Dott. Pitino D, Dott. Tumino A, Dott. Stamilla M, Prof. Russo T.

REGIONE SICILIANA
AZIENDA U.S.L. N. 7 – RAGUSA – OSPEDALE MAGGIORE MODICA
POLO UNIVERSITARIO DI RAGUSA
U.O. CLINICIZZATA ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA
DIRETTORE PROF. TULLIO C. RUSSO

Abstract
L’osteosintesi è il termine con cui si indica la stabilizzazione di una frattura ossea tramite mezzi di sintesi (quasi sempre metallici, o di leghe etc.) impiantate chirurgicamente a livello dell’osso fratturato.
Ai giorni nostri l’incidenza delle fratture degli arti inferiori è in continuo aumento. Per quanto riguarda le fratture di femore e tibia, questo è dovuto a due cause principali, rappresentate dai traumi ad alta energia e a bassa energia, e dall’osteoporosi.
La frattura dell’epifisi prossimale del femore è una delle lesioni più frequenti e potenzialmente più invalidanti, si tratta di una frattura tipica del soggetto anziano, che nel 90% dei casi può manifestare altre patologie (cardiovascolari, broncopolmonari, metaboliche, ecc.).
Tra le varie tecniche, chiodi, placche, viti, fissatori esterni ed interni, sia singolarmente che combinati fra loro, vengono utilizzate a seconda del tipo di frattura, della sede, della classificazione, delle condizioni generali del paziente, e soprattutto del tipo di osso da guarire.
Da Novembre 2005 al Maggio 2008 sono state trattate chirurgicamente con placca PC.C.P presso l’unità clinicizzata di Ortopedia e Traumatologia di Modica 37 fratture di femore prossimale (35 pertrocanteriche, 2 basicervicali).
Da Marzo 2006 a 0ttobre 2007 sono state trattate chirurgicamente tramite placca LISS, 5 fratture distali sopracondiloidee di femore, 3 femmine e 2 maschi.
Da Giugno 2007 a Dicembre 2007 sono state trattate chirurgicamente tramite placca LCP, 4 fratture prossimali di tibia (piatto tibiale), 2 maschi e 2 femmine
Dal Settembre 2006 a Giugno 2008 sono state trattate chirurgicamente tramite placca LCP, 7 fratture di tibia distale, 4 maschi e 3 femmine.
L’efficacia delle placche a scivolamento in termini di risultati clinici, offre il vantaggio di anticipare la mobilizzazione post operatoria permettendo di anticipare il carico e quindi favorire il processo di guarigione della frattura.

