Il tendine d’Achille o anche detto tendine calcaneare prende origine dalla fusione dell’aponeurosi dei muscoli gastrocnemio e soleo. E’ una struttura anatomica nastriforme, costituita da fibrille collagene, interposta tra il tricipite surale ed il calcagno ed è deputato alla trasmissione degli impulsi meccanici derivanti dalla contrazione muscolare del polpaccio al segmento scheletrico realizzando un movimento articolare di fondamentale importanza : la spinta del piede. Oltre a questo compito fondamentale, esercita una funzione tampone nei confronti della contrazione muscolare volontaria e/o involontaria massimale, così frequente nei gesti sportivi, grazie alla presenza nel citoplasma dei tenoblasti di filamenti di actina e miosina.
La rottura del tendine d’Achille è la più comune di tutte le rotture tendinee sottocutanee. Infatti se è vero che in alcune casistiche meno recenti le rotture dell’achilleo non figurano al primo posto in ordine di frequenza, è da considerare che negli ultimi decenni questa lesione è divenuta di osservazione sempre più frequente, soprattutto nei soggetti dediti allo sport. Tale incremento, peraltro, più che ad un reale aumento percentuale della lesione negli sportivi, sembra dovuto alla diffusione dello sport ad un più largo strato di popolazione. E’ da rilevare, tuttavia, che nella quasi totalità dei casi si tratta di sportivi dilettanti e che praticano l’attività sportiva saltuariamente o occasionalmente. Questi ultimi non possono essere considerati veri e propri sportivi: in questi soggetti lo sport rappresenta soltanto l’occasione che induce a sottoporre il tendine a sollecitazioni in coordinate o più intense che di norma.
L’incidenza della rottura in relazione ai singoli sport varia a seconda dell’area geografica considerata e alle tradizioni sportive nazionali. Nell’America del Nord gli sport più frequentemente in causa sono il basket, il tennis, lo sci, la pallavolo; nell’Europa del nord il volano, il tennis, il football, la ginnastica mentre nell’Europa centro-meridionale la rottura si osserva con maggiore frequenza in coloro che praticano il calcio, l’atletica, lo sci, la ginnastica.
La rottura di questo tendine non interessa solamente l’ambito sportivo, ma viene evidenziata anche in soggetti anziani, che non svolgono attività sportive, ma che presentano alterazioni dismetaboliche ed infiammatorie in questo distretto.
La rottura del tendine d’Achille colpisce maggiormente soggetti di sesso maschile, in un’età compresa tra i 25 e i 50 anni, i valori più bassi si riscontrano negli sportivi mentre dopo 60 anni, la lesione è piuttosto rara.
Questa lesione viene riscontrata in percentuali maggiori al lato sinistro (57%) rispetto al lato destro (43%); tali dati sono in accordo con quanto rilevato da uno studio effettuato da Riede su una popolazione di circa 500 studenti, nel 58% dei quali quello sinistro era l’arto dominante nella spinta del piede contro il suolo. Le lesioni bilaterali contemporanee sono estremamente rare.
Anatomia fisiologica: Il Tendine
La struttura tendinea è costituita da tessuto connettivo fibroso ed ha quale elemento fondamentale il fascio tendineo primitivo formato da fasci di fibre connettive fortemente stipate, orientate con il loro maggior asse parallelamente alla lunghezza del tendine, non perfettamente rettilinee, ma atteggiate a larghe spirali. Le fibre sono formate da esili fibrille elementari rettilinee, parallele fra di loro all’asse maggiore del tendine, unite da una speciale sostanza cementante appartenente alle mucine. La scarsa distensibilità del tendine è dovuto proprio alla sua costituzione prevalentemente fibrosa. I fasci tendinei primitivi si accollano gli uni agli altri nel senso di lunghezza e formano i fasci secondari che, raggruppandosi tra di loro, sempre in senso longitudinale, costituiscono i fasci terziari.
La cellula tendinea, in preparati istologici allestiti con sezioni longitudinali, hanno forma quadrangolare, il nucleo quasi costantemente eccentrico, sono fornite da prolungamenti alari e si dispongono in maniera da formare delle “catene cellulari “ parallele all’asse del tendine; osservate in sezioni trasversali assumono un aspetto stellato. La ricchezza di elementi cellulari è, in genere, inversamente proporzionale al volume e alla robustezza del tendine.
I fasci secondari, terziari e il tendine in toto sono avvolti da una guaina connettiva detta peritenonio che si distingue in esterno ed interno o endotenio. Il peritenonio esterno avvolge a guisa di manicotto tutto il tendine e dalla sua faccia interna si staccano quei sepimenti o peritenonio interno che, penetrati nella compagine del tendine, inguainano i singoli fasci sino a quelli secondari inclusi. In questi fasci, nei sepimenti interfascicolari, nella guaina che avvolge il fascio primario sono presenti numerose ed esili fibre elastiche cui è dovuto l’aspetto ondulato che assumono le fibre collagene allorché un tendine è deteso per il distacco delle sue inserzioni polari.
La vascolarizzazione del tendine è, come generalmente in tutti i tessuti fibrosi, relativamente scarsa, specialmente se si paragona a quella del tessuto muscolare, e si origina da: 1) connessioni vascolari dall’albero circolatorio del muscolo a livello della inserzione muscolo-tendinea; 2) connessioni vascolari con l’albero circolatorio dell’ osso a livello dell’ inserzione ossea; 3) connessioni vascolari con tessuti circostanti a livello del peritenonio esterno. Tali arterie, qualunque sia la loro origine, si ramificano nel peritenonio esterno formando nella sua compagine una rete irregolare da cui originano numerose arteriole che seguendo i setti interfascicolari penetrano nella compagine del tendine. Nel loro decorso queste arteriole si suddividono più volte e, anastomizzandosi fra loro. Formano arcate di primo, secondo, terzo e quarto ordine da cui deriva una rete capillare che giunge fino ai fasci primitivi senza penetrare nel loro interno per cui il ricambio di questi ultimi si attua mediante la diffusione del liquido interstiziale.
Dalla rete capillare traggono origine venule che percorrendo inversamente le vie del sistema arterioso raggiungono il peritenonio esterno.
Nei sepimenti interfascicolari esistono anche dei veri canali linfatici, paralleli ai fasci tendinei, anastomizzati fra di loro da cui trae origine una rete linfatica superficiale.
I nervi, accollati ai vasi nel peritenonio esterno e nei setti interfascicolari, si dividono nel peritenonio interno formando dei plessi che terminano con filuzzi vascolari e filuzzi sensitivi.
Il tendine si lega al muscolo attraverso 2 modalità: 1) per intima connessione materiale tra fibre tendinee e sarcolemma fibrillare, tramite il perimisio interno; 2) per aderenza delle fibre muscolari al tendine mediante l’adattamento dell’estremità terminali delle prime a zone di depressione che presentano estremità delle fibre tendinee. L’unione del tendine con le ossa e con le cartilagini, si realizza in 2 modi: 1) per unione mediata, cioè per fusione dei fasci tendinei con il periostio o con il pericondrio che a loro volta sono intimamente fusi con lo scheletro sottostante; 2) per unione immediata per cui i fasci tendinei incontrano la superficie d’inserzione ossea o cartilaginea angolarmente e si fissano direttamente sull’eminenze e nelle depressioni che essa presenta senza tracce di periostio o di pericondrio intermedio.
Il tendine è rivestito nel tratto intermedio da uno speciale involucro connettivale protettivo denominato guaina tendinea; in essa si distingue una porzione esterna (guaina fibrosa) ed una interna (guaina mucosa). La guaina fibrosa assume il suo massimo sviluppo dove il tendine è in più intimo contatto con i piani ossei, ove, aderendo al periostio, da origine ad un canale osteofibroso in cui scorre il tendine. Nelle parti dove le sollecitazioni meccaniche sono meno intense, vi è uno strato di connettivo lasso, a guisa di avventizia della guaina mucosa più profonda. La guaina mucosa o sinoviale è costituita da un traliccio di connettivo fibrillare ricco di cellule e consta di un foglietto interno, aderente al tendine, e di un foglietto esterno che aderisce alla superficie della guaina fibrosa. Tali foglietti si continuano alle due estremità l’un con l’altro delimitando uno spazio chiuso contenente un liquido simile alla sinovia. Con una certa frequenza piccole arteriole attraversano la guaina mucosa decorrendo in sottili pliche connettivali (mesotendini) tese fra foglietto esterno ed interno per portarsi al tendine. Allorché il muscolo si contrae il foglietto esterno della guaina mucosa è fisso alla guaina fibrosa; quello interno, aderente al tendine, si sposta; la presenza del liquido sinoviale attenua gli attriti in maniera che i movimenti di scorrimento vengono facilitati. Il connettivo dei mesotendini, per la sua lassità e la disposizione dei vasi in essi contenuti, evita gli stiramenti di quest’ultimi durante i movimenti di scorrimento.
Complesso articolare caviglia-piede: Il piede è una struttura altamente complessa, che deve adempiere a funzioni molteplici e contraddittorie. Da un lato deve rispondere a richieste di stabilità, in particolare fornire una base d’appoggio stabile e costituire una leva rigida nella fase di spinta della deambulazione; dall’altro molteplici sono anche le richieste di mobilità: smorzare le rotazioni imposte dalle articolazioni prossimali dell’arto inferiore ed essere abbastanza flessibile da assorbire lo shock dell’impatto col suolo al momento dell’appoggio del tallone durante il cammino e da permettere al piede di adattarsi all’irregolarità del terreno. Per eseguire tutto ciò al meglio questa struttura necessita dell’integrità di tutte le componenti muscolari, tendinee, legamentose e osse che la compongono.
Componenti muscolari
I muscoli della gamba sono avvolti in superficie dalla fascia della gamba o fascia crurale che manca soltanto in corrispondenza della faccia mediale della tibia. La fascia crurale continua in alto con la fascia lata e prende inserzione sull’estremità prossimale della tibia, sulla testa della fibula e sulla rotula. In basso continua con la fascia del piede e prende parte alla costituzione dei retinacoli dei muscoli estensori, peronieri e flessori. Dalla sua superficie interna si distaccano due setti intermuscolari che terminano l’uno sul margine anteriore e l’altro sul margine laterale della fibula. La gamba viene così suddivisa in tre logge che accolgono i muscoli anteriori, laterali e posteriori. I tendini d’inserzione di alcuni muscoli della coscia (bicipite, gracile, sartorio, semitendinoso) inviano fasci all’estremità superiore della fascia crurale sulla quale possono così esercitare una tensione.
Muscoli posteriori della gamba: Sono disposti in un piano superficiale e in un piano profondo. Nello strato superficiale si trovano il muscolo tricipite della sura e il muscolo plantare; nello strato profondo sono situati i muscoli popliteo, flessore lungo delle dita, flessore lungo dell’alluce e tibiale posteriore.
Muscolo tricipite della sura: E’ formato da due muscoli, il gastrocnemio e il soleo che in basso convergono in un unico grosso tendine d’inserzione, il tendine calcaneare.
Il gastrocnemio è formato da due ventri muscolari, i gemelli della gamba. Di essi, il laterale origina dall’epicondilo laterale del femore, dal piano popliteo e dalla porzione posteriore della capsula articolare del ginocchio; il mediale si stacca dall’epicondilo mediale, dal piano popliteo e dalla corrispondente porzione della capsula articolare del ginocchio.
Il soleo, sito profondamente ai due gemelli, origina dalla parte superiore della testa, della faccia dorsale e del margine laterale della fibula, dalla linea obliqua e dal terzo medio del margine mediale della tibia, da un’arcata fibrosa tesa fra testa della fibula e linea obliqua della tibia, L’ arcata del muscolo soleo.
I tre capi muscolari si uniscono nel tendine calcaneare che si inserisce nel terzo medio della faccia posteriore del calcagno.
Il tricipite surale contraendosi, flette plantarmente il piede e lo ruota all’interno; concorre con il gastrocnemio, alla flessione della gamba sulla coscia. Facendo perno sull’avampiede, il tricipite estende la gamba sul piede (muscolo antigravitario).
E’ innervato dal nervo tibiale (L4-S1)
Muscolo plantare: E’ un piccolo muscolo, talora assente, posto profondamente al gemello laterale, sulla faccia posteriore dell’articolazione del ginocchio. Origina dal ramo laterale della linea aspra e dalla capsula articolare del ginocchio e si inserisce sulla faccia mediale del calcagno.
Ha azione simile a quella del tricipite della sura, anche se meno potente.
La sua innervazione è quella del nervo tibiale (L4-S1).
Muscolo popliteo: E’ un muscolo appiattito, posto sotto al plantare e ai gemelli. Origina dalla faccia esterna del condilo laterale del femore e dalla corrispondente porzione della capsula articolare del ginocchio. S’ inserisce sulla faccia posteriore della tibia e contraendosi flette e ruota all’interno la gamba. E’ innervato dal tibiale (L4-S1).
Muscolo flessore lungo delle dita: E’ il più mediale dei muscoli dello strato profondo. Origina dalla faccia posteriore della tibia, i suoi fasci si portano in basso e, in corrispondenza del terzo inferiore della gamba, proseguono in un lungo tendine. Questo circonda in dietro il malleolo e scorre nella doccia calcaneare mediale, mantenuto nella sua sede dal retinacolo dei muscoli flessori. Attraversa quindi la regione plantare del piede obliquamente in avanti e lateralmente, incrocia il tendine del muscolo flessore lungo dell’alluce e infine si divide nei quattro tendini terminali che si fissano alla base della 3° falange delle ultime quattro dita. Il tendine si può palpare sopra al malleolo mediale, dove esso decorre in prossimità di quello del tibiale posteriore, ma leggermente posteriore ad esso, per distinguere i due tendini, si chiede al paziente, seduto con la gamba incrociata sull’altra e il piede in flessione plantare e rilassato, di alternare inversione della caviglia e flessione delle dita.
La sua azione è quella di flettere le ultime quattro dita e concorrere alla flessione plantare del piede.
E’ innervato dal nervo tibiale (L5-S1).
Muscolo tibiale posteriore: Origina dalla faccia posteriore della tibia, dalla parte superiore della membrana interossea e dalla faccia mediale della fibula, si continua con un tendine d’inserzione che, passato dietro al malleolo tibiale, va a terminare sul tubercolo dello scafoide, sulla superficie plantare dei tre cuneiformi e dell’estremità prossimale del 2°, 3° e 4° osso metatarsale. Il suo tendine si può palpare sopra e sotto il malleolo mediale; sotto il malleolo il tendine è superficiale e può essere seguito fino alla sua inserzione sullo scafoide.
Questo agisce flettendo plantarmente il piede e partecipa ai movimenti di adduzione e di rotazione interna del piede; accentua anche la curvatura della volta plantare.
E’ innervato dal nervo tibiale (L5-S1).
Muscolo flessore lungo dell’alluce: E’ il più laterale dei muscoli dello strato profondo.
Origina dalla faccia posteriore e del margine laterale della fibula, dalla membrana interossea e dai setti intermuscolari circostanti. I fasci si portano in basso e finiscono in un lungo tendine che, passato sotto il malleolo mediale, decorre dapprima in un solco della faccia posteriore dell’astragalo e quindi della faccia mediale del calcagno, profondamente al retinacolo dei muscoli flessori. Giunto nella regione plantare, il tendine d’inserzione si porta in avanti e medialmente, incrocia il tendine del muscolo flessore lungo delle dita e va a fissarsi alla base della falange distale dell’alluce. All’incrocio tra i tendini del muscolo flessore lungo delle dita e del muscolo flessore lungo dell’alluce si trova una lacinia fibrosa di connessione; pertanto, la contrazione del flessore lungo dell’alluce determina una flessione delle altre quattro dita.
Con la sua azione, flette l’alluce e concorre alla flessione delle altre dita e alla flessione plantare del piede.
Muscoli laterali della gamba: Sono il muscolo peroniero lungo e il muscolo peroniero breve.
Muscolo peroniero lungo: E’ il più superficiale e lungo dei due. Origina dalla porzione anterolaterale della testa della fibula, dal margine laterale dello stesso osso, nonché dal condilo laterale della tibia. I fasci si portano verticalmente in basso; continuano in un lungo tendine d’inserzione che passa dietro al malleolo laterale, lo circonda da dietro in avanti, attraversa in direzione anteromediale la faccia plantare del piede e va a terminare sulla tuberosità del 1° osso metatarsale, sul 1° cuneiforme e sulla base del 2° metatarsale.
Nel collo del piede ricopre il peroniero breve, con il quale è contenuto in una guaina fibrosa (retinacoli dei muscoli peronieri) inizialmente unica ma che successivamente al livello del calcagno, si sdoppia in due guaine distinte entro le quali i tendini possono scorrere grazie alla presenza di una guaina mucosa.
Con la sua azione, questo muscolo, flette plantarmente, abduce e ruota all’esterno il piede. Agisce anche sulla volta plantare accentuandone la curvatura.
E’ innervato dal nervo peroniero superficiale (L4-S1).
Muscolo peroniero breve: Occupa una posizione più profonda rispetto al precedente.
Origina dalla faccia laterale della fibula, i fasci decorrono verticali in basso, continuando in un tendine che passa dietro al malleolo laterale, lo circonda in basso e in avanti e va a fissarsi alla parte dorsale della base del 5° osso metatarsale.
Contraendosi, abduce e ruota all’esterno il piede.
E’ innervato dal nervo peroniero superficiale (L5-S1).
Muscoli anteriori della gamba: Sono il tibiale anteriore, l’estensore lungo dell’alluce, l’estensore lungo delle dita e il peroniero anteriore (o peroniero 3°). Si trovano in una loggia delimitata dalla membrana interossea della gamba e dai margini anteriori della tibia e della fibula.
Muscolo tibiale anteriore: E’ il più mediale dei quattro muscoli anteriori. Origina dal condilo laterale e dalla metà superiore della faccia laterale della tibia, dalla membrana interossea e dalla fascia crurale che avvolge tutti i muscoli della gamba. I suoi fasci si portano verticalmente in basso e, giunti nella porzione inferiore della gamba, continuano nel tendine d’inserzione; questo si dirige medialmente e va a fissarsi al tubercolo del 1° cuneiforme e alla base del 1° osso metatarsale. Il tendine è il più prominente di tutti i tendini posti sul dorso del piede, e si solleva in maniera considerevole durante il movimento di dorsiflessione.
La sua contrazione provoca flessione dorsale e inversione del piede.
E’ innervato dal nervo peroniero profondo (L4-S1).
Muscolo estensore lungo delle dita: Si trova lateralmente al tibiale anteriore. Origina dal condilo laterale della tibia, dalla testa e dalla faccia mediale della fibula, dalla membrana interossea e dalla fascia crurale. I fasci muscolari volgono in basso e continuano con un robusto tendine che, passato sotto ai retinacoli dei muscoli estensori, si divide in quattro tendini secondari. Ciascuno di essi, destinato a ognuna delle ultime quattro dita, si suddivide, a livello dell’articolazione metatarso-falangea, in tre linguette di cui quella intermedia termina sulla faccia dorsale della base della 2° falange, mentre quella laterale e quella mediale si riuniscono per fissarsi alla base della 3° falange.
La sua azione è quella di estendere le metatarso-falangee e assistere nell’estensione delle interfalangee delle ultime quattro dita, assiste anche nella flessione dorsale e nell’eversione della caviglia.
E’ innervato dal peroniero profondo (L4-S1).
Muscolo estensore lungo dell’alluce: Origina dalla faccia mediale della fibula e dalla corrispondente porzione della membrana interossea. Il tendine d’inserzione si porta in basso, passa sotto i retinacoli e va a inserirsi alla faccia dorsale della 1° falange e alla base della 2° falange dell’alluce. Questo può essere palpato sul dorso del piede subito di lato al tendine tibiale anteriore.
Con la sua attivazione estende interfalagea e la metatarsofalangea dell’alluce e assiste nella dorsiflessione
E’ innervato dal nervo peroniero profondo (L4-S1).
Muscolo peroniero anteriore (peroniero 3°): E’ posto lateralmente all’estensore lungo delle dita con il quale talvolta è fuso. Origina dalla faccia mediale della fibula e dalla corrispondente porzione della membrana interossea. Il suo tendine passa al di sotto dei retinacoli dei muscoli estensori e si inserisce alla superficie dorsale della base del 5° osso metatarsale.
Attivando questo muscolo si realizza la flessione dorsale della caviglia ed eversione del piede (muscolo tonico).
E’ innervato dal nervo peroniero superficiale (L5-S1).
Strutture scheletriche dell’articolazione della caviglia
Tibia: E’ un osso lungo, voluminoso e robusto, situato nella parte anteromediale della gamba. Non è perfettamente rettilinea; presenta una leggera concavità che è laterale in alto e mediale in basso, assumendo perciò una forma ad S. Vi si considerano un corpo e due estremità.
Il corpo è prismatico triangolare con tre facce e tre margini. La faccia mediale corrisponde ai tegumenti ed è leggermente convessa. Quella laterale è concava in alto, dove offre inserzione al muscolo tibiale anteriore; in basso, invece, diventa convessa e, per la torsione dell’osso, tende a farsi anteriore.
La faccia posteriore è liscia e convessa per tutta la sua estensione, salvo che nella sua porzione superiore dove è attraversata da una cresta rugosa diretta in basso e medialmente, la linea obliqua o linea del muscolo soleo.
Il margine anteriore è smusso all’estremità, mentre tende a divenire tagliente al centro dell’osso, seguendo la sinuosità della dialisi; in basso piega medialmente e va a terminare in corrispondenza del malleolo mediale. Il margine mediale è poco pronunciato; quello laterale è tagliente e offre attacco alla membrana interossea della gamba.
L’estremità superiore è assai sviluppata e si espande in senso trasversale in due masse: i condili tibiali. I condili convergono in avanti in corrispondenza di un rilievo, la tuberosità tibiale; in dietro, invece, essi sono separati da un solco.
L’estremità inferiore, presenta una superficie basale articolare, concava in senso anteroposteriore e divisa in due versanti da una cresta sagittale; essa corrisponde alla troclea dell’astragalo. Medialmente l’estremità inferiore si espande in una sporgenza quadrilatera e robusta, il malleolo mediale. La faccia mediale del malleolo corrisponde ai tegumenti ed è solcata per il passaggio dei tendini dei muscoli flessori; quella laterale presenta una faccetta articolare, piana e sagittale, che si contrappone alla porzione mediale della superficie articolare astragalica. Sulla faccia laterale dell’estremità distale della tibia si trova inoltre una piccola superficie articolare per la fibula.
Fibula o perone: E’ un osso lungo, più sottile della tibia rispetto alla quale è laterale, formato da un corpo e da due estremità.
Il corpo è rettilineo e ha forma prismatica triangolare. Delle tre facce, quella laterale è liscia, salvo che al centro dell’osso dove si riscontra una depressione destinata ad accogliere i muscoli peronieri laterali. La faccia mediale è percorsa da un rilievo verticale, la cresta interossea dove prende inserzione la membrana interossea della gamba. La faccia posteriore è rugosa per varie inserzioni muscolari. I tre margini sono taglienti e sottili.
L’estremità superiore o testa presenta una faccetta articolare piana, volta in alto e medialmente, in giunzione con la faccetta articolare della tibia; lateralmente si solleva una sporgenza piramidale, il processo stiloideo della fibula, dove prende inserzione il muscolo bicipite femorale.
L’estremità inferiore si rigonfia nel malleolo laterale. La superficie mediale del malleolo si articola in alto con l’omologa faccetta tibiale, in basso con la superficie articolare dell’astragalo. Dietro questa faccetta si nota una depressione sempre più evidente su cui si inserisce il legamento fibuloastragaleo posteriore. Posteriormente vi si trova un solco sagittale, destinato al passaggio dei tendini dei muscoli peronieri.

