Valerio Palmerini – Fisioterapista
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Introduzione
Postura si riferisce alla posizione del corpo umano e il suo orientamento nello spazio. Postura implica l’attivazione muscolare che, controllata dal sistema nervoso centrale (SNC), porta ad aggiustamenti posturali (1).
Gli aggiustamenti posturali sono il risultato di un complesso sistema di meccanismi che sono controllati da input multisensoriali (visive, vestibolare e somatosensoriale) integrati nel SNC.
Attraverso meccanismi di feed-back e feed-forward, gli aggiustamenti posturali giocano un ruolo critico nel controllo posturale ortostatico e dinamico, influenzando la capacità di svolgere attività della vita quotidiana.
Così come i riflessi, gli aggiustamenti posturali migliorano attraverso l’esercizio e l’apprendimento (1).
Queste rettifiche sono evocate da diversi tipi d’input afferenti:
 

• Esterocettivi (sensibilità della pelle dei piedi)
• Vestibolari (utricolo, sacculo, canali semicircolari)
• Visivo (movimento dell’ambiente circostante)
• Propriocettive (soprattutto dalla cervicale, anca, caviglia)
 

Questi ingressi afferenti possono essere modulati da molti fattori, tra cui lo stato d’animo e l’ansia (2).
Il sistema stomatognatico (SS) gioca un ruolo importante nel controllo posturale.
Il SS è un’unità funzionale caratterizzata da diverse strutture: componenti scheletriche (mascella e mandibola), arcate dentali, tessuti molli (ghiandole salivari, forniture nervose e vascolari) e i muscoli articolari e masticatori (MM). Queste strutture agiscono in armonia per svolgere diversi compiti funzionali (per parlare, per rompere il cibo in piccoli pezzi e per deglutire) (3).
In particolare, l’articolazione temporo-mandibolare presenta connessioni muscolari e legamentose alla regione cervicale, formando un complesso funzionale chiamato “sistema craniocervicomandibolare”.
Le ampie innervazioni afferenti ed efferenti delle SS si riflettono nella vasta rappresentazione del distretto oro-facciale nelle aree motorie e sensoriali della corteccia cerebrale (4).
I principali disturbi del sistema craniocervicomandibolare, che spesso influenzano la postura umana, sono i disordini temporo-mandibolari (TMD).
I pazienti con TMD riferiscono dolore bilaterale o unilaterale come sintomo principale, tipicamente innescato da movimenti della mandibola o dalla palpazione, in cui il dolore a volte s’irradia alle tempie o al collo (5).
Anche se una quantità crescente di informazioni disponibili sugli effetti delle SS sulla postura del corpo (4-8) i suoi meccanismi rimangono poco chiare.
 

Sistema stomatognatico e postura
Evidence continua ad accumularsi che le malattie non trattate del SS, in particolare disordini temporomandibolari e malocclusioni, comportano un rischio di sviluppo di disturbi posturali.
Recenti studi rilevano il ruolo potenziale dell’occlusione dentale e delle afferenze trigeminali nel controllo del mantenimento posturale (6, 10). Numerosi studi indicano che diverse posizioni mandibolari inducono variazioni di postura del corpo. Ad esempio, un cambiamento nella posizione mandibolare, che può portare a cambiamenti nelle afferenze propriocettive e periodontali, può compromettere il centro di pressione del piede (COP) e la stabilità dell’andatura (11, 12). Per contro, le variazioni di postura del corpo possono influenzare posizione mandibolare (13, 14).
L’influenza dei recettori parodontali sulla postura del corpo è ipotizzata da Gangloff e Perrin (2002) che hanno trovato una significativa alterazione del controllo posturale dopo l’anestesia unilaterale tronculare del nervo mandibolare (15). Infatti, l’anestesia unilaterale del trigemino provocherebbe uno spostamento del peso corporeo sull’arto controlaterale, che porta l’omolaterale inferiore a contrarsi. Una posizione mandibolare più simmetrica si traduce anche in un modello di più simmetrica contrazione del muscolo sternocleidomastoideo (SCOM) e riduce l’oscillazione del corpo (16).
Altri studi suggeriscono inoltre che l’occlusione dentale può influenzare la postura del corpo e la curvatura della colonna vertebrale (ad esempio, scoliosi e lordosi).
Sono state segnalate correlazioni positive tra le diverse morfologie cranio-facciali e atteggiamenti posturali, come ad esempio una postura anteriore nelle classi II e una postura spostata posteriormente nella classe III (17).
Lippold et al. (2006) ha mostrato correlazioni tra parametri cranio-facciali e profili della forma della schiena: pazienti con modelli cranio-facciali distali e verticali presentano maggiori angoli pelvici, di lordosi lombare e del torace superiore (18).
 

