Dott.ssa Di Silvestri C.A, Dott. Assenza A, Dott. Gioitta Iachino S, Dott.ssa Riccioli M, Dott. Cannavò S.
Dipartimento di Specialità Medico-Chirurgiche
Sezione: Ortopedia e Traumatologia
Università degli Studi di Catania
Dir. Prof. G. Sessa

Abstract
Le lesioni del legamento crociato anteriore (LCA), un tempo riscontrate quasi esclusivamente nella popolazione adulta e tra gli sportivi agonisti, sono oggi di più frequente riscontro in bambini e adolescenti. Una lesione del LCA comporta instabilità di ginocchio, alterazione della normale cinematica dell’articolazione, cedimenti durante la pratica sportiva e le attività quotidiane. Inoltre se non trattata espone il giovane paziente al rischio di sviluppare lesioni meniscali e gonartrosi precoce. Un trattamento chirurgico in giovane età, però, può provocare un danno a carico dei nuclei di accrescimento con tutte le conseguenze che tale evenienza comporta. Dunque si pone il problema di quando e come trattare le lesioni del LCA del bambino-adolescente.
Cenni di anatomia
Il complesso articolare del ginocchio è formato da due articolazioni: la femoro-rotulea (artrodia, da scivolamento) e la femoro-tibiale (ginglimo angolare). In quest’ultima i condili femorali prendono rapporto con le cavità glenoidee tibiali, superfici di forma ovalare separate dall’eminenza intercondiloidea, un rilievo che non prende parte all’articolazione. Le superfici dei capi articolari femorali e tibiali, non perfettamente concordanti, sono armonizzate dall’interposizione di due menischi, (il mediale con forma di C e il laterale ad O), formazioni fibrocartilaginee che si fissano sulla porzione intercondiloidea della tibia e in avanti sono uniti dal legamento trasverso di Winslow. I mezzi di unione dell’articolazione del ginocchio sono la capsula fibrosa (a manicotto, breve e solida nelle parti laterali e posteriore, lassa anteriormente; internamente tappezzata dalla sinoviale che anteriormente si prolunga sotto al quadricipite a formare la borsa sinoviale sovrapatellare, posteriormente forma una doccia nella quale vengono accolti i legamenti crociati – extrarticolari – a livello meniscale si interrompe per l’aderenza dei menischi alla capsula fibrosa) e i legamenti di rinforzo (che si formano da ispessimenti della capsula): legamento anteriore o patellare, legamento posteriore, legamenti collaterali, legamenti crociati. I legamenti crociati, così chiamati per la loro disposizione ad X, sono due corti e robusti cordoni intracapsulari ed extrasinoviali che si trovano in un piano verticale tra i condili femorali. Il crociato anteriore si diparte dalla superficie prespinale del piatto tibiale, si dirige in alto in dietro e medialmente, inserendosi sulla faccia mediale del condilo laterale del femore. In esso è possibile distinguere un fascio antero-mediale e uno postero-laterale. Il crociato posteriore va invece dalla superficie retrospinale in alto, in avanti e medialmente alla superficie laterale del condilo mediale del femore, rinforzato da un fascio accessorio (legamento menisco-femorale di Humphry o di Wrisberg) che dal corno posteriore del menisco esterno si fissa assieme al crociato sul condilo femorale (Balboni et al, 2004; Monticelli G, 1998).
Cenni di biomeccanica del LCA
Il LCA gioca un ruolo fondamentale nella stabilizzazione sia statica che dinamica del ginocchio, (movimenti di flesso-estensione e rotazione). Interviene infatti nella difesa passiva contro le sollecitazioni in valgo, in varo, limita la traslazione anteriore della tibia, l’iperestensione e l’extrarotazione forzata (Monticelli G, 1998), la rotazione interna e la sublussazione della tibia sul femore.
Epidemiologia
I bambini sono colpiti in circa l’1,5% di tutti i casi di lesione del LCA (Guttman J, Galinat B, 1996). Si registrano in assoluto più casi maschili, ma le femmine risultano percentualmente da 2 a 6 volte più colpite. A partire dalla scorsa decade si è riscontrato un incremento dell’incidenza tra i bambini e gli adolescenti, e se da una parte ciò è stato attribuito all’avvio più precoce alla pratica sportiva (Mauch C et al, 2011), alla diffusione di nuove discipline da contatto e da carico e al crescente numero di giovanissimi sportivi impegnati a livello preagonistico ed agonistico, dall’altra va anche considerata la maggiore affidabilità diagnostica, sia clinica che strumentale.