La struttura del tarso

Le sette ossa del tarso formano la metà posteriore del piede. Il tarso è l’omologo del carpo, ma i suoi elementi sono più voluminosi e robusti per il ruolo che svolgono nel sostenere e distribuire il peso del corpo. Le ossa tarsali sono disposte in due file, prossimale e distale, e dal lato mediale vi è un solo elemento tarsale intermedio. La fila prossimale comprende l’astragalo e il calcagno; l’asse longitudinale del primo è diretto in avanti, in dietro e in basso, e con l’estremità anteriore o tasta medialmente al calcagno, ma a un livello più alto. La fila distale risulta formata, procedendo medio-lateralmente, dal primo, secondo e terzo cuneiforme e dal cuboide: questi elementi stanno l’uno a lato dell’altro e formano tutti insieme un arco trasversale, convesso dorsalmente. Dal lato mediale lo scafoide si interpone tra la testa dell’astragalo e i tre cuneiformi. Lateralmente il calcagno si articola direttamente con il cuboide.
Nella stazione eretta, il piede è disposto ad angolo retto rispetto alla gamba, e tarso e metatarso formano degli archi che si intersecano longitudinalmente e trasversalmente. Di conseguenza la spinta e il peso non sono trasmessi al suolo (o viceversa) direttamente dalla tibia tramite il tarso, bensì vengono distribuiti alle estremità degli archi lungo le ossa tarsali e metatarsali.
L’astragalo (o talo): Connette il resto del piede con le ossa della gamba, tramite l’articolazione della caviglia (o tibio-tarsica). Le sue principali caratteristiche sono la testa globosa all’estremità distale, la superficie trocleare prossimale per la tibia, la faccetta per il malleolo laterale, il collo e il corpo.
La testa è diretta distalmente e leggermente in basso e in dentro; possiede una superficie distale, ovale e convessa, con asse maggiore pure orientato in basso e medialmente, che si articola con la superficie prossimale dello scafoide. La faccia plantare della testa possiede tre facce articolari, separate da creste smusse; di queste, la posteriore poggia su una protuberanza che sporge a mensola dal lato mediale del calcagno, il sustentaculum tali (o piccola apofisi). Antero-lateralmente a quest’area una faccetta articolare piatta riposa sulla parte antero-mediale della superficie superiore (prossimale) del calcagno; essa in avanti si continua con la superficie per lo scafoide
Il collo corrisponde alla porzione leggermente ristretta che collega la testa al corpo ed è inclinato medialmente. Le sue superfici rugose danno attacco a legamenti, e la parte mediale della faccia plantare presenta un solco profondo, il solco dell’astragalo.
L’asse maggiore del collo è inclinato in basso, distalmente e in dentro con un angolo di circa 150° rispetto all’asse longitudinale del corpo; l’angolo è minore (130°-140°) nel neonato, e ciò in parte spiega l’inversione del piede degli infanti. La superficie dorsale del collo dà attacco distalmente al legamento astragalo-scafoide dorsale e alla capsula articolare dell’articolazione della caviglia; la parte prossimale di questa superficie è quindi intra-articolare.
Il corpo è di forma cuboidale, e la sua faccia dorsale è coperta dalla superficie articolare a troclea, per l’estremità inferiore della tibia. E’ convessa dall’avanti all’indietro, leggermente concava in senso trasversale e più larga anteriormente per cui è a sella. La faccia laterale, a contorno triangolare, liscia, concava dall’alto in basso, si articola con il malleolo laterale. In alto si continua con la troclea, in basso il suo apice forma il processo laterale. La faccia mediale è coperta nella parte superiore da una faccetta a virgola, più alta e incavata in avanti, che si articola con il malleolo mediale. La faccia posteriore, rugosa e poco estesa sporge formando il processo posteriore dell’osso. La faccia plantare si articola con il terzo medio della superficie dorsale del calcagno e presenta una faccetta ovale concava, ad asse longitudinale diretto distalmente in fuori secondo un angolo di 45° rispetto al piano sagittale mediano.
Il margine mediale della superficie trocleare (o troclea) è diritto, mentre quello laterale piega medialmente nel suo tratto posteriore, dove spesso diviene largo e piatto sì da formare una piccola area oblunga che viene in contatto con il legamento tibio-fibulare posteriore nella flessione dorsale della caviglia.
Il processo posteriore riceve l’inserzione del legamento fibulo-astragaleo posteriore, che in alto si estende fino alla doccia, o depressione, tra processo e margine posteriore della troclea.
L’astragalo non possiede inserzioni muscolari, ma dà attacco a numerosi legamenti per il fatto che partecipa alle articolazioni tibio-astragalica, astragalo-calcaneare e astragalo-calcaneo-scafoidea.
Calcagno: E’ l’osso più voluminoso del tarso; sporge in parte al di là delle ossa della gamba offrendo un breve braccio di leva ai muscoli del polpaccio che si inseriscono sulla faccia posteriore. Ha forma irregolare cuboide, con l’asse maggiore diretto in avanti, in alto e un po’ in fuori. La superficie dorsale presenta un’ampia faccetta articolare che la contraddistingue dalla superficie plantare rugosa. Inoltre, la superficie laterale è piatta mentre la mediale è incavata.
La faccia superiore (o prossimale) è divisibile in tre parti: il terzo posteriore è ruvido, convesso trasversalmente e concavo dall’indietro all’avanti; vi riposa una massa di tessuto fibro-adiposo compresa tra il tendine calcaneale (o di Achille) e la parte posteriore dell’articolazione tibio-tarsica. Il terzo medio porta la faccia articolare posteriore per l’astragalo, a contorno ovale e convessa antero-posteriormente. Il terzo anteriore è solo in parte articolare.
La faccia anteriore è la più piccola delle sei facce, è una faccetta concavo-convessa, disposta obliquamente, che si articola con il cuboide.
La faccia posteriore è divisa in tre pari: la superiore (prossimale), liscia, è separata dal tendine calcaneare da una borsa e da tessuto adiposo; l’intermedia, la più ampia, delimitata in alto da un solco e in basso da una cresta rugosa, è destinata al tendine calcaneare; l’inferiore (distale), inclinata in basso e in avanti e striata verticalmente, corrisponde alla superficie sottocutanea che trasmette il peso al corpo.
La faccia plantare è rugosa, soprattutto prossimamente dove presenta la tuberosità del calcagno i cui processi laterale e mediale si prolungano per un breve tratto distalmente, separati da un’incisura.
La faccia laterale è quasi piatta, più alta posteriormente, palpabile sulla superficie laterale del tallone e si può seguire in avanti sotto al malleolo laterale. Presenta nella parte anteriore una piccola sporgenza, detta processo trocleare (o troclea peroneale), di dimensione estremamente varia; quando è ben sviluppata, può essere palpata 2 cm sotto l’apice del malleolo laterale. Questa faccia presenta anche un solco obliquo per il tendine peroniero lungo e, anteriormente, un solco meno profondo per il tendine del peroniero breve.
La faccia mediale è concava dall’alto in basso, e tale concavità è accentuata dal sustentaculum tali, che sporge medialmente dal tratto anteriore del suo margine posteriore. Superiormente, questo processo porta la faccia articolare media per l’astragalo; inferiormente, è incavato da un solco che si prolunga in quello della faccia posteriore dell’astragalo e accoglie il tendine del flessore lungo dell’alluce.
Le porzioni non articolari delle facce mediale e laterale danno attacco a robusti legamenti intercuneiformi e cuneo-cuboidei, che giocano un ruolo importante nel mantenere la curvatura del piede.
Cuboide: E’ il più laterale del tarso, è situato tra calcagno, prossimamente, e quarto e quinto metatarsale, distalmente. La faccia dorsale, diretta latero-dorsalmente, è rugosa per l’inserzione dei legamenti. La parte distale della faccia plantare è percorsa obliquamente dal solco per il tendine del peroniero lungo, limitato prossimamente da un margine sporgente che lateralmente termina in un ingrossamento, la tuberosità del cuboide. Lateralmente, la tuberosità presenta una faccetta per il sesamoide, osseo o cartilagineo, che frequentemente si trova nel tendine del peroniero lungo. Poi si ha la faccia plantare e quella laterale che sono entrambe rugose, la faccia mediale che è assai più estesa ma solo in parte articolare. Questa presenta una faccetta ovale per l’articolazione con il terzo osso cuneiforme e, prossimalmente a questa, un’altra faccetta per lo scafoide: le due faccette formano una superficie articolare unica, divisa da una cresta verticale.
La faccia distale è divisa da una cresta verticale in due superfici articolari: la mediale, quadrilatera, si articola con la base del quarto metatarsale, la laterale, triangolare con l’apice rivolto in fuori, con la base del quinto metatarsale. La faccia prossimale, triangolare e concavo- convessa, si articola con la faccia distale del calcagno; il suo angolo plantare mediale sporge prossimalmente e sotto l’estremità distale del calcagno.
Scafoide o navicolare: E’ un osso a forma di navicella, posto davanti alla testa dell’astragalo, dietro alla fila dei tre cuneiformi, medialmente al cuboide.
Vi si considerano una faccia anteriore e una posteriore, due margini, superiore e inferiore, e due estremità, mediale e laterale. Delle due facce, quella posteriore presenta una cavità glenoidea, atta ad accogliere la testa dell’astragalo; quella anteriore ha tre faccette piane per i tre cuneiformi.
L’estremità mediale è caratterizzata da un grosso processo, la tuberosità dello scafoide, su cui si inserisce il tendine principale del muscolo tibiale posteriore.
Cuneiformi: Sono tre ossa a forma di prismi triangolari. Si distinguono in 1° o mediale, 2° o medio e 3° o laterale e, nel piede articolato, si dispongono in serie. Quello mediale si pone con la base volta verso la faccia plantare del piede, l’intermedio e il laterale hanno la base volta dorsalmente. Lungo il loro perimetro sono collocate varie faccette articolari piane destinate all’articolazione con il cuboide, con lo scafoide e con le prime quattro ossa metatarsali.
Il 1° cuneiforme (mediale) è il più voluminoso; si articola in avanti con il 1° metatarsale e lateralmente con il 2° cuneiforme e il 2° metatarsale.
Il 2° cuneiforme (medio) si distingue dagli altri due perché più breve; si articola ai lati con i suoi omologhi e, in basso e in avanti, con il 2°metatarsale.
Il 3° cuneiforme (laterale) appoggia fuori sul cuboide, con il quale si articola mediante una faccetta ovalare. La sua superficie mediale presenta una faccetta articolare per il 2° cuneiforme e una per il 2° metatarsale; anteriormente prende contatto con la base del 3° metatarsale.

La struttura del metatarso

Il metatarso consta di cinque piccole ossa lunghe, poste tra la serie distale delle ossa tarsali e la serie delle falangi prossimali.
In ciascun osso metatarsale si descrivono un corpo e due estremità. Il corpo è di forma prismatica triangolare, con la base dorsale e descrive una curva a concavità inferiore. Le estremità prossimali o basi sono dotate di faccette piane, destinate ad articolarsi con le ossa della seconda serie tarsale (articolazioni tarsometatarsali) e con le ossa metatarsali vicine (articolazioni intermetatarsali).
Le estremità distali sono arrotondate e prendono anche il nome di teste; presentano superfici articolari convesse, a guisa di piccoli condili, accolte nelle cavità glenoidee delle falangi prossimali.
Il 1° metatarsale è il più corto e il più robusto. La sua estremità prossimale presenta una sola faccetta articolare per il 1° cuneiforme. Nella superficie plantare si trova una cresta per l’inserzione del tendine del peroniero lungo. Ai lati della cresta corrono due depressioni in cui si pongono le due ossa sesamoidi dei tendini del muscolo flessore breve dell’alluce.
All’angolo inferolaterale della base si trova un tubercolo appiattito dove prende inserzione il tendine del muscolo peroniero lungo; è la tuberosità del 1° metatarsale.
Il 2° metatarsale possiede un’estremità prossimale incastrata fra i tre cuneiformi, il 1° e il 3° metatarsale.
Il 3° metatarsale si articola con la sua estremità prossimale con il 3° cuneiforme mentre, lateralmente e medialmente, si congiunge con il 4° e 2° metatarsale rispettivamente.
Il 4° metatarsale si distingue per la superficie quadrilatera della sua estremità prossimale mediante la quale si articola con il cuboide. Medialmente, la stessa estremità si articola con il 3° metatarsale e il 3° cuneiforme, mentre lateralmente si pone in giunzione con il 5° metatarsale.
Il 5° metatarsale è anche il più sottile. La sua estremità prossimale presenta un rilievo, la tuberosità del 5° metatarsale, che dà inserzione al tendine del muscolo peroniero breve e una superficie articolare larga e ovale per il cuboide. Medialmente, una faccetta articolare a forma di triangolo lo connette al 4° metatarsale.

Le falangi

Sono piccole ossa lunghe, omologhe, per numero e forma, a quelle corrispondenti della mano, ma assai meno sviluppate. Vanno decrescendo di volume del 1° al 5° dito e di lunghezza dal 2° al 5°. Ciascun dito, pertanto, eccetto il 1° (alluce) dotato di due sole falangi, possiede tre falangi, designate come prossimale, media e distale o 1°, 2° e 3°.
Articolazioni tra le ossa della gamba
La tibia e la fibula sono connesse tra di loro attraverso due articolazioni: la tibiofibulare prossimale e la tibiofibulare distale. Quest’ultima è una componente strutturale della complessa articolazione della caviglia.
L’articolazione tibiofibulare prossimale è un artrodia che si stabilisce tra la faccia fibulare della tibia, ovalare e pianeggiante, e una corrispondente superficie del capitello fibulare.
I mezzi d’unione sono rappresentati dalla capsula articolare, da due legamenti propri e da un legamento interosseo a distanza.
La capsula articolare si fissa sul contorno delle superfici articolari.
I legamenti propri o legamenti della testa della fibula, anteriore o posteriore, sono due ispessimenti della capsula fibrosa. Il legamento interosseo è una dipendenza della membrana interossea della gamba (robusta membrana fibrosa tesa tra le creste interossee della tibia e della fibula).
L’articolazione tibiofibulare distale è una sinartrosi che si realizza tra l’estremità distali della tibia e della fibula. La tibia presenta una faccia incavata a doccia, incisura fibulare, che si mette in rapporto con una superficie rugosa o piana della fibula. Entrambe le facce sono rivestite da periostio e congiunte da un robusto legamento fibroso interosseo, dipendenza della membrana interossea.
I fasci fibrosi del legamento interosseo si portano oltre l’estremità delle due ossa per costituire i legamenti anteriore e posteriore del malleolo laterale. Questi legamenti confluiscono nell’apparato di rinforzo dell’articolazione tibiotarsica.
In alcuni casi, le superfici articolari sono rivestite da cartilagine e allora l’articolazione tibiofibulare distale viene considerata come un’artrodia, dipendente dall’articolazione tibiotarsica.

Il complesso articolare del piede

La tibio-tarsica è la più importante articolazione di tutto il complesso articolare del retropiede. Questo insieme di articolazioni, coadiuvato dalla rotazione assiale del ginocchio, realizza l’equivalente di una sola articolazione con tre gradi di libertà che permette di orientare la volta plantare in tutte le direzioni, per adattarla alle asperità del terreno. Si ha un’analogia con l’arto superiore ove le articolazioni del polso, coadiuvate dalla prono-supinazione, permettono di orientare la mano in tutti i piani. Tuttavia, l’ampiezza di questo orientamento è molto più limitata nel piede che nella mano.

