LESIONE OSTETRICA DEL PLESSO BRACHIALE: APPUNTAMENTI TERAPEUTICI CHIAVE NEL PERCORSO FISIOTERAPICO E CHIRURGICO. STUDIO RETROSPETTIVO DELLA CASISTICA NEL PERIODO 1995-2001 DEL SERVIZIO DI FISIOTERAPIA, AZIENDA OSPEDALIERA MEYER, FIRENZE E DELL’UNITÀ OPERATIVO DI NEUROCHIRURGIA, OSPEDALE DI ROVIGO.
INTRODUZIONE
 
 

1.1       Anatomia del plesso brachiale

Il plesso brachiale, a causa delle continue unioni e divisioni dei nerviche lo costituiscono, è una formazione più o meno complessa.La sua funzione è quella di innervare i muscoli, le articolazioni e la cute del cingolo scapolare e dell’ arto superiore.

Il plesso brachiale è formato dai rami anteriori di C5, C6, C7, C8 e T1.
Topograficamente è localizzato nella metà inferiore della regione laterale del collo. Preso nell’ insieme il plesso brachiale presenta la morfologia di due triangoli uniti dai loro vertici.
I costituenti fondamentali del plesso brachiale sono i tronchi e le corde (figura 1). L’ unione dei rami anteriori di C5 e C6 forma il tronco superiore; l’unione dei rami anteriori di C8 e T1 forma il tronco inferiore; il ramo anteriore di C7 forma da solo il tronco medio.
Ogni tronco, a sua volta, si divide in una branca anteriore e una posteriore. Le branche posteriori dei tre tronchi si uniscono e formano la corda posteriore che dà origine al nervo ascellare e al nervo radiale. Le branche anteriori dei tronchi superiore e medio si uniscono e formano la corda laterale che dà origine al nervo muscolo-cutaneo e al nervo mediano. La branca anteriore del tronco inferiore forma la corda mediale che dà origine al nervo ulnare.
Dal tronco superiore si stacca un collaterale,  il nervo soprascapolare, le cui fibre innervano i muscoli sopraspinoso e sottospinoso.
Il plesso brachiale può essere suddiviso in due piani rispetto al decorso dell’ arteria ascellare. Il piano dorsale, più semplice, è formato dalla corda posteriore, il piano ventrale è più complesso ed è formato dalle corde laterale e mediale.
Sebbene  il plesso brachiale sia essenzialmente diretto in basso ed in fuori, la direzione dei differenti elementi che lo costituiscono varia molto. C5 ha un andamento molto obliquo verso il basso e in fuori; T1, invece, ha addirittura un andamento verso l’ alto.
Dal primo segmento toracico parte anche l’ innervazione simpatica che và alla testa ed al collo. Un danno in questo tratto provoca la sindrome
di Bernard-Horner (miosi, anidrosi, enoftalmo, ptosi).
 
 
1.2       Storia
 
 
L’ eziologia della lesione del plesso brachiale ha una storia interessante.
Già nel 1764 Smellie suggerì l’ origine ostetrica di una paralisi dell’arto superiore in alcuni bambini. Solo nel 1872, nella 3° edizione del libro “De l’ electrisation localiseè et de son application a la pathologie et a la therapeutique”, Duchenne di Boulogne descrisse quattro bambini con una lesione superiore del plesso brachiale come il risultato di una trazione della spalla al momento del parto.
La classica descrizione di Erb, nel 1874, riguardava la lesione del plesso brachiale nell’ adulto, con le stesse caratteristiche di quelle descritte da Duchenne di Boulogne. Lui riteneva unica causa possibile della lesione, una pressione nella regione soprascapolare (a livello dell’unione di C5-C6) che provocava una compressione delle radici nervose sottostanti.
Non tutti accettavano la teoria della compressione: erano infatti menzionate cause tossiche e la poliomielite; alcuni perfino puntavano sulla possibilità di una lisi dell’ epifisi dell’ omero, causata da disturbi congeniti, con conseguente paralisi dell’ arto superiore.
Dubbi sulla teoria della compressione, comunque, erano sollevati dalla osservazione della sindrome di Horner, che indicava un danno dei nervi simpatici insieme ad un danno della parte inferiore del plesso.
Augusta Klumpke spiegò nel 1885 la sindrome di Horner nella lesione del plesso brachiale, come avulsione delle radici C8-T1 con il coinvolgimento del sistema simpatico cervicale omolaterale.
Klumpke, più tardi, sposò Dejerine, per questo la lesione di plesso di tipo inferiore è talvolta chiamata “paralisi di Dejerine-Klumpke”, al contrario della lesione superiore, chiamata “paralisi di Erb-Duchenne”.
Trombetta (1880) trovò che due gruppi erano particolarmente a rischio di lesione: i bambini ad alto peso (> 4 kg) e quelli con presentazione podalica.
Duval e Guillain (1898) mostrarono che le radici C5-C6 erano più a rischio di rottura quando la spalla era fortemente depressa.
Thornburn (1903) fu il primo ad asserire che il danno era il risultato  della rottura o di un eccessivo stiramento del plesso brachiale durante il parto.
Dalla fine del XIX° secolo ci fu un notevole aumento di interesse per la chirurgia riparativa. Kennedy (1903) descrisse 3 casi di sutura del tronco superiore.
Le morti nel decorso post-operatorio e la difficoltà nel  dimostrare i benefici che ne risultavano, portarono una certa disillusione per questi interventi pionieristici.
Le successive due generazioni videro aumentare l’ interesse nella chirurgia palliativa.
Alla fine degli anni ’70, si cominciarono a delineare le indicazioni e le tecniche per la chirurgia riparativa.
Negli ultimi anni , con Gilbert e Raimondi, stiamo assistendo ad un notevole sviluppo nelle tecniche di microchirurgia nervosa con buoni risultati in più del 90% dei casi e con un ottimo recupero funzionale.
 