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Inoltre, i pazienti con scoliosi idiopatica mostrano più alte frequenze di malocclusione rispetto ai pazienti controllo; riscontrate malocclusioni di II classe di Angle, crossbites laterali, deviazioni della linea mediana e asimmetrie del viso (19 -21).
Quando il rapporto occlusale è perso in modo unilaterale o bilaterale, la postura del corpo può assumere una posizione insolita, causando dolore al collo o alla spalla. In questi casi, uno splint dentale ripristina un’occlusione equilibrata e determina una posizione maxillo mandibolare e un’attività muscolare più simmetrica, riducendo in tal modo la gamma di oscillazione del corpo (22).
In soggetti edentuli, la ricostruzione di supporto occlusale migliora il tempo di reazione, sulla base di un indice di rapidità fisica (23). Nelle donne con morso profondo, la forza isometrica dei flessori e deltoidi cervicali variava significativamente, influenzando la dimensione verticale dell’occlusione (24).
Gli studi hanno anche dimostrato una relazione tra TMD e postura. I pazienti con TMD mostrano maggiori cambiamenti nel centro di gravità del corpo (25).
Diversi studi hanno dimostrato che i pazienti con TMD presentano una posizione della testa eccessivamente in avanti (26, 27) di solito associata con l’accorciamento dei muscoli estensori cervicali posteriori (sub occipitale, semispinale, splenii, e muscolo trapezio superiore) e accorciamento dello SCoM (28), comportando uno spostamento anteriore della testa che riduce il campo visivo e, nel tentativo di migliorare il campo di visibilità, un aumento della lordosi cervicale (29, 30). Una posizione anteriore della testa influenza anche la posizione del centro di gravità, il che conferma la relazione tra postura del corpo e TMD (31, 34).
Allo stesso modo, le modifiche posturali della regione cervicale possono causare TMD, modificando l’orientamento della testa e di conseguenza la posizione mandibolare (30, 35). Alcune ricerche, utilizzando la posturografia, hanno descritto una correlazione tra postura e bilanciamento dello sguardo in soggetti le cui afferenze trigeminali erano state soppresse da anestesia unilaterale (15, 36).
Molti studi suggeriscono che alcune parti del sistema trigeminale influenzano fortemente il coordinamento della postura e della vista. Tuttavia, non tutti gli studi in letteratura supportano una relazione tra postura e SS. Ferrario et al. (2001) ha dimostrato che le prestazioni muscolari del muscolo bicipite brachiale non erano state influenzate da un’occlusione morfologicamente alterata o da diverse posizioni della mandibola (38). Michelotti et al. (2006) ha esaminato adolescenti con crossbite posteriore unilaterale e pazienti di pari età con occlusione normale e non è riuscita a rilevare le differenze nel modo in cui i soggetti distribuiscano il loro peso corporeo sull’area di appoggio podalico, o quanto rapidamente i loro corpi oscillino (39). Inoltre, il crossbite posteriore unilaterale non sembra essere associato a differenze di lunghezza delle gambe in giovani adolescenti (40).
Una review recente suggerisce un’associazione che collega la colonna vertebrale cervicale, il sistema stomatognatico e il dolore cranio-facciale, ma la maggior parte di queste informazioni è inconcludente e proviene da studi di scarsa qualità, votati come i livelli 3b, 4 e 5 basato sulla classificazione di Sackett.
 

Sistema trigeminale e strutture nervose coinvolte a mantenere la postura
Numerose connessioni anatomiche sono state descritte tra trigemino e le strutture nervose coinvolte nel mantenimento della postura. Il nucleo mesencefalico del trigemino (MNT), che si estende dalla porzione dorsale del nucleo spinale del trigemino alla parte caudale del collicolo superiore, è un nucleo sensoriale con caratteristiche uniche.
 