I tre assi principali di questo complesso articolare si incontrano approssimativamente a livello del retropiede. Quando il piede è in posizione di riferimento i tre assi sono perpendicolari tra loro; sullo schema l’estensione della caviglia modifica l’orientamento dell’asse Z.
–               L’asse trasversale XX’ passa per i due malleoli e corrisponde all’asse della tibio-tarsica. E’ compreso grosso modo nel piano frontale e condiziona i movimenti di flesso-estensione del piede che si effettuano nel piano sagittale.
–               L’asse longitudinale della gamba Y è verticale e condiziona i movimenti d’adduzione-abduzione del piede, che si effettuano nel piano trasversale. Questi movimenti sono possibili grazie alla rotazione assiale del ginocchio flesso. In piccola misura questi movimenti di adduzione-abduzione rilevano articolazioni della parte posteriore del tarso, ma allora sono sempre combinati a movimenti attorno a un terzo asse.
–               L’asse longitudinale del piede Z è orizzontale e contenuto in un piano sagittale. Condiziona l’orientamento della pianta del piede permettendone di “guardare” sia direttamente in basso, sia in fuori, sia in dentro. Per analogia con l’arto superiore, questi movimenti vengono rispettivamente chiamati di pronazione o supinazione.
Combinando i movimenti di adduzione, supinazione e lieve flessione plantare si realizza il movimento del piede dell’inversione. La posizione di massima inversione è considerata quella close-packed. In catena cinematica aperta, le articolazioni coinvolte sono la sotto-astragalica e la medio-tarsica, mentre virtualmente scafoide e cuboide possono essere considerati come un unico segmento, dato che fra di essi avvengono movimenti molto limitati.
Realizzando questo movimento in catena cinematica chiusa, cioè con il piede fissato al suolo dal peso corporeo, la supinazione è l’unico movimento del calcagno possibile, mentre i movimenti di adduzione e flessione plantare sono realizzati dall’astragalo.
Il tibiale posteriore, che ha un braccio molto modesto per la flessione plantare, ha un braccio di leva eccellente per il movimento di inversione, ed è il muscolo invertore per eccellenza.
Realizzando contemporaneamente invece, i movimenti di abduzione, pronazione e lieve flessione dorsale si ha il movimento del piede dell’eversione. Anche in questo caso il movimento può avvenire a livello soltanto della sottoastragalica o con la partecipazione della medio-tarsica.
L’eversione è però una posizione di mobilità, visto che fino a che il retropiede è in eversione, le articolazioni sia del retropiede che del mesopiede sono libere di fare i necessari aggiustamenti per mantenere il piede a contatto con il terreno.
Questo movimento è realizzato dall’attivazione del peroneo lungo e breve e assistito dall’azione dell’estensore lungo delle dita e dal peroneo terzo.
Articolazione della caviglia: Struttura e biomeccanica.
L’articolazione della caviglia, o tibio-tarsica, è l’articolazione distale dell’arto inferiore. E’ una troclea e possiede un solo grado di libertà. Essa condiziona i movimenti della gamba in rapporto al piede, sul piano sagittale. E’ necessaria, se non indispensabile, alla marcia, sia che avvenga su terreno piano o su terreno accidentato.
E’ un’articolazione molto “serrata”, molto incastonata, che subisce sollecitazioni estremamente importanti, poiché in appoggio monopodalico, essa sopporta la totalità del peso del corpo a sua volta aumentato dall’energia cinetica, quando il piede prende contatto con il suolo durante la marcia, la corsa o il salto.
Vi partecipano l’estremità inferiore della tibia con il suo malleolo mediale, il malleolo laterale della fibula, e il legamento tibio-fibulare traverso inferiore che, insieme formano un profondo recesso nel quale è alloggiato il corpo dell’astragalo. L’interlinea articolare viene desunta dal decorso del margine anteriore dell’estremità inferiore della tibia, che è palpabile nel vivente attraverso i tegumenti quando i tendini che lo coprono siano rilassati. Anche se appare come una semplice cerniera, e viene di solito definita “uni-assiale”, il suo asse di rotazione è dinamico dal momento che si sposta durante la flessione dorsale e la flessione plantare.
Le superfici articolari sono rivestite da cartilagine jalina. La superficie a troclea dell’astragalo, convessa in senso parasagittale e leggermente concava trasversalmente, è più ampia in avanti che indietro; la superficie articolare inferiore della tibia è sagomata in maniera opposta. La superficie articolare astragalica per il malleolo mediale si trova sulla parte superiore della faccia mediale dell’astragalo; è un’area a virgola, piuttosto piatta, con la parte più ampia in avanti. La superficie articolare astragalica laterale è più ampia e ha forma triangolare e concava in senso verticale; quella opposta sul malleolo laterale ha configurazione reciproca. Indietro, il margine tra superficie articolare trocleare e, rispettivamente, fibulare dell’astragalo si appiattisce a formare un’area triangolare che si articola con il legamento tibio-fibulare traverso inferiore. Si noti che tutte queste superfici articolari dell’astragalo sono tra loro in continuità. I mezzi di connessione sono la capsula fibrosa, i legamenti fibulo-astragalei mediale (deltoideo), anteriore, posteriore e fibulo-calcaneale.
La capsula fibrosa circonda l’articolazione; in avanti e indietro è sottile e si attacca, in alto, sui margini delle superfici articolari della tibia e dei malleoli e, in basso, sui margini della superficie trocleare dell’asrtragalo, tranne che anteriormente ove si inserisce sulla faccia dorsale del collo dell’astragalo. E’ rafforzata da robusti legamenti collaterali e, indietro, consta principalmente di fasci a decorso trasversale. Si fonde con il legamento traverso inferiore, ed è ispessita lateralmente ove giunge fino alla fossa malleolare della fibula.
La membrana sinoviale tappezza la capsula fibrosa, e risale per formare un piccolo recesso verticale tra tibia e fibula.
Il legamento mediale (deltoideo) è un robusto nastro triangolare, che si inserisce in alto all’apice e sui margini anteriore e posteriore del malleolo mediale. Consta di fasci superficiali e profondi; dei superficiali, quelli anteriori (legamento tibio-scafoideo) si portano in avanti alla tuberosità dello scafoide e, dietro a questa, si uniscono al margine mediale del legamento calcaneo-scafoideo plantare; i fasci intermedi (legamento tibio-calcaneale) scendono quasi perpendicolarmente in basso, per fissarsi sulla piccola apofisi del calcagno per tutta la sua lunghezza; i fasci posteriori (legamento tibio-astragaleo posteriore), diretti indietro e lateralmente, terminano sulla faccia mediale e sul tubercolo mediale dell’astragalo. I fasci profondi (legamento tibio-astragaleo anteriore) si attaccano in alto sull’apice del malleolo mediale e, in basso, sulla superficie non articolare della faccia mediale dell’astragalo. Il legamento è incrociato dai tendini del tibiale posteriore e del flessore lungo delle dita.
Il legamento laterale consta di parti distinte: il legamento fibulo-astragaleo anteriore si porta in avanti e medialmente dal margine anteriore del malleolo fibulare all’astragalo, sul quale si fissa davanti alla faccetta articolare laterale e sulla superficie laterale del collo. Il legamento fibulo-astragaleo posteriore decorre quasi orizzontalmente dalla parte inferiore della fossetta malleolare laterale al tubercolo laterale del processo posteriore dell’astragalo. Un “fascio tibiale” di fibre se ne distacca per inserirsi sul malleolo mediale. Il legamento fibulo-calcaneale è un lungo cordone, diretti in basso e indietro dalla depressione, che sta davanti all’apice del malleolo fibulare, a un tubercolo della faccia laterale del calcagno; è incrociato dai tendini del peroniero lungo e breve.
La vascolarizzazione a questo livello è data dalle arterie provenienti dai rami malleolari della tibiale anteriore e dalle peroniere. L’innervazione invece è deputata a nervi che originano dal peroneo profondo e dal tibiale.
Nella stazione eretta e con il piede ad angolo retto con la gamba, i movimenti attivi dell’articolazione tibio-tarsica sono la flessione dorsale (flessione) (circa 20°-30°) e la flessione plantare (estensione) (circa30°-50°).
Nella flessione dorsale il dorso del piede si avvicina alla superficie anteriore della gamba e, pertanto, l’angolo tra gamba e piede si riduce; nella flessione plantare il dorso del piede si allontana dalla superficie anteriore della gamba e l’angolo aumenta. La flessione dorsale è la posizione “serrata” di massima congruenza delle superfici articolari e tensione dei legamenti, ed è quella di partenza per tutti i principali movimenti di spinta in avanti nella deambulazione, nel salto, nella corsa. I malleoli stringono l’astragalo e, persino in condizioni di riposo, non possono compiersi apprezzabili movimenti di lateralità senza stiramento della sindesmosi tibio-fibulare inferiore e lieve incurvamento della fibula.
La superficie articolare superiore dell’astragalo è più larga in avanti che indietro per cui, durante la flessione dorsale, la distanza fra i malleoli aumenta grazie a una lieve rotazione esterna della fibula per “allentamento” della sindesmosi tibio-fibulare distale e per scivolamento della tibio-fibulare prossimale.
Il legamento mediale (deltoideo) è tanto robusto da essere persino in grado di resistere a forze che fratturano l’osso cui è attaccato; la sua porzione intermedia, insieme al legamento fibulo-calcaneale, tiene saldamente unite le ossa della gamba al piede, opponendosi a spostamenti in qualsiasi direzione. Il legamento fibulo-astragaleo posteriore si oppone, insieme al legamento tibio-calcaneale, a spostamenti del piede indietro, e approfondisce il morso che accoglie l’astragalo.
Il legamento fibulo-astragaleo anteriore impedisce spostamenti del piede in avanti.
La flessione plantare del piede può essere limitata da fattori ossei come i tubercoli posteriori dell’astragalo, l’esterno soprattutto, che vengono a contatto con il margine posteriore della superficie tibiale. Esistono anche, sebbene più raramente, delle fratture del tubercolo esterno dovute ad iperestensione. Altri fattori limitanti l’estensione sono quelli capsulo-legamentosi: dovuti alla tensione della parte anteriore della capsula come anche dei fasci anteriori dei legamenti collaterali; e quelli muscolari: dati dalla resistenza offerta dal tono dei muscoli flessori che limita per prima l’estensione. L’ipertono dei flessori porta ad una flessione permanente (piede talo).
Anche la flessione dorsale del piede può essere limitata da fattori ossei: nella flessione estrema, la faccia superiore del collo dell’astragalo viene ad urtare contro il margine anteriore della superficie tibiale. Se il movimento è troppo violento, il collo può fratturarsi. Altri fattori limitanti la flessione sono quelli capsulo-legamentosi in cui la parte posteriore della capsula si tende come anche i fasci posteriori dei legamenti collaterali e quelli muscolari dati dalla resistenza tonica del muscolo tricipite, che interviene prima dei fattori precedenti. Una retrazione muscolare può quindi limitare la flessione e la caviglia può rimanere estesa (piede equino); in questi casi si può ricorrere ad un intervento consistente nell’allungamento del tendine d’Achille.
I movimenti a livello delle articolazioni intertarsiche concorrono ad aumentare di circa 10° l’ampiezza della flessione dorsale e di circa 20° quella della flessione plantare.
Soltanto quando il piede è in flessione plantare sono consentiti lievi movimenti di scorrimento laterale e di rotazione, abduzione e adduzione.
La stabilità antero-posteriore della tibio-tarsica e la sua coattazione sono assicurate dalla gravità, che trattiene l’astragalo sotto la superficie tibiale i cui margini anteriore e posteriore formano dei rilievi che impediscono lo scivolamento della troclea in avanti o più spesso, all’indietro come quando il piede in estensione viene a contatto violentemente con il suolo.
I legamenti collaterali assicurano la coattazione passiva ed i muscoli sono tutti coattori attivi su un’articolazione normale.
Quando i movimenti di flesso-estensione superano l’ampiezza permessa, uno degli elementi deve necessariamente cedere.
La flessione dorsale viene realizzata in modo attivo con l’attivazione del muscolo tibiale anteriore, coadiuvato dall’estensore delle dita, dall’estensore lungo dell’alluce e dal peroniero terzo. Il tibiale anteriore è di gran lunga il più importante, sia per la sua sezione traversa relativamente larga, sia perché agisce quasi esclusivamente sulla tibio-tarsica ed ha un braccio di leva più favorevole; se il tibiale anteriore è paralizzato, gli estensori delle dita sono insufficienti a realizzare una flessione dorsale contro gravità se non per pochi gradi di movimento. Quando agiscono gli estensori delle dita, intervengono gli interossei e il flessore breve dell’alluce per stabilizzare le dita.
La flessione plantare invece è data dall’attivazione del gastrocnemio e soleo, coadiuvati dal tibiale posteriore, peroneo lungo e breve, flessore lungo dell’alluce e delle dita. Il tricipite surale ha un braccio di leva considerevole (circa 5cm nell’adulto), che si mantiene pressoché costante nelle diverse posizioni di flesso-estensione; se il movimento è eseguito con ginocchio flesso e senza eccessiva resistenza, il soleo è l’unico agonista attivo, ma se viene richiesta una maggiore forza il gastrocnemio interviene anche con il ginocchio flesso, benché in queste condizioni sia svantaggiato dall’eccessivo accorciamento. Il soleo è inoltre il principale muscolo posturale attivo in stazione eretta.
I muscoli accessori, che non agiscono direttamente sull’articolazione subtalare, hanno complessivamente una sezione trasversa di gran lunga inferiore a quella del tricipite surale, inoltre, trovandosi più profondamente, hanno un braccio di leva molto piccolo e di conseguenza la loro efficacia come flessori plantari è minima.
In caso di paralisi completa del tricipite surale, il soggetto non è in grado di eseguire una flessione plantare contro gravità, né evidentemente di sollevarsi sulla punta dei piedi.
Nella stazione eretta simmetrica, l’asse di gravità del corpo passa davanti alle articolazioni tibio-tarsiche che sono ben lungi da trovare una posizione serrata. Per stabilizzare la stazione eretta è necessaria una continua attività del soleo (spesso anche del gastrocnemio), la quale aumenta quando il corpo si sposta in avanti e, viceversa, diminuisce quando si sposta indietro. Se lo spostamento è tale da portare “l’asse di gravità” dietro l’asse trasversale che passa per le due articolazioni tibio-tarsiche, si ha rilassamento dei flessori plantari (estensori) e contrazione dei flessori dorsali (flessori).
Grazie alla profondità del mortaio tibio-fibulare nel quale è alloggiato l’astragalo, l’articolazione tibio-tarsica va raramente incontro a lussazione almeno che si fratturi un malleolo. Le cosiddette distorsioni dell’articolazione tibio-tarsica sono quasi sempre distorsioni da abduzione dell’articolazione astragalo-calcaneale, sebbene possano strapparsi anche fasci del legamento mediale (deltoideo).
Vere distorsioni della tibio-tarsica sono in genere dovute a forzata flessione plantare, e comportano lacerazioni dei legamenti capsulari anteriori dell’articolazione (più frequentemente del legamento fibulo-astragaleo anteriore) e contusione da compressione dei tessuti situati posteriormente all’articolazione.
Le forze di compressione che vengono trasmesse attraverso l’articolazione tibio-tarsica possono quintuplicare il peso corporeo, mentre possono raggiungere l’80% del peso corporeo le forze tangenziali di taglio prodotte dai muscoli intrarotatori e dalle forze inerziali di rotazione esterna attraverso il movimento del corpo sul piede. Nella statica eretta, le forze tangenziali di taglio sono per lo più dirette in avanti.

Articolazioni del piede

Articolazioni del tarso: Si distinguono in un’articolazione tra le ossa della fila prossimale, articolazione astragaleo-calcaneale, le articolazioni tra le ossa della fila distale e l’articolazione tra le ossa delle due file o articolazione traversa del tarso.
Nell’articolazione astragaleo-calcaneale le due ossa si articolano in un’artrodia per mezzo delle rispettive faccette articolari che si trovano al davanti e al di dietro del seno del tarso. L’astragalo presenta una superficie inferiore, la faccetta articolare calcaneale posteriore, di forma ovale e concava lungo il suo asse maggiore. La faccia articolare del calcagno è situata dietro al solco e ha anch’essa forma ovale.
I mezzi di unione sono dati dalla capsula articolare, rinforzata da legamenti periferici e da un legamento astragaleocalcaneale interosseo, molto robusto.
Le articolazioni tra le ossa della fila distale del tarso si distinguono in cuneocuboidea, le due articolazioni intercuneiformi e quella cuneonavicolare. Per la forma delle loro superfici articolari queste giunzioni sono tutte da classificare tra le artrodie.
L’articolazione cuboideonavicolare si realizza tra cuboide e scafoide, mentre in quella cuneocuboidea, il cuboide si articola con il 3° cuneiforme. Le articolazioni intercuneiformi si stabiliscono tra il 1° e il 2° e tra il 2° e il 3° cuneiforme. L’articolazione cuneonavicolare è formata dallo scafoide che si pone in giunzione con le tre ossa cuneiformi in un’unica articolazione. L’articolazione traversa del tarso (di Chopart) unisce le ossa posteriori a quelle anteriori del tarso, e comprende un’articolazione mediale o astragaleonavicolare e una laterale o calcaneocuboidea. Quella astragaleonavicolare è una tipica enartrosi in cui si distinguono due superfici articolari a forma di segmenti di sfera, piena e rispettivamente cava. Il segmento pieno è dato dalla testa dell’astragalo mentre quello cavo si divide in tre porzioni di cui una anteriore, concava data dalla superficie dell’osso scafoide, una inferiore data dalle facce articolari anteriore e media del calcagno e una intermedia dovuta alla fibrocartilagine scafoidea.
L’articolazione calcaneocuboidea è una diartrosi a sella, le cui superfici sono date, da parte del calcagno, da una faccia concava dall’alto in basso e convessa secondo l’asse trasversale e, da parte del cuboide, da una faccia convessa dall’alto in basso e concava in senso trasversale.
Articolazioni tarsometatarsali: Sono artrodie che connettono i tre cuneiformi e il cuboide alle basi delle cinque ossa metatarsali. Il 1° metatarsale si articola con il cuneiforme mediale, il 2° con i tre cuneiformi, il 3° con il cuneiforme laterale, il 4° e il 5° con la faccia anteriore del cuboide. Tutte le superfici articolari di queste giunzioni sono rivestite da cartilagine ialina che continua con quella delle superfici articolari intermetatarsali.
Articolazioni intermetatarsali: In questo tipo di giunzioni le ultime quattro ossa metatarsali si articolano con le loro basi o estremità prossimali per mezzo di artrodie, mentre la base del 1° metatarsale è connessa a quella del 2° soltanto ad opera di un legamento interosseo. La capsula articolare presenta la sinoviale in continuazione con quella delle articolazioni tarsometatarsali.
Articolazioni metatarsofalangee e interfalangee: Le prime sono giunzioni analoghe alle metacarpofalangee e sono articolazioni di tipo condiloideo. Le seconde sono tipiche articolazioni a ginglimo angolare e sono conformate come quelle delle dita della mano.
Ogni articolazione di entrambi i tipi è circondata da una capsula articolare, rinforzata da un legamento plantare e legamenti collaterali.