 
1.3       Eziopatogenesi
 
 
Le lesioni ostetriche del plesso brachiale sono determinate da un esagerato allontanamento del corpo dalla spalla, lo stiramento è infatti la conseguenza dall’ associazione della flessione laterale del collo  con la depressione della spalla.
E’ la spalla l’ elemento più esposto ad eventi traumatici, fin dalla nascita, nell’ espletamento del parto, soprattutto se esso è distocico.
Si possono verificare, con manovre di disimpegno del feto, lesioni da stiramento sull’ arto superiore.
Importante è, per prima cosa, considerare come avviene un parto normale: la presentazione è cefalica, con i fenomeni dinamici che avvengono tutti durante le contrazioni uterine. All’ inizio abbiamo una iperflessione della testa del feto che discende nel canale del parto compiendo una sorta di avvitamento. Prima dell’ espulsione, l’occipite ruota internamente e si mette sotto il pube; a questo punto si deflette la testa e la faccia si disimpegna. In seguito, avviene una nuova rotazione di testa e spalle verso sinistra, con la spalla sinistra che diventa anteriore e quella destra posteriore.
Prima si disimpegna la spalla posteriore, aiutata da quella anteriore che fa perno sul pube, poi si libera anche l’ anteriore  e si ha così il disimpegno totale.
Lo stiramento del plesso può così avvenire per errata assistenza o per una macrosomia fetale.
Nel primo caso possiamo assistere ad anormali rotazioni di testa e spalle che alterano il disimpegno del feto dal canale del parto.
Nel secondo caso, in bambini molto grossi (con diametro biacromiale molto ampio), le spalle rimangono incastrate nel canale (distocia di spalla) e vanno riportate sul diametro antero-posteriore con manovre ostetriche. A volte, possiamo assistere ad una rottura spontanea di clavicola che riduce il diametro biacromiale e facilita il disimpegno. Per ciò la frattura di clavicola può venire anche provocata volontariamente dall’ ostetrica.
Se la frattura di clavicola non avviene spontaneamente né si riesce a provocarla, nelle manovre per far nascere il bambino si rischia lo stiramento del plesso, dovuto a trazione della testa con la spalla che rimane incastrata nel canale del parto.
Nella presentazione podalica, invece, abbiamo le natiche che si presentano prima, con le anche flesse e le gambe estese sull’ addome.
Nell’ uscita, il sacro si trova in posizione anteriore, comincia ad uscire sotto la spinta della madre, esce fino al cingolo scapolare, poi ci vogliono alcune manovre per far uscire i piedi. Le spalle per uscire devono disporsi in modo antero-posteriore e non obliquo, a questo punto mentre quella anteriore fà da fulcro, la posteriore si disimpegna.
Uscita anche l’ anteriore, rimane ancora la testa del bambino che viene facilitata dall’ ostetrica che tira il bambino verso il basso, prendendolo per i piedi.
Il parto podalico è al limite fra il fisiologico e il patologico, la lesione ostetrica si osserva solo quando si assiste allo “sbarramento delle braccia” da parte del feto.
Questo provoca un’ iperabduzione degli arti superiori che si ripercuote come stiramento a livello delle ultime radici cervicali e la prima toracica.
In conclusione, qualunque forza che alteri i rapporti tra collo, spalla e braccio può causare la lesione ostetrica del plesso brachiale.
 
 
 
 
1.4       Epidemiologia
 
 

Incidenza

Nella più ampia casistica riportata, relativa alle lesioni traumatiche da parto, le lesioni del plesso brachiale sono da 10 a 20 volte più frequenti rispetto alle lesioni del midollo spinale.
L’ incidenza varia dallo 0,5 al 2 per mille nati vivi nei paesi industrializzati. Questo dato è molto più alto nei paesi con scarsa assistenza ostetrica; è infatti un indice importante del grado di sviluppo del sistema medico-sanitario del paese.
Poiché la lesione è praticamente limitata al nato a termine, in questi bambini l’ incidenza è più elevata.
Questo dato era in netta diminuzione nel corso degli anni ’70, grazie al miglioramento delle tecniche e delle manovre ostetriche. Negli ultimi 5 anni però, abbiamo assistito ad un aumento dell’ incidenza a causa di macrosomia malgestita, sia prima che durante il parto e la conseguente  scarsa adozione del cesareo in parti a rischio.
Particolare è la situazione in Olanda, paese molto sviluppato in ambito sanitario, dove l’ incidenza sfiora il 6 per mille nati vivi; ciò è dovuto all’ usanza di partorire in casa, con maggior lavoro per l’ ostetrica e il conseguente aumento nel rischio di complicanze durante il parto.
Data l’ incidenza, ne consegue che la lesione ostetrica del plesso brachiale sia una patologia da non sottovalutare, poiché i dati suggeriscono, per esempio, che ogni anno circa 5000 neonati sono affetti da lesione del plesso brachiale negli Stati Uniti.
In Italia si ritiene che insorgano circa 1000 nuovi casi ogni anno.
 Fattori di rischio
L’ identificazione dei fattori che pongono i pazienti ad un aumentato rischio di lesioni ostetriche è un elemento cruciale per cercare delle strategie che prevengano l’ insorgenza di questa condizione.
I fattori di rischio più importanti nelle lesioni ostetriche sono principalmente 3:
1.     neonato con alto peso alla nascita (macrosomia fetale)
bambino con peso alla nascita > di 4 kg aumenta il rischio di difficoltà di espulsione del feto a causa del diametro biacromiale maggiore. Questo può richiedere manovre più invasive come l’ utilizzo del forcipe, del vacuum o metodiche ostetriche brusche.
2.     presentazione podalica
posizione del feto in utero non fisiologica, che si presenta con le natiche. Questo comporta una malposizione degli arti superiori che possono venire iperabdotti durante il parto. In questo caso le lesioni sono spesso bilaterali, più severe e basse (a livello di C8-T1)
3.     sproporzione feto-pelvi
non è un problema del bambino, ma della madre, la cui pelvi, per problemi congeniti o acquisiti (traumi pregressi del bacino o fratture), non ha l’ elasticità necessaria per aumentare di dimensioni durante il travaglio; ciò rende il passaggio più difficoltoso.
Elementi che aumentano il rischio di lesioni ostetriche in modo esponenziale, se associati fra loro sono:
1.     distocia di spalla
2.     parto vaginale strumentale (utilizzo di forcipe, vacuum)
3.  diabete mellito gestazionale  (che provoca macrosomia fetale)

