“Il sistema muscolo scheletrico è il mezzo con cui noi agiamo, esprimiamo la nostra esistenza umana, è “il principale macchinario della vita” che ci permette di suonare, dipingere, giocare ed interagire con gli altri e con il pianeta…ma è anche di gran lunga il maggior consumatore di energia del corpo, nonché una delle nostre primarie sorgenti di dolore, disagio, disabilità. (Leon Chaitow 1996)”.
La medicina è una scienza in continua evoluzione che purtroppo, in molti casi non riesce a fornire una spiegazione esauriente all’origine di molte patologie, specialmente nel campo di dolore cronico muscolare.
La diagnosi e la gestione dei pazienti con disturbi a carico dell’apparato locomotore, sono diventati oggi due grandi problemi di ordine clinico perché nella maggior parte dei casi, la malattia è affrontata come un’artrite, un’infezione o peggio un disordine psichico, che costringe i pazienti a subire inutili e frustranti esami, senza ottenere risposte o benefici dalle terapie ricevute.
La sindrome fibromialgica ha un quadro doloroso di tipo cronico persistente e un’estensione dei sintomi (mal di testa, disturbi del sonno, disturbi psichici ecc.) anche ad altri distretti oltre all’apparato muscolo-scheletrico.
Questo articolo contiene una breve descrizione della malattia, alcune tecniche di valutazione e il protocollo riabilitativo, a cui sono stati sottoposti 57 pazienti, prevalentemente di sesso femminile, che gentilmente hanno collaborato allo sviluppo di questa ricerca. La fibromialgia è una malattia cronica sistemica (total-body) che coinvolge sistemi multiorganici e dà, come sintomatologia, dolore in localizzazioni multiple del corpo e una sensazione di malessere generalizzato, manifestandosi prevalentemente, in soggetti di sesso femminile.
Il primo nome che le venne attribuito fu fibrosite (reumatismo muscolare) anche se in realtà, questo termine includeva una vasta lista di patologie dolorose a carico dell’apparato muscolo-scheletrico, tra le quali la sindrome miofasciale e la stessa fibromialgia.
L’insorgenza della malattia è subdola e la sintomatologia può essere confusa con quella di altre patologie meglio conosciute, come l’artrite o un’infezione virale.
I quadro clinico è costituito da:
1. Dolore cronico diffuso
2. Aumento della sensibilità
3. Sonno non riposante: rigidità e dolore mattutino
4. Depressione e stress
5. Mal di testa muscolotensivo
6. Fatica cronica

Sicuramente l’aspetto più importante è il dolore cronico diffuso, caratterizzato da interessamento bilaterale simmetrico, che coinvolge cioè lato destro e sinistro del corpo, sopra e sotto i cingoli (non è esclusa però, l’insorgenza in aree ben definite, generalmente collocate nella zona postero-inferiore del collo, sulle spalle, sul petto, sulle mani).
Il dolore prodotto da questa malattia, viene descritto dai soggetti che ne sono affetti, “irradiato”, “bruciante”, “formicolante” ed è clinicamente paragonato, per intensità, a quello dell’artrite reumatoide.
In genere è proprio per l’insistenza di questo sintomo, che i soggetti affetti da fibromialgia chiedono un aiuto professionale.
Solitamente, le aree doloranti sono anche quelle che manifestano aumento della sensibilità: l’88% dei pazienti con fibromialgia, mostra torpore e formicolio cronico ricorrente, senza che vi sia traccia di una specifica neuropatia. Queste aree ipereccitabili sono collocate in regioni anatomiche particolari e definite tender point (TePs) o aree tender.
In aggiunta a questi aspetti, i pazienti fibromialgici manifestano disturbi del sonno, sottoforma di frequenti risvegli notturni, che producono, al mattino, la sensazione di non aver riposato bene e, rigidità con difficoltà di movimento.
Frequentemente, questo tipo di pazienti mostra ansia, stress ed altri aspetti di ordine psichico, anche se solo nel 10-20 % dei casi è stata fatta diagnosi di depressione attiva come manie compulsive, disordini psicosomatici ecc. E’ proprio per questo aspetto psichico che molte volte i soggetti fibromialgici, vengono scambiati per casi psichiatrici, in cui la sintomatologia dolorosa è frutto di alterazioni della sfera psicologica.
Il quadro doloroso è completato dal così detto mal di testa da tensione, in genere fronto–occipitale, o mal di testa muscolo-tensivo: non è una vera e propria emicrania, per altro manifesta solo in una piccola percentuale di pazienti ma, è un vero e proprio coinvolgimento muscolare.
Una particolarità della malattia, che in un certo senso può essere prevedibile, è quella di determinare nel paziente spossatezza e fatica cronica, nello svolgimento delle attività quotidiane. Oltre ad essere un aspetto di carattere psicologico (perdita di motivazione), il paziente fibromialgico ha difficoltà ad eseguire anche i più semplici esercizi fisici, per l’incapacità di far fronte alla stanchezza: sono pazienti considerati comunque “fuori forma”.