Eziopatogenesi della lesione

Le lesioni tendinee possono essere classificate, a seconda della loro eziologia, in traumatiche, microtraumatiche, e su base dismetabolica e/o infiammatoria.
Le tendinopatie micro-traumatiche del tendine d’Achille sono anche definite lesioni da sovraccarico funzionale, in grado di determinare la patologia con un meccanismo diretto e uno indiretto. Questo tipo di lesioni possono portare alla rottura del tendine d’Achille, che rappresenta comunque, l’episodio acuto conseguente ad un processo degenerativo (tendinosi) che, decorrendo talvolta in modo quasi del tutto asintomatico, o preceduto e accompagnato da episodi di infiammazione dolorosa della guaina e coinvolgendo in maniera più o meno estesa la compagine tendinea, ne determina una diminuzione della resistenza meccanica, che può essere superata da un’improvvisa sollecitazione anche non eccessiva.
Le rotture poi possono anche essere classificate in lesioni totali, sia recenti che inveterate, e lesioni parziali.
E’ bene ricordare che nell’organismo umano ci sono una serie di elementi protettivi, oltre alla resistenza passiva dei tessuti stessi, che fanno in modo di mantenere l’integrità delle strutture evitando di oltrepassare i limiti funzionali. Per quanto riguarda le strutture tendinee, i corpi tendinei del golgi, i liquidi e le guaine peritendinee, giocano un ruolo fondamentale nel diminuire l’attrito, specie in quelle sedi anatomiche dove il tendine scorre in pulegge di riflessione e canali osteofibrosi. Inoltre, un ruolo molto importante nella prevenzione delle lesioni, è il dolore inteso come sistema cosciente, ma tardivo, che prodotto dalla flogosi locale, limita quei movimenti che potrebbero aggravare o provocare ulteriori danni.
La rottura da trauma diretto è determinata da un agente traumatico che colpisce il tendine senza interrompere il piano cutaneo o, eccezionalmente dall’urto della regione achillea contro un oggetto immobile. In ogni caso, perché si verifichi la rottura, il tendine deve essere in forte tensione per la concomitante contrazione del tricipite, e il trauma deve agire su un’area ristretta, con direzione perpendicolare a quella delle fibre tendinee.
La rottura da trauma indiretto, che è la forma più comune, è determinata da una brusca contrazione muscolare associata ad un allungamento dell’unità muscolo-tendinea, conseguente ad un’improvvisa dorsiflessione del piede o ad una brusca estensione del ginocchio. Questo tipo di rottura dell’achilleo si può realizzare a seguito di tre differenti meccanismi traumatici:
1)                “spinta” del piede contro il suolo, con simultanea estensione del ginocchio. Durante questo movimento, che si realizza in forma tipica nello scatto di partenza di una corsa veloce, il ginocchio è inizialmente flesso e il piede in flessione plantare, cosicché tutto il peso del corpo grava sull’avampiede. Successivamente il corpo viene spinto in avanti e il ginocchio completamente esteso: in questa seconda fase, il tricipite si contrae energicamente mettendo in tensione il tendine, che a sua volta subisce un ulteriore allungamento passivo per la concomitante estensione del ginocchio.
2)                Improvvisa flessione dorsale del piede associata ad una violenta contrazione del tricipite surale. Questo tipo di trauma indiretto si realizza durante una caduta in avanti del corpo mentre il piede è fissato al suolo o comunque immobilizzato.
3)                Dorsiflessione forzata del piede mentre questo si trova in flessione plantare, come si verifica durante un salto o una caduta dall’alto, se l’impatto al suolo avviene mentre il piede è flesso plantarmente per la concomitante contrazione del tricipite surale.
Nella maggior parte dei casi, il meccanismo della rottura è probabilmente più complesso di quanto appaia da quest’analisi schematica. E’ probabile, che nel realizzare la lesione entrino in giuoco altri fattori, quali in coordinazione motoria capace di aumentare la forza di trazione esercitata sul tendine, o una difettosa applicazione della forza muscolare dovuta ad una posizione incidentalmente anomala dei segmenti scheletrici sui quali l’unità muscolo-tendinea agisce. In questo caso le forze di trazione, invece di essere ripartite su tutto lo spessore del tendine, agiscono su poche fibre, che sono le prime e talora le uniche, ad andare incontro a rottura. Con questa interpretazione, si possono spiegare le rottura parziali e le cosiddette “rotture in due tempi”, in cui il trauma iniziale determina una interruzione parcellare del tendine, mentre il secondo evento traumatico, che può verificarsi dopo un intervallo di poche ore o di parecchi mesi, determina la rottura delle fibre tendinee rimaste integre.
I fattori che possono provocare patologie da sovraccarico nei tendini (e in molti casi anche nei muscoli), del collo piede e del piede si possono genericamente dividere in intrinseci ed estrinseci, ed agiscono in percentuale variabile da soggetto a soggetto.
Per quanto riguarda i fattori intrinseci sono essenzialmente:
1)                la variabilità anatomica, con conseguente alterazione più o meno marcata della normale biomeccanica del cammino o del gesto atletico, il che sottopone il collo piede e piede ad uno stress anormale;
2)                le malattie dismetaboliche, che possono favorire reazioni flogistiche locali, nonché provocare l’alterazione della composizione del normale tessuto tendineo fino a determinare un più precoce invecchiamento;
3)                ultimo fattore, ma non meno importante, l’età dell’individuo e gli anni di attività agonistica.
Infatti, l’invecchiamento del tessuto tendineo provoca un rallentamento metabolico del collagene tissutale con una diminuzione graduale del rapporto cellule-matrice a favore di quest’ultima, una diminuzione del contenuto idrico delle fibre elastiche, dei proteoglicani e glicoproteine. Scompare inoltre la linea blu, presente a livello giunzionale osteo-tendineo, che svolge un’importante azione modulatrice ed ammortizzante nei confronti delle sollecitazioni meccaniche.
Per quanto riguarda l’alterazione della biomeccanica, uno dei problemi principali è l’iperpronazione del collo piede e del piede durante la corsa che ha un’azione di frustata, come la corda di un arco, sul tendine d’Achille con conseguente alta frequenza di tendiniti.
Questo dell’iperpronazione, è un problema molto importante in quanto molto frequente e rappresenta spesso un meccanismo compensatorio per la tibia ed il ginocchio varo, per il tallone e la parte anteriore del piede varo.
Un altro fattore biomeccanico molto importante nel causare patologie da sovraccarico nei tendini è l’eccessiva antiversione del collo femorale spesso associata, come meccanismo compensatorio, ad un’esagerata rotazione esterna della tibia e ad un’iperpronazione del piede. Tutto ciò fa si che anche in questa situazione ci sia un’alterazione della normale direzione delle forze che sono applicate sulle unità muscolo-tendinee degli arti inferiori.
Anche la struttura del piede, se alterata, può favorire l’insorgenza di questo tipo di patologie. Sono stati evidenziati tre tipi di piede comunemente responsabili delle lesioni di corsa. Il cosiddetto “piede di Morton”, caratterizzato da un primo raggio tarsale eccessivamente mobile e da un secondo osso metatarsale allungato, è frequentemente associato ad iperpronazione ed a molti tipi di lesione da stress intensi. Il piede “iperpronato” che è molto flessibile ed anche associato ad un‘eccessiva mobilità subtalare. Il “piede cavo”, che con un arco molto incavato e rigido, non si prona a sufficienza e perciò non assorbe adeguatamente gli shock e non si adatta alla superficie percorsa. Con questo tipo di piede si osserva frequentemente tendinite (o peritendinite) dell’Achilleo e fascite plantare.
L’iperpronazione del collo piede e del piede si può osservare anche come meccanismo compensatorio, per un accorciamento funzionale, in caso in cui si abbia una dismetria degli arti inferiori maggiore di 13mm.
Infine si è evidenziato che anche un’ipertrofia muscolare per un eccesso di allenamento, così come un’insufficienza muscolare, possono essere frequentemente causa di patologie da sovraccarico. Nel primo caso per una perdita di elasticità nelle unità muscolo-tendinee più attive, e nel secondo perché l’individuo finisce col chiedere troppo sforzo ed in un tempo troppo breve all’unità muscolo-tendinea per compensare l’insufficienza muscolare.
Per quanto riguarda i fattori estrinseci, essi diventano spesso determinanti nell’instaurazione della tendinopatia da sovraccarico al collo piede e piede.
Si distinguono principalmente tre fattori:
1)                l’allenamento incongruo;
2)                i terreni di gara o di allenamento;
3)                la calzatura.
1) Gli errori di allenamento sono sicuramente tra le cause estrinseche più frequenti. Distanze eccessive, esercizi intensivi intervallati con esercizi blandi (corsa veloce alternata ad andatura lenta) e rapidi aumenti delle distanze, superano la capacità dell’organismo di adattarsi ai nuovi livelli di sforzo. Infatti se si esercita un muscolo quando è affaticato, è meno elastico e non è in grado di assorbire l’energia derivante da colpi e stress ripetuti.
Anche le condizioni ambientali sono un altro importante fattore estrinseco nella patologia da sovraccarico. Un ambiente freddo può ritardare il riscaldamento dei muscoli e dei tendini, le funzioni degli enzimi muscolari sono impedite, o molto diminuite, con conseguente diminuzione della contrattilità e facilità alle lesioni.
2) I terreni si distinguono in naturali e artificiali. Tra i naturali si distinguono: piste in terra che, specie se umida, sarebbero la superficie ideale per gli allenamenti e le corse di durata; le superfici erbose che assorbono abbastanza bene i colpi, ma sono irregolari favorendo traumi distorsivi e stiramenti; la sabbia che è instabile.
Se si hanno terreni in pendenza, come la spiaggia o il margine di una strada, il piede sarà costretto a pronarsi eccessivamente dalla parte più alta del declivio con incremento della pressione dei tendini e sui legamenti del collo piede. Correre in salita può stressare eccessivamente il tendine d’Achille, mentre la discesa, aumentando l’impatto durante il colpo di tallone, può favorire l’insorgenza di tendinite dell’achilleo e di fasciti plantari calcaneari (tallonite)
Infine tra i naturali si ha il parquet che è molto regolare, ma non molto elastico e può contribuire a lungo andare, all’instaurarsi di patologie da sovraccarico.
Per quanto riguarda i terreni sintetici, come quelli a base asfaltoide, cementi porosi e manti coerenti elastici, hanno più o meno tutti la caratteristica di non assorbire molto i colpi, aumentando quindi in modo esagerato lo shock trasmesso ai piedi, alle gambe ed alla schiena.
3) La scarpa è un elemento fondamentale per il trattamento e la prevenzione delle lesioni. Scarpe mal confezionate o inappropriate possono contribuire al trauma durante l’impatto del piede al suolo. Le scarpe senza l’imbottitura non danno la stabilità necessaria per proteggere il piede e la gamba dai ripetuti scossoni della corsa.
Lo stimolo meccanico, per quanto ripetitivo ed intenso, non è da solo sufficiente a giustificare l’insorgenza di quadri patologici da sovraccarico. Esiste infatti un’estrema variabilità in individui praticanti le stesse discipline sportive e quindi esposti agli stessi fattori patogenetici ed è quindi lecito ipotizzare una sorta di “diatesi” individuale nella quale considerare sia fattori genetici che fattori acquisiti.
A favore dei fattori genetici è stato dimostrato il netto aumento di collageno di tipo III nei tendini di soggetti con rotture spontanee ripetute, inoltre sempre da ricerche sperimentali è risultata una correlazione tra rotture tendinee spontanee e gruppo sanguigno 0.
Tra i fattori acquisiti è di particolare importanza l’allenamento e l’età in cui l’individuo ha iniziato quella particolare disciplina sportiva.
Per quanto riguarda il primo concetto si è osservato che l’allenamento non soltanto è il mezzo indispensabile per l’apprendimento di un programmato gesto atletico, ma anche l’unico fattore esterno utilizzabile per far acquisire al sistema effettore quella capacità di assorbimento delle sollecitazioni senza la quale lo sforzo massimale diverrebbe di per sé causa inesorabile di lesioni sul sistema muscolotendineo.
Riguardo all’età d’apprendimento del gesto atletico specifico, è risultato che individui giunti più tardivamente all’attività agonistica sono quelli maggiormente colpiti da patologie tendinee.
In passato è stato attribuito valore etiologico a molte malattie sistemiche, quali sifilide, tubercolosi, gonorrea, gotta, diabete, arteriosclerosi e obesità, ma solo in rari casi sono state riscontrate nel contesto del tendine alterazioni strutturali riconducibili alla malattia di base. Più recentemente sono stati descritti diversi casi di rottura, spesso bilaterale, in soggetti sottoposti a terapie cortisoniche prolungate. Tuttavia, mentre in alcuni di essi la responsabilità della lesione può essere attribuita per intero alla terapia cortisonica, negli altri è impossibile determinare il ruolo svolto rispettivamente dallo steroide e dalla malattia sistemica. Ciò vale soprattutto per il lupus eritematoso sistemico, che sembra essere in grado di determinare delle alterazioni regressive del tessuto tendineo, tali da poter predisporre la rottura.
E’ stato evidenziato da indagini sperimentali, che la somministrazione locale di glucocorticoidi non svolge normalmente un ruolo etiologico determinante nei riguardi della rottura. E’ indubbio, tuttavia, che tale somministrazione costituisce un fattore predisponente alla lesione tendinea sia per le alterazioni degenerativo-necrotiche che il cortisone induce a carico del tessuto tendineo quando viene introdotto nello spessore del tendine, sia probabilmente per l’azione analgesico-flogistica che esso svolge. Lo steroide infatti, attenuando la sintomatologia dolorosa conseguente ad una rottura parcellare o ad una peritendinite associata a fenomeni tendinosici, può consentire al paziente di sottoporre un tendine interrotto parzialmente o gravemente degenerato a stress funzionali eccessivamente intensi, tali da poter determinare la rottura completa.
Da studi recenti, effettuati su osservazioni di Cummins, Christensen ha elaborato la teoria delle variazioni anatomiche individuali, secondo cui le fibre dell’achilleo provenienti rispettivamente dal gastrocnemio e dal soleo, man mano che discendono verso il calcagno, subiscono un certo grado di rotazione reciproca, di entità variabile nei diversi soggetti. Secondo Christensen durante determinati movimenti, quali si verificano tipicamente nella corsa e nel salto, si può verificare una sorta di sfregamento a sega tra i due gruppi di fibre, in relazione alle variazioni individuali del grado di torsione reciproca di quest’ultime, e alla mancanza di una perfetta coordinazione muscolare, come si verifica più facilmente in condizioni di scarso allenamento. In realtà, la possibilità di un danneggiamento reciproco delle fibre tendinee non è stata mai dimostrata, restando soltanto un’ipotesi suggestiva tesa a valorizzare il peso dei fattori individuali nella genesi della rottura.
Il ruolo etiologico svolto dalla cosiddetta “tendinite” sembra essere meno diretto di quanto si sia ritenuto in passato e di quanto lascerebbe supporre la frequenza relativamente elevata, circa il 30%, con cui questa affezione compare nell’anamnesi dei soggetti che vanno incontro ad una rottura dell’achilleo.
La patologia flogistico-degenerativa dell’achilleo è rappresentata dalle peritendinite pure, dalle tendinosi pure e dalle peritendiniti associate a fenomeni tendinosici. La peritendinite pura, non essendo associata ad alterazioni degenerative del tessuto tendineo, non sembra poter svolgere un ruolo etiologico diretto nella genesi della rottura. La tendinosi pura, caratterizzata dall’esclusiva presenza di fenomeni degenerativi del tessuto tendineo, rappresenta il substrato anatomo-patologico non solo della rottura dell’achilleo, ma della maggior parte delle rotture tendinee. Quest’affezione però non può rendere conto della sintomatologia peritendinitica nei casi in cui questa precede la rottura. La peritendinite associata a fenomeni tendinosici, infine essendo caratterizzata da fenomeni infiammatori della guaina e degenerativi del tendine, può spiegare la sintomatologia peritendinitica quando questa è presente, e la ridotta resistenza meccanica del tendine che predispone alla rottura. Delle due componenti, tuttavia, la diretta responsabile della lesione non è la componente flogistica ma quella tendinosica, clinicamente asintomatica.
La peritendinite considerata in se stessa, non sembra essere quindi una causa diretta della genesi della rottura. Ciò non esclude, peraltro, che tra le due affezioni esista un nesso causale indiretto, nel senso che la flogosi peritendinea possa predisporre, mediant6e alterazioni della rete vascolare o con altri meccanismi non ancora noti, ai fenomeni degenerativi del ventre tendineo e, attraverso questi, alla rottura.
Variazioni strutturali del tendine sottoposto a sovraccarico funzionale
Il sovraccarico funzionale può indurre modificazioni a diversa localizzazione: a livello della giunzione mio-tendinea, a livello del corpo tendineo, in corrispondenza della giunzione osteotendinea e nelle guaine sinoviali. Tra i vari momenti patogenetici, con cui i gesti iterativi agiscono, è di fondamentale importanza il fattore circolatorio.
1) Giunzione mio-tendinea.
L’anatomia e la particolare modalità di passaggio dei vasi a livello della giunzione mio-tendinea determina, durante le contrazioni muscolari ripetute nel cammino o nel gesto atletico, delle strozzature vasali che per la loro frequenza possono indurre fenomeni ischemici, sulla scia dei quali possono instaurasi iniziali sofferenze del tessuto tendineo.
E’ stato prospettato anche il possibile ruolo di fenomeni spastici vasali a livello dell’apparato giunzionale muscolo-tendineo. A questo livello infatti il microtrauma ripetuto potrebbe determinare scariche afferenti che innescherebbero un arco riflesso, con l’effetto ultimo di un vasospasmo giunzionale.
E’ importante considerare a questo proposito che il tendine non è una struttura statica, bensì un tessuto ben vitale con proprie caratteristiche biofisiche e che partecipa attivamente alla trasmissione biomeccanica osteo-articolare, modificandosi strutturalmente in funzione delle sollecitazioni alle quali viene sottoposto.
Le moderne metodologie d’allenamento, volte sempre più ad aumentare la forza muscolare, inducono evidenti modificazioni anatomo-fisiologiche dell’apparato muscolo-tendineo.
A livello muscolare si realizza un quadro ipertrofico e tale aumento di volume del muscolo è grossolanamente proporzionale all’incremento di potenza, anche il tendine può in parte adattarsi alla nuova situazione, in quanto struttura attiva, ipertrofizzandosi per incremento numerico delle fibrille. Tale nuova situazione comporta di conseguenza una riduzione della sostanza interfibrillare, della quota polisaccaridica in essa contenuta ed anche problemi di vascolarizzazione, per uno squilibrio che si viene a creare tra le nuove richieste del tessuto ipertrofico e la possibilità di rifornimento ematico.
Quest’ultimo fattore induce, come conseguenza ultima, una disidratazione che determina alterazioni biochimiche della matrice tendinea, soprattutto a carico delle proteine e dei mucopolisaccaridi. Tali alterazioni sembrano essere alla base delle susseguenti modificazioni biofisiche tendinee che portano ad una diminuzione dell’elasticità e della resistenza alla trazione.
Da un punto di vista strettamente meccanico, inoltre si osserva che l’adattamento tendineo non compensa proporzionalmente la contemporanea ipertrofia muscolare.
Si viene così a creare uno squilibrio che porta il tendine a dover sopportare un lavoro al di sopra delle proprie possibilità, subendo ripetute ipersollecitazioni che, con il tempo, causano piccole lesioni determinanti una lieve alterazione nell’architettura tendinea. Quest’ultima può indebolire e rendere ancora più vulnerabile una struttura già sottoposta ad uno stress funzionale.
Il gesto sportivo iterativo agisce, quindi nel determinismo della lesione tendinea, inducendo una situazione anomala durante la quale non si ha il tempo minimo necessario per il ripristino delle condizioni fisiologiche.
2) Corpo tendineo
A livello del corpo tendineo, in presenza di sovraccarico, si evidenzia la capacità dei tenociti di modulare la loro attività sintetica in rapporto a nuovi stimoli funzionali e di variare conseguentemente la composizione della matrice. Tale capacità funzionale si esprime con una produzione di Chs (condroitinsolfato), verosimilmente perché l’esuberante reazione produttiva dei tenociti al sovraccarico spinge alla sintesi del GAG (glucosaminoglicano) più semplice.
Il Chs, assente nei tendini normali, avendo una molecola più idrofila del DS (dermatansolfato), trattiene acqua provocando una certa disorganizzazione dei fasci fibrillari e quindi dell’architettura tendinea.
Conseguenza ultima è un indebolimento delle funzioni meccaniche del tendine che può così andare incontro a rotture per esigenze funzionali non eccessive, ma sopraliminari per la resistenza del tendine stesso a quel determinato livello di degenerazione.
3) Giunzione osteo-tendinea
A livello del passaggio della cartilagine non mineralizzata in cartilagine mineralizzata esiste una linea di confine, detta linea blu, sotto la quale la cartilagine si mineralizza assumendo via via le caratteristiche tipiche dell’osso. Normalmente i tenociti si trasformano in condrociti a livello del passaggio fibrocartilagineo, perdendo la loro forma allungata e diventando rotondeggianti. La linea blu ha l’importante funzione di modulare e ammortizzare le forze meccaniche di carico che vi giungono.
Anche a questo livello, il gesto atletico ripetitivo sembra indurre alterazioni, determinando prima modificazioni di spessore e poi fenomeni degenerativi inducendo la mutazione dell’atteggiamento morfologico dei tenociti di questa zona, determinando una loro trasformazione in senso condroblastico e osteoblastico con formazione di metaplasie degenerative tendinee.
4) Guaina tendinea
Il sovraccarico può indurre modificazioni imponenti anche a livello delle guaine tendinee e più precisamente nella formazione qualitativa e quantitativa del liquido peritendineo da parte dei tenociti. Di fronte alle sollecitazioni ripetitive non ci sarebbe più una funzione sufficiente del liquido peritendineo con aumento di attrito e con sofferenza cellulare.
L’effetto ultimo è un’alterata secrezione cellulare con aumento della viscosità.

Sintomatologia e diagnostica delle varie forme di lesioni

Rotture totali
Lesioni recenti
Il quadro clinico è spesso tanto tipico da consentire la diagnosi su base dei soli dati anamnesici: a seguito di una brusca sollecitazione muscolare il paziente avverte un improvviso dolore nella regione achillea, a cui si associa una sensazione e talora un vero e proprio rumore di corda in tensione che si rompe, e a cui segue un’immediata insufficienza funzionale del tricipite surale. Non di rado, tuttavia, il dolore è modesto o assente e la sintomatologia soggettiva si compendia quasi esclusivamente nella limitazione funzionale. Quest’ultima può essere di entità molto variabile essendo condizionata dall’intensità della sintomatologia dolorosa: in alcuni casi il paziente non riesce neppure ad appoggiare il piede al suolo; in altri riesce a camminare, ma solo a piccoli passi e trascinando il piede.
La sintomatologia obbiettiva si incentra su due segni cardinali: a) depressione del tendine a livello della rottura; b) insufficienza funzionale del tricipe surale.
Nei primi giorni dopo la rottura, la depressione del profilo tendineo può essere facilmente mascherata da un edema sopra- e retromalleolare che aumenta lo spessore della regione achillea. In questa fase, la depressione può essere rilevata sollecitando il piede in flessione dorsale e scorrendo con un dito lungo il tendine: a livello della rottura il dito affonda facilmente nello spazio tra i due monconi, provocando un intenso dolore. Dopo qualche giorno, per la scomparsa dell’edema, l’interruzione della continuità tendinea si apprezza facilmente anche all’ispezione sotto forma di una depressione a colpo d’ascia della regione achillea.
La limitazione funzionale si osserva nell’incapacità di sollevarsi sulla punta del piede in appoggio monopodalico e di effettuare la flessione plantare contro resistenza. La flessione plantare libera, invece, seppur notevolmente ridotta, è di solito possibile sia per l’azione dei muscoli sinergici del tricipite come i peronieri, tibiale posteriore, plantare gracile, flessori delle dita e dell’alluce e sia per l’azione esercitata dalle guaine peritendinee, quando queste sono integre. Una conseguenza diretta della perdita funzionale del tricipite, è la positività della manovra di Thompson, che consiste nell’afferrare il polpaccio e comprimerlo tra le dita, eseguendo una sorta di spremitura del muscolo: dal lato sano questa manovra determina la flessione plantare del piede, mentre dal lato leso ciò non si verifica per l’interruzione della continuità tendinea. Un altro test specifico per evidenziare la lesione è il segno di Hoffa, in cui il paziente posizionato nella stessa maniera del test sopradescritto, cioè prono con i piedi fuori dal lettino, presenta la flessione dorsale passiva della tibio-tarsica aumentata nel lato della lesione. La diagnosi di una eventuale lesione si può fare anche con la prova dell’ago di O’Brien, che consiste nell’infilare un ago perpendicolarmente nel corpo del tendine a circa 10 cm dalla sua inserzione nel calcagno. Il movimento dell’ago, prossimalmente e distalmente, nella plantaflessione e dorsiflessione passiva, indica l’integrità della struttura tendinea.
Il quadro clinico è completato da una serie di segni di valore accessorio, il cui rilievo facilita ma non condiziona l’orientamento diagnostico. Questi possono essere: la frequente presenza di soffusioni ecchimotiche; la retrazione prossimale della massa muscolare del tricipite; il dolore provocato dai movimenti attivi e passivi del piede, e soprattutto dalla dorsiflessione passiva; dalla maggiore ampiezza di quest’ultimo movimento, che supera di 10°-20° quello del lato opposto; dall’assenza o ipovalidità del riflesso achilleo e dalla difficoltà della deambulazione per l’incapacità di sollevare il calcagno da terra.
La diagnosi può essere generalmente posta sulla scorta dei soli dati clinici. Le indagini strumentali, e in particolare l’utilizzo dell’ecotomografia e la risonanza magnetica nucleare che riescono ad evidenziare sede ed entità della lesione, possono rappresentare un utile sussidio diagnostico soprattutto quando il quadro clinico è di dubbia interpretazione.
In passato, e in mancanza di macchinari in strutture sanitarie, anch‘oggi, veniva utilizzato per diagnosticare una lesione tendinea, l’esame radiografico a raggi molli.
In condizioni normali, sul radiogramma in proiezione laterale si apprezza uno spazio radiotrasparente di forma triangolare, detto triangolo di Kager, delimitato anteriormente dai muscoli e dai tendini della loggia profonda della gamba, inferiormente dal calcagno e posteriormente dal tendine d’Achille. In caso di rottura, l’ombra del tendine d’Achille s’ispessisce, assume un decorso curvilineo a convessità anteriore e i suoi contorni divengono sfumati, mentre il profilo cutaneo presenta spesso una depressione ad angolo ottuso, con apice a livello dell’interruzione tendinea (segno di Toygar). La conseguenza è una riduzione d’ampiezza e una deformazione del triangolo di Kager, la cui radiotrasparenza diminuisce notevolmente.
Nella porzione calcaneare, per la perdita di tensione conseguente alla rottura, il tendine si allontana dal margine posteriore del calcagno, descrivendo una curva a convessità posteriore, che costituirebbe un segno patognomonico di rottura.
Queste alterazioni del quadro radiografico consentono di diagnosticare la rottura, ma non di determinare la sede e l’estensione della lesione.

Lesioni inveterate

Le rotture totali dell’achilleo determinano una tale insufficienza funzionale da indurre di solito il paziente a sottoporsi precocemente ad un’osservazione clinica. Per l’evidenza del quadro clinico, inoltre, è piuttosto raro che la lesione passi misconosciuta. Un errore piuttosto comune, invece, è di scambiare la rottura totale del con una lesione parziale e di attuare un trattamento inadeguato che, non portando a guarigione, può rendere la lesione inveterata. In limite in cui una lesione può essere considerata inveterata è fissato a quattro settimane, poiché è solo dopo tale periodo che la retrazione del tricipite tende a divenire irriducibile, ostacolando all’intervento l’affrontamento diretto dei due monconi. Definite in base a questo limite, le lesioni inveterate raggiungono mediamente il 25% di tutte le lesioni dell’achilleo.
In fase inveterata la sintomatologia dolorosa è di solito assente o modesta, mentre predomina la limitazione funzionale, che peraltro è meno imponente che in fase recente. Con il tempo, infatti, non solo si stabiliscono dei compensi funzionali per l’ipertrofia dei muscoli sinergici del tricipite, ma lo stesso tendine d’Achille può andare incontro ad un processo di guarigione spontanea in allungamento che gli consente di espletare, sia pure in misura ridotta, la sua funzione. Ciò favorisce il ripristino di una pur modesta capacità di flessione plantare contro resistenza, ma non la scomparsa degli altri segni tipici di rottura: è costantemente presente una depressione più o meno evidente del profilo del tendine, una marcata ipotrofia del tricipite e un’aumentata escursione passiva in flessione dorsale del piede. Inoltre, la capacità di sollevarsi in appoggio monopodalico sulla punta del piede è in gran parte o totalmente persa, e nei tentativi di effettuare questa manovra il paziente flette le dita in maniera spasmodica, simulando “un piede ad artiglio”.
Per fare la diagnosi di queste forme, possiamo non utilizzare i rilievi strumentali visto la facilità con la quale si evidenzia. Eseguendo gli esami strumentali si evidenzia che le alterazioni a quelle rilevabili nelle rotture recenti.

Rotture parziali

Il quadro clinico di queste rotture è simile, ma più sfumato di quello delle lesioni totali. Nei casi più tipici esso è caratterizzato da un’improvvisa sensazione di strappo associata ad un dolore più o meno vivo, che diminuisce rapidamente d’intensità, lasciando soltanto una modesta dolenzia, che viene accentuata dai movimenti che richiedono una più attiva partecipazione del tricipite surale. In altri casi manca la sensazione di strappo e il dolore iniziale è tanto modesto da essere trascurato dal paziente, che si sottopone all’osservazione clinica più per la persistenza che per l’intensità del dolore. Talora, la rottura s’instaura nel decorso di una peritendinite cronica o recidivante e si estrinseca semplicemente con un’improvvisa esacerbazione della sintomatologia dolorosa e della limitazione funzionale. Frequentemente con la dolenzia si associa una sensazione di rigidità del tendine, che nelle rotture recenti è probabilmente dovuta all’edema locale, mentre in quelle inveterate è da attribuire in gran parte alle aderenze che si stabiliscono, a livello della rottura, tra tendine e tessuti peritendinei. Quasi costantemente è presente un senso di astenia del polpaccio, che insieme al dolore contribuisce a limitare, spesso in misura considerevole, l’attività fisica del paziente. Data la modestia della sintomatologia soggettiva, è piuttosto raro che il paziente venga esaminato nei primi giorni dopo la rottura e che quindi vengano rilevati segni di una lacerazione recente, come l’ecchimosi e la tumefazione edematosa della regione achillea. Questi segni, trattandosi di rotture parziali, sono spesso assenti anche se la lesione viene osservata precocemente, mentre si può osservare più o meno costantemente, un aumento di spessore localizzato o diffuso del ventre tendineo.
Normalmente la palpazione risveglia il dolore lungo tutto il decorso del tendine, ma soprattutto nella sede della rottura, nella quale è spesso possibile apprezzare una depressione della superficie tendinea. Quasi costantemente è presente un’ipotrofia del tricipite surale, ma generalmente il paziente è in grado di sollevarsi sulla punta dei piedi.
Con l’utilizzo di strumenti d’indagine come l’ecotomografia o la RMN, queste forme sono facilmente evidenziabili, mentre con l’esame radiografico a raggi molli, si ottengono immagini di dubbia interpretazione.
Con l’indagine radiografica si evidenzia un ispessimento dell’ombra dell’achilleo, una minore nitidezza dei suoi contorni, segni d’infiltrazione del tessuto adiposo pre- e retrotendineo e talora delle calcificazioni peritendinee. Il triangolo di Kager appare spesso ridotto d’ampiezza e meno radiotrasparente che di norma. Tali alterazioni sono nel complesso di scarsa utilità pratica, essendo di gran parte sovrapponibili a quelle di altre affezioni tendinee, come le peritendiniti, caratterizzate da un quadro clinico spesso molto simile a quello delle rotture parziali.