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Le cellule di questo nucleo non sono neuroni centrali, ma protoneuroni con la funzione delle cellule gangliari. Kandel (1991) ha mostrato che questo nucleo può essere considerato l’equivalente di un ganglio periferico sensibile. Sono neuroni pseudounipolari che inviano l’assone esternamente al SNC, mentre le altre connessioni stabiliscono contatti (1). intra–assiali. Ciò può spiegare la sensibilità dei pazienti SS a differenti stimoli discendenti (stress, ansia, ecc.) o stimoli ascendenti (ingressi propriocettivi dalla colonna vertebrale, piedi, gambe) (42).
Nel MNT, i neuroni associati ai muscoli estrinseci sono presenti insieme con i neuroni afferenti primari e connessi con i muscoli di MM, la polpa del dente e i legamenti parodontali (43, 44). Dal MNT, i percorsi neurali si collegano con il cervelletto e con la formazione reticolare e mediale, inferiore, laterale e superiore dei nuclei vestibolari (44, 46). Continuano poi ai motoneuroni spinali e agli efferenti extra-oculari (47).
Evidenza indiretta suggerisce un collegamento funzionale tra i sistemi vestibolari e trigeminali. Ad esempio, una stimolazione dolorosa trigeminale può innescare o modulare i sintomi uditivi e vestibolari, come nistagmo spontaneo, nei pazienti con emicrania (48, 49). Buisseret et al. (1990) ha usato iniezioni di perossidi nei muscoli oculomotori come marker per osservare la diffusione in diverse aree del sistema nervoso: il nodo Gasser, la porzione interpolare e la porzione caudale del nucleo spinale del trigemino, il nucleo paratrigeminale e il corno dorsale del midollo spinale cervicale (C1-C2) (45).
 

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Gli studi hanno anche rivelato connessioni sia tra il nucleo principale del trigemino e la porzione orale, interpolare e caudale del nucleo spinale del trigemino, sia con il nucleo vestibolare e il nucleo preposito dell’ipoglosso (46). Il nucleo preposito è parte di un piccolo gruppo di cellule nervose adiacenti, ma non collegati tra loro, al nucleo dell’ipoglosso. E’ anche un importante centro nevralgico per controllare la posizione e il movimento degli occhi, a causa della sua stretta relazione con i nuclei vestibolari, il cervelletto e i nuclei dell’oculomotore (50).
Il MNT fa anche collegamenti con i lobi IX e X del cervelletto (44).
Collegamenti trigeminocolliculari bilaterali sono stati descritti in maiali, ratti e gatti, dove queste connessioni coinvolgono il nucleo principale del trigemino e MNT (51, 53). Il collicolo superiore è un centro di relais nel mesencefalo che riceve fibre afferenti visive, somestesiche e propriocettive; è coinvolto nel controllo posturale, motorio e del cammino, così come dello sguardo.
 

Gli studi hanno mostrato relazione tra occlusione dentale, il sistema oculomotore e stabilizzazione visiva. La prova di una correlazione tra l’occhio e occlusione dentale è venuta dall’uso di apparecchi ortopedici riposizionamento mandibolare (Moras), che modificano simultaneamente la posizione mandibolare e le prove di messa a fuoco visivo con l’asta di Maddox e le barre prismatiche Berens. Questi fenomeni scompaiono gradualmente dopo la rimozione del appliance (54).
Esistono anche associazioni tra TMD e la funzione oculomotoria.
 

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Recentemente, Monaco et al. (2003, 2004) ha suggerito una prevalenza molto più elevata di difetti di convergenza oculare negli adulti TMD che presentano apertura limitata massima, dolore miofasciale e dolore nella zona della spalla del collo, così come nei bambini con deviazione funzionale laterale mandibolare (55, 56) rispetto a persone sane. Inoltre, i pazienti TMD hanno mostrato funzione binoculare, misurata come convergenza fusionale positiva, significativamente inferiori rispetto al gruppo controllo di soggetti sani (57). Connessioni sono state osservate anche con il cervelletto e con molti nuclei del tronco encefalico (nucleo del tratto solitario, formazione reticolare dorsale, nucleo cuneate), con il corno dorsale del midollo spinale (da C1-C5) e con neurone afferente primario del trigemino (44, 46, 58, 59).
Tutte queste connessioni anatomiche suggeriscono che alcune parti del sistema trigeminale influenzano fortemente il coordinamento della postura e della vista. Sembra probabile che le informazioni sensoriali dalla SS recettori propriocettivi siano elaborati in tandem con le informazioni dai sistemi vestibolari e oculomotori. Le variazioni di stimolazioni trigeminali possono causare uno squilibrio nei sistemi vestibolari e oculomotori (15).
Input nocicettivi da ATM, MM, muscoli cervicali posteriori e muscoli del collo e delle spalle sono in grado di produrre un bombardamento continuo di afferenze (60) sul nucleo spinale del trigemino spinali tale che l’attivazione nocicettiva ripetuta del nucleo caudalis può produrre sensibilizzazione centrale, la quale porta ad una maggiore eccitabilità dei neuroni nocicettivi del tronco cerebrale.
Altri due tipi di stimolazione che portano a una maggiore eccitabilità dei neuroni nocicettivi, singolarmente o insieme: sommazione temporale e l’attivazione delle cellule gliali (microgliali e astrociti) (61).
La sommazione temporale è un aumento dell’intensità dell’esperienza di dolore come conseguenza della stimolazione ripetuta. Ad esempio, gli sforzi per mantenere il movimento degli occhi corretto quando lo stimolo nocicettivo afferente trigeminale sta cambiando d’intensità (percorsi trigeminotettali) può portare ad un aumento di sensibilità (affaticamento centrale), che causa la progressiva riduzione nel reclutamento dei motoneuroni e sintesi dei neurotrasmettitori e la perdita concomitante di forza muscolare. Tale fatica centrale può essere più grave nei pazienti con DTM che in soggetti sani, e può spiegare la comparsa di difetti di convergenza oculare (57). Inoltre, se le informazioni propriocettive del SS sono imprecise, può essere influenzato il controllo della posizione della testa.
 