Forme cliniche

Si hanno 3 forme cliniche che sono state individuate in base alle radici coinvolte:
1.     lesione di tipo superiore (Erb-Duchenne): coinvolge il gruppo radicolare superiore, costituito da C5-C6. I sintomi fondamentali sono: paralisi in adduzione e rotazione interna della spalla per interessamento dei muscoli deltoide, sopraspinoso e sottospinoso; deficit di flessione del gomito per interessamento di bicipite, brachiale e coracobrachiale.
Infine abbiamo un deficit di supinazione per interessamento di bicipite e supinatore. Abbiamo anche un’ ipotonia diffusa a livello prossimale, con assenza dei riflessi stiloradiale e bicipitale, anche se è difficile evocarli nel neonato. Il riflesso di Moro è alterato per il deficit di abduzione della spalla (è presente movimento alla mano). Il riflesso del grasp è conservato, poiché è presente la flessione delle dita. Si possono anche riscontrare deficit sensitivi, anche se difficili da evidenziare in bambini piccoli. Se la lesione coinvolge anche la 4° radice cervicale, da dove origina la maggior parte delle fibre che costituiscono il nervo frenico, si ha contemporaneamente paralisi dell’ emidiaframma omolaterale.
2.     lesione di tipo inferiore (Klumpke-Dejerine): è determinata da lesioni che colpiscono C8-T1 o il tronco primario del plesso. I sintomi principali sono paralisi dei muscoli intrinseci della mano (eminenza tenar, ipotenar, interossei e lombricali), con ipotonia a carico dei muscoli lesi. Abbiamo assenza del grasp alla mano ma la presenza dei riflessi stiloradiale e tricipitale. Possiamo avere in associazione la sindrome di Bernard-Horner, conseguente alla lesione del ramo simpatico decorrente con la 1° radice toracica che associa miosi, ptosi, enoftalmo e anidrosi. La lesione inferiore è molto meno frequente della forma precedente.
3.     lesione completa: consegue a trazioni particolarmente violente e corrisponde a lesioni estese da C5 a T1. Assomma la sintomatologia della forma superiore con quella inferiore, con paralisi totale dell’arto interessato e disturbi sensitivi. L’ arto giace lungo il fianco con atteggiamento in adduzione e rotazione interna alla spalla, estensione del gomito, pronazione dell’ avambraccio con polso e dita flessi e deviato ulnarmente. In circa un terzo dei bambini, si associa la sindrome di Bernard-Horner.
Gilbert e Tassin (1984) proposero una nuova classificazione, in 4 gruppi, relativamente semplice basata sulle manifestazioni cliniche e sulla possibilità di recupero:
Gruppo 1: C5-C6 sono danneggiati; paralisi del deltoide e del bicipite. Circa il 90% dei bambini recupera totalmente, con evidenza clinica di recupero (flessione del gomito ) non oltre il 2° mese.
Gruppo 2: danneggiati C5-C6-C7. i muscoli flessori lunghi della mano sono attivi dalla nascita, ma c’è paralisi dell’ estensione di gomito, polso e dita. Circa il 65% di questi bambini ha un recupero spontaneo completo, nei rimanenti permane un serio deficit nel controllo della spalla. Il recupero è più lento, l’ attività del deltoide e del bicipite diventano clinicamente evidenti tra il 3° e il 6° mese di vita.
Gruppo 3: la paralisi è praticamente completa, sebbene ci sia una lieve flessione delle dita da subito o appena dopo la nascita. Il recupero spontaneo completo avviene in meno  della metà di questi bambini, la maggior parte rimane con sostanziali deficit alla spalla e al gomito, con deficit di movimento all’ avambraccio. L’ estensione di polso e dita non recupera in circa un quarto
Gruppo 4: è coinvolto l’ intero plesso; la paralisi è completa. L’ arto giace atonico ed è presente la sindrome di Bernard-Horner. Nessun bambino recupera in modo completo, la radice spinale ha subito o rottura o avulsione dal midollo spinale; permane un serio deficit all’intero arto.
La classificazione di Gilbert e Tassin è molto utile, dovrebbe essere usata fra le 2 e le 4 settimane di vita, quando il blocco della conduzione nervosa dovrebbe essere superato. La loro classificazione permette una chiara definizione dell’ estensione del danno al plesso brachiale e offre una buona guida per la prognosi. Essa non è, in sé, un’ indicazione per la chirurgia.
 
 
Problemi associati
Il problema associato che si riscontra più frequentemente nelle lesioni ostetriche del plesso brachiale, è senza dubbio la frattura della clavicola che può avvenire per cause traumatiche (manovre ostetriche molto invasive) o a volte può essere effettuata dall’ ostetrica stessa per  facilitare il passaggio del feto. Questa manovra è importante, perché la rottura volontaria determina una diminuzione del diametro biacromiale, riducendo o annullando l’ entità del danno.
A volte, troviamo la frattura dell’ omero, perché questo viene tirato con forza nelle manovre di estrazione del feto.
Meno frequente è la sindrome di Bernard-Horner, soprattutto nelle lesioni totali od inferiori, in cui vengono interessati alcuni fasci nervosi che vanno ad innervare i muscoli oculomotori, con problemi di miosi, ptosi, enoftalmo e anidrosi.
Infine, si può riscontrare la paralisi del nervo frenico, nelle lesioni totali e più gravi, che determina la paralisi dell’ emidiaframma ipsilaterale alla lesione.
Molto raramente, si può avere la paralisi del nervo faciale ( problemi all’ emifaccia ipsilaterale) e un torcicollo miogeno, dovuto a tumefazione del muscolo sternocleidomastoideo.
 
 
 
2   Storia naturale
 
  
Nelle paralisi ostetriche del plesso brachiale, l’ interpretazione dell’evoluzione della condizione è difficile, poiché le situazioni che si presentano sono variabili.
Alcuni autori descrivono una prognosi favorevole nella maggior parte dei casi. A. J. Harrold (1976), Hardy (1981), Jackson e altri (1988), Donn e Faix (1983), Gordon e altri (1973) e Specht (1975) riportano un esito favorevole in più dell’ 80% dei casi. Al contrario Sharrard (1971) trovò che c’ era un cattivo recupero in circa la metà dei bambini con lesione completa.
Wickstrom (1960) trovò il 40% dei bambini che seguì con persistente deficit nella funzione della spalla, gomito e mano, notando che la previsione nelle lesioni complete non era favorevole.
Ancora da altri studi (Zancolli e Zancolli 1993) si notò che quando era danneggiata la 7° radice cervicale, metà dei bambini non recuperava l’estensione del gomito; di quelli con danno all’8° radice cervicale e alla 1° toracica, 1/5 non recuperava la mano.
Si notò anche che, se la funzione della mano era evidente a 3 mesi la prognosi era buona, ma se non c’ era recupero fino al 6° mese, allora la funzione della mano sarebbe stata povera od assente.
La progressione del recupero o la mancanza di questo nelle prime 8 settimane è un elemento importante per la prognosi.
Nelle lesioni lievi i genitori riportano un ottimo recupero del grasp a 2 settimane e della flessione di spalla e gomito tra la 6° e l’8° settimana. Il ritorno del grasp entro 4 settimane garantisce virtualmente che il bambini avrà una buona funzione della mano.
Il recupero per il 5° nervo cervicale è evidenziato dall’ attività del deltoide, per il 6° nervo cervicale dal bicipite; il persistere di paralisi al 3° mese conferma una lesione profonda a questi due nervi.
A volte il deficit di elevazione della spalla può essere compensato dall’attività del muscolo gran pettorale, quindi per una più corretta valutazione è utile ricercare la reale elevazione in posizione supina.
Alcuni bambini dei gruppi 3 e 4 mostrano un recupero alla spalla e al braccio tra il 3° e il 6° mese, ma non riguadagneranno mai una buona funzione della mano. Questi bambini si presentano, più tardi, con deformità in supinazione dell’ avambraccio, atrofia delle dita e flessione molto limitata.
L’ evidenza di anestesia è rara; la funzione simpatica di solito ritorna e la negligenza è molto rara.

