Dott. Caff Giuseppe, Dott. Marchese Emanuele, Dott. Graceffa Angelo, Dott. Fisichella Leonardo
Dipartimento di Specialità Medico – Chirurgiche
Sezione di Ortopedia e Traumatologia
Università degli Studi di Catania
Direttore Prof: Giuseppe Sessa

Abstract

Soggetto di sesso maschile di 62 anni con un forte trauma alla caviglia destra in seguito ad incidente  stradale. Gli iniziali radiogrammi effettuati e la successiva TC, hanno mostrato una frattura del collo dell’astragalo. Una review della letteratura mostra che questo tipo di fratture sono molto frequenti in caso di incidente stradale; la corretta e repentina diagnosi, classificazione e trattamento sono fondamentali per prevenire le frequenti complicanze e migliorare la prognosi.

Introduzione

Le fratture del collo dell’astragalo costituiscono circa il 50% di tutte le fratture dell’astragalo e in genere sono conseguenti a incidenti stradali o a caduta dall’alto. In circa il 20% dei casi sono associate ad altre fratture (malleolo mediale nel 28% dei casi) o lesioni dei tessuti molli. Le fratture esposte sono frequenti (sino al 44%). I giovani maschi sono più colpiti. Sono fratture significative a causa della frequenza e della gravità delle complicanze e della disabilità a lungo termine. Le principali complicanze conseguenti a queste lesioni sono: necrosi avascolare, mancata e\o viziosa consolidazione, infezioni, artrosi.

Eziopatogenesi

Nella maggior parte dei casi la frattura avviene a seguito di una dorsiflessione forzata del piede mentre la tibia è bloccata: il collo dell’astragalo impatta sul margine anteriore della tibia e si frattura. Se la forza dorsiflettente non si esaurisce si determina una rottura delle strutture capsulo legamentose posteriori dell’articolazione tibiotarsica e della sottoastragalica con possibile lussazione delle stesse. Quando il movimento di dorsiflessione si accompagna ad un movimento di inversione della tibio-tarsica possono associarsi fratture del malleolo mediale ed a seguito dell’impatto quest’ultimo il collo dell’astragalo può presentare una comminuzione di varia entità, con eventuale sublussazione astragaloscafoidea.

Classificazione delle fratture dell’astragalo

Le fratture dell’astragalo sono state classificate secondo un criterio morfologico, patogenetico, anatomico ed un criterio misto. Il principale e forse più utilizzato è quello anatomico in cui le fratture vengono suddivise in quelle della testa, del collo e del corpo.

Vista la maggiore incidenza delle fratture del collo furono fatte numerose classificazioni ma la più utilizzata è sicuramente la Hawkins. Essa è una classificazione avente significato prettamente prognostico.

Le fratture di tipo 1 sono composte, l’incidenza della necrosi avascolare è di circa il 10%, perché vi è interrotta la vascolarizzazione dei rami arteriosi del collo dell’astragalo mentre è intatta l’anastomosi tra l’arteria del canale del tarso e l’arteria del seno del tarso. Le fratture di questo tipo possono essere difficili da diagnosticare ai radiogrammi standard, perché occulte, e rendono necessaria una TC di conferma.

Le fratture di tipo 2 sono fratture scomposte con sublussazione o lussazione della sottoastragalica in esse vi è rottura dei vasi del collo e la rottura delle anastomosi tra l’arteria del canale tarsale e l’arteria del seno del tarso. La frequenza di necrosi avascolare è del 30%. Fratture con scomposizione di uno o due millimetri devono essere considerate fratture di tipo 2. È importante monitorare le fratture di tipo 1 con controlli radiologici seriati per evidenziare anche minime scomposizioni secondarie che portano a classificare diversamente le fratture con successivo diverso trattamento. La rottura dei legamenti astragalocalcaneari determina un atteggiamento in flessione plantare del corpo e la difficoltà ad ottenere una riduzione anatomica a cielo chiuso.

Le fratture di tipo 3 sono fratture del collo con sublussazione o lussazione del corpo dell’astragalo, della sottoastragalica e della tibiotarsica. In questo tipo di lesione anche la terza fonte di vascolarizzazione attraverso i rami deltoidei viene lesionata. La percentuale di necrosi avascolare è di circa il 50%. Nel 25% dei casi queste lesioni son esposte.