Sistema trigeminale e catene muscolari fasciali
Un altro elemento fondamentale della correlazione tra SS e la postura umana è l’esistenza di catene muscolari fasciali (MFC). Le Fasce sono densi tessuti connettivi fibrosi che si compenetrano e circondano il corpo umano per proteggere, nutrire e sostenere gli organi (62).
Esistono (63) tre strati di fasce: superficiale, profondo e viscerale. Le fasce profonde circondano muscoli, ossa, nervi e vasi sanguigni ed è densamente popolata con miofibroblasti e diversi tipi di recettori (nocicettori, propriocettori, meccanorecettori, chemiorecettori, termorecettori). I miofibroblasti sono cellule fasciali che sono creati in risposta alle sollecitazioni meccaniche e attivamente contratto in uno pseudo muscolo liscio (64, 66).
Il sistema fasciale è importante non solo perché può passivamente distribuire tensione dei muscoli del corpo quando stimolato meccanicamente, ma anche perché contiene meccanocettori e possiede una capacità contrattile autonoma che influenza la tensione delle fasce. La stimolazione dei meccanocettori intrafasciale (soprattutto terminazioni interstiziali e di Ruffini) fa sì che il sistema nervoso vegetativo e il sistema nervoso centrale cambi la tensione nei miofibroblasti intrafasciali e regoli pre-tensione fasciale (67). Queste tensioni sono trasmesse lungo il MFC, influenzando così la postura di tutto il corpo.
Un MFC è un gruppo di muscoli che sono collegati tramite le fasce e sono posizionati longitudinalmente nel corpo umano. Corrono nella stessa direzione e si sovrappongono in una catena continua, come le tegole di un tetto, che svolge efficacemente la distribuzione delle tensioni (68, 69).
Tutti i muscoli della catena sono mutualmente dipendenti e si comportano come se fossero un solo muscolo.
La postura cervicale può essere anch’essa influenzata da stimoli dagli arti inferiori. Tecco et al. (2007) ha comparato la postura cervicale attraverso telecranio laterale di soggetti sani e soggetti che avevano lesione del legamento crociato anteriore del ginocchio sinistro. Hanno trovato che il secondo gruppo ha mostrato una significativa estensione della testa rispetto ai soggetti sani (70).
Dvorak e Dvorak (1990) iniettarono una soluzione idrosalina nei processi trasversi di C7 e utilizzarono l’elettromiografia per osservare la contrazione muscolare nelle zone distale dal metamero spinale dove l’iniezione era stata fatta (71).
Questo sembra indicare che, a causa delle connessioni all’interno del sistema fasciale, un cambiamento in qualsiasi parte del corpo può creare un disturbo in un altro. Ad esempio, un muscolo massetere contratto trasmette la sua tensione alla omolaterale SCOM, e queste connessioni possono spiegare l’influenza della SCOM sui movimenti mandibolari (72).
Le MFC possono anche spiegare perché una lesione del legamento crociato anteriore influenzi l’attività elettromiografica del massetere, temporale anteriore, cervicali posteriori, sternocleidomastoideo e trapezio superiore e inferiore (73).
 

Conclusione
Alterazioni posturali possono riflettere una generale mancanza di equilibrio nel individuo (2). Di conseguenza, i vari segnali che raggiungono il SNC e l’importanza cui ogni segnale è dato non saranno più perfettamente equilibrati con le risposte motorie e le risposte motorie non possono più essere adeguate (74).
In questo modo, un aumento dell’oscillamento posturale può indicare un malessere generale causato da problemi nel SS. Pertanto, l’esperienza clinica suggerisce che per fare diagnosi e sviluppo di piani di trattamento è necessario un approccio interdisciplinare che dovrebbe coinvolgere una varietà di medici ed esperti nella riabilitazione posturale, tra cui fisiatri, ortopedici, psicologi, fisioterapisti, dentisti, oculisti, optometristi, otorinolaringoiatri, neurologi, logopedisti e chirurghi maxillo facciali.
 

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