3   Diagnosi

 
 
Nei primi giorni spesso è presente una flaccidità totale dell’ arto leso, come conseguenza dello shock post-lesione. Durante il recupero si evidenzia la postura caratteristica per lesioni superiori con spalla addotta e intraruotata, gomito esteso e polso flesso; la postura in pronazione è la conseguenza di una completa intrarotazione della spalla.
Nelle lesioni complete il braccio giace flaccido e la pelle può apparire marmorizzata; questo, insieme alla sindrome di Bernard-Horner è indicativo di rotture multiple o avulsione (Birch e altri 2000).
Nelle prime settimane dopo il parto è presente un rush di ipersensibilità alla pelle nei dermatomeri C5-C6, nel caso di danno a questi nervi (Birch e altri 2000).
Gli esami radiografici sono utili solo in presenza di problemi associati per evidenziare lussazioni o fratture della clavicola. Allo stesso modo, RX alla spalla possono rivelare le condizioni di una dissociazione scapolo-toracica (depressione della scapola e dislocazione laterale). Una frattura severa della testa dell’ omero può essere seguita da un danno al nervo radiale (Slooff, Versteege 2001). RX al torace è utile per diagnosticare lesioni del nervo frenico con conseguente paralisi emi-diaframmatica e come procedura pre-operatoria per la plicazione del diaframma. Normalmente, fratture di omero o clavicola non hanno conseguenze e non hanno un valore prognostico nel predire il recupero spontaneo della lesione del plesso brachiale (Slooff, Versteege 2001).
Negli ultimi 10 anni la mielografia-CT ha acquisito un ruolo importante nell’ evidenziare avulsione di radice (Slooff, Versteege 2001). L’ avulsione può essere presente anche senza l’associazione di un neuroma, che è segno di sofferenza a causa di una trazione. È possibile anche un recupero completo in bambini con neuroma multiplo. L’ esistenza di un neuroma è un fattore diagnostico che complica perché spesso rende impossibile seguire il corso del nervo (Slooff, Versteege 2001). La mielografia-CT viene eseguita di routine in candidati alla microchirurgia precoce.
Allo stato attuale la RMN non è in grado di discriminare il decorso del nervo meglio della mielografia-CT. I vantaggi della RMN sono            l’ assenza di radiazioni, sebbene sia richiesta l’ anestesia totale. Si può anche evidenziare un neuroma  lungo tutta la struttura del plesso, ematomi del canale vertebrale e nei muscoli paravertebrali. Più tardi, la RMN può rivelare deformità delle articolazioni, lacerazioni della capsula e atrofie muscolari.
Infine, l’ EMG  misura la funzionalità delle unità motorie e delle fibre sensitive periferiche. Questo esame, secondo Gilbert,  ha scarso valore per il fisioterapista perché dà una prognosi troppo ottimistica sul recupero, infatti ha valore solo se evidenzia una completa denervazione.
Shepherd, invece, ritiene l’ EMG utile per delineare l’ estensione e la gravità della lesione e per dare informazioni riguardo alla possibilità di recupero. L’ EMG fornisce anche al fisioterapista informazioni utili per formulare il piano di trattamento, poiché segni elettromiografici di recupero di solito precedono di alcune settimane la comparsa clinica dell’ attività muscolare. L’ EMG, sempre secondo Shepherd, dovrebbe essere fatto entro le prime 2 settimane di vita e ripetuto ad intervalli di 6-8 settimane.
Il recupero, di solito, nelle lesioni lievi in cui non si riscontrano avulsione, avviene nei primi mesi di vita, ma in alcuni casi di lesioni gravi, il recupero necessita di tempi più lunghi. Studi recenti dimostrano che una tempestiva ripresa dell’ attività del bicipite (entro il 4° mese)  è segno prognostico per  un buon recupero della motricità spontanea.
Per quanto riguarda la diagnosi differenziale, la frattura della clavicola o dell’ omero possono causare un’ ipomobilità temporanea dell’ arto superiore. Una sepsi neonatale dell’ articolazione gleno-omerale è stata spesso scambiata per lesione ostetrica del plesso brachiale. Si sono verificati casi di paralisi cerebrali, artrogriposi e danni ischemici al midollo spinale scambiati per lesioni del plesso brachiale (Birch e altri 2000).
Per questi motivi, è necessaria una attenta valutazione clinica per una diagnosi differenziale.
4       Trattamento chirurgico
La base per le indicazioni di un eventuale riparazione del plesso brachiale è una corretta valutazione. Non può essere presa una giusta decisione senza un preciso e dettagliato esame del paziente.
Sebbene si  possano usare sia l’ EMG che la mielografia-CT per determinare esattamente la lesione, è necessario che la decisione su una eventuale chirurgia venga presa su basi cliniche.
L’ interpretazione dell’ EMG non è facile ed è molto differente da quella dell’ adulto, dove i segni di recupero danno, di solito, significato di esito favorevole. Nel bambino, questi segni dicono solo che poche fibre attraversano il neuroma e raggiungono il muscolo, ma non che il muscolo ha un’ attività normale.
Nel 1903, Kennedy pensava che l’ assenza di recupero motorio a 3 mesi dopo la nascita, giustificasse un’ esplorazione e una riparazione chirurgica. Due decadi fa si trovò che queste considerazioni erano giustificate e comunque sono sorte discussioni fra le varie equipes chirurgiche sui tempi dell’ operazione e sui criteri usati per la decisione. Molti autori adottano la linea di demarcazione dei 3 mesi; altri preferiscono aspettare più a lungo (4-6 mesi).
Nelle paralisi medio-alte (C5-C6-C7)  il recupero del bicipite brachiale è il test principale adottato da molti autori, ma negli ultimi tempi è stata data grande importanza all’ estensione del polso. In pazienti con paralisi completa la situazione è differente e la meta non è più il recupero del bicipite, ma il recupero della mano.
Ci sono casi dove c’è un recupero della spalla e del gomito senza la funzione della mano. In questi casi uno deve essere preparato a sacrificare un po’ delle funzioni già recuperate prossimamente, per ottenere un miglioramento alla mano.
La presenza della sindrome di Bernard-Horner alla prima valutazione è suggestivo di avulsione delle radici inferiori e di un non recupero spontaneo alla mano. Per questi casi spesso vi è indicazione di intervento chirurgico.
Ci sono dei casi in cui il bambino viene viste per la prima volte molto tardi, anche dopo diversi anni, con un arto flaccido o con poco recupero. Un bambino visto all’ età di 3 o 4 anni, con una paralisi completa, in cui la spalla e il gomito hanno recuperato alcune funzioni muscolari ma la mano è flaccida o debole presenta soltanto possibilità di chirurgia palliativa di mano (a seconda della classificazione di Raimondi)
Un caso tipico è un bambino piccolo con avulsione di C7-C8-T1, ma con persistenza di C5-C6. La situazione è molto particolare poiché, per ottenere una buona possibilità di recupero alla mano, c’è bisogno di sacrificare alcune delle radici nervose superiori. Il chirurgo deve esporre la possibilità ai genitori di una temporanea perdita (in genere assai poco) di ciò che il bambino aveva guadagnato per dargli la possibilità di recuperare la mano.
In alcuni casi, particolarmente nelle lesioni medio-alte, la scelta deve essere confrontata con la possibilità di trasposizioni muscolari e tendinee, che potrebbero dare sufficiente funzione motoria, anche se non c’è sostanziale differenza di rischio fra la chirurgia nervosa e quella palliativa; questo succede per la spalla e per il gomito, ma raramente per la mano.
 