Anatomia della lesione

Rotture totali

La sede della rottura è compresa di solito tra 2 o 6 cm dall’inserzione ossea, ossia nella zona più sottile e meno vascolarizzata del tendine. Seguono, in ordine di frequenza, le rotture della porzione prossimale e quelle dell’estremità inferiore del tendine. Queste ultime sono di solito rotture iuxtainserzionali, essendo assolutamente eccezionali le vere e proprie disinserzioni dalla superficie ossea. Non sono rare, invece, le fratture da strappamento della tuberosità posteriore del calcagno, che peraltro non possono essere incluse nel gruppo delle lesioni tendinee, essendo delle vere e proprie fratture.
Nelle rotture recenti la diastasi interframmentaria è generalmente di 2-4cm. Di solito i due monconi sono sfrangiati e sfilacciati, talora la rottura è piuttosto netta, a direzione trasversale od obliqua.
Il plantare gracile può essere assente per agenesia, può essere presente ed integro, o può essere rotto insieme all’achilleo. L’agenesia del plantare gracile interessa circa il 7-10% dei soggetti; quando è presente, il tendine è quasi sempre integro, le rotture combinate dell’achilleo e del plantare gracile non superano medialmente il 4%.
Nelle rotture inveterate, le guaine peritendinee appaiono ispessite e la diastasi interframmentaria si aggira di solito intorno ai 5-6 cm. Questo spazio è occupato da un tessuto similtendineo di diametro inferiore a quello del tendine normale e più o meno tenacemente aderente ai due monconi. Questi presentano estremità arrotondate e lisce o irregolari e bozzolute. Il ventre muscolare del tricipite è considerato ipotrofico, più o meno retratto prossimalmente e in preda di fibrosi.
Rotture parziali
La rottura può interessare il tendine nella sua porzione mediale, in quella laterale o in quella centrale che deriva dal soleo. Ciascuna di queste porzioni può essere interessata parzialmente o totalmente, e isolatamente o in associazione ad una o ambedue le rimanenti. L’interruzione può essere a direzione trasversale, obliqua o longitudinale, e come nelle lesioni totali si può trattare di una rottura netta o di una sorta di lacerazione delle fibre tendinee. Nei casi recenti la sede della lesione è occupata da un ematoma o da tessuto di granulazione, in quelli inveterati invece, è presente un tessuto similtendineo che, riunendo i due monconi, può mascherare la rottura. Ciò si verifica soprattutto nelle lesioni centrali, nelle quali la rottura può essere indicata dalla presenza di una fessura longitudinale che comunica con una cavità situata nel contesto del tendine.

Tecniche di trattamento

Trattamento conservativo

In passato la terapia conservativa, che non di rado ha significato semplicemente un’astensione dal trattamento o una breve immobilizzazione in fasciatura compressiva, è stata adottata solo sporadicamente nelle rotture totali, essendo pressoché indiscussa la superiorità del trattamento cruento. Alcuni autori, sottolineando l’elevata incidenza di complicazioni cui espone la terapia chirurgica, hanno sostenuto la validità del trattamento incruento. Secondo Lea e Smith, una immobilizzazione in gambaletto gessato con piede in lieve equinismo per 8 settimane, seguita dall’applicazione di un rialzo di 2,5 cm al tacco della calzatura per 4 settimane, assicura risultati funzionali complessivamente soddisfacenti e paragonabili a quelli della terapia chirurgica.
In realtà il trattamento conservativo espone al rischio di una recidiva della rottura, che è la più grave delle complicazioni locali, in misura nettamente più elevata della terapia chirurgica: nelle diverse casistiche l’incidenza della rerottura varia tra l’8% e il 39%, raggiungendo medialmente ill 18%. Inoltre, in una percentuale di casi relativamente elevata, che nella casistica di Lea e Smith raggiunge il 20%, il trattamento incruento determina un sensibile allungamento del tendine.
Dall’analisi di questi dati si può dedurre quindi che il trattamento conservativo può costituire un’alternativa alla terapia cruenta solo nei soggetti anziani e in quelli in cui è controindicato l’intervento. Negli altri casi, e in particolare negli sportivi, la necessità di assicurare una “restituito ed integrum” induce a preferire la terapia cruenta. Questa, infatti, dà maggiori garanzie di un adeguato recupero funzionale e richiede oltre tutto un periodo più breve di immobilizzazione gessata.
Nelle rotture parziali, e soprattutto in quelle in cui è interessata una piccola quota delle fibre tendinee, il trattamento conservativo è in grado di fornire risultati funzionali soddisfacenti, a condizione che venga attuato correttamente e per un periodo di tempo adeguato. E’ da considerare tuttavia, che la diagnosi differenziale tra rotture totali e parziali è spesso difficile e che comunque, in queste ultime non è generalmente possibile valutare clinicamente l’entità della lesione. Per questo motivo il trattamento chirurgico è indicato anche nelle lesioni parziali, a meno che la sintomatologia clinica sia molto modesta.
In ogni caso, sia nelle rotture parziali che in quelle totali, l’indicazione all’intervento è assoluta nei soggetti in cui la lesione è stata preceduta da un quadro clinico di peritendinite. In questi casi, la terapia chirurgica consente di effettuare una tenolisi, che agisce sulla componente flogistica peritendinea, garantendo nel contempo una più estesa sostituzione del tessuto tendineo degenerato con connettivo neoformato, mediante la penetrazione di tessuto di granulazione nello spessore del tendine attraverso i tramiti occupati dai fili di sutura e, con alcune metodiche, attraverso soluzioni di continuo del tendine create chirurgicamente.

Trattamento chirurgico

Vie di accesso

Le linee di incisione comunemente adottate sono la longitudinale mediana, la paramediale e l’incisione ad S.
L’incisione mediana ha lo svantaggio di esporre più facilmente ad aderenze tra il tendine e il piano cutaneo e di essere spesso sede di dolenza per l’attrito con il bordo della calzatura. Le stesse problematiche le dà l’incisione ad S, che oltre tutto è meno estetica. Ambedue l’incisioni paramediane, interna ed esterna, consentono una buona esposizione dell’achilleo ed evitano che la cicatrice decorra lungo il piano di scorrimento tra cute e tendine. Tra le due, è preferibile la paramediana interna, poiché lungo il lato esterno decorre la vena piccola safena e il nervo safeno, che possono essere più facilmente lesi se si ricorre all’incisione laterale.
Tecniche chirurgiche
Rotture totali
Le lesioni totali si possono dividere clinicamente in due forme: quelle di tipo recenti e quelle inveterate. La loro diagnosi è molto importante perché hanno diversa modalità d’intervento chirurgico e di trattamento post-operatorio.
Le lesioni recenti possono essere riparate mediante due modalità d’intervento:
a)                una sutura termino-terminale;
b)                tecniche che associano a quest’ultima una plastica di rinforzo con: lembi dello stesso achilleo, tendini vicini, lembi della fascia lata, filo metallico estraibile.
La sutura termino-terminale ha l’inconveniente di non assicurare sufficienti garanzie di tenuta nei casi in cui i due capi tendinei sono sfilacciati e dilacerati. In questi casi si può tentare di recintare i due monconi, trasversalmente o a cuneo, fino a raggiungere tessuto tendineo sufficientemente compatto, prestando molta attenzione a non accorciare eccessivamente il tendine e di dover effettuare la sutura in eccessiva tensione.
Il rinforzo con lembi dello stesso achilleo può essere eseguito secondo diverse varianti che prevedono l’utilizzazione di un largo lembo di aponeurosi dei gemelli ribattuto in basso e saturato al moncone distale, oppure di due lembi rettangolari scolpiti sulla faccia dorsale del moncone prossimale o sulle estremità opposte dei due capi tendinei. Alcuni autori, per evitare aderenze del tendine alla cute, ruotano di 180° il lembo scolpito sul moncone prossimale, mentre altri, per ottenere un più valido rinforzo, lo fanno passare ad U con direzione postero-anteriore nel moncone distale.
Il tendine autoplastico comunemente utilizzato è quello del plantare gracile, che può essere sezionato prossimalmente e introdotto ad 8 nello spessore dei due monconi, che può essere disinserito distalmente, fatto passare ad anello nella massa muscolare del polpaccio e fissato in basso al calcagno o può essere aperto a ventaglio nella sua estremità distale che viene fissata a ponte sulla sutura termino-terminale. Al posto del plantare gracile, secondo la metodica di Perez-Teuffer può essere utilizzato il tendine del peroniero breve, che viene disinserito dal V metatarso, introdotto in un tunnel scavato nel calcagno e saturato infine al tendine di Achille.
La fascia lata è utilizzata sia sotto forma di strisce adoperate per una sutura di rinforzo della tenorrafia termino-terminale, sia sotto forma di lamine con cui vengono avvolti a tubo i due monconi. Nella stessa maniera, la cute omologa può essere utilizzata come materiale di sutura o sotto forma di un lembo rettangolare posto a ponte sulla sede della rottura e fissato ai due monconi.
Il filo metallico può essere utilizzato sia come materiale di sutura secondo la tecnica del “pull-out” alla Tunnel, sia come mezzo di rinforzo della sutura termino-terminale. In questo caso il filo viene introdotto trasversalmente nel moncone prossimale e ancorato distalmente ad una vite infissa nel calcagno trasversalmente, che viene rimossa insieme al filo dopo 30 giorni, oppure viene introdotto ad anello nei due monconi in vicinanza della tenorrafia termino-terminale e lasciato “in situ” permanentemente.
La finalità dell’intervento nelle rotture dell’achilleo, è duplice: da un lato deve sintetizzare i due monconi e dall’altro favorire la sostituzione del tessuto tendineo degenerato con connettivo neoformato.
La pratica chirurgica elettiva nei rari casi in cui i due monconi sono interrotti di netto e i fenomeni degenerativi del tessuto tendineo sono relativamente modesti, è la sutura termino-terminale a punti complessi e con materiale non riassorbibile. Una volta eseguita la sutura si praticano sui due monconi una serie di scarificazioni longitudinali analoghe a quelle che si effettuano nelle peritendiniti con fenomeni tendinosici associati.
Quando invece i due monconi appaiono sfilacciati e lacerati, dopo la sutura termino-terminale si attua una plastica di rinforzo per la quale è preferibile ricorrere a lembi dello stesso achilleo o al plantare gracile. L’utilizzo della fascia lata e della cute omologa, infatti, costringe ad un intervento supplementare senza garantire alcun reale vantaggio rispetto alle altre metodiche ed esponendo anzi, nel caso della fascia lata, al rischio di un’ernia muscolare nella sede del prelievo del materiale fasciale.
L’utilizzo del filo metallico non risulta essere di particolare utilità, poiché non influisce sulla componente tendinosica, mirando a raggiungere il solo obiettivo della resistenza meccanica, che oltretutto può essere ottenuta in misura altrettanto valida con le metodiche di plastica biologica.
Per il rinforzo con lembi dello stesso achilleo, si ritaglia sulla faccia dorsale e/o sui margini laterali dei due monconi 1-3 strisce di tessuto, che vengono ribattute in alto o in basso a seconda del moncone di origine. Nella plastica con il plantare gracile, questo viene disinserito distalmente in modo che il ventre muscolare conservi la sua funzione traente e successivamente viene introdotto dapprima nel moncone prossimale e quindi in quello distale, a cui viene infine suturato.
Per quanto riguarda la scelta tra queste due diverse metodiche d’intervento, si ricorre alla prima nei casi in cui i due monconi appaiono scarsamente degenerati e sufficientemente compatti da consentire di ritagliare i lembi di tessuto tendineo. Viene utilizzata invece la plastica con il plantare gracile quando i due capi tendinei appaiono maggiormente degenerati e lacerati per gran parte della loro estensione o quando uno dei due monconi è troppo breve per poter attuare la plastica con lembi peduncolati. Non molto raramente, si possono presentare casi in cui ambedue le metodiche vengono associate, praticando quasi sempre delle scarificazioni in ambedue i monconi.
Nelle lesioni inveterate, la presenza di una più o meno considerevole diastasi interframmentaria rende di solito necessario un allungamento del tendine, preceduto dalla rimozione del tessuto che occupa lo spazio tra i monconi e dalla recentazione delle estremità di questi. Le metodiche ideate per eseguire l’allungamento plastico del tendine possono essere distinte in:
a)                tecniche che fanno uso di lembi dello stesso achilleo;
b)                tecniche che ricorrono a trapianti fasciali o tendinei.
L’allungamento mediante lembi dello stesso achilleo può essere effettuato secondo numerose varianti. Alcuni Autori ricorrono allo sdoppiamento sul piano frontale di ambedue i monconi in modo da ottenere due lembi, che ribaltati rispettivamente in alto e in basso possano essere sovrapposti parzialmente e suturati l’uno all’altro. Altri allungano il moncone prossimale mediante incisioni alternate sui margini mediale e laterale o prelevano la metà esterna del moncone prossimale che viene fatta scorrere distalmente e suturata ai due capi tendinei in modo da colmare la diastasi, altri ancora ricorrono a metodiche analoghe a quelle adottate nelle rotture recenti, utilizzando un largo lembo quadrangolare o triangolare, ovvero due o più lembi rettangolari, scolpiti sul moncone prossimale, ribattuti in basso e suturati a quello distale.
Molto utilizzata è anche la tecnica di Bosworth, mediante la quale viene scolpita sulla porzione mediana del moncone prossimale una lunga striscia di tessuto, che viene fatta passare nei due capi tendinei e infine suturata a se stessa.
La fascia lata è stata utilizzata sotto forma di sottili strisce suturate alle estremità dei due monconi o utilizzando la tecnica di Tobin, sotto forma di una lamina arrotolata a tubo su se stessa le cui estremità vengono introdotte nei capi tendinei e fissati a ventaglio ad essi.
Con la tecnica di Bugg e Boyd si utilizzano sottili strisce di fascia lata per unire i due monconi, e si avvolgono queste ultime e le estremità dei due capi tendinei con un tubo di tessuto fasciale. Altri Autori infine allungano il tendine mediante sdoppiamento sagittale del moncone prossimale, rivestendo quindi il tendine ricostruito con un lembo tubulare di fascia lata.
I tendini che più si prestano ad essere utilizzati come mezzo di sutura sono il plantare gracile e il peroniero breve, che possono essere usati, da soli o in associazione a qualcuna delle tecniche precedenti, secondo le stesse metodiche descritte per le rotture recenti.
Nelle rotture inveterate lo scopo dell’intervento deve essere essenzialmente quello di ristabilire la continuità tendinea, restituendo al tendine una lunghezza e una tensione il più possibile vicine a quelle fisiologiche. Non è necessario preoccuparsi di ricostruire chirurgicamente un tendine tanto valido sotto il profilo meccanico quanto è quello normale, perché questo obiettivo può essere raggiunto consentendo un normale svolgimento dei processi riparativi, che in una rottura non trattata sono ostacolati dalla eccessiva diastasi interframmentaria e dai continui movimenti cui sono sottoposti i monconi tendinei. E’ per queste considerazioni, e per quelle esposte nella trattazione delle rotture recenti, che è stata scelta anche nelle lesioni inveterate, la plastica con lembi peduncolati dello stesso achilleo. In particolare, se la diastasi interframmentaria è modesta, viene utilizzata la sutura termino-terminale a punti complessi, avvicinando il più possibile i due monconi, e viene effettuata successivamente una plastica di rinforzo con 2-4 strisce di tessuto tendineo, analogamente a quanto viene fatto nelle lesioni recenti. Se la diastasi è considerevole, la sutura diretta non può essere eseguita, e si pratica direttamente una plastica con lembi peduncolati a cui viene associato, per garantire una maggiore resistenza meccanica, un rinforzo con il plantare gracile.
Infine, se il plantare gracile è assente o inutilizzabile, viene eseguito un allungamento del tendine, scolpendo sul moncone prossimale un largo lembo quadrangolare che viene ribattuto e suturato all’estremità del capo distale.

Rotture parziali

Il trattamento delle lesioni parziali non differisce granché da quello delle rotture totali per quanto concerne sia le tecniche chirurgiche, sia gli scopi che l’intervento si deve proporre di raggiungere.
Quando la lesione è poco estesa e i due monconi sono affrontabili, è sufficiente attuare una sutura termino-terminale (o latero-laterale, nelle lesioni a decorso longitudinale), associando eventualmente delle scarificazioni a tutto spessore nella porzione integra del tendine. Mentre, in casi in cui la rottura interessi un’ampia porzione del tendine, e tanto più se i due monconi non siano affrontabili, si deve ricorrere necessariamente ad una plastica tendinea, che si attua ribaltando a ponte sulla rottura un lembo di tessuto prelevato dalla porzione prossimale o distale del tendine.
Il trattamento chirurgico, anche se è la scelta più efficace, presenta numerose complicazioni. Queste sono rappresentate più frequentemente dai processi infettivi locali, dalla trombosi delle vene profonde della regione, dalla necrosi dei margini della ferita operatoria, dall’ipoestesia della regione achillea, e dalla recidiva della rottura.
La trombosi venosa è una complicazione relativamente frequente, ma quasi sempre benigna. Questa può insorgere sia a causa di disturbi vascolari conseguenti alla lesione tendinea, che dall’uso eccessivamente prolungato della fascia di Esmarch o del tourniquet. E’ quindi opportuno ridurre al minimo la durata della compressione ischemica, ricorrendo eventualmente, se l’ischemia è stata di lunga durata, alla somministrazione endovenosa di destrano (forte anticoagulante) a basso peso molecolare.
I fenomeni necrotici possono interessare soltanto una piccola zona di cute, che cicatrizza spontaneamente nel corso di qualche settimana o può estendersi eccezionalmente a gran parte o tutta la ferita operatoria. La genesi di questa complicazione, la cui frequenza si aggira intorno al 6%, è ancora in gran parte oscura e non sembra comunque correlata né al grado di degenerazione tendinea, né al tipo d’intervento effettuato. Invece, non sono estranei alla sua insorgenza fattori come il tempo trascorso dalla rottura e la tensione a cui viene ad essere sottoposta la sutura cutanea, che provocano disturbi trofici della cute a causa delle alterazioni vascolari locali.
L’ipoestesia della regione achillea è determinata dalla sezione del nervo surale e può essere pertanto evitata ricorrendo all’incisione paramediana interna e facendo attenzione a non ledere questo nervo nella dissezione del peritenonio dal sottocute.
La recidiva della rottura è una complicazione piuttosto rara, la cui frequenza si aggira intorno al 2%. Considerata l’eccezionalità della recidiva della rottura, non sembra giustificato prendere particolari precauzioni per evitare questa complicazione, tranne quella di impedire delle brusche sollecitazioni muscolari, e in particolare la ripresa dell’attività sportiva, nel primo mese dopo la rimozione del gesso. In presenza di una rerottura si deve ricorrere nuovamente alla riparazione chirurgica della lesione, attuando una sintesi tendinea la più possibile valida e una immobilizzazione post-operatoria di almeno 8 settimane.

Trattamento post-operatorio: dopo l’intervento, l’arto viene immobilizzato in apparecchio gessato, con il piede in lieve equinismo. Si hanno due modalità di immobilizzazione più efficaci: la prima consiste nell’applicazione fin dall’inizio di una doccia posteriore o di un gesso circolare al segmento gamba-piede; la seconda consta, invece, di un’applicazione dapprima di un apparecchio gessato femoro-podalico con ginocchio in flessione e dopo qualche settimana di un gambaletto gessato. La durata totale dell’immobilizzazione oscilla tra le 3 e le 8 settimane.

La procedura più indicata, consta nell’applicazione iniziale di un apparecchio femoro-podalico, con ginocchio flesso a 45°, che permette di evitare che le contrazioni del tricipite e la conseguente trazione sul moncone prossimale possano determinare un cedimento della sintesi tendinea. Successivamente si ha l’applicazione di un gambaletto gessato con piede in ortomorfismo, consentendo così la deambulazione. Ciascun apparecchio gessato viene mantenuto per 3 settimane nelle rotture recenti, e per 4 settimane in quelle inveterate.

Solitamente la rieducazione funzionale ha inizio dopo la rimozione del primo apparecchio gessato e continua per 3-4 settimane dopo la rimozione del secondo gesso. Negli sportivi, invece, data la necessità di un recupero funzionale il più rapido possibile, si inizia il trattamento fisiochinesiterapico dopo pochi giorni dall’intervento, con elettroterapia stimolante ed esercizi di contrazione isotonica.