Nei bambini e negli adolescenti le lesioni del LCA sono prevalentemente di natura traumatica, in occasione di pratiche ludiche e/o sportive e di politraumi. Non infrequentemente si riscontra l’interessamento di più legamenti e l’associazione di danni meniscali può raggiungere il 40% dei casi.
Come riportato da numerosi autori, nel 90% dei casi la lesione del LCA negli adolescenti è legata ad un danno a carico della spina tibiale e soltanto nel restante 10% dei casi è primitivamente legamentosa (Eiskjaer S, 1987; Kellenberger R, 1990; Stanitski C, 1993).
Gli Sport maggiormente responsabili di questo tipo di lesioni sono: calcio, basket ,football, baseball, ginnastica, sci, corsa, salto e bicicletta.
Meccanismo traumatico
Una lesione legamentosa si verifica allorquando venga superata la posizione di massima stabilità, per un eccesso non controllato di energia caricata sull’articolazione.
I meccanismi con cui più frequentemente si producono le lesioni del LCA sono: la forzata anteropulsione della gamba, l’iperestensione, una brusca decelerazione, la marcata intrarotazione della tibia sul femore, la valgo-rotazione esterna del ginocchio (mentre il piede è bloccato al suolo), i movimenti combinati di abduzione-flessione-extrarotazione o adduzione-flessione-intrarotazione (Monticelli G, 1998).
Spesso, durante il trauma distorsivo, il paziente avverte una sensazione di rottura all’interno dell’articolazione, della quale ricorda tipicamente il rumore, “CRAC!”. il paziente Il paziente può riferire dolore, ma il segno più tipico di una lesione del LCA è l’instabilità articolare, che si manifesta con ripetuti cedimenti del ginocchio che possono accompagnarsi ad emartro.
Le lesioni acute di LCA sono spesso associate a lesioni meniscali, mentre le croniche possono coinvolgere la cartilagine, provocando un’artrosi precoce del ginocchio.
Infine, negli adolescenti l’associazione dei movimenti di abduzione, flessione ed intrarotazione può provocare la cosiddetta “triade sfortunata di O’Donogue”: rottura del LCA e del collaterale mediale e lesione del menisco mediale (Rockwood et al, 2008).
Clinica ed esame obiettivo
Il paziente riferisce solitamente di essere caduto dopo aver avvertito uno “scatto” al ginocchio, un “crack” intra-articolare. L’entità della sintomatologia rispecchia in genere la gravità del danno. Il ginocchio colpito appare tumefatto, caldo, atteggiato in lieve flessione, instabile e dolente (Monticelli G, 1998). Un’accurata raccolta dell’anamnesi, (la conoscenza delle modalità del trauma iniziale può già indirizzare verso il tipo di lesione), deve essere seguita da un approfondito esame obiettivo da parte dello specialista, che valuti il tipo, la sede e l’entità del danno, sulla base di manovre specifiche (Test del cassetto anteriore, test di Lachman, pivot-shift, Jerk test). Talvolta la presenza di versamento articolare può ostacolare un’adeguata valutazione clinica e rendere necessaria l’esecuzione di un’artrocentesi.
Diagnosi strumentale
Un’attenta valutazione clinica non può prescindere dall’esecuzione degli esami strumentali. L’esame radiografico e’ importante per valutare eventuali lesioni ossee, con particolare attenzione all’integrità delle spine intercondiloidee, frequentemente causa delle lesioni del LCA. Anche la TC risulta essere un valido ausilio strumentale, ma l’esame più sensibile e specifico per le lesioni legamentose rimane la RMN, con la quale è possibile valutare l’entità del danno e le eventuali lesioni periferiche associate.
Anatomia patologica