Introduzione
L’osteosintesi è il termine con cui si indica la stabilizzazione di una frattura ossea tramite mezzi di sintesi (quasi sempre metallici, o di leghe etc.) impiantate chirurgicamente a livello dell’osso fratturato.
Nel corso degli anni si sono avvicendate diverse tipologie di trattamenti delle fratture, che vanno dai gessi all’osteosintesi chirurgica; questa ci permette di ottenere una mobilizzazione precoce, del segmento trattato, di avviare prima il processo di consolidazione della frattura, limitare le problematiche legate all’immobilità e alle successive complicanze della lunga degenza.
Tra le varie tecniche, chiodi, placche, viti, fissatori esterni ed interni, sia singolarmente che combinati fra loro, vengono utilizzate a seconda del tipo di frattura, della sede, della classificazione, delle condizioni generali del paziente, e soprattutto del tipo di osso da guarire.
Per quanto riguarda le fratture degli arti inferiori (femore e tibia sono ossa lunghe deputate al carico), si tende sempre più a utilizzare il trattamento chirurgico per perseguire una precoce mobilizzazione, evitare le complicanze dovute a lunga immobilità, ottenere prima la consolidazione della frattura.
La sintesi tramite queste tecniche prevede inoltre un importante concetto, che è quello della “osteosintesi mini-invasiva”.
Essa è una metodica che ci permette di inserire questi mezzi di sintesi, con piccole incisioni chirurgiche, in modo da evitare l’esposizione del focolaio di frattura e ridurre ulteriormente il rischio infettivo.
Inoltre tale metodica ci permette di salvaguardare la cute e i tessuti molli determinandone un minore insulto.
Tuttavia, non in tutte le fratture è possibile effettuare osteosintesi miniinvasiva, ad esempio ci sono fratture che richiedono un intervento a cielo aperto; dove è possibile, l’utilizzo di metodiche miniinvasive sta largamente superando quello delle tecniche tradizionali a cielo aperto, in quanto migliore in termini di riduzione del tempo operatorio, minor rischio di infezioni, riduzione del danno vascolare a livello della frattura.
Tutto questo non pregiudica comunque un rischio seppur piccolo di complicanze legato al trattamento chirurgico.
Infatti il trattamento miniinvasivo non è una metodica sicura al 100% scevra da rischi, perché anche una piccola incisione cutanea può portare (anche se in percentuali minori rispetto ad un intervento a cielo aperto) a complicanze chirurgiche.
Eziopatogenesi
Ai giorni nostri l’incidenza delle fratture degli arti inferiori è in continuo aumento. Per quanto riguarda le fratture di femore e tibia, questo è dovuto a due cause principali, rappresentate dai traumi ad alta energia e a bassa energia, e dall’osteoporosi.
L’osteoporosi, predispone alla frattura a seguito di un trauma a bassa energia,ed è la principale causa delle fratture della parte prossimale del femore soprattutto nella porzione laterale. Nella popolazione anziana sono sempre più frequenti e sono determinate sia dall’indebolimento della struttura ossea (osteoporosi involutiva) che porta ad un depauperamento della massa ossea a spese dell’osso trabecolare ( e che è a sua volta responsabile di una minore resistenza dell’osso agli stimoli meccanici), sia ad un’aumentata incidenza di eventi traumatici delle persone anziane. In Italia come negli altri paesi occidentali si sta assistendo ad un innalzamento della vita media della popolazione con aumento dei soggetti ultrasettantacinquenni; di conseguenza è facile ipotizzare che ci troveremo di fronte ad un incremento della incidenza delle fratture del collo del femore. Esse rappresentano il tipo di fratture più frequenti nelle persone al di sopra dei 65 anni dopo quelle vertebrali (Fig. 1).

È stato ad esempio osservato che la durata media dei ricoveri ospedalieri per fratture di femore di origine osteoporotica è la più lunga tra tutte le patologie acute (1).