Fase Riabilitativa
Il processo riparativo di una rottura tendinea impiega diverse settimane, e soprattutto nella prima fase, il tendine viene protetto con un gesso o con un ortesi rigida. Naturalmente questo lungo periodo di immobilizzazione comporta atrofia muscolare, rigidità articolare, atrofia della cartilagine, riparazione tissutale di qualità inferiore (Carlstedt, 1987). La tendenza generale di prolungare l’immobilizzazione, anche fino a 6settimane (Bateman, 1991; Enwemeka, 1991; Reid, 1992), sembra non essere più giustificata: infatti, in due recenti studi (Mandelbaum et al., 1995; Speck e Klaune, 1998), un gruppo di pazienti sottoposti a ricostruzione chirurgica del tendine d’Achille è stato trattato con un’apposita ortesi, con carico completo e riabilitazione precoce, dopo un giorno dall’intervento. Gli esiti di tali protocolli sono stati soddisfacenti: tutti i pazienti sono tornati ai loro livelli funzionali, senza deficit di forza o d’altro, inoltre la precocità di intervento non ha rappresentato un rischio di successive ricadute, ma piuttosto un modo per accelerare il processo di guarigione del tendine.
Il fisioterapista in ogni caso, dovrà consultarsi con il chirurgo ortopedico che ha eseguito l’intervento, poiché è il solo che può fornire utili informazioni per impostare un corretto intervento riabilitativo. In particolare l’ortopedico può fornire informazioni sull’estensione della lesione, sulla qualità dei monconi tendinei, sul tipo di sutura e quindi sulla tenuta della riparazione.
Il trattamento riabilitativo post-chirurgico ha una durata di circa 12 settimane (salvo complicazioni) con il ritmo di 3 sedute alla settimana alternate fra palestra e piscina. Dopo circa tre mesi, è indispensabile per valutare i progressi del recupero ed evidenziare dei possibili deficit di forza,   l’esecuzione dell’esame muscolare a tutti i muscoli principali dell’arto inferiore come ai flessori dell’anca (ileopsoas, sartorio, tensore della fascia lata e capo retto femorale del quadricipite); al quadricipite per l’estensione del ginocchio; agli estensori dell’anca (semitendinoso e semimembranoso; bicipite femorale; grande, medio, e piccolo gluteo); ai plantaflessori (il principale è il tricipite della sura) e ai dorsiflessori (tra i quali il principale è il tibiale anteriore).
L’esame muscolare può essere eseguito sia in modo manuale che con l’utilizzo di apparecchiature isocinetiche che sono sì molto costose, ma sono più affidabili e più sicure (perché mi stabilizza per bene il segmento corporeo interessato).
Gli obiettivi terapeutici nella prima fase riabilitativa (obiettivi a breve termine) sono:
–             controllo dell’infiammazione e dell’edema
–             prevenzione delle aderenze
–             prevenzione dell’atrofia muscolare
–             recupero dell’escursione articolare presente
In seconda, terza giornata dopo l’intervento, si iniziano i movimenti attivi di dorsi-plantaflessione, che non diano fastidio, di circa 10-20° in entrambe le direzioni. L’atrofia muscolare in questa prima fase è prevenuta dall’utilizzo dell’elettrostimolazione (Casati e Cazzaniga, 1998; Steadman et al., 1990) e da esercizi isometrici (senza dolore) in posizione neutra, che inoltre, sono d’aiuto alla riduzione dell’edema. L’infiammazione e l’edema possono essere limitati dall’utilizzo del ghiaccio associato a compressione ed elevazione a fine trattamento, naturalmente avendo cura di proteggere la ferita. Lo scopo principale della crioterapia è quello di rallentare il metabolismo cellulare e quindi limitare i danni ipossici secondari all’evento infiammatorio. Quest’ultimo infatti causa danni ed alterazioni vascolari, e l’area che circonda la sede primaria della lesione diviene anossica. Questa mancanza d’ossigeno può quindi danneggiare in modo irreversibile tessuti che erano stati risparmiati dal trauma.
Un altro effetto del freddo, è quello di diminuire il flusso sanguigno, con conseguente diminuzione dell’emorragia e dell’edema. Inoltre il freddo, limitando l’edema, porta anche ad un miglioramento del drenaggio linfatico dell’area lesa per il contenimento della pressione extracellulare.
Il fenomeno della diminuzione del flusso sanguigno, se è auspicabile nella fase precoce, diventa invece, successivamente, una limitazione al processo di guarigione.
Nelle prime fasi riabilitative, l’utilizzo del ghiaccio, oltre a diminuire il dolore, riduce anche lo spasmo muscolare consentendo così una precoce mobilitazione (entro le 48 ore), la quale a sua volta permette una prevenzione nella formazione di aderenze ed annulla i riflessi inibitori.
In seconda settimana si aggiungono esercizi di inversione ed eversione, anche con contrazione isometrica ed esercizi attivi di circonduzione in senso orario ed antiorario. Viene inoltre iniziata la mobilitazione dei tessuti molli o il MTP (Massaggio Trasverso Profondo) per evitare la formazione di aderenze peri-tendinee (Seto, 1994).
Per la diminuzione del dolore si può utilizzare la TENS (stimolazione nervosa antalgica transcutanea). Questa è la modalità più diffusa tra l’elettroterapie antalgiche. Sfrutta essenzialmente i meccanismi legati alla teoria del “Gate Control” per interrompere le afferenze nocicettive. Essa induce un’analgesia a breve termine e quindi sembra fornire più un sollievo sintomatico che un miglioramento funzionale. Per migliorarne l’escursione articolare e diminuire il dolore, inoltre possono essere inserite mobilitazioni articolari sia nei movimenti accessori che fisiologici.
Per l’eliminazione dell’edema e la riduzione della sintomatologia dolorifica vengono applicate anche le tecniche di massaggio connettivale riflessogeno (MCR) e di linfodrenaggio manuale (LDM).
Al paziente possono essere insegnati esercizi da eseguire a domicilio di stretching in dorsiflessione con l’ausilio di un asciugamano, esercizi isotonici e isometrici.
Alla terza settimana il soggetto che calza uno stivaletto con un rialzo sotto il tallone, può appoggiare le punte dei piedi con l’aiuto di due stampelle (carico sfiorante). In questa fase si possono utilizzare gli ultrasuoni, somministrati all’inizio del trattamento chinesiterapico. L’ultrasuono consiste in un’energia acustica che, attraversando i tessuti, determina movimento delle molecole che lo compongono. Questo movimento conseguentemente provoca un attrito tra le molecole, che genera nel tessuto stesso, un innalzamento della temperatura di circa 4-5°. L’effetto provocato dalla risposta termica è quello di incrementare il flusso sanguigno, diminuire il dolore e lo spasmo, e aumentare l’estensibilità delle fibre collagene. L’aumento termico è proporzionale all’intensità di emissione degli ultrasuoni. Le apparecchiature impiegate nella pratica quotidiana, erogano frequenze di 1Mhz e 3Mhz, a seconda della testina montata, con una potenza massima di 3 w/cm. La profondità di penetrazione dell’ultrasuono è inversamente proporzionale alla sua frequenza, quindi con la testina a 3Mhz si trattano articolazioni superficiali come quelle delle mani, del polso, la temporo-mandibolare, ecc., mentre con la frequenza più bassa si trattano strutture più profonde, come nel caso del tendine d’Achille.
Successivamente si ha l’indicazione per un dolce stretching in dorsiflessione in stazione eretta, caricando il 50% del peso corporeo sull’arto leso. Poi si eseguono esercizi isotonici in tutte e quattro le direzioni utilizzando gli elastici ed esercizi per il rinforzo dei muscoli intrinseci del piede. Vengono prescritti anche esercizi di condizionamento con cicloergometro a bassa resistenza ed esercizi in acqua. La possibilità di lavorare in acqua costituisce uno degli strumenti più efficaci nel dolore e nella ripresa funzionale più completa; la spinta di Archimede allevia infatti il peso che grava sulle articolazioni e in particolar modo su quelle distali, come la caviglia, che deve sostenere il peso dell’intero corpo.
Gli obiettivi nella fase di maturazione e rimodellamento (obiettivi a medio e lungo termine) sono:
–             recupero completo dell’articolarità e della forza muscolare
–             recupero dell’elasticità tissutale
–             ottimizzazione del recupero tendineo.
Nel mese successivo all’intervento, si progredisce fino al carico completo alla sesta settimana, diminuendo contemporaneamente il rialzo sotto il tallone fino all’eliminazione completa nello stesso periodo. A questo livello lo stretching del tricipite può essere eseguito in stazione eretta a pieno carico ed inoltre, sempre per migliorare l’elasticità, si utilizzano tecniche fasciali, mobilizzazione del sistema nervoso (Butler, 1991), RPG.
Successivamente si incrementa l’intensità degli esercizi di rinforzo isotonici, si inseriscono esercizi propriocettivi su tavolette basculanti in stazione eretta, bagni caldi e freddi per diminuire l’edema residuo.  Fra la 7° e la 10° settimana si può iniziare la corsa in piscina e il potenziamento isocinetico.
Dal 2-3° mese si possono inserire esercizi con sollevamento sulla punta dei piedi e si continua poi, il potenziamento isocinetico ed esercizi di rinforzo che coinvolgono l’intero arto inferiore. Nel 3° mese il paziente deve raggiungere la completa dorsiflessione, 15-20°, gli è indicato la corsa sul tappeto rullante e all’aperto e gli è permesso l’esecuzione dei salti (Reid, 1992).
Secondo Alfredson et al.(1996) sei mesi di riabilitazione post-operatoria non sono sufficienti per recuperare completamente la forza concentrica e soprattutto eccentrica della planti-flessione.
Vari approcci fisiochinesiterapici
La medicina ortopedica di Cyriax
Con il termine “medicina ortopedica di Cyriax” si intende il metodo di diagnosi e trattamento delle patologie dell’apparato osteo-articolare, introdotto dal medico ortopedico inglese James Cyriax. Egli osservò, che mentre per le patologie ossee esisteva una diagnosi precisa ed un trattamento adeguato, per le patologie dei tessuti molli dell’apparato osteo-articolare invece, la diagnosi era vaga e il trattamento aspecifico. In seguito a queste osservazioni e influenzato dalle letture del filosofo-matematico Bertrand Russell, Cyriax cercò di applicare la logica al processo di ragionamento clinico ed al conseguente trattamento (Cyriax, 1988).
Egli fondò il suo lavoro su tre principi:
1.                ogni dolore nasce da una lesione
2.                ogni trattamento deve raggiungere la lesione
3.                ogni trattamento deve provocare un effetto benefico sulla lesione.
Il trattamento riabilitativo, utilizzando questa metodica, è costituito da manipolazioni, massaggio traverso profondo ed infiltrazioni.
L’esame clinico si basa sull’anamnesi, l’ispezione, l’esame fisico e la palpazione. L’anamnesi è di importanza primaria per ottenere una corretta diagnosi: il clinico deve tradurre i sintomi soggettivi riportati dal paziente, in conclusioni anatomiche e funzionali.
Nell’esame fisico, Cyriax introduce dei concetti completamente nuovi:
1.                la tensione selettiva
2.                lo schema capsulare e non capsulare
3.                la sensazione di fine corsa (end-feel).
Con il termine tensione selettiva si intende che, nell’esecuzione di test, è necessario sollecitare selettivamente una sola struttura anatomica in modo che l’interpretazione sia semplice e univoca. Se ciò non è possibile, poiché il test sollecita più di una struttura, saranno necessari dei test accessori o la palpazione per ottenere maggiori informazioni sulla struttura interessata.
La tensione selettiva sarà applicata in modo diverso a secondo del tipo di struttura che dobbiamo testare. A questo proposito Cyriax suddivide i tessuti in due categorie:
1.                Tessuti contrattili. Con questo termine si intendono quei tessuti che si contraggono (muscoli) o che subiscono la tensione meccanica generata dal muscolo (corpo del tendine, giunzione teno-muscolare e teno-periostea). Il metodo più appropriato per testare i tessuti contrattili è quello di sottoporli ad una contrazione prossimale contro resistenza. Questi test devono essere eseguiti in modo isometrico in modo che, se il test risulta positivo, la sintomatologia non può che provenire dal tessuto contrattile testato. Il movimento passivo, nella direzione opposta al test, può generare anch’esso la sintomatologia della struttura contrattile, ma non è un test specifico, poiché il dolore elicitato può provenire dallo stiramento di una struttura inerte.
2.                Strutture inerti. Le strutture inerti sono quelle che non vengono sottoposte a tensione durante una contrazione muscolare e quindi devono essere testate con movimenti passivi. A questa categoria fanno parte la capsula articolare, la borsa, l’aponevrosi, la dura madre, la radice nervosa e il nervo periferico.
Per schema capsulare si intende il comportamento (limitazione dell’escursione articolare) di un’articolazione quando essa è irritata da stimoli chimici e/o meccanici. Questa limitazione articolare è dovuta, nelle fasi iniziali della patologia, ad un meccanismo protettivo sostenuto dallo spasmo muscolare e successivamente dalla retrazione fibrosa della capsula e delle strutture periarticolari. Lo schema di limitazione articolare varia a seconda dell’articolazione colpita, ad esempio l’articolazione tibio-tarsica presenta una limitazione in dorsiflessione ed una minor limitazione in plantaflessione; la sotto-astragalica presenta una progressiva limitazione in inversione che può raggiungere una fissazione in valgo del retro-piede ecc. Quando la limitazione articolare non corrisponde allo schema capsulare di quella data articolazione, la lesione non è certamente di origine capsulare e quindi è da ricercare in altre strutture. Questo quadro clinico può essere sostenuto da:
1.                Aderenze legamentose. In seguito ad una lesione legamentosa, la guarigione in assenza di movimento può creare delle adesioni che limitano successivamente l’ampiezza di movimento. Un esempio tipico sono le aderenze del legamento peroneo-astragalico anteriore, in cui si riscontra una leggera limitazione della supinazione con dolore del legamento stesso.
2.                Corpo mobile intra-articolare. La limitazione è dovuta ad un frammento libero all’interno dell’articolazione (cartilagine, osso, menisco). L’articolazione più colpita in assoluto è il ginocchio.
3.                Limitazione extra-articolare. La limitazione del movimento è causata da una struttura extra-articolare come ad esempio è la limitazione della dorsiflessione tibio-tarsica in seguito a lesione muscolare del tricipite surale o a lesione tendinea dell’achilleo.
Per sensazione di fine corsa s’intende ciò che percepiscono le mani dell’esaminatore nella fase terminale di movimento passivo. Se non c’è limitazione al movimento la sensazione di fine corsa sarà percepita alla fine dell’escursione normale, mentre se c’è limitazione essa sarà percepita al limite dell’escursione patologica. Per un’accurata valutazione di questo parametro clinico è necessaria una notevole esperienza da parte del terapista.
Si possono distinguere le seguenti sensazioni di fine corsa fisiologiche:
1.                Dura. Il movimento termina con una brusca decelerazione, dovuta all’incontro di due strutture ossee, come ad esempio nell’estensione del gomito, oppure dalla messa in tensione di importanti strutture legamentose come nell’estensione del ginocchio.
2.                A “cintura a cuoio”. Il movimento termina in modo fermo e la decelerazione è meno brusca dell’esempio precedente. La limitazione è data, dalla messa in tensione della capsula e dai legamenti e questo tipo di sensazione si riscontra nei movimenti della spalla e dell’anca.
3.                “Approssimazione dei tessuti”. Questa sensazione la si incontra quando il movimento è limitato dall’incontro di tessuti molli extra-articolari come nella flessione del gomito o del ginocchio.
Le sensazioni di fine corsa patologiche invece sono:
1.                Troppo duro. Quando una sensazione normale di fine corsa, di “cintura di cuoio” o di“approssimazione dei tessuti” diventa più resistente, fino a raggiungere in alcuni casi la sensazione dura. Ciò significa che i tessuti che ne limitavano l’escursione hanno subito una modificazione patologica (osteofiti, fibrosi capsulare, miosite ossificante, fratture mal consolidate)
2.                Troppo morbido. Per spiegare questo fine corsa patologico, si può utilizzare come esempio, l’estensione del gomito che fisiologicamente ha un fine corsa duro, mentre se abbiamo un corpo mobile intra-articolare, l’estensione sarà leggermente limitata con fine corsa morbido.
3.                Spasmo muscolare. La limitazione è data da un’improvvisa ed involontaria contrazione muscolare di difesa. Questo fenomeno può indicare una patologia severa (es. frattura)
4.                Blocco a molla. Questa sensazione indica sempre un corpo mobile intra-articolare. L’esempio più tipico è la limitazione dovuta ad un blocco meniscale del ginocchio, grazie al quale, quando viene raggiunto il fine corsa, si sente una spinta contraria alla nostra direzione di movimento.
Il Massaggio Traverso Profondo è l’elemento su cui si basa un approccio riabilitativo secondo la metodica Cyriax.
Questo tipo di massaggio permette la mobilitazione del tessuto esattamente nella sede di lesione. Gli effetti che vengono raggiunti con l’elecitazione di questa tecnica sono diversi:
1.                attraverso la mobilizzazione perpendicolare rispetto alla direzione delle fibre che formano la struttura interessata, si rompono o si inibisce la formazione delle aderenze cicatriziali (cross-links)
2.                attraverso l’iperemia locale si aumenta la velocità di eliminazione delle sostanze infiammatorie
3.                la forte stimolazione dei meccano-cettori inibisce la trasmissione del dolore (Gate Control).
La logica che sta dietro a questa proposta terapeutica è che nelle lesioni tendinee, muscolari o legamentose parcellari in cui non c’è stata la completa soluzione di continuità dei tessuti, l’immobilità assoluta non ha effetti favorevoli sul decorso della malattia, ma anzi può contribuire a rallentare la guarigione e cronicizzare la lesione. E’ noto da molto tempo che i fibroblasti hanno una notevole capacità proliferativa in seguito a stimoli lesivi di vario tipo: nel giro di 48 ore, infatti, il loro numero aumenta esponenzialmente e non diminuisce prima di 21 giorni.
Osservando al microscopio lo sviluppo di tessuto cicatriziale, Stearns concluse che sono i fattori meccanici esterni che determinano la deposizione del tessuto cicatriziale in una ordinata rete di fibre e non fattori intrinseci dei tessuti.
Movimenti passivi delicati non sono in grado di distaccare le fibrille che si formano nella direzione fisiologica, ma prevengono la loro adesione in sedi anormali. Il fatto che le fibrille si depositino in tutte le direzioni subito dopo l’insulto traumatico spiega perché si propone di iniziare il movimento il più precocemente possibile, infatti il rischio che si corre è di vedere insorgere una cicatrice densa e con molte aderenze, che dopo lesioni abbastanza estese potrebbero produrre periodi dolorosi molto lunghi.
Dal punto di vista pratico la tecnica è la seguente: il dito del terapista viene posizionato nel punto esatto in cui risiede la lesione e friziona con adeguata pressione in senso perpendicolare alla direzione principale delle fibre del tessuto interessato dalla lesione. E’ di fondamentale importanza l’assoluta precisione nella scelta della zona da massaggiare. Oltre alla frizione trasversale, si può praticare una frizione circolare, prendendo il tendine con la parte palmare del pollice da un lato e dell’indice dall’altro e applicando la pressione in senso circolare. Eseguendo queste frizioni il ft può trovare un grumo o un punto particolare nel quale il tendine è sensibile.
Le sedute durano in genere 20 minuti con almeno un giorno di pausa fra una seduta e l’altra, questo per la dolenzia al tatto che residua dopo il trattamento.
Le tecniche possono variare a seconda del tessuto da trattare, ma i principi generali rimangono gli stessi:
1.                la struttura da trattare deve essere posizionata nel modo migliore per eseguire il massaggio
2.                i corpi muscolari devono essere massaggiati in posizione di accorciamento in modo da poter penetrare meglio con le dita, i tendini con guaina devono essere messi in tensione e i legamenti devono essere trattati nelle posizioni estreme di particolarità.
3.                il trattamento è eseguito dalle dita, ma il movimento deve essere impresso da tutti l’arto superiore. Non ci deve essere scorrimento fra la pelle delle dita del terapista e la pelle del paziente, altrimenti si può avere la formazione di una flittena.
4.                sia il paziente che il terapeuta devono assumere una posizione confortevole perché la seduta è lunga e faticosa.
Le controindicazioni all’utilizzo di questa tecnica sono rappresentate da:
1.                Ossificazioni e calcificazioni dei tessuti molli.
2.                Affezioni batteriche o reumatiche dei tessuti molli.
3.                Qualsiasi affezione della pelle.
4.                Borsiti.
5.                Ematoma, se ampio.
Applicazioni della metodica

MTP Gemelli

Il paziente in posizione prona, con il ginocchio leggermente flesso e in        flessione plantare completa in modo da detendere il ventre muscolare. Il fisioterapista, seduto dalla stessa parte della lesione, posiziona le dita di entrambe le mani sulla zona della lesione, mentre i pollici fanno da contro-spinta. Saranno necessarie dalle 6 alle 12 sedute di circa 20 minuti.
MTP Tendine di Achille (faccia laterale e mediale)
Paziente prono, il piede, che sporge dal bordo del lettino, viene mantenuto a 90° con il ginocchio del terapista appoggiato alla pianta dell’avampiede. Il tendine viene pinzato fra il pollice e l’indice, prendendo una riserva di pelle, la frizione viene applicata tirando la “pinza” verso l’alto, terminando con la formazione di una plica di pelle sopra il tendine.
MTP Tendine di Achille (faccia anteriore)
Assieme ai bordi esterni del tendine, spesso può essere lesa la faccia anteriore. Il paziente in posizione prona, con plantiflessione del piede per detendere il tendine e quindi permettere una mobilità laterale dello stesso. Il fisioterapista con un pollice spinge il tendine il più possibile lateralmente. Quindi posiziona il polpastrello del medio (rinforzato dall’indice) sulla lesione, l’asse dell’avambraccio deve essere parallelo all’asse della gamba del paziente, il massaggio sarà effettuato da una supinazione dell’avambraccio, la fase passiva da una pronazione dello stesso.
MTP Tendine di Achille (inserzione)
Paziente prono con plantiflessione del piede, il fisioterapista ricerca il margine superiore del calcagno, quindi posiziona un indice rinforzato dall’indice dell’altra mano, ed effettua una spinta in direzione delle dita del piede, la controspinta è data dai pollici posizionati sotto il calcagno. Il polpastrello dell’indice deve sentire il tendine nella sua metà superiore, mentre nella metà inferiore sentirà l’osso. Saranno necessarie dalle 3 alle 6 sedute, almeno che non siano presenti noduli cicatriziali.