VALUTAZIONE PRELIMINARE
La valutazione della sindrome fibromialgica necessita:
1. della storia dettagliata della sintomatologia dolorosa;
2. della storia personale e familiare del soggetto;
3. di un esame fisico completo (che può includere una visita neurologica e ortopedica);
4. della ricerca accurata dei trigger point.
Innanzi tutto è fondamentale chiedere al soggetto il tipo di dolore che avverte (in genere dovrebbe essere descritto irradiato, bruciante, formicolante).
Si indagherà sull’insorgenza della sintomatologia dolorosa: da quanto tempo ne soffre, in che occasione si è manifestata, in quali casi peggiora, in quali casi migliora, se ha avuto traumi recenti oppure se svolge un’attività particolare.
Non si devono tralasciare gli eventuali disturbi del sonno: se ha difficoltà ad addormentarsi, se ci sono risvegli frequenti, se ha dolore durante la notte, se si sente rigido e stanco al mattino.
A queste informazioni vanno aggiunti eventuali casi patologici simili familiari, anche di tipo reumatico o di ordine psichico.
Oltre al colloquio si eseguirà un esame fisico che ci permetterà di valutare:
a) Limitazione nei movimenti;
b) Eventuali asimmetrie;
c) Aree ipereccitabili.
Un ROM normale non preclude la presenza di un trigger point ma la presenza di un trigger point, provoca invariabilmente una diminuzione del ROM. In genere, la muscolatura colpita, non presenta alterazione dei riflessi anche se le aree distali al muscolo interessato, possono dare segni di denervazione.
E’ necessario effettuare una semplice valutazione delle limitazioni articolari e delle eventuali asimmetrie, dovute magari a retrazioni muscolari o ad atteggiamenti posturali scorretti (probabilmente antalgici), mantenuti per lungo tempo.
Ovviamente, il paziente sarà sottoposto ad una semplice valutazione dell’escursione di movimento articolare, soprattutto a livello del rachide cervicale, del cingolo scapolare e del cingolo pelvico.

VALUTAZIONE DEI FASCI MUSCOLARI CONTRATTI
Per esaminare il muscolo con probabile segno di contrattura, si pone lo stesso in una situazione di allungamento. Questo determina un aumento della tensione, soprattutto a livello delle fibre contratte, che possono essere palpate mediante i polpastrelli delle dita, scorrendo nella direzione delle fibre.
Come le dita passano sull’area contratta, si può palpare un nodulo all’interno del ventre muscolare, rappresentato proprio dal punto trigger, che è la causa diretta della contrattura muscolare delle fibre e di conseguenza, del dolore locale e riferito (Travell e Simons, 1983).