Il sesso femminile è più colpito rispetto al maschile con rapporto di 2,5:1, dopo il 75° anno di vita questo rapporto aumenta fino a 3:1, si è visto inoltre che il “Life Time Risk” (rischio che si verifichi un evento nella vita) di frattura del collo del femore nella donna ultracinquantenne è del 17% , e questo rischio tende ad aumentare ulteriormente dopo i 70 anni (2) .
La frattura dell’epifisi prossimale del femore è una delle lesioni più frequenti e potenzialmente più invalidanti, nonché causa di decesso entro un anno dal trauma in percentuali, che nelle varie casistiche, variano tra il 12 ed il 29%.
Nel 90% dei casi il paziente anziano con frattura del femore è affetto da altre patologie (cardiovascolari, broncopolmonari, metaboliche,ecc..), e sarà necessario quindi un approccio particolarmente celere proprio per evitare un pericolo di attesa preoperatorio piuttosto lungo, e le inevitabili negative conseguenze, determinate dal prolungato allettamento.
Il trattamento di urgenza differita, ovvero entro la seconda giornata dal ricovero, delle fratture del femore nell’anziano è già stato oggetto di studi clinici che hanno evidenziato come quanto più ristretto sia il periodo preoperatorio tanto più precoce sarà il recupero della deambulazione e dell’autonomia, con un abbreviamento dei tempi di degenza ed una riduzione dei costi. Peraltro, si è visto come difficilmente il prolungamento della degenza preoperatoria sia in grado di ridurre la classe ASA del paziente candidato all’intervento. (3)
Per quanto riguarda le fratture distali di femore, prossimali e distali di tibia, queste sono causate per lo più da traumatismi ad alta energia come incidenti stradali, cadute dall’alto, traumi sportivi, e soprattutto per il pilone tibiale da forze rotazionali.
Le fratture di femore distali variano dalle piccole avulsioni del gran trocantere alle fratture complesse articolari, l’incidenza è più alta negli uomini fra i 15 e 24 anni e nelle donne sopra i 75 (dovuto all’indebolimento osteoporotico).
Queste sono fratture storicamente difficili da trattare e l’incidenza di difetti di consolidazione, pseudoartrosi ed infezioni è relativamente alta in letteratura.
Nei giovani adulti una frattura ad alta energia può avere esiti invalidanti a causa del danno cartilagineo rilevante, della comminuzione di frammenti e del danno ai tessuti molli.
Il meccanismo traumatico più frequente è rappresentato da un trauma a ginocchio flesso, come capita in incidenti motociclistici per urti contro spartitraffico. (4)
Le fratture dell’estremo distale della tibia sono caratterizzate da una frequenza non molto elevata (rispetto alle fratture riguardanti l’arto inferiore sono circa l’1%), tra tutte le frattura di tibia quelle della metaepifisi distale sono il 7-10%, ad oggi queste percentuali sono in crescita a causa dell’aumento dei traumi ad alta energia. L’età più colpita è compresa tra i 30 e 45 anni.
Le fratture dell’estremo distale di tibia possono essere di difficile gestione, la pianificazione della cura di queste lesioni deve considerare molti fattori (5):
età, con particolare riguardo al capitale osseo disponibile: una condizione di osteoporosi non faciliterà di certo la tenuta dei mezzi di sintesi e condizionerà la scelta del trattamento de eseguire;
richieste funzionali del paziente;
condizioni generali: un malato grave non deambulante deve essere trattato dal punto di vista puramente sintomatico;
stato dei tessuti molli circostanti che talvolta impone un trattamento con più tempi chirurgici;
numero e sede dei frammenti ossei: una frattura a due frammenti parzialmente interessante la superficie articolare è più semplice da trattare di una pluriframmentaria scomposta con interessamento della superficie articolare;
decorso ed estensione della rima di frattura: una frattura che si estende a 6 cm dalla superficie articolare può essere facilmente trattata con una sintesi endomidollare, mentre una articolare richiede una sintesi con placca e difficilmente si gioverà di un chiodo;
• non ultimo va considerata l’esperienza del chirurgo.
Classificazione delle fratture
Per quanto riguarda le fratture laterali di femore esistono diverse classificazioni quali quelle di: Boyd and Griffin che le suddivide in quattro tipi e include tutte le fratture che si verificano dalla parte extracapsulare del collo ad un punto situato a cinque centimetri distalmente al piccolo trocantere; quella di Fielding che le suddivide in tre gruppi a seconda se la frattura si trova a livello del piccolo trocantere, tra 2,5 cm e 5 cm dal piccolo trocantere, tra 5 cm e 7,5 cm dal piccolo trocantere; quella di Seinsheimer basata sul numero di frammenti e sulla tipologia della linea di frattura; quella di Russel and Taylor che prende in considerazione la continuità del piccolo trocantere e l’estensione della linea di frattura alla fossa del piriforme;
Quella di Evans che le suddivide in “stabili e instabili” a seconda della comminuzione del muro postero mediale, l’estensione alla regione sottotrocanterica o la rima di frattura a obliquità inversa.
Per le fratture mediali di femore le più utilizzate sono quelle di:
Pauwels (1935), che ha suddiviso le fratture a seconda dell’angolo formato fra la linea di frattura ed un piano orizzontale; Linton (1944) che considera la disposizione reciproca delle trabecolature del collo e della corticale mediale del femore; la classificazione di Garden (1961) divide le fratture del collo femorale in quattro gruppi, considerando la scomposizione dei frammenti nella proiezione radiografica AP.
Per le fratture di tibia prossimale del piatto tibiale, troviamo: quella radiologica di Schatzker, nel quale sono riportate 6 tipi di frattura del piatto tibiale che vanno dalla semplice frattura dislocata al piatto tibiale esterno (tipo 1), alla frattura bicondiloidea associata ad un frattura della dialisi prossimale (tipo 6); quella di Schenk modificata da Stannard per le fratture-dislocazioni che tiene conto delle lesioni dei legamenti.
La classificazione più usata dai chirurghi, che ci permette di riconoscere, identificare e descrivere la lesione di un osso, è quella della AO.
Essa è la più usata sia per classificare le fratture di femore prossimale e distale, che quelle di tibia prossimale e distale. Questa si basa su un sistema alfa-numerico che serve a guidare la valutazione della frattura da parte del chirurgo, per prima viene identifica l’osso con un numero, per quanto riguarda ad esempio il femore è 3, la tibia 4. successivamente segue un altro numero che identifica il segmento, prossimale 1, diafisiario 2, distale 3.
Segue poi una suddivisione in tre tipi, elencate dalle lettere A,B,C diverse a seconda se si tratta del segmento diafisario o di quello prossimale e distale.
Quando una frattura di qualunque segmento è stata riconosciuta come appartenente a uno dei tre tipi (A,B,C), ciascuno di essi può essere ulteriormente suddiviso in tre gruppi di fratture (1,2,3) e relativi sottogruppi.