Il bendaggio funzionale

Il bendaggio funzionale sta sempre di più assumendo un ruolo importante nella prevenzione, nella cura e nel trattamento riabilitativo di numerose patologie.
La caratteristica principale di questo tipo di bendaggio è di limitare l’escursione di una o più articolazioni su certi assi articolari di movimento, permettendo contemporaneamente il potenziamento dei meccanismi attivi di stabilizzazione e preservando nella migliore maniera possibile i movimenti fisiologici che non si vogliono limitare.
Ecco quindi formarsi un concetto “statico-dinamico” delle fasciature nel senso che vengono, allo stesso tempo, rispettate le esigenze di stabilità, di protezione, di limitazione funzionale con assoluto riguardo alla fisiologia e alla dinamica articolare.
Con il bendaggio funzionale si è quindi arrivati ad un’evoluzione sia della fasciatura con benda elastica, che non può soddisfare un’esigenza di protezione meccanica, sia della benda gessata che porta ad una immobilizzazione totale delle strutture interessate.
Le finalità di questa tecnica di bendaggio sono principalmente le seguenti:
1.                Creare un aumento della stabilità articolare
2.                Ridurre le sollecitazioni:
a)                                        sulle strutture capsulo-legamentose
b)                                        sulle strutture fasciali
c)                                        sulle strutture muscolo-tendinee
d)                                        sulle strutture ossee
3.                Eliminare o ridurre la sintomatologia dolorosa
4.                Essere un valido ausilio in fase riabilitativa permettendo una ripresa più precoce e sicura
5.                Prevenire infortuni tipici dello sport praticato dal paziente o a cui sia costituzionalmente predisposto per fattori congeniti o acquisiti
6.                Creare meccanismi inibitori al movimento sfruttando l’azione meccanica ed esterocettiva del bendaggio
7.                Dare un senso di sicurezza
Creare un aumento della stabilità articolare, è la funzione più importante del bendaggio che diventa un elemento di limitazione dell’escursione articolare fisiologica e di protezione verso movimenti patologici.
Questo aumento della stabilità è dovuto sia ad una componente esogena, dipendente dalla quantità, qualità e dalla disposizione del materiale di bendaggio, sia da un fattore endogeno.
Il bendaggio infatti, facilita la trasmissione dei recettori propriocettivi ed esterocettivi e quindi aumenta lo stato di vigilanza sulla parte fasciata, creando una stabilizzazione riflessa attraverso la muscolatura che tende e vicariale un’eventuale insufficienza capsulo-legamentosa.
Un’altrettanto importante funzione del bendaggio, è quella della riduzione delle sollecitazioni nelle diverse componenti strutturali dell’articolazione della caviglia. Una delle indicazioni principali del bendaggio è indubbiamente quella del trattamento dei traumi distorsivi articolari (es.distorsione di caviglia) con interessamento quindi delle strutture capsulo-legamentose. In questo caso il bendaggio limita quei movimenti che possono sollecitare e danneggiare ulteriormente le strutture lese.
Questa tecnica può essere utilizzata anche per sostenere e ridurre le sollecitazioni sul tessuto fasciale di strutture quali, ad esempio, l’arco plantare, dove distensioni micro-traumatiche portano ad irritazioni dell’aponeurosi della volta del piede. Il bendaggio dell’arco plantare può ridurre la sintomatologia dolorosa e favorire la guarigione controllando le sollecitazioni che si scaricano a questo livello.
Sulle strutture muscolo-tendinee questo viene eseguito con lo scopo di limitare l’escursione articolare e quindi per evitare conseguentemente lo stiramento passivo massimale delle strutture stesse. Costruendo figure di scarico con i cerotti, si possono ridurre le sollecitazioni sui punti di un’eventuale lesione e sfruttando l’effetto compressivo della fasciatura, limitare la contrazione massimale della muscolatura diminuendo così i carichi tensili.
Il bendaggio ha un’importante utilità anche nella riduzione delle sollecitazioni sulle strutture ossee. Un esempio tipico è quello, molto frequente nello sport, delle “fratture da durata” dei metatarsi: in questo caso un bendaggio di sostegno dell’arco plantare, aiuta a ridurre il dolore e promuovere la guarigione. L’esperienza clinica ha dimostrato che in presenza di segmenti da stabilizzare, questo si è rivelato spesso molto utile (es. lesioni costali).
In seguito ad una lesione dell’achilleo, il bendaggio, oltre che a stabilizzare l’articolazione e ridurre le sollecitazioni sulla lesione, ha anche un’altra importante funzione che è quella dell’eliminazione o riduzione del dolore. Questo è indubbiamente uno degli obiettivi più graditi dal paziente ed è una diretta conseguenza della forte riduzione delle sollecitazioni sulla lesione che si ha, se il taping è stato applicato nella giusta maniera.
Il taping favorisce anche il miglioramento della funzionalità in un programma di ripresa graduale, come lo è quello post-operatorio in seguito ad un intervento di risoluzione della lesione dell’achilleo, in quanto consente contemporaneamente una completa guarigione e l’attuazione di un adeguato programma riabilitativo. Naturalmente, avvalendosi della protezione del bendaggio, il trattamento riabilitativo potrà essere più precoce e sicuro e quando il paziente arriverà alla guarigione clinica della lesione, si troverà in uno stato di recupero funzionale molto più avanzato.
Il bendaggio inoltre, è indicato come mezzo di prevenzione su certe articolazioni (dita della mano, caviglie) e in certi sport dove statisticamente l’infortunio è frequente. Viene indicato anche su quei pazienti che per fattori costituzionali congeniti (lassità legamentose, vizi posturali) sono più predisposti all’infortunio o su atleti che hanno una storia di recente lesione o di lassità cronica post-traumatica.
Il bendaggio svolge la sua azione protettiva sul tendine d’Achille (o su le altre strutture) con un duplice effetto. Questo infatti, limita meccanicamente il movimento e da delle informazioni esterocettive al paziente avvisandolo che sta compiendo movimenti da evitare. Il feed-back inibitorio è dovuto al fatto che la benda quando viene stirata, essendo aderente alla cute, deforma i recettori che trasmettono così una sensazione di trazione al cervello.
Questa tecnica riesce a dare al paziente anche un sostegno psicologico, dando un senso di sicurezza e di protezione che gli permette di svolgere la sua attività con maggiore serenità e fiducia. Inoltre consente di potenziare i suoi meccanismi fisiologici e di reattività che altrimenti verrebbero inibiti da una sensazione, anche puramente psicologica, di insicurezza e paura.
Il bendaggio funzionale è ora una tecnica terapeutica che risulta decisiva nel corretto trattamento sia delle lesioni muscolo-tendinee, sia di quelle capsulo-legamentose. Essa infatti ha il pregio di seguire in maniera dinamica il processo di guarigione dei tessuti coniugando l’esigenza di stabilità della lesione nella prima fase riparativa, all’esigenza di lasciare via via mobilità e sollecitazione controllata sulla zona in riparazione, al fine di far esitare una cicatrice funzionale ed evitare i danni da immobilizzazione. Per questo da un lato è necessario conoscere i tempi di guarigione biologica dei tessuti e dall’altro bisogna fare una precisa valutazione clinico-funzionale che evidenzi l’angolo in cui le sollecitazioni cominciano a diventare lesive. E’ importantissimo quindi “calibrare” continuamente il bendaggio alla fase di guarigione in cui si trova il tessuto lesionato.
L’applicazione errata del bendaggio può causare ostacoli alla circolazione linfatica, venosa ed arteriosa se usato in eccesso, causare vesciche, eritemi cutanei, piaghe e irritazioni delle protuberanze ossee se la sua applicazione non era preceduta da un’accurata ispezione della parte da bendare.
Per l’applicazione del bendaggio protettivo e riabilitativo del tendine d’Achille il soggetto è prono, con il ginocchio mantenuto in flessione a 60° e il piede atteggiato in posizione neutra.
1-        Si applicano due ancoraggi circolari in materiale anaelastico, il primo prossimale sotto il ginocchio, il secondo distale sull’avampiede. Si procede a posizionare una prima striscia di cerotto da distale a prossimale, fissandola alla pianta del piede e mantenendola mediale fino all’ancoraggio prossimale.
2-        Seguono altre due strisce diagonali che si incrociano nella zona inserzionale distale dell’achilleo, raggiungendo l’ancoraggio prossimale e fissandolo lateralmente. Si ripiegano su se stessi i margini della striscia ottenuta sull’area dell’achilleo
3-        Si completa il bendaggio avvolgendo a spirale il piede, la caviglia e la gamba in direzione latero-mediale, utilizzando materiale elastico adesivo.
Il massaggio connettivale riflessogeno (MCR)
La caratteristica principale di questa tecnica, che la distingue dalle altre, è che l’effetto del massaggio non è da ricercarsi solo negli effetti classici dove viene applicato ma anche in sedi lontane dall’applicazione, grazie a un’azione riflessa mediata dal sistema neurovegetativo.
Le patologie che meglio rispondono al trattamento con MCR sono quelle a prevalente componente vegetativa, sia viscerale che somatica che algica, quali le patologie vascolari periferiche, alcune patologie viscerali da alterata regolazione d’organo e i dolori cronici benigni.
Nel nostro caso, la sua applicazione ha un’importante funzionalità nella riduzione dell’edema nella sede di lesione, grazie alla stimolazione che questo provoca sulla circolazione periferica, e nella riduzione della sensazione dolorifica, dovuta all’attivazione di sistemi riflessi discendenti di controllo delle afferente dolorose.
L’esame consta di una parte ispettiva, visiva e palpatoria, attraverso la quale è possibile giungere alla compilazione della cosiddetta “carta del dorso”, che non è altro che una mappa dell’area lombo-sacrale del dorso divisa in diverse regioni, ognuna delle quali è interpretata come possibile espressione riflessa di patologie d’organo o di apparato viscerale.
La palpazione e l’ispezione visiva sono proprie della semeiotica medica: nel MCR esse vengono eseguite in modo particolarmente accurato, seguendo un ordine ben preciso e trasferendo i risultati ottenuti in un’apposita scheda di valutazione (la suddetta carta del dorso).
L’originalità del MCR consiste nel fatto che l’ispezione visiva tende ad identificare aree o zone del dorso, codificate. I risultati di questa ispezione verranno poi utilizzati dal terapista per l’impostazione del trattamento e per la scelta della tecnica da applicare al paziente.
Le aree o zone del dorso tutt’oggi codificate sono 14 e sono denominate in base a riferimenti anatomici. All’esame visivo, l’aumentata tensione degli strati mobili cutanei è identificabile in quanto il tessuto, in quei punti sembra “retrarsi”. Queste retrazioni, (termine comunemente usato ma che non descrive appieno l’aspetto particolare che assumono i tessuti), sono più o meno estese o manifeste e presentano, nelle zone a loro immediatamente limitrofe, un ispessimento dei tessuti sottocutanei. Tali zone non sono modificabili in alcun modo con le tecniche tradizionali di massaggio, ma si riducono vistosamente o addirittura scompaiono, utilizzando gli “stiramenti terapeutici” propri della tecnica.
L’esame palpatorio viene effettuato dopo l’esame visivo ed ha lo scopo di rilevare eventuali alterazioni morfologiche dei tessuti della regione sacrale, lombare e toracica bassa (tessuti che perdono la loro caratteristica di mobilità, contratture muscolari di un certo rilievo, alterazioni della consistenza del tessuto connettivo nella regione lombo-sacrale, ecc.). Una volta compilata la carta del dorso, tenendo conto della documentazione clinica del paziente, si può passare all’applicazione del MCR, che si caratterizza per una “tecnica superficiale” ed una “tecnica profonda”.
La tecnica superficiale consiste in lievi, ritmici e rapidi sfioramenti della cute in zone del tronco o degli arti, ben identificate e codificate, eseguiti unendo i polpastrelli delle dita. La caratteristica principale di questa tecnica è che si tratta di una stimolazione di tipo tattile ad alta frequenza (movimenti veloci, ritmici) e bassa intensità (lo sfioramento è veramente lievissimo). Tale tecnica, come già ricordato, si può eseguire sulla parte dorsale del tronco, oppure sugli arti superiori o inferiori e, come tutte le altre tecniche di MCR, va eseguita in modo simmetrico a destra e a sinistra.
La tecnica profonda si basa sullo “stiramento terapeutico”, che viene effettuato usando il dito medio e che si definisce “tratto” quando viene eseguito prolungando lo stiramento stesso, lungo un percorso (ben definito), e “agganciamento” quando viene eseguito sul punto di applicazione del dito.
Sia l’agganciamento che il tratto devono evocare al paziente la caratteristica “sensazione di taglio”, che è una sensazione acuta, a volte fastidiosa, ma mai francamente dolorosa. Queste manovre daranno luogo ad un dermografismo più o meno marcato.
La tecnica del MCR richiede un’esecuzione precisa ed accurata sia per quanto riguarda la sede e il criterio di applicazione, sia (e soprattutto) per quanto riguarda la manualità del terapista che la applica.
Il MCR agisce principalmente tramite due azioni biologiche: una diretta, l’altra indiretta. Quella diretta si esplica a livello locale, con coinvolgimento dei tessuti (cute, connettivo e muscoli) sottoposti all’azione meccanica del massaggio. Questa azione è comune a tutti i tipi di massaggio ed è di tipo meccanico. L’azione indiretta può esplicarsi sia a livello locale che generale, attraverso un’azione riflessa neuromediata.
I possibili meccanismi d’azione che ad oggi sono stati identificati, sono basati essenzialmente sull’attivazione di riflessi a complessità sempre più crescente. Il MCR evoca reazioni intrinseche al connettivo stesso che comprendono l’attivazione di meccanismi cellulari e neuro-ormonali e di riflessi asso-assonici. A livello spinale il MCR evoca l’attivazione di riflessi dermatomerici ed extradermatomerici, sia somato-somatici che somato-viscerali.
In particolare l’azione evocata dalla sensazione di taglio, tipica della tecnica profonda, attiverebbe meccanismi sovrasegmentari che coinvolgerebbero sistemi riflessi discendenti di controllo delle afferente dolorose, sia serotoninergici che oppiatergici.
IL LINFODRENAGGIO MANUALE
L’applicazione della tecnica di linfodrenaggio manuale (LDM) risale al 1892, quando il chirurgo Winiwarter cominciò ad impostare i trattamenti degli edemi degli arti in senso prossimodistale. Tuttavia il termine “linfodrenaggio manuale” fu introdotto per la prima volta dal dott.Vodder e ne istituì anche una scuola per il suo insegnamento.Prima della trattazione della tecnica è utile fare un cenno all’anatomia del sistema linfatico dell’arto inferiore, in particolare della caviglia e piede, per una sua migliore comprensione.
In generale il sistema linfatico si divide in superficiale e profondo. Il                 sistema superficiale è quello che drena 2/3 dell’apporto linfatico, ed è anche quello sul quale possiamo esercitare un’azione attraverso il linfodrenaggio manuale.
A livello del piede il sistema linfatico ha un decorso particolare per cui si distinguono diverse zone:
i.                                                                        Pianta del piede: non viene quasi mai trattata con la tecnica di LDM per il semplice fatto che il solo carico, anche se parziale, permette una evacuazione linfatica. Comunque in questa zona i vasi linfatici si dirigono verso i lati del piede fino a giungere sul dorso dello stesso, mentre posteriormente risalgono sul tallone.
2.                Dorso del piede: la parte laterale del dorso del piede viene drenata in direzione antero-interna rispetto al malleolo interno (punto di origine della safena)
3.                Zone retromalleolari: l’area retromalleolare interna drena anteriormente anch’essa in direzione dell’origine della safena, mentre la parte retromalleolare esterna drena posteriormente in direzione del polpaccio.
A livello della gamba ci sono due percorsi principali:
1.        Safeno-esterno: di minore importanza, ricevuti i collettori provenienti dal piede risale decorrendo posteriormente sul polpaccio fino a raggiungere il cavo popliteo e si getta nei linfonodi    dello stesso.
2.        Safeno-interno: decisamente con un apporto maggiore rispetto al precedente, ricevuti i collettori provenienti dalle diverse zone del piede, risale lungo la parte interna della gamba.
La tecnica manuale è composta innanzitutto, da manovre che utilizzano una pressione statica esercitata sia col palmo della mano che con le dita, le mani del terapista quindi non devono mai scivolare sulla cute del paziente per evitare di provocare una vasodilatazione. E’ imperativo rispettare la caratteristica lentezza del sistema linfatico, per cui le manovre devono essere lente, ripetute e non troppo pesanti (si parla di una pressione di 30 mmHg della mano che esercita la manovra).
Le due principali manovre sono la “manovra di richiamo e quella di riassorbimento”. Il richiamo viene utilizzato in una prima fase sulle zone distanti dall’edema e viene applicato in direzione dei collettori linfatici efferenti, cominciando a trattare la parte più prossimale e spostandosi quindi in senso distale. La tecnica si esercita appoggiando le mani del terapista perpendicolarmente al decorso dei collettori e svolgendosi partendo da “valle verso monte” della circolazione. Con questo tipo di manovra ci si sposta fino alla zona edematosa, che viene trattata principalmente con la manovra di riassorbimento per facilitare il drenaggio, da parte delle strutture linfatiche e vascolari, di liquido interstiziale. La direzione dello svolgimento della manovra è da distale verso prossimale.
In entrambe le manovre è essenziale la fase di stiramento della cute rispetto ai tessuti sottostanti.
Questa tecnica è indicata per tutte quelle patologie che comportano un accumulo eccessivo di liquidi nei tessuti, portando ad un conseguente intasamento del sistema linfatico. Viene utilizzata quindi, insieme al massaggio connettivale riflessogeno, nella rimozione dell’edema e nella riduzione del dolore, una volta tolto l’apparecchio gessato messo subito dopo l’intervento chirurgico di sutura dell’achilleo. Relativamente all’arto inferiore, questa tecnica può essere applicata anche nei linfedemi; nell’insufficienza venosa; ulcere arteriose, venose e miste; cicatrici; infiammazioni e dolori presenti in alcune patologie di tipo traumatico e reumatico; alcuni ematomi; turbe trofiche; post chirurgia ortopedica (alluce valgo, protesi d’anca, ecc.) sia per l’edema che per la cicatrice; preparazione all’amputazione a qualunque livello (dita, piede, gamba, ecc.): in questo caso si applica sia prima che dopo l’intervento per preparare il moncone all’inserimento della protesi; ustionati (per preparare anche il trapianto di cute); ecc.
Nel trattare l’edema dell’arto della lesione, si parte dalla stimolazione dei linfonodi del cavo popliteo per spostarsi distalmente con delle manovre di richiamo. Raggiunta la zona edematosa si procederà con delle manovre di riassorbimento, rispettando sempre il dolore del paziente e facendo molta attenzione a non esercitare alcuna tensione sulla cicatrice, quando questa è ancora fresca. E’ da ricordare che una delle azioni riflesse del LDM è la diminuzione del dolore.
Oltre all’eliminazione dell’edema, a mano a mano che si recuperano l’articolarità e la forza, il LDM può inserirsi in apertura di trattamento per facilitare e rendere meno dolorosa la successiva mobilitazione articolare, o in chiusura di trattamento per facilitare ed accelerare il recupero di sostanze infiammatorie prodotte dalla mobilizzazione stessa, o dalla vasodilatazione indotta dalla terapia fisica strumentale.
Riabilitazione propriocettiva della caviglia
Questa rappresenta una fase importantissima per la ripresa della normale attività del piede, che in passato molte volte è stata trascurata.
I recettori propriocettivi sono recettori nervosi estremamente specializzati e sono presenti in un numero molto elevato nelle strutture articolari, soprattutto su legamenti e tendini. Il loro compito è quello di inviare continuamente informazioni sullo stato di stiramento di tali tessuti per permettere al nostro sistema nervoso di reagire in modo adeguato ed estremamente rapido con contrazioni della muscolatura, idonee a stabilizzare l’articolazione e quindi conservare i rapporti articolari stessi, anche in situazioni dinamiche particolarmente stressanti per la caviglia.
Tali recettori forniscono anche informazioni al cervelletto, insieme ai recettori visivi, vestibolari e uditivi, necessarie per il mantenimento dell’equilibrio nello spazio.
Nel piede i propriocettori sono rappresentati in particolare sulla capsula e sui legamenti dell’articolazione tibio-tarsica, sotto-astragalica e metatarso-falangea del primo dito che sono considerate zone “fondamentali” per una dinamica ottimale in stazione eretta.
In seguito ad un trauma, la lesione di alcune fibre articolari e tendinee, l’insorgenza di edema delle strutture e gli stimoli dolorosi alterano il sistema di feed-back “stimolo propriocettivo-risposta neuromuscolare”, aumentando i rischi di recidive a carico dell’articolazione colpita.
Diventa fondamentale per il riabilitatore, recuperare nel minor tempo possibile le capacità propriocettive e stimolarle per restituire all’articolazione traumatizzata la piena efficienza e funzionalità.
La rieducazione neuromuscolare della caviglia e del piede generalmente passa attraverso fasi diverse, nelle quali gli stimoli preposti al paziente subiranno un incremento per quantità e qualità; sarà inoltre importante variare il più possibile gli stimoli stessi cambiando i parametri del movimento (asse, range e velocità).
Per la rieducazione propriocettiva si utilizzano solitamente piani instabili, quali le tavolette Freeman, ma molto altro è possibile fare sfruttando l’uso di semplici attrezzi, stimoli manuali indotti dal terapista e il carico del paziente stesso sia in acqua che in palestra.
Dio seguito verrà proposta una metodica di rieducazione propriocettiva neuromuscolare utilizzando, con gli esercizi tradizionali, anche nuove tecniche di sicuro interesse terapeutico.
Fase iniziale
La rieducazione propriocettiva deve essere iniziata precocemente, anche quando ancora al paziente non è concesso il carico sull’arto lesionato. In questa fase gli esercizi sono eseguiti da seduto, ad arto quasi completamente “scarico”.
Esercizio 1 – Appoggiando il piede leso su una tavoletta tipo Freeman a mezzelune (con un solo asse di movimento), si esegue il movimento di flesso-estensione (mezzelune ad orientamento longitudinale) della caviglia, mantenendo un range angolare in cui non sia presente dolore. Il movimento è lento, graduale e controllato per tutto l’arco di esecuzione. Si effettuano 10-20 ripetizioni.
L’esercizio si ripete variando l’asse di movimento (orientare le mezzelune della tavoletta trasversalmente), con obliquità a destra e poi a sinistra. Si introducono così i movimenti di prono-supinazione e inversione-eversione per poi passare all’uso della tavoletta a base semisferica che permette movimenti combinati (circonduzione).
L’esercitazioni vengono effettuate dal paziente anche ad occhi chiusi, per esaltare le qualità propriocettive non più coadiuvate dall’apporto visivo.
Esercizio 2- Esistono diverse apparecchiature (ad esempio il Delos postural system o il Pro kin) che, quando il paziente si esercita sulla pedana, forniscono il feed-back visivo tramite il software dedicato che permette di disegnare sullo schermo dei tracciati o seguire dei percorsi prestabiliti, movendo la pedana con il piede, verificando in tempo reale la precisione o gli errori che si commettono. E’ anche possibile, tramite celle di carico che misurano la forza applicata sulla tavoletta, eseguire gli esercizi aggiungendo anche il parametro “controllo del peso applicato”.
Anche in questo caso vengono preposti esercizi ad occhi chiusi nei quali il soggetto può giocare con il computer, cercando di ripetere i tracciati visualizzati e poi verificarne l’esattezza al termine dell’esercizio.
Esercizio 3– In questa fase può diventare importante l’uso della terapia manuale (controresistenze modello Kabat), nella quale il terapista stesso può percepire la qualità della risposta neuromuscolare del paziente, variando sempre gli schemi di movimento proposti.
Fase intermedia a carico limitato
In questa fase gli esercizi (1 e 2) proposti in precedenza, vengono eseguiti dal paziente in piedi, con il piede sano appoggiato al suolo e quello infortunato sulla tavoletta. Il carico sul piede traumatizzato viene aumentato progressivamente sempre comunque in un range di assenza di dolore.
Si inizia il lavoro in acqua dove grazie alla spinta idrodinamica, è possibile anticipare gli esercizi in ortostatismo a pieno carico. A tal proposito ecco alcuni esercizi in acqua.
Esercizio 4– Inizialmente semplici affondi e/o piegamenti e distensioni sugli arti inferiori, a occhi chiusi, dove le piccole instabilità che si generano durante l’esecuzione (proprio a causa dell’assenza della visione) sono in grado di stimolare la risposta dei propriocettori.
Esercizio5- Si effettuano gli esercizi 1-2 sulle tavolette di Freeman (costruite in alluminio per l’uso in acqua) visti prima, in carico stavolta bipodalico e con gli occhi prima aperti e poi chiusi.
Fase finale
A questo punto vengono proposti esercizi con carico sugli arti inferiori sempre maggiore e introdotti esercizi dinamici, dove oltre ai movimenti attivi e precisi eseguiti in precedenza, viene chiesto al paziente di mantenere l’equilibrio in situazioni di sempre maggiore “instabilità”.
Si ripetono gli esercizi sulle tavolette sia in appoggio bipodalico che monopodalico, eseguendo, oltre ai movimenti attivi della caviglia, anche dei piegamenti sugli arti inferiori, cercando in questo caso di mantenere orizzontale la tavoletta stessa durante il piegamento. Le tavolette utilizzate hanno una superficie d’appoggio sempre minore e quindi aumenta l’instabilità e aumenta perciò la difficoltà dell’esercizio che, se eseguito ad occhi chiusi raggiunge livelli di impegno molto elevati.
Esercizio 6- Il paziente in appoggio monopodalico su una tavoletta, deve mantenere la posizione ad occhi chiusi, mentre il terapista imprime piccole spinte destabilizzanti sull’individuo, da diverse direzioni; l’esercizio si ripete a vari gradi di piegamento degli arti inferiori.
Esercizio 7- L’individuo in appoggio monopodalico su una tavoletta semisferica, mantiene l’equilibrio a gradi diversi di piegamento del ginocchio, quindi esegue esercizi con l’arto superiore (ad esempio lanciare una palla contro il muro e riprenderla). Oltre all’effetto destabilizzante, si distoglie in tal modo l’attenzione dall’arto infortunato automatizzando le risposte neuromuscolari.
Esercizio 8- Il paziente esegue alcuni balzi prima con atterraggio su due piedi e poi su un piede solo, sul tappeto elastico e sulle tavolette; il balzo viene eseguito da varie direzioni in avanti, in direzione obliqua, di lato e così via. Per ultimo vengono effettuati dei percorsi composti da tavolette diverse e tappeti elastici, nei quali l’individuo balza da una superficie all’altra.
Gli esercizi illustrati sopra, sono solo una parte di quelli possibili, ma spiegano bene quale deve essere la filosofia del lavoro di riabilitazione propriocettiva, che vede nella gradualità e nella variazione degli stimoli il punto di forza.
Esame muscolare
L’esecuzione di questa applicazione, sia manuale che con l’utilizzo di macchinari isocinetici, poiché necessita di una contrazione massimale viene eseguita al tricipite surale solo dopo la completa fase di guarigione che si ottiene intorno al terzo mese di trattamento.
Con l’utilizzo di apparecchi isocinetici, la valutazione della forza è molto più affidabile che con l’esame muscolare manuale o con dinamometri manuali, ed è più sicura data la migliore stabilizzazione del segmento corporeo interessato. Un problema molto rilevante però, è che queste apparecchiature hanno un costo elevatissimo e sono pochissime le strutture che possono permettersele.
In assenza di queste, l’esame viene svolto in maniera manuale. L’affidabilità di questa misurazione dipende quindi dalle capacità del fisioterapista.
Il muscolo da testare è principalmente il tricipite surale poiché è questo che si continua e prende rapporto con il tendine d’Achille.
L’esame del tricipite surale si realizza tramite due test: quello per il soleo e quello per il gastrocnemio. Entrambi con la loro attivazione concentrica portano alla flessione plantare della caviglia.
Il test per il soleo si esegue con paziente prono e con il ginocchio flesso ad almeno 90°, per tenere accorciato il gastrocnemio e impedire così la sua attivazione massimale. Il movimento da testare è la flessione plantare senza inversione o eversione del piede.
L’esaminatore sostiene la gamba afferrandola vicino alla caviglia(come illustrato) e dà pressione contro il calcagno tirandolo in direzione caudale (cioè nella direzione di dorsiflessione della caviglia). Se si ha deficit di forza, il paziente può non essere in grado di sostenere la pressione esercitata sul tallone. Se invece non si osserva alcun deficit, si ha la necessità di una maggior azione di leva che si ottiene applicando la pressione, simultaneamente, anche contro la pianta del piede.
Il test per il gastrocnemio si esegue con paziente prono con il ginocchio in estensione, mentre il piede si allunga oltre l’estremità del lettino. Il peso della gamba che poggia sul piano dovrebbe essere sufficiente a fissare la parte.
Il movimento che andremo a testare è la flessione plantare del piede con enfasi sulla trazione del tallone verso l’alto piuttosto che sulla spinta dell’avampiede verso il basso. Questo movimento di prova non mira ad isolare l’azione del gastrocnemio da quella degli altri flessori plantari, ma a determinare l’assenza o la presenza del gastrocnemio attraverso un’attenta osservazione durante il test.
Il terapista applicherà la pressione sia contro l’avampiede che contro il calcagno (come nella figura). Se il muscolo è molto debole, la pressione contro il calcagno è sufficiente. Generalmente il gastrocnemio può essere osservato e sempre può essere palpato quando si contrae, durante il test di flessione plantare.
Spesso, l’azione di questo muscolo può essere dimostrata nel test di flessione delle ginocchia quando i muscoli Hamstring sono deboli. Si chiede al paziente, che è prono con le ginocchia in totale estensione, di piegare il ginocchio contro resistenza. Se il gastrocnemio è forte, si provocherà una flessione plantare sulla caviglia, nel momento in cui il gastrocnemio agisce per iniziare la flessione del ginocchio, seguita da una dorsiflessione una volta che il ginocchio si piega.
Tecniche ed esercizi di mobilitazione e di rinforzo