VALUTAZIONE DEI TRIGGER POINT
Per quanto riguarda le aree ipereccitabili (aree tender), si procede andando a quantificare il numero dei trigger point attivi in quella zona (già ci dovrebbero essere forniti dalla valutazione medica, come presupposto per classificare il paziente nel quadro patologico), utilizzando come supporto, le tavole con la mappa dei punti trigger e delle aree tender.
La palpazione deve essere sistematica cosicché ogni superficie che può contenere un trigger point, sia ben analizzata. Inoltre, i pazienti devono essere istruiti ad indicare se il dolore è localizzato oppure ha delle aree di irradiazione.
Non è sufficiente palpare i trigger point solo manualmente, perché non si ha una valutazione specifica dell’area. Si può utilizzare un PTM cioè un algometro, che misura la pressione esercitata su un punto, mettendola in relazione con il dolore evocato. E’ calibrato in kg/cm 2 (Fischer, 1986).
Questo metodo semi-quantitativo di utilizzo dell’algometro è utile per:
– Localizzare le aree tender;
– Valutare, la dolorabilità delle aree tender;
– Una valutazione a lungo termine dei cambiamenti della dolorabilità;
Tra le tecniche che sono utilizzate per valutare i trigger point, le seguenti sono quelle che hanno la maggior efficacia di analisi:
pincer palpation (Travell e Simons, 1983);
segno del sobbalzo;
duplice risposta.
La pincer, è utilizzata soprattutto per i muscoli che possono essere pizzicati tra le dita, come lo sternocleidomastoideo, il gran pettorale e il gran dorsale.
I pazienti con sindrome fibromialgica hanno una risposta al dolore esagerata, in prossimità del punto trigger.
La tecnica di esecuzione è basata sul pizzicamento del tessuto che contiene il trigger e, sul successivo rotolamento della porzione del muscolo, tra le dita.
Il segno del sobbalzo è elicitato mettendo il muscolo rilasciato, sotto moderata tensione passiva e colpendo bruscamente la banda con il dito palpante.
Si ottiene così la contrazione del muscolo che ospita il Trigger.
La duplice risposta (Travell e Simons, 1983) è osservabile sulla superficie muscolare, quando viene variata la pressione sul trigger point attraverso lo snapping (manovra che prevede il pizzicamento del muscolo sul punto trigger).
Gli studi elettromiografici mostrano che questa risposta rappresenta una rapida contrazione di un circoscritto gruppo di fibre muscolari, in genere quelle palpate, che dura meno di un secondo. Più attivo è il trigger più forte è la duplice risposta.
Come ci si sposta dall’area tender, è necessaria una pressione sempre maggiore sul punto, per ottenere questa risposta, che diventa sempre meno vigorosa.

PROGRAMMA RIABILITATIVO
Sono stati ammessi al protocollo riabilitativo 57 pazienti, prevalentemente di sesso femminile (49 su 57), di età compresa tra i 34 e i 62 anni, con diagnosi di fibromialgia, non altre patologie organiche, non interventi di protesi articolare, non precedenti cardiologici.
Il programma è stato portato avanti per un periodo continuativo di quattro mesi, con sedute di tre giorni la settimana.
In accordo con il personale medico, i soggetti da noi trattati non usufruivano di terapia farmacologia (vedi farmaci antidepressivi o antidolorifici in genere), né di altri tipi di tecniche manuali.
I soggetti da noi trattati sono stati sottoposti ad un protocollo che prevede l’uso di alcune tecniche manuali associate a terapia fisica, a stretching e ad educazione posturale (onde evitare situazioni che comunque possano contribuire all’evoluzione o al mantenimento della patologia).
Il protocollo prevede:
1. terapia manuale;
2. terapia fisica;
3. stretching;
4. rieducazione posturale.

1. Terapia manuale
Consta di diversi tipi di manovre
Massaggio;
Tecnica di inibizione muscolare integrata;
Compressione ischemica

2. Terapia fisica
Il protocollo prevede l’impiego del calore come coadiuvante alla terapia manuale, poiché determina vasodilatazione e di conseguenza, un aumento della circolazione locale con conseguente reflusso dei prodotti metabolici tissutali.
E’ stato utilizzato il calore, attraverso l’applicazione di peloidi (fango generalmente), che hanno la caratteristica di cedere calore lentamente, esercitando un’azione prolungata nel tempo.
L’impiego di peloidi non avviene a diretto contatto con la superficie corporea, ma interponendo tra il mezzo fisico e la cute un telo umido, onde evitare ustioni o reazioni allergiche da parte del paziente, per una durata variabile di 20’-30’. Si procede poi alla pulizia con acqua calda.

3. Esercizi di stretching
In questa fase del protocollo è più importante che mai la collaborazione del paziente, in quanto la scorretta esecuzione degli esercizi, può non avere l’effetto desiderato ma anzi, può determinare lesioni muscolari e, conseguentemente, un peggioramento del quadro doloroso. Gli esercizi vengono eseguiti partendo dal tronco per poi passare agli arti superiori e a quelli inferiori.

4. Rieducazione posturale
L’igiene posturale, in questo tipo di pazienti, è importante almeno quanto tenersi in forma fisicamente.
Il buonsenso e l’esperienza clinica affermano che il successivo campo di intervento, deve essere la rieducazione posturale, onde eliminare i fattori che hanno contribuito all’evoluzione della patologia. Ci sono alcuni suggerimenti che sono stati forniti ai nostri pazienti, per evitare situazioni di sovraccarico della schiena. Questi accorgimenti devono diventare una regola da seguire durante le attività di vita quotidiana.

Linda Bartalesi
Fisioterapista

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