Otto anni dopo, Canale e Kelly hanno aggiunto un quarto tipo di frattura del collo dell’astragalo alla classificazione di Hawkins. In questo tipo, alla frattura del collo ed alla lussazione del corpo della sottoastragalica e della tibiotarsica, è associata una sublussazione o lussazione dell’astragaloscafoidea.

Terapia

Nelle fratture composte è indicato un trattamento conservativo con apparecchio gessato tipo gambaletto per sei settimane con controlli radiografici periodici per scongiurare una perdita di riduzione.

Nelle fratture scomposte l’obbiettivo del trattamento è di ottenere una riduzione della frattura e di mantenerla con una fissazione interna rigida (viti, fili di Kirschner). L’intervento va eseguito quanto prima possibile considerando la frattura un’urgenza.

Le vie chirurgiche possibili sono la via antero mediale, la via antero laterale e la via postero laterale. Nella scelta dell’incisione bisogna tener conto anche delle condizioni locali della cute (ferite da esposizione, cute escoriata o ischemica) che possono obbligare a scelte non consuete.

La via antero mediale è la più utilizzata nelle fratture del collo dell’astragalo. La via si estende tra i tendini del tibiale anteriore e del tibiale posteriore e consente un approccio diretto al focolaio di frattura, particolare attenzione deve essere rivolta a non ledere l’arteria deltoidea che giace in prossimità del legamento deltoideo. In genere le manovre per ridurre le fratture sono semplici. La riduzione va stabilizzata provvisoriamente con fili di Kirschner, controllata con amplificatore di brillanza e successivamente stabilizzata. L’utilizzo di viti tipo Herbert consente di penetrare completamente la vite nella spongiosa dell’osso e questo aspetto è particolarmente importante in quanto nella maggior parte dei casi l’infissione dei mezzi di sintesi avviene in zone coperte da cartilagine articolare.

La via antero laterale trova indicazione in caso di comminuzione mediale del collo astragalico. L’incisione della cute è subito laterale ai tendini degli estensori delle dita, i tendini degli estensori e il pacchetto vascolo nervoso vengono retratti medialmente. Questa via chirurgica consente di limitare il rischio di lesione dei vasi mediali (arteria deltoidea), consente di posizionare una vite con direzione latero- mediale per un miglior controllo meccanico della riduzione, l’infissione della vite è però tecnicamente difficile.

Nella via postero laterale l’incisione è laterale al tendine d’Achille, il nervo surale deve essere isolato e protetto. Tale accesso consente di ridurre il corpo dell’astragalo lussato e di stabilizzare la frattura (viti cannulate) quando la via antero mediale non lo abbia consentito. Di contro la gestione intraoperatoria della posizione del paziente è molto difficile.

Nell’immediato postoperatorio l’arto è mantenuto in scarico per 48 ore, protetto con una doccia gessata di posizione a 90°. Il carico è vietato per 6-8 settimane in relazione all’evoluzione radiografica della frattura (segnali di consolidazione, segnali di sofferenza avascolare dell’osso).

Caso clinico

Paziente di sesso maschile 62 anni, trasportato in ospedale in seguito ad incidente stradale che riferiva dolore intenso alla caviglia ed al piede destro, che appariva tumefatto e molto dolorante alla digitopressione con un’importante difficoltà al movimento di dorsi flessione della caviglia. La radiografia del piede e della caviglia nelle proiezioni standard evidenzia frattura del collo dell’astragalo (classificabile secondo Hawkins tipo III) e del malleolo tibiale (fig. 1). Dopo l’esecuzione di un esame TC (fig. 2) per approfondire la diagnosi, si predispone un intervento chirurgico per ridurre e sintetizzare la frattura.

Nel seguente caso clinico il paziente è stato trattato chirurgicamente utilizzando la via antero mediale, e successivamente stabilizzando la frattura del collo astragalico tramite 2 viti (fig. 3- 4). E’ stato necessario applicare un innesto osseo prelevato dal perone. Il malleolo tibiale è stato trattato con un’osteosintesi effettuata tramite l’apposizione di 2 viti.

I controlli a distanza effettuati sul paziente hanno dimostrato una completa guarigione della frattura (fig. 5- 6).

fig_1

Fig. 1 – Controllo pre-operatorio in proiezione latero-laterale.

fig_2

Fig. 2 – Controllo in TC.

fig_3

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Fig. 3 e fig. 4 – Controllo in post-operatorio nelle proiezioni standard.

fig_5

fig_6

Fig. 5 e fig. 6- Controllo a distanza nelle proiezioni standard.

Bibliografia

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