Stimolazione elettrica

Nelle prime fasi del trattamento, per intervenire sull’atrofia da non uso e per il rafforzamento muscolare, molto importante è l’applicazione dell’elettrostimolazione.
Il principio della stimolazione elettrica si basa sul fatto che l’ordine di reclutamento delle fibre nella contrazione è completamente invertito rispetto ad una contrazione volontaria. Non c’è più l’ordine della dimensione ma una stimolazione preferenziale delle fibre di tipo 2 che sono le più forti e più affaticabili, quelle che nella contrazione volontaria si reclutano più tardi e questo spiega perché l’elettrostimolazione può dare degli effetti anche quando induce delle contrazioni che non hanno una forza molto alta in percentuale alla forza muscolare. Invece, i muscoli con movimento volontario devono lavorare all’80% della forza massima per ottenere un risultato apprezzabile.
Ci sono poi altre differenze come il fatto che quella volontaria è asincrona mentre quella elettrica è sincrona e la frequenza di scarica viene scelta dal terapista a seconda delle sensazioni di fastidio provate dal paziente (in genere è più alta di quella utilizzata nella contrazione volontaria).
P.N.F.
Parte integrante del trattamento di rinforzo muscolare è l’utilizzo da parte del fisioterapista della tecnica P.N.F. Questa può essere applicata su tutti i gruppi muscolari dell’arto inferiore ma in quelli dei plantaflessori e dei dorsiflessori, questa verrà applicata solo nella fase in cui il tendine avrà riacquistato stabilmente la sua integrità.
Le diagonali che si possono utilizzare per il rinforzo del tricipite surale sono la D1 e la D2 entrambe di estensione.
Nella D1E il movimento al livello dell’anca è di estensione, abduzione e rotazione interna. Il ginocchio può essere esteso, si può flettere ed estendere, mentre il piede fa flessione plantare realizzata dal tricipite surale (gemello laterale e soleo) e eversione data dal peroneo lungo. Le dita in questo movimento si flettono.
a)          schema a ginocchio esteso
Lo schema si può eseguire con il paziente supino o sul fianco controlaterale. Nel primo caso si controlla meglio la parte finale dello schema, nel secondo la parte iniziale.
Da supino: il fisioterapista sta dallo stesso lato dell’arto da trattare, se è quello sinistro si usa la mano destra come quella prossimale.
Mano prossimale: sulla superficie posterolaterale della coscia, subito sopra il ginocchio, con le dita rivolte verso l’interno (“mano a offerta”).
Mano distale: palmo della mano sulla pianta del piede, con il pollice sotto le dita.
Sul fianco: il ft sta di fronte al paziente e inverte la posizione delle mani.
Mano prossimale: sulla superficie posterolaterale della coscia, subito sopra il ginocchio, le dita rivolte verso il basso.
Mano distale: come da supino, ma con il pollice dalla parte del tallone.
Come comando verbale utilizzeremo: “Porta giù la punta del piede e giù la gamba” se è supino e “Giù la punta del piede, indietro e in alto il tallone” se è sul fianco.
Con il paziente in posizione supina possiamo poi fare enfasi sulla flessione plantare e eversione. Il ft passa dal lato opposto e inverte la posizione delle mani: la mano prossimale (la sinistra se si tratta l’arto sinistro) scivola distalmente sulla superficie posterolaterale della gamba e blocca con questa il movimento dell’anca, mentre la mano distale applica lo stretch e la resistenza al piede.
Come comando verbale si userà: “Giù la punta del piede!”
b)          con ginocchio che si flette
Questo schema può essere eseguito anche da supino, portando la gamba lateralmente fuori dal lettino, ma si controlla molto meglio nella posizione sul fianco. In questo caso occorre fissare con la mano prossimale contro la propria coscia la coscia del paziente, per applicare con la mano distale lo stretch in estensione del ginocchio e rotazione esterna prima di iniziare lo schema. I contatti manuali sono gli stessi dello schema a ginocchio esteso.
Per comando verbale userò: “Piega il ginocchio, porta indietro e in alto la gamba!”
c)          con ginocchio che si estende
Il ft sta dallo stesso lato, mantenendo gli stessi contatti manuali dello schema a ginocchio esteso, oppure guida lo schema dal lato opposto, invertendo la posizione delle mani. In quest’ultimo caso si guida bene soprattutto la parte iniziale dello schema e occorre flettersi molto per completarlo. Qualunque sia la posizione scelta, occorre fare uno stretch in triplice flessione prima di iniziare lo schema. Alla fine dello schema si può applicare una approssimazione per facilitare gli ultimi gradi di estensione del ginocchio.
Il comando verbale utilizzato è: “Porta giù la punta del piede, spingi in basso e in fuori!”
In questa posizione si può eseguire l’enfasi in flessione plantare e eversione: si passa dal lato opposto e si blocca l’anca in flessione, adduzione e rotazione esterna e il ginocchio in massima flessione con l’avambraccio posto sulla coscia del paziente e la mano prossimale (la sinistra se si tratta l’arto sinistro) che afferra la tibia nella parte distale, mentre la mano distale applica lo stretch e la resistenza al piede.
Come comando verbale viene utilizzato: “Spingi giù la punta del piede!”
Oltre alla D1E si può applicare anche la D2E. Quest’ultima consta di un movimento al livello dell’anca di estensione, adduzione e rotazione esterna. Il ginocchio può rimanere esteso durante il movimento, si può flettere o estendere, il piede fa flessione plantare realizzata dal tricipite surale (gemello mediale e soleo) e inversione data dall’attivazione del tibiale posteriore. Le dita del piede durante il movimento si devono flettere.
a)                schema con ginocchio esteso
Il ft sta dallo stesso lato dell’arto da trattare e se si tratta l’arto inferiore sinistro, si usa la mano destra come mano prossimale.
Mano prossimale: sulla superficie posteromediale della coscia, subito sopra il ginocchio, con le dita rivolte verso l’esterno.
Mano distale: palmo della mano sulla pianta del piede, con il pollice sotto le dita.
Come comando verbale si utilizza: “Giù la punta del piede, porta la gamba verso quell’altra!”
Con questo schema si può anche eseguire l’enfasi della flessione plantare e inversione. Restando dallo stesso lato, il ft fa scivolare distalmente la mano prossimale sulla superficie posterolaterale della gamba subito sopra al tallone. Questa mano blocca le componenti dell’anca all’inizio del movimento, mentre la mano distale applica lo stretch e la resistenza al piede.
Per richiedere il movimento il ft dice: “Giù la punta del piede!”
b)                con ginocchio che si flette
Prima di iniziare lo schema, muovere il paziente verso i piedi del letto, in modo che alla fine del movimento la gamba possa flettersi oltre il piano del letto. Il ft durante l’esecuzione dello schema deve flettersi e fare un passo avanti per seguire il movimento. Prima di iniziare lo schema, fissare la coscia del paziente con la mano prossimale e applicare lo stretch ai flessori del ginocchio con quella distale.
Mano prossimale e mano distale: come nello schema a ginocchio esteso.
Per comando verbale si utilizza: “Giù la punta del piede e piega il ginocchio!”
c)                con ginocchio che si estende
Il ft sta dallo stesso lato, mantenendo gli stessi contatti manuali dello schema a ginocchio esteso, ma fa uno stretch in triplice flessione prima di iniziare lo schema. Alla fine dello schema si può applicare una approssimazione per facilitare gli ultimi gradi di estensione del ginocchio.
Per comando verbale si usa: “Giù la punta del piede, porta la gamba verso quell’altra!”
Sfruttando questo schema si può anche eseguire l’enfasi della flessione plantare e inversione. Rimanendo dallo stesso lato, si blocca l’anca in flessione, abduzione e rotazione interna e il ginocchio in massima flessione con l’avambraccio posto sulla coscia del paziente e la mano prossimale che afferra la tibia nella parte distale. La mano distale applica lo stretch e la resistenza al piede.
Nel richiedere il movimento il ft dice: “Spingi giù la punta del piede!”
Esercizi di mobilitazione della tibio-tarsica
Gli esercizi di mobilizzazione vanno eseguiti preferibilmente su una superficie morbida e a piedi nudi per circa 10-15 minuti. Gli esercizi più semplici da realizzare e non per questo meno efficaci sono:
A)               Afferrare degli oggetti da terra con le dita dei piedi, per esempio un calzino.
B)               Facendo rotolare a terra degli oggetti rotondi con la pianta del piede.
C)              Camminando sugli avampiedi-talloni-esterno-interno del piede.
Gli esercizi con la pallina sotto il piede (B) sono molto adatti ed efficaci per ridurre le tensioni della muscolatura posteriore, ma prima di eseguirli è necessario un rapido TEST come i seguenti:
1)                                        da in piedi, ginocchia estese e busto flesso, con le braccia tese verso terra, verificare senza strattoni qual’e il punto massimo dove tocchiamo.
2)                                        da seduti a terra con ginocchia estese e ben a contatto con il terreno, si flette il busto con le braccia tese fin dove è possibile.
Si dà al paziente una pallina da tennis e dalla posizione in piedi si fa porre sotto il piede da mobilizzare, poco lontano dal piede in appoggio. Mantenendo le dita dei piedi distese (mai contratte) e con una respirazione controllata, facciamo rotolare la pallina prima sotto l’avampiede poi al centro, quindi nel posteriore. Poi insistiamo sulle dita, sull’arco plantare interno, sul bordo esterno e sul calcagno. Se non si hanno problemi alla pressione ripetere tutta la sequenza.
Passati circa 2-3 minuti, ripetiamo i TEST 1-2 e generalmente noteremo una maggiore flessibilità della parte del piede che abbiamo esercitato.
Esercizi di rinforzo eseguiti dal terapista
Gli esercizi di rinforzo vanno eseguiti per almeno tre serie da 15 ripetizioni contro resistenza o usando un asciugamano invece dell’ausilio del terapista. Il range articolare e la resistenza in questi esercizi deve tener conto del dolore del paziente e della fase riabilitativa in cui ci troviamo.
Questi esercizi vengono utilizzati per il rinforzo della muscolatura plantaflessoria e per quella che determina eversione e inversione della caviglia. Il paziente può stare supino o seduto, con le ginocchia estese e le gambe ben appoggiate sul lettino o sul terreno. Il ft si posiziona ai piedi del paziente e con entrambe le mani, nella plantaflessione e dorsiflessione, porta passivamente la caviglia in massima dorsiflessione. Si chiederà poi al paziente di spingere giù la punta del piede e quindi portare il piede il plantaflessione. Il terapista darà resistenza al movimento con il palmo delle mani sulla regione palmare dei metatarsi e delle dita del piede. Successivamente il terapista riporterà passivamente la caviglia in dorsiflessione.
Per quanto riguarda gli esercizi in eversione ed inversione del piede, il paziente e il terapista utilizzano sempre la stessa posizione ma cambiano i contatti manuali. Il ft pone la propria mano sotto il tallone per stabilizzarlo, mentre con l’altra effettua il movimento passivo e di resistenza. Per l’inversione, il ft porta passivamente il piede in eversione, si richiede il movimento attivo di inversione e si dà resistenza con pressione in direzione di eversione. Per l’eversione la sequenza dei movimenti è l’opposta.
Già nella prima fase riabilitativa, per prevenire l’atrofia vengono indicati esercizi isometrici (senza dolore) che possono essere svolti anche a casa. Gli esercizi sono: l’eversione isometrica contro un oggetto fisso utilizzando un cuscino, in cui il pz. è supino o seduto, ha la gamba distesa ben in appoggio sul lettino ed esegue l’eversione del piede contro la resistenza data dall’oggetto fisso (che può essere una parete). Gli viene chiesto poi di mantenere la posizione raggiunta per 10 secondi e poi rilassarsi. Per l’inversione isometrica il pz. è sempre nella stessa posizione. Questa volta però il cuscino è posizionato tra le gambe, e viene chiesto al pz. di premere con il piede contro il cuscino, mantenendo la posizione raggiunta per circa 10 secondi, quindi rilassarsi.
Sempre nella fase in assenza di carico vengono utilizzati esercizi di rinforzo con contrazioni concentriche ed eccentriche, sia in eversione che in inversione, sia in plantaflessione che in dorsiflessione, con l’ausilio di un tubolare di gomma.
Molto importante, in questa prima fase, è lo stretch del tricipite surale che può essere eseguito da solo, in posizione a sedere sul lettino con la gamba distesa e ben appoggiata alla superficie, tramite l’ausilio di un asciugamano.
Nella fase successiva, quando il carico è consentito, vengono indicate altre modalità di esecuzione di esercizi che permettono sia una contrazione eccentrica che una concentrica. Con il pz. in piedi, in appoggio sul calcagno e con l’ausilio di una fascia elastica viene richiesta una contrazione concentrica nel movimento di eversione, quando il piede va verso l’esterno, mentre nella fase di ritorno, si ha una contrazione eccentrica degli stessi muscoli. Vengono indicati anche esercizi di sollevamento sulla punta dei piedi e di sollevamento monopodalico su uno step o su un gradino.
In questa fase poi vengono indicati diversi esercizi di stretching: Uno dei quali consta nel posizionare la caviglia nella posizione dello “scattista” tramite l’ausilio di una tavola inclinata. Il pz. è in piedi con le gambe estese e in appoggio con gli arti superiori al muro. Un esercizio di stretching più specifico per i gemelli si può ottenere con il pz. con l’arto inferiore da trattare esteso, a tallone adeso al pavimento e piede leggermente extraruotato, e si appoggia a una parete in modo da stirare il gastrocnemio. Si deve mantenere questa posizione per circa 15 secondi e ripetere l’esercizio 5 volte consecutive. Si devono eseguire 3-5 sedute giornalmente. L’esercizio più specifico per il soleo si ottiene con il pz. con la gamba da trattare lievemente flessa, a tallone adeso al pavimento e piede lievemente extraruotato. Si appoggia alla parete in modo da stirare il muscolo. La posizione raggiunta la deve mantenere per circa 15 secondi e l’esercizio va ripetuto 5 volte consecutive. Vanno eseguite 3-5 sedute giornalmente.
Conclusioni
La lesione del tendine d’Achille, che in passato era una evento molto raro, negli ultimi decenni è divenuta di osservazione sempre più frequente. La causa di questo aumento di casi sembra essere dovuta alla diffusione dello sport ad un più largo strato di popolazione.
Questa lesione viene riscontrata più frequentemente in soggetti di sesso maschile con età compresa tra i 30 e i 60 anni.
La lesione dell’achilleo si può classificare a seconda della sua eziologia, in traumatica, microtraumatica e dismetabolica e/o infiammatoria.
Nella lesione da trauma diretto, l’evento lesivo è dato da un agente traumatico che colpisce e lesiona il tendine, senza interruzione della cute o, in casi eccezionali dall’urto della regione achillea contro un oggetto immobile. In entrambi i casi, perché si verifichi la rottura, il tendine deve essere in forte tensione per la concomitante contrazione del tricipite e il trauma deve agire su un’area ristretta e impattare con direzione perpendicolare a quella delle fibre tendinee.
Nelle altre due modalità di lesione l’evento lesivo principale consta in una brusca contrazione muscolare associata ad un allungamento dell’unità muscolo-tendinea.
Le possibili cause che portano all’insorgenza della patologia da sovraccarico sono riconducibili a determinati fattori intrinseci, come la variabilità anatomica, malattie dismetaboliche, età dell’individuo, anni di attività agonistica e a fattori estrinseci, come l’allenamento incongruo, i terreni da gara e le calzature.
Lo stimolo meccanico, per quanto ripetitivo ed intenso, non è da solo sufficiente a spiegare l’insorgenza della patologia da sovraccarico. Fattori genetici, come l’aumentata espressione di geni che portano ad un netto aumento di collagene III o l’espressione di quelli che determinano il gruppo sanguigno 0 e fattori acquisiti, come allenamento ed età in cui si è iniziata l’attività sportiva, sono anch’essi responsabili dell’insorgenza di questa patologia.
La diagnosi della lesione viene effettuata oltre che con l’osservazione dei segni clinici anche con l’utilizzo della R.M.N. e/o T.A.C. con la quale si evidenzierà la sede e l’entità della lesione.
L’indicazione per il trattamento di una lesione dell’achilleo è prettamente chirurgica, infatti quello di tipo conservativo espone ad un rischio maggiore di recidiva di rottura e ad un sensibile allungamento del tendine. Il trattamento conservativo è indicato quindi solo nei soggetti anziani e a quelli in cui è controindicato l’intervento.
La terapia cruenta dà maggiori garanzie di un adeguato recupero funzionale e richiede oltretutto un periodo più breve di immobilizzazione.
Una volta scelta la modalità di trattamento, sia questa conservativa o chirurgica, il trattamento riabilitativo acquisisce una fondamentale importanza per il ripristino completo delle funzioni perse.
Dagli studi effettuati da Mandelbaum, 1995 e da Speck e Klaume, 1998 si è potuto constatare l’efficacia di un intervento riabilitativo precoce, con inizio già dopo un giorno dall’intervento. Tutti i pazienti trattati erano tornati ai loro livelli funzionali precedenti alla lesione, senza deficit di forza o altro, accelerando così il processo di guarigione del tendine senza aumentare il rischio di recidive.
L’intervento riabilitativo proposto è un tipo di intervento integrato, che si basa sull’utilizzo di molteplici tecniche e procedure, ma che deve comunque sempre tenere conto del fisiologico processo di riparazione del tessuto lesionato e delle svariate complicanze che potremo incontrare.
Nella prima fase riabilitativa, il nostro intervento si prepone di poter controllare l’edema, prevenire l’atrofia muscolare e recuperare l’escursione articolare precedente. Questa fase ha una durata che va dalla 1°-4° settimana.
Nella fase successiva, quella di maturazione e rimodellamento, gli obiettivi da raggiungere sono il recupero completo dell’articolarità e della forza muscolare, il recupero dell’elasticità tissutale e l’ottimizzazione del recupero tendineo. Questa fase sussegue a quella precedente e si conclude,in condizioni normali, al 3° mese dall’intervento.
Successivamente viene indicato un intervento riabilitativo di rinforzo muscolare che può protrarsi anche dopo il 6° mese dall’intervento come si è potuto evidenziare dallo studio effettuato da Alfredson e coll.(1996). Con questo studio si è constatato che 6 mesi di riabilitazione non sono sufficienti per il recupero completo della forza concentrica e soprattutto eccentrica della planta-flessione.

Jacopo Tesi
Corso di Laurea in Fisioterapia
Facoltà di Medicina e Chirurgia
Università degli Studi di Firenze
Anno Accademico 2003/2004

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