 
4.1      Microchirurgia ricostruttiva primaria
 
 
La neurochirurgia richiede tecniche precise con una solida conoscenza dell’ anatomia. Il trattamento chirurgico deve essere preceduto da un piano operativo per concordare le priorità della ricostruzione ed i risultati attesi.
Attualmente si riconosce che nelle lesioni C5-C6-(C7) ci siano indicazioni per la riparazione microchirurgica nell’ assenza di segni clinici o elettromiografici di ripresa al terzo mese di vita. Il principale segno prognostico funzionale è stato identificato nella comparsa della flessione attiva del gomito entro il 3° mese di vita.
Con il trattamento microchirurgico precoce si ottiene un ripristino e un indirizzo alla reinnervazione delle radici coinvolte, fermo restando che esistono dei limiti cronologici per attuare questo atto chirurgico, cioè più tardi si interviene e più esiti permangono. Non viene eseguita chirurgia nervosa (se non in un arto totalmente flaccido) oltre i 2 anni di vita.
Molti bambini giungono all’ osservazione oltre il  3° mese di vita, mentre una minima reinnervazione è in atto; questo fa si che ci si prenda ulteriore tempo prima di una decisione in senso chirurgico.
Nel trattamento microchirurgico precoce delle paralisi ostetriche permangono però 3 punti chiave fondamentali. Il primo è l’individuazione dei casi che possono recuperare totalmente senza intervento, utilizzando criteri clinici e strumentali. Il secondo è l’ epoca dell’ intervento, per intervenire precocemente senza perdite di tempo per i limiti temporali dell’ atto chirurgico. Il terzo punto riguarda il tipo di trattamento ed i modelli di riparazione da applicare.
Se per le lesioni totali senza segni di recupero entro il terzo mese (con paralisi del nervo frenico, segno di Horner e meningoceli alla mielografia-CT) l’indicazione chirurgica pone pochi dubbi di indicazione ed è solo ritardata intorno al quarto o quinto mese per una miglior gestione anestesiologica, nelle lesioni alte si pone la necessità di differenziare i casi con avulsione radicolare, quindi non destinati ad un recupero spontaneo, da quelli in cui la lesione radicolare (rottura o neuroma postgangliare) potrebbe permettere un recupero tardivo con sequele, da quelli che ancora presentano recuperi favorevoli.
L’ evoluzione delle lesioni ostetriche verso la microchirurgia riguarda queste 3 classi di pazienti:
w con lesioni totali con denervazione evidente all’ EMG ( di gruppo 4 )
w con sospetto di avulsione delle radici C5-C6 (più la lesione del nervo frenico)
w nessun recupero di bicipite e deltoide a 3-4 mesi dal danno nei            gruppi 1-2-3
Strategie di ricostruzione
La ricostruzione è dettata dalla situazione che si presenta nel momento della chirurgia. Ogni caso deve essere individualizzato, valutando il numero di radici coinvolte, la localizzazione e l’ estensione del danno.
Le rotture o i danni extraforaminali possono essere riparati con resezione ed innesto, se sono disponibili entrambi gli estremi. Le avulsioni o i danni intraforaminali attualmente non possono essere riparati in modo diretto, in questi casi, la ricostruzione viene eseguita con fibre nervose che derivano da altre parti del plesso o fuori dal plesso (neurotizzazione intraplessuale ed extraplessuale) .
Esistono tre categorie basate sulla localizzazione del danno:
w Danni che coinvolgono il plesso superiormente
w Danni che coinvolgono il plesso totalmente
w Danni che coinvolgono il plesso inferiormente (rari)
I danni superiori del plesso, a sua volta, si dividono in quelli che coinvolgono C5-C6 e quelli che coinvolgono C5-C6-C7.
Fortunatamente i più comuni sono i danni superioridel plesso con rotture extraforaminali e quindi riparabili. Le avulsione sono molto comuni nelle radici centrali (C6-C7-C8).
Poiché la mano è l’ elemento più importante per un braccio funzionale, l’ ordine di preferenza durante la ricostruzione dovrebbe essere mano, flessione del gomito e funzione della spalla.
Le strategie di riparazione in base al danno sono:
w rottura di C5-C6: si innestano entrambi i monconi prossimali con il tronco superiore, se c’è poca fibrosi e buona organizzazione del fascicolo. Vi è buona possibilità di recupero
w danno di C5-C6;una radice rotta, l’ altra avulsa: neurotizzazione del nervo soprascapolare con l’ accessorio spinale, mentre il tronco superiore viene innestato con il moncone della radice disponibile. I risultati sono abbastanza buoni
w danno di C5-C6; entrambi avulsi: nelle avulsioni C5-C6 non ci sono monconi prossimali disponibili per la ricostruzione, l’ unica speranza è la neurotizzazione. Poiché la mano è normale, si dà la priorità alla flessione del gomito, poi alla funzione della spalla. Una decina di anni fa per la flessione della spalla si neurotizzava l’ accessorio spinale o gli intercostali con il nervo muscolo cutaneo; per la funzione della spalla si trasferivano branche motorie del plesso cervicale sul tronco superiore. Oggi, secondo la tecnica di Oberlin-Bethie si neurotizza l’accessorio spinale con il nervo soprascapolare, si trasferisce il plesso cervicale sul nervo ascellare e si fa un by-pass ulnare-muscolocutaneo. Ci si aspetta poca funzione della spalla
w danno C5-C6-C7; rotti: abbastanza buona la funzione della mano; le priorità sono per la flessione del gomito, il controllo della spalla e l’ estensione del polso. Si innestano il tronco superiore con i monconi prossimali di C5-C6 e il tronco medio con il moncone di C7. Ci si aspetta buoni risultati
w danno C5-C6-C7;due avulsi e uno rotto: la priorità dovrebbe essere all’estensione del polso ed alla flessione del gomito. L’ accessorio spinale viene trasferito al nervo soprascapolare; si innestano tronco superiore e tronco medio sull’ unico moncone disponibile. Questo tipo di intervento si fa soprattutto nell’adulto.
w danno totale; avulsione multiple:non sono ancora state descritte 5 avulsioni, ma possiamo trovarci davanti a 4 avulsioni con C5 risparmiato. Priorità alla mano,poi flessione del gomito e funzione della spalla. Si neurotizza l’ accessorio spinale con il nervo soprascapolare, mentre si innesta il tronco inferiore sul moncone o sui monconi disponibili. I risultati sono comunque tali che permane un deficit rilevante.
Nel post-operatorio il bambino viene immobilizzato, per evitare lo strappo degli innesti, in un gesso per un minimo di 2 settimane.
 
