fratture composte o minimamente scomposte e delle fratture nei bambini al di sotto degli 11 anni, incruento con bendaggio alla Desault o tutore tipo Gilchrist. Al contrario esistono numerose controversie sul trattamento delle fratture scomposte e delle fratture nei bambini al di sopra degli 11 anni riguardo al grado di scomposizione accettabile e al metodo di stabilizzazione migliore, incruento o cruento. La classificazione radiografica di Neer-Horowitz, che divide le fratture sulla base della traslazione ossea, è molto valida ma non è stata approvata come guida al trattamento probabilmente perché non tiene conto dell’angolazione.
L’età e la classificazione di Neer-Horowitz costituiscono degli ottimi strumenti per la decisione del trattamento terapeutico. Il trattamento incruento con bendaggio alla Desault o tutore tipo Gilchrist è da preferire nei bambini al di sotto degli 11 anni o con scomposizione di grado I e II secondo Neer-Horowitz, al contrario nei bambini al di sopra degli 11 anni o con scomposizione di grado III e IV secondo Neer-Horowitz è da preferire il trattamento mininvasivo con fili di Kirschner poiché consente un miglior allineamento della frattura e maggiore rigidità, il trattamento in open è invece riservato alle fratture esposte, alle fratture associate a danni neurovascolari, alle fratture intra-articolari scomposte (distacchi epifisari di tipo III di Salter-Harris), alle fratture instabili o irriducibili.

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