Le lesioni possibili sono diverse: disinserzione inferiore o superiore con o senza distacco di frammento osseo; rottura completa o incompleta del corpo legamentoso; semplice stiramento. Le lesioni più gravi sono le superiori, interessando I vasi nutritizi. Soprattutto con le disinserzioni si associano lesioni meniscali (Monticelli G, 1998). Rockwood classifica le lesioni a carico del LCA secondo l’esatta localizzazione della rottura, distinguendo: 1) origine femorale; 2) porzione interstiziale; 3) inserzione tibiale: a) senza avulsione dell’eminenza intercondiloidea, b) con avulsione dell’eminenza intercondiloidea.
Diagnosi differenziale
Le principali patologie da cui distinguere le lesioni del LCA sono: instabilità rotulea, danni meniscali, lesioni degli altri legamenti del ginocchio (legamento crociato posteriore, collaterale mediale e laterale). In presenza di una lesione a carico di queste strutture il paziente potrà riferire improvviso dolore e cedimento del ginocchio, come nel caso di un trauma del LCA, ma un’attenta valutazione anamnestica-clinica-strumentale consentirà di differenziare le diverse patologie.
Trattamento
La scelta di trattare le lesioni del LCA conservativamente (trattamento riabilitativo-fisioterapico) si è dimostrata, a lungo termine, fallimentare, non portando a guarigione la lesione ed esponendo il paziente all’insorgenza, nel tempo, di ulteriori lesioni, meniscali e cartilaginee, a causa del sovraccarico e dell’instabilità che il ginocchio, già in parte leso, si trova a sopportare.
Prevenire questa evenienza rappresenta l’obiettivo essenziale di una precoce ricostruzione del LCA.
Il principale rischio chirurgico di una ricostruzione di LCA in pazienti in età evolutiva è però quello di provocare una lesione iatrogena a carico delle cartilagini epifisarie del femore e/o della tibia causandone un rallentamento o un arresto di sviluppo, con possibile esito in deformità angolari e/o dismetrie dell’arto interessato rispetto al contro laterale (un nucleo epifisario in accrescimento presenta un rischio concreto di lesione iatrogena qualora venga interessato anche solo per il 3 – 5 % della sua superficie).
Per contro, nel soggetto che abbia raggiunto la maturità scheletrica il potenziale danno epifisario legato ad una procedura chirurgica risulta minimo o nullo, poiché le epifisi hanno ultimato il loro sviluppo, soprattutto se si utilizzano alcuni accorgimenti quali: trapianti con tessuti molli, tunnel tibiale e femorale di piccolo diametro, tecnica over the top position nel femore e una fissazione corretta del trapianto.
La gestione delle lesioni di LCA nei soggetti scheletricamente immaturi pone dunque un problema clinico di fondamentale importanza e di non facile soluzione e nonostante i molteplici studi a riguardo, non sono state a tutt’oggi formulate delle linee guida internazionali (Beasley L, 2003).
A che età un ginocchio può essere considerato al riparo dal rischio di un’epifisiodesi? Si ritiene che la maturità ossea coincida con lo stadio 5 di Tanner (maschi >16 anni, femmine >14 anni) (Rockwood et al, 2008).
La decisione chirurgica va pianificata in un lungo periodo di tempo e bisogna tenere conto dei fattori ambientali e familiari nonché della attività sportiva.
Le tecniche chirurgiche di ricostruzione del LCA hanno avuto una notevole evoluzione negli ultimi anni; la ricostruzione artroscopica offre un minore trauma chirurgico ed una veloce ripresa, e, dopo il fallimento delle plastiche pro-LCA, l’odierna tecnica chirurgica prevede l’utilizzazione di trapianti autologhi.
Le opzioni chirurgiche includono sia procedure che risparmiano completamente le cartilagini di accrescimento che trans-fisarie, parziali (Anderson A, 2003; Mauch C, 2011) e totali.
In passato è stata proposta anche la sutura del LCA in urgenza, oggi per lo più abbandonata in quanto spesso causa di instabilità persistente e diminuita funzionalità articolare.
La plastica extra – articolare si è invece dimostrata dannosa per il rischio di epifisiodesi esterna e problemi di isometria.
Risultati migliori si sono avuti nella ricostruzione del LCA tramite allotrapianto (Andrews e Noyes, 1994) oppure con autotrapianto.
Tra le opzioni oggi maggiormente tenute in considerazione si annoverano:

  • la tenodesi extra-articolare, che può fornire stabilità tibiale anteriore ed eliminare il pivot shift ma non dà una ricostruzione anatomica ed inoltre sovraccarica il compartimento laterale, che può subire alterazioni degenerative premature;
  • la ricostruzione intra-articolare, che oggi può essere utilizzata anche nei pazienti giovani con cartilagini in accrescimento, utilizzando tecniche a risparmio metafisario quali le transfisarie parziali e totali, come già accennato, con aggancio del legamento sopra la metafisi femorale (tecnica “over the top”).

Attualmente gli argomenti di maggiore dibattito riguardano la scelta, il tensionamento e la fissazione tibiale e femorale dell’innesto biologico. La ricostruzione del LCA con innesto di materiali autologhi è una tecnica ormai ampiamente diffusa, ma a tutt’oggi, in continua evoluzione; il suo successo richiede un’accurata selezione dell’innesto, un’esecuzione meticolosa, un’adeguata fissazione ed una corretta riabilitazione. Per molti anni il tendine rotuleo ha rappresentato il trapianto di scelta (Aglietti P, 1997), ma attualmente molti AA si sono espressi a favore dell’utilizzo dei tendini del semitendinoso e gracile duplicati (STGD). L’asportazione di questi ultimi attraverso uno specifico tenotomo non comporta significative alterazioni nella cinematica delle rispettive funzioni. L’incisione cutanea è più corta di quella per il tendine rotuleo (3-4 cm), con un vantaggio estetico soprattutto nelle ragazze. Ognuno dei due tendini può inoltre essere raddoppiato così che il neolegamento risulta costituito da quattro fasci fissati al femore e alla tibia attraverso l’utilizzo di mezzi di ancoraggio bioriassorbibili. Tale impianto ha mostrato notevole resistenza. La ricostruzione artroscopica con i tendini STGD offre un minore trauma chirurgico ed una veloce ripresa, una forza adeguata, una maggiore facilità del prelievo degli innesti ed una bassa morbidità (Holmes P, 1991; Pagnani M, 1993; Tohyama H, 1993; Pellacci F, 1999). La fissazione dell’innesto ha sempre rappresentato il punto debole di questa tecnica (Ishibashi Y, 1995), ma è stato dimostrato che se i tendini STGD vengono adeguatamente fissati all’osso, si ottengono risultati soddisfacenti (Arnoczky S, 1982; Pellacci F, 1992).
Quindi attualmente la ricostruzione mediante semitendinoso o gracile è considerata l’opzione migliore per le lesioni di LCA nei giovani pazienti, eseguibile anche in adolescenti immaturi con grado Tunner 1 e 2 (Streich N, 2010).
Un’altra tecnica descritta prevede l’impianto di un allograft e consiste nell’utilizzare, come neolegamento, del materiale prelevato da cadavere refrigerato, disidratato, e sottoposto a opportuna conservazione. Sono disponibili porzioni anatomiche come il tendine rotuleo, la fascia lata, il tendine di achille, i tendini del semitendinoso e gracile ecc. I vantaggi sono legati all’eliminazione dei problemi connessi con il prelievo autologo, (indebolimento di un tendine e di conseguenza di un muscolo). Gli svantaggi sono rappresentati dal rischio, seppur minimo, di rigetto e di trasmissione di patologie provenienti dal donatore ed è per questo che tale tecnica viene utilizzata preferibilmente a seguito di precedenti fallimenti con innesti autologhi.
Riabilitazione
L’obiettivo è il ripristino della funzione articolare riducendo al minimo il periodo d’invalidità. Secondo Shelbourne la riabilitazione precoce stimola la consolidazione del nuovo legamento, ma allo stesso tempo è necessario proteggere il trapianto nelle prime 6-12 settimane da stress maggiori a quelli delle attività quotidiane. I presupposti chirurgici per una riabilitazione aggressiva sono la resistenza dell’innesto, la sua fissazione ed il suo corretto posizionamento (Cross M, 1992; Noyes F, 1984; Shelbourne K, 1995). Il programma rapido di recupero comprende un carico immediato, il recupero dell’articolazione, la rieducazione propriocettiva ed esercizi di ginnastica specifici (Pellacci F, 1997). Nell’immediato post-operatorio si eseguono esercizi isometrici del quadricipite. Sin dal primo giorno post-operatorio viene concesso il carico parziale con l’ausilio di bastoni canadesi. Nel primo mese viene recuperata l’intera flesso-estensione del ginocchio, con abbandono progressivo delle stampelle. Successivamente vengono introdotti gli esercizi di potenziamento del tono-trofismo muscolare del quadricipite e dei flessori. Il tempo effettivo per il ritorno allo sport è previsto per il 6°-7° mese e dipende dal tono muscolare, dal ripristino della forza e della propriocettività e dal tipo di sport praticato (Arnoczy S, 1982; Brown C, 1995; Shrock K, 1996).
Caso clinico: Riportiamo qui il caso clinico di un paziente di 12 anni, che in seguito ad un trauma sportivo ha riportato una lesione del LCA del ginocchio sinistro, riscontrata in RMN (fig.1).

Fig.1

La lesione è stata trattata con ricostruzione trans-tibiale con ST-GR, con fissazione femorale con sistema a sospensione (endobutton) e tibiale con vite riassorbibile (tunnel tibiale di 7 mm). Rx post-operatorie in AP e LL (figg.2 e 3)

Fig.2

Fig.3

Bibliografia
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