 
4.2      Chirurgia palliativa
 
 
La contrattura in rotazione interna della spalla è una delle complicazioni più comuni e disabilitanti che si presentano nelle lesioni ostetriche del plesso brachiale.
Molto spesso questo fenomeno è dovuto allo squilibrio nel recupero dei muscoli della spalla (i rotatori esterni, generalmente, recuperano parzialmente e tardivamente, mentre i rotatori interni sono di solito più forti).
La predominanza dei muscoli rotatori interni,  insieme all’ assenza dell’ attività del deltoide e dei rotatori esterni può provocare, col tempo, sublussazione posteriore e deformità articolari della testa dell’ omero, contratture del legamento coraco-omerale ed altre gravi conseguenze per l’ articolazione gleno-omerale.
La retrazione legamentosa, unita alla predominante funzione dei muscoli sottoscapolare, gran pettorale e gran rotondo, limitano la rotazione esterna dell’ articolazione gleno-omerale.
Per far fronte a questo problema , si mettono in atto, in base allo stato dell’ articolazione gleno-omerale (articolazione congruente) ed all’ età del bambino (fino a 3 anni), fondamentalmente due procedure chirurgiche: il release del sottoscapolare e il tranfer di gran dorsale
L’ osteotomia denotativa dell’omero, infine, rappresenta una soluzione tardiva o in caso di “fallimento” delle due precedenti.
Release del sottoscapolare
È un intervento di tipo “attitudinale”, cioè si cerca di favorire l’extrarotazione diminuendo l’azione degli intrarotatori.
Per evitare l’ insorgenza di deformità articolari, che generalmente insorgono dopo i 3-4 anni, è essenziale un trattamento precoce. Gilbert e Dumontier (1991), infatti, raccomandavano di non aspettare l’ insorgenza di deformità ossee o articolari, ma di trattare la perdita di rotazione esterna quando questa diventava minore di 20°.
Questo intervento è indicato di solito entro i 2 anni di vita in seguito ad una contrattura fissa in intrarotazione. La condizione discriminante per questo intervento è lo stato dell’ articolazione gleno-omerale: non ci deve essere, infatti, alcuna deformità della testa dell’omero.
Come esami preoperatori può essere utile una artrografia della spalla per ottenere maggiori informazioni sulla condizione dell’ articolazione gleno-omerale.
Dopo l’ intervento di release del sottoscapolare, l’ arto operato viene immobilizzato in massima extrarotazione per 3 settimane.
Transfer di gran dorsale
È un intervento di tipo “funzionale”, cioè si tramuta un intrarotatore in extrarotatore.
Questo intervento è indicato in pazienti con grado 2 o 3 nella scala di Gilbert alla spalla (parziale recupero dell’abduzione e parziale o assente recupero dell’extrarotazione). Consiste nel trasferimento  dell’inserzione del tendine del muscolo, trasformandolo in extrarotatore.
Il primo a suggerire questo tipo di intervento fu Schulze-Berge nel 1917, ma è solo grazie a L’Episcopo (1934) che questa tecnica acquisì importanza.
 
 
Osteotomia derotativa dell’ omero
Vulpius e Stoffel eseguirono  l’osteotomia dell’ omero già nel 1913 per correggere contratture in intrarotazione.
Nel 1955 Wickstrom suggerì le condizioni per l’ esecuzione dell’ osteotomia:
w se c’è una dislocazione o incongruenza dell’ articolazione gleno-omerale non è utile un release od un trasferimento tendineo, ma si deve ricorrere ad una osteotomia dell’ omero.
Altri autori erano d’ accordo con queste considerazioni e ritenevano utile l’ osteotomia verso i 5-6 anni.
Kirkos e Papadopoulos (1998) indicarono l’ osteotomia per:
w pazienti di circa 5-6 anni di età, con una contrattura fissa in intrarotazione e una diminuzione di forza di gran rotondo e gran dorsale, dislocazione con deformazione della testa dell’ omero, imporante però che prima si apra la capsula, la si ripulisca e si rilochi la testa dell’omero ;
w pazienti con più di 8 anni di età con una contrattura fissa in intrarotazione o una limitazione nella rotazione attiva dell’ arto. 
In questa trattazione, per motivi di brevità, abbiamo preso in considerazione solo gli interventi di spalla; non dobbiamo dimenticare però, per l’importanza che rivestono nelle lesioni del plesso brachiale, la chirurgia di gomito con interventi mirati alle deformità in flessione, quella per la prono-supinazione con la tecnica di Grilli-Zancolli e le osteotomie di radio ed infine tutta la chirurgia palliativa di mano.
5  Appuntamenti terapeutici chiave
Il bambino affetto da lesione ostetrica del plesso brachiale ha bisogno di un intervento che deve essere adattato alla fase di sviluppo psico-motoria.
Il fisioterapista avrà modo così di seguire progressivamente l’evoluzione del bambino ed adeguare il suo intervento alle capacità del momento, in modo da avere una visione completa in tutte le sue espressioni.
Fino agli anni ’70 la terapia usata era di tipo ortopedico; si basava essenzialmente sull’ elettroterapia, il massaggio e le mobilizzazioni passive. Nei primi giorni post-lesione era abitudine immobilizzare l’arto del neonato in extrarotazione della spalla tenendo fermo il braccio al cuscino con uno spillo di sicurezza, seguita da applicazione di una vera e propria doccia di posizione.
L’ uso dell’ elettroterapia è tutt’oggi argomento di discussione, in quanto non tutti gli specialisti sono d’ accordo sulla reale efficacia del suo intervento, diretto al mantenimento del trofismo muscolare.
Per avere una prova di questo tipo di approccio possiamo citare alcuni autori che si muovevano in questa direzione. Boccardi , in un suo articolo dice testualmente: “…l’ immobilizzazione in gesso o in ortesi deve essere prescritta…” e “…alla nascita, la camiciola può essere fissata a livello del polso al lenzuolino con una spilla, con il braccio elevato a 90° sul piano frontale …” .
Formica dice nel 1985 nel suo “Trattato di neurologia riabilitativa”: “…nella paralisi ostetrica il massaggio non è dannoso; anzi è certamente utile come terapia complementare…” .
Cossu e Velluti in un articolo del 1979 , infine, affermano che “…il trofismo dei muscoli paralizzati può essere mantenuto solo per mezzo dell’ elettroterapia stimolante…” .
Oggi si preferisce instaurare un intervento più attivo, attraverso un approccio globale, seguendo le fasi di sviluppo del bambino. Dalla valutazione vengono messi in evidenza i problemi del bambino e da qui si deciderà il normale iter riabilitativo.
Importante è la presenza del fisioterapista durante le visite collegiali con il medico specialista  per avere indicazioni dirette sulla diagnosi e sugli interventi consigliati. La figura del fisioterapista è utile anche per integrare il lavoro dello specialista mediante la sua competenza e per essere un tramite fra le indicazioni del medico ed i bisogni dei genitori.
Questi devono essere coinvolti attivamente nell’ intervento riabilitativo, poiché sono le figure che rimangono a contatto con il bambino per l’ intero arco della giornata e sono quelli che capiscono meglio le esigenze ed i bisogni del neonato.
Il sevizio di fisioterapia dell’ Azienda Ospedaliera Meyer ha prodotto delle linee guida  del percorso terapeutico nelle lesioni ostetriche del plesso brachiale, cercando di raccogliere gli appuntamenti terapeutici chiave durante le fasi di sviluppo del bambino.
A queste griglie noi facciamo riferimento come modello di intervento multidisciplinare e con queste noi confrontiamo i risultati dello studio che è argomento di questa tesi.    
 
