Chiara Arbasetti – Fisioterapista, OMT

La riabilitazione post chirurgia ricostruttiva del legamento crociato anteriore (LCA) è ancora oggetto di dibattito in letteratura: non vi sono indicazioni univoche riguardanti la tempistica per la progressione degli esercizi e addirittura sono presenti informazioni contrastanti sull’efficacia o i fallimenti (in termini di lassità e/o recupero di forza) relativi alla precoce introduzione (4-8 settimane post chirurgia) di esercizi NWB (Non-Weight-Bearing). Questi contrasti probabilmente sono dovuti al fatto che gli studi differiscono nei tempi di introduzione degli esercizi NWB e non sempre vi è omogeneità nell’esecuzione degli stessi.
Un valido strumento decisionale a nostra disposizione è la conoscenza dei risultati degli studi biomeccanici che offrono spunti utili al terapista nella scelta degli esercizi da proporre nelle varie fasi riabilitative, oltre alla necessaria conoscenza dei tempi biologici di riparazione che differiscono in base al tipo di innesto effettuato.
Dagli studi biomeccanici emerge che durante gli esercizi sia WB (Weight-Bearing) che NWB il carico sul LCA è maggiore tra i 10-30° di flessione del ginocchio, si riduce tra 30-60°, ed è nullo oltre i 60°.
In particolare, come noto, gli esercizi WB creano minore tensione sul LCA grazie al fatto che richiedono una contrazione associata degli ischiocrurali, favorendo così la traslazione posteriore della tibia. È inoltre emerso che porre una resistenza esterna durante gli esercizi WB quali squat, affondi, leg press non aumenta la tensione sulla struttura in oggetto. È importante però controllare l’esecuzione della tecnica affinché essa avvenga senza compensi sui piani frontale e sagittale (rotazione interna o adduzione di anca, valgismo del ginocchio), mantenendo i talloni a terra durante lo squat ed evitando che le ginocchia si portino anteriormente alle punte dei piedi (max 8-10 cm); queste alterazioni nell’esecuzione aumenterebbero infatti lo stress sul legamento. Sembra invece che variazioni nell’esecuzione della leg press quali il mantenimento della base allargata o stretta ed il posizionamento più o meno anteriore dei piedi non creino variazioni di carico sul LCA. Nella prima fase post-chirurgica a causa del gonfiore, dolore, riduzione del ROM ed ipostenia non è possibile introdurre esercizi WB a grandi angoli di flessione di ginocchio, sebbene questi sarebbero quelli meno invasivi per la guarigione del LCA. Si suggerisce pertanto di iniziare con esercizi WB (squat o affondi) con carico parziale in un range 0-45° e di sfruttare l’incremento della contrazione degli ischiocrurali che si ottiene con l’esecuzione degli stessi mantenendo il tronco inclinato in avanti attraverso la flessione di 30-40° delle anche.
Per quanto riguarda gli esercizi NWB sono stati esaminati la flessione e l’estensione del ginocchio dalla posizione seduta. La flessione non produce alcuna tensione sul LCA, mentre l’estensione crea forza di trazione sul legamento con un picco nel range 10-30°, la stessa termina oltre i 60°. Nel caso di una resistenza esterna posta a livello della caviglia, la tensione esercitata sul legamento è doppia rispetto alla stessa forza applicata nella parte prossimale della tibia. Oltre i 60° di flessione del ginocchio non vi sono variazioni di tensione sul legamento con lo spostamento prossimo-distale della resistenza esercitata. L’estensione del ginocchio da seduto anche in assenza di resistenza esterna crea molta più tensione sul legamento rispetto al salire/scendere le scale, fare squat bi/monopodalico, affondi o cyclette.
È interessante notare come il cammino in piano secondo questi studi crei una forza di trazione sul LCA (nella fase di carico dell’arto approssimativamente al distacco dal suolo delle dita del piede opposto) superiore di gran lunga a quella creata durante l’esecuzione delle scale o di altri esercizi WB e simile a quella esercitata durante l’estensione del ginocchio da seduto senza resistenza esterna. Nonostante ciò, è stato dimostrato che il carico precoce permette di ottenere un migliore outcome rispetto al carico ritardato.

Escamilla RF, Macleod TD, Wilk KE, Paulos L, Andrews JR. Anterior cruciate ligament strain and tensile forces for weight-bearing and non-weight-bearing exercises: a guide to exercise selection. J Orthop Sports Phys Ther. 2012 Mar;42(3):208-20.

Abstract
There is a growing body of evidence documenting loads applied to the anterior cruciate ligament (ACL) for weight-bearing and non-weight-bearing exercises. ACL loading has been quantified by inverse dynamics techniques that measure anterior shear force at the tibiofemoral joint (net force primarily restrained by the ACL), ACL strain (defined as change in ACL length with respect to original length and expressed as a percentage) measured directly in vivo, and ACL tensile force estimated through mathematical modeling and computer optimization techniques. A review of the biomechanical literature indicates the following: ACL loading is generally greater with non-weight-bearing compared to weight-bearing exercises; with both types of exercises, the ACL is loaded to a greater extent between 10° to 50° of knee flexion (generally peaking between 10° and 30°) compared to 50° to 100° of knee flexion; and loads on the ACL change according to exercise technique (such as trunk position). Squatting with excessive forward movement of the knees beyond the toes and with the heels off the ground tends to increase ACL loading. Squatting and lunging with a forward trunk tilt tend to decrease ACL loading, likely due to increased hamstrings activity. During seated knee extension, ACL force decreases when the resistance pad is positioned more proximal on the anterior aspect of the lower leg, away from the ankle. The evidence reviewed as part of this manuscript provides objective data by which to rank exercises based on loading applied to the ACL. The biggest challenge in exercise selection post-ACL reconstruction is the limited knowledge of the optimal amount of stress that should be applied to the ACL graft as it goes through its initial incorporation and eventual maturation process. Clinicians may utilize this review as a guide to exercise selection and rehabilitation progression for patients post-ACL reconstruction.

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