 
 
SERVIZIO DI FISIOTERAPIA – AOM
LESIONE OSTETRICA DEL PLESSO BRACHIALE
APPUNTAMENTI TERAPEUTICI CHIAVE
-LINEE GUIDA DEL PERCORSO TERAPEUTICO-
 

FASE 0-1 mese

 
1.         Appuntamenti fisioterapici chiave:
w        Presa in carico precoce da parte del fisioterapista (< 1 mese)
w        Cura posturale:
P Organizzazione posturo-motoria della testa in asse e verso il lato leso
P “Handling” e “Holding” durante le ADL
w        Intervento Ft:
      P Braccio a riposo per circa 15-20 giorni per favorire il riassorbimento
          dell’ edema
w        Coinvolgimento dei genitori:
      P Sostegno ai genitori nell’ intervento riabilitativo dal 1° incontro
          (informazione, educazione e coinvolgimento attivo)
w    Visita collegiale con il medico specialista
                                 
2.    Appuntamenti medico- chirurgici chiave:
w        Valutazione specialistica:
      P Valutazione neurologica in presenza del fisioterapista (< 1 mese)
      P Valutazione dei problemi associati (frattura clavicola, frattura omero,
          paralisi nervo frenico, sindrome di Horner)
      P Eventuali esami strumentali: EMG (nei primi giorni di vita, se si
          sospetta una malformazione intrauterina del plesso); MIELO-TAC
          (in caso di invio alla chirurgia)
w        Interventi chirurgici:
      P Neurochirurgia ricostruttiva primaria (in caso di lesioni gravi, con
          avulsioni multiple)
 
                                 3.    Intervento fisioterapico
                           a.   OBIETTIVI A BREVE TERMINE
w    Favorire la riduzione dell’ edema di fase acuta
w        Prevenire il vizio posturale della testa verso il lato sano
w        Favorire l’ integrazione motoria e sensoriale dell’ arto leso nello
schema corporeo
w        Facilitare la ripresa della motricità globale dell’ arto leso
w        Prevenire/ridurre gli squilibri muscolari                                    
         b.   INTERVENTO DIRETTO ED INDIRETTO
w        Cura posturale:
      P Cura posturale da sveglio
      P Cura posturale nel sonno
      P “Handling” e “Holding
w        Attività psico-motorie:
      P Esperienze tattili e propriocettive
w    Counseling ai genitori
 
SERVIZIO DI FISIOTERAPIA – AOM
LESIONE OSTETRICA DEL PLESSO BRACHIALE
APPUNTAMENTI TERAPEUTICI CHIAVE
-LINEE GUIDA DEL PERCORSO TERAPEUTICO-
 

FASE 1-4 mesi

 
                                       1.   Appuntamenti fisioterapici chiave:
w        Valutazione:
      P Sorveglianza attenta della ripresa della flessione del gomito come
          segno prognostico positivo (in caso di assenza®invio a specialista)
w    Intervento Ft:
      P Attività in posizione prona (rinforzo muscolatura prossimale)
      P Rotolamento supino1fianco
      P Attività dell’ arto leso sulla linea mediana (mano-bocca; mano-viso)
w        Coinvolgimento dei genitori:
      P Ampliamento del programma a domicilio
      P Verifica dell’ attività a domicilio
                                 
2.    Appuntamenti medico- chirurgici chiave:
w        Valutazione specialistica:
      P Verifica del recupero della flessione del gomito al 4° mese
      P Eventuali esami strumentali in preparazione alla microchirurgia
          (mielo-tac)
      P Valutazione dell’ evoluzione dei problemi associati
      P Eventuale RX (torace, clavicola, omero)   
      P Valutazione del recupero della mano (per lesioni complete)   
w        Interventi chirurgici:
      P Proposta di microchirurgia primaria (assenza flessione del gomito
          o flaccidità che persiste nell’ arto leso)
      P Neurochirurgia primaria (lesioni gravi, assenza di recupero della mano)
          
 
                                 3.    Intervento fisioterapico
                           a.   OBIETTIVI A BREVE TERMINE
w    Promuovere l’ organizzazione posturo-motoria simmetrica
w        Facilitare la ripresa della motricità dell’ arto leso, con particolare
attenzione alla flessione del gomito
w        Prevenire/ridurre l’ insorgenza di contratture
w        Favorire l’ integrazione motoria e sensoriale dell’ arto leso nello schema corporeo
w        Prevenire/ridurre l’ insorgenza di vizi posturali
w        Prevenire/ridurre l’ insorgenza di squilibri muscolari
w        Rinforzare i muscoli deboli                                   
         b.   INTERVENTO DIRETTO ED INDIRETTO
w        Cura posturale:
      P Cura posturale da sveglio
      P Cura posturale nel sonno
      P “Handling” e “Holding
w        Attività psico-motorie:
      P Esperienze tattili e propriocettive
      P Giochi relazionali e sensoriali con l’ adulto che
           coinvolgono l’ arto leso
P Attività in acqua (bagnetto, corsi in acqua)
P Infant massage
P Eventuale uso di:
–         splint
–         bendaggio funzionale      
 
 
 
SERVIZIO DI FISIOTERAPIA – AOM
LESIONE OSTETRICA DEL PLESSO BRACHIALE
APPUNTAMENTI TERAPEUTICI CHIAVE
-LINEE GUIDA DEL PERCORSO TERAPEUTICO-
 

FASE 4-7 mesi

 
                                       1.   Appuntamenti fisioterapici chiave:
w        Valutazione:
      P Sorveglianza attenta della ripresa della flessione del gomito come
          segno prognostico positivo (in caso di assenza®invio a specialista)
w    Intervento Ft:
      P Attività in posizione prona (per favorire il gattonamento)
      P Introduzione dell’ oggetto-giocattolo (morbido, ruvido e leggero)
      P Primi spostamenti organizzati (rotolamento su entrambi i fianchi, 
          pivoting)
      P Attività bimanuali
      P Eventuale presa in carico post-chirurgica
w        Coinvolgimento dei genitori:
      P Ampliamento del programma a domicilio
      P Verifica dell’ attività a domicilio
                                 
2.    Appuntamenti medico- chirurgici chiave:
w        Valutazione specialistica:
      P Visita collegiale con il fisioterapista per ripianificare il programma ft
      P Eventuali esami strumentali in preparazione alla microchirurgia
          (mielo-tac)
      P Valutazione delle retrazioni muscolari   
w        Interventi chirurgici:
      P Proposta di microchirurgia primaria (assenza flessione del gomito
          o flaccidità che persiste nell’ arto leso)
      P Proposta di release del sottoscapolare (con contrattura in intrarotazione
          della spalla)
         
                                 3.    Intervento fisioterapico
                           a.   OBIETTIVI A BREVE TERMINE
w    Facilitare le competenze sensoriali
w        Favorire la maturazione della presa
w        Prevenire/ridurre l’ insorgenza di contratture
w        Favorire l’ integrazione motoria e sensoriale dell’ arto leso nello schema corporeo
w        Favorire l’ attività muscolare della scapola e dell’ articolazione gleno-omerale (tramite appoggio)                                   
         b.   INTERVENTO DIRETTO ED INDIRETTO
w        Cura posturale e attività psico-motorie:
      P Cura posturale da sveglio
      P Mobilizzazione passiva/attiva assistita
      P Manipolazione di oggetti con l’ arto leso
      P Attività a tappeto
      P Esercitazione dei passaggi posturali e di spostamenti organizzati
P Eventuale uso di:
–         splint
–         bendaggio funzionale
 
SERVIZIO DI FISIOTERAPIA – AOM
LESIONE OSTETRICA DEL PLESSO BRACHIALE
APPUNTAMENTI TERAPEUTICI CHIAVE
-LINEE GUIDA DEL PERCORSO TERAPEUTICO-
 

FASE 7-12 mesi

 
                                       1.   Appuntamenti fisioterapici chiave:
w        Valutazione:
      P Valutazione dei miglioramenti della motricità spontanea (se non si
          presentano, proposta di microchirurgia)
w    Intervento Ft:
      P Gattonamento
      P Mai favorire l’ andare in piedi (istruzioni ai genitori)
      P Spostamenti orizzontali (strisciamento in avanti ed indietro)
      P Attività manuali fini e pinze
      P Inizio di autonomia nelle ADL (mangia e beve da solo)
w        Coinvolgimento dei genitori:
      P Ampliamento del programma a domicilio
      P Verifica dell’ attività a domicilio
                                 
2.    Appuntamenti medico- chirurgici chiave:
w        Valutazione specialistica:
      P Visita collegiale con il fisioterapista per ripianificare il programma ft
      P Eventuali esami strumentali in preparazione alla microchirurgia
          (mielo-tac)
      P Valutazione delle retrazioni muscolari   
w        Interventi chirurgici:
      P Proposta di microchirurgia primaria (se non ci sono miglioramenti con
          la fisioterapia)
      P Proposta di release del sottoscapolare (con contrattura in intrarotazione
          della spalla)
         
                                 3.    Intervento fisioterapico
                           a.   OBIETTIVI A BREVE TERMINE
w    Favorire il gattonamento
w        Favorire la maturazione della presa
w        Prevenire/ridurre l’ insorgenza di contratture
w        Favorire l’ integrazione motoria e sensoriale dell’ arto leso nello schema corporeo
w        Favorire l’ attività muscolare della scapola e dell’ articolazione gleno-omerale (tramite appoggio)
w        Favorire l’ indipendenza nelle ADL                                  
         b.   INTERVENTO DIRETTO ED INDIRETTO
w        Attività psico-motorie:
      P Attività ludiche bimanuali
      P Mobilizzazione passiva/attiva assistita
      P Gattonamento
      P Attività di gioco a tappeto
P Eventuale uso di:
–         splint (al gomito per favorire l’ attività di un tricipite debole)
–         bendaggio funzionale
–         tossina botulinica
 

SERVIZIO DI FISIOTERAPIA – AOM

LESIONE OSTETRICA DEL PLESSO BRACHIALE
APPUNTAMENTI TERAPEUTICI CHIAVE
-LINEE GUIDA DEL PERCORSO TERAPEUTICO-
                                              

FASE 1-3 anni

 
                                       1.   Appuntamenti fisioterapici chiave:
w        Valutazione:
      P Valutazione dei miglioramenti della motricità spontanea
      P Valutazione dell’ integrazione dell’ arto leso nella deambulazione
w    Intervento Ft:
      P Raggiungimento della stazione eretta con entrambi gli arti superiori
      P Deambulazione autonoma
      P Attività bimanuali funzionali
      P Continua autonomia nelle ADL (mangia e beve da solo, si spoglia da
          solo)
w        Coinvolgimento dei genitori:
      P Ampliamento del programma a domicilio
      P Verifica dell’ attività a domicilio
      P Istruzioni ai genitori (affinché faccia le esperienze da solo)
      P Inserimento in un contesto sociale (scuola materna)
                                 
2.    Appuntamenti medico- chirurgici chiave:
w        Valutazione specialistica:
      P Visita collegiale con il fisioterapista per ripianificare il programma ft
      P Valutazione delle retrazioni muscolari   
w        Interventi chirurgici:
      P Proposta di trasposizioni tendinee (dopo il 2° anno di vita; per
          limitazione funzionale ma buona struttura di omero e glenoide)
      P Proposta di release del sottoscapolare (con contrattura in intrarotazione
          della spalla)
         
                                 3.    Intervento fisioterapico
                           a.   OBIETTIVI A BREVE TERMINE
w    Favorire la deambulazione autonoma
w        Mantenere i traguardi raggiunti
w        Prevenire/ridurre l’ insorgenza di contratture e squilibri muscolari
w        Favorire l’ indipendenza nelle ADL                                   
         b.   INTERVENTO DIRETTO ED INDIRETTO
w        Attività psico-motorie:
      P Attività ludiche bimanuali (sempre più finalizzate e costruttive)
      P Mobilizzazione passiva/attiva assistita
      P Impastamenti, gioco con didò
      P Attività di gioco a tappeto
P Eventuale uso di:
–         splint (al gomito per favorire l’ attività di un tricipite debole)
–         bendaggio funzionale
–         tossina botulinica

SERVIZIO DI FISIOTERAPIA – AOM

LESIONE OSTETRICA DEL PLESSO BRACHIALE
APPUNTAMENTI TERAPEUTICI CHIAVE
-LINEE GUIDA DEL PERCORSO TERAPEUTICO-
 

FASE 3-10 anni

 
                                       1.   Appuntamenti fisioterapici chiave:
w        Valutazione:
      P Valutazione dei miglioramenti della motricità spontanea
      P Valutazione di eventuali esiti funzionali a distanza
      P Controlli periodici
w    Intervento Ft:
      P Consiglio di attività motoria/sportiva più indicata
      P Attività bimanuali funzionali
      P Completa autonomia nelle ADL
      P Cura delle sequele psicologiche (per eventuali deformità)
      P Individuazione di ausili (per lesioni gravi)
w        Coinvolgimento dei genitori:
      P Ampliamento del programma a domicilio
      P Verifica dell’ attività a domicilio
      P Sostegno ai genitori nelle varie fasi evolutive
      P Inserimento in un contesto scolastico
                                 
2.    Appuntamenti medico- chirurgici chiave:
w        Valutazione specialistica:
      P Visita collegiale con il fisioterapista per ripianificare il programma ft
      P Valutazione delle retrazioni muscolari   
w        Interventi chirurgici:
      P Proposta di osteotomia derotativa dell’ omero (per deformità della testa
          dell’ omero con ipoplasia della glenoide)
      P Proposta di release del sottoscapolare (con contrattura in intrarotazione
          della spalla)
      P Proposta di trasposizioni tendinee (per limitazione funzionale ma buona
          struttura di omero e glenoide)
         
                                 3.    Intervento fisioterapico
                           a.   OBIETTIVI A BREVE TERMINE
w    Favorire un buon inserimento sociale
w        Mantenere i traguardi raggiunti
w        Prevenire/ridurre l’ insorgenza di contratture e squilibri muscolari
w        Favorire l’ indipendenza nelle ADL                                  
         b.   INTERVENTO DIRETTO ED INDIRETTO
w        Attività psico-motorie:
      P Mobilizzazione passiva/attiva assistita
      P Consiglio di attività motoria/sportiva (nuoto)
      P Attività di gioco
P Eventuale uso di:
–         splint (al gomito per favorire l’ attività di un tricipite debole)
–         bendaggio funzionale
–         tossina botulinica
 
 
Tesi di Matteo Pacini, Fisioterapista

Lascia un commento

Contribuisci a creare una discussione su questo argomento