Metodiche di trattamento
Le tecniche di riduzione della frattura prevedono diverse opzioni terapeutiche, a seconda del tipo di frattura e della sede.
La sintesi percutanea, che si realizza tramite l’utilizzo di placche a scivolamento, è indicata in alcune di queste e sta divenendo sempre più il gold standard per il trattamento delle fratture prossimali e distali sia di femore sia di tibia.
Esistono comunque altre tecniche di sintesi come i chiodi endomidollari o i fissatori esterni anch’essi utilizzati frequentemente per la sintesi delle fratture di femore e tibia.
Quindi a seconda della tipologia della frattura sarà importante valutare i possibili mezzi di sintesi da adattare per quella specifica tipologia di frattura.
L’ AO/ASIF ha sviluppato le tecniche e definito i seguenti principi di osteosintesi:
riduzione anatomica
• osteosintesi stabile
• preservazione della vascolarizzazione
• mobilizzazione precoce, attiva ed indolore

In accordo con questi principi, l’osteosintesi percutanea con placche e viti si è rivelata una tecnica molto efficace per il trattamento delle fratture, questo dovuto ai vantaggi esclusivi delle placche che essendo un mezzo di sintesi mini invasivo ci permettono di ottenere ottimi risultati con:
• via d’accesso percutanea
• ridotta esposizione al focolaio di frattura
• riduzione delle perdite ematiche
• riduzione del rischio di infezioni
• facile recupero funzionale

Nella storia si sono avvicendate diversi metodi per la guarigione delle fratture.
Nella prima metà del XX secolo, il trattamento delle fratture si concentrava sul ripristino dell’unione dei frammenti ossei, escludendo altre considerazioni che oggi vengono ritenute non solo importanti, ma essenziali.
I metodi usati per trattare le fratture, principalmente l’immobilizzazione nel gesso o la trazione, avevano troppo spesso l’effetto di inibire anziché stimolare la funzionalità durante il periodo della guarigione, che era già lungo di per sé.
Fino agli anni 50, infatti, l’uso del gesso era prevalente per la sintesi delle fratture, tutto ciò comportava un aumento della mortalità legata alle complicanze generali tardive quali: broncopolmoniti, cistopieliti, piaghe da decubito e flittene, dovute al prolungamento della immobilizzazione dell’arto fratturato che con l’apparecchio gessato superava anche i 3 mesi.
Tutto ciò verrà superato con l’avvento dell’osteosintesi stabile tramite fissatori esterni e interni, placche e chiodi endomidollari; essi nascono alla fine degli anni 50’, in quel periodo erano diversi gli ostacoli tecnici e biologici da superare tra cui: infezioni, dubbia metallurgia, scarse conoscenze biologiche, impianti mal concepiti, e una scarsissima comprensione del ruolo della fissazione. Così idee brillanti come le visionarie innovazioni di Lambotte, i risultati tecnici di Kuntscher con il chiodo endomidollari,i progressi concettuali di Lucas Championnère e il suo protagonista Perkins con l’introduzione del movimento precoce (quantunque in trazione), furono oscurate da un’apparente incapacità di unificare i due concetti di sostegno efficace della frattura e di mobilità controllata delle articolazioni.
Negli anni ’40 e ’50, in Svizzera Maurice Muller comincia a sviluppare insieme ai suoi collaboratori ricerche sulle nuove tecniche di osteosintesi delle fratture, queste sono rimaste ad oggi fondamentali per la comprensione del principio filosofico dell’AO sulla sintesi delle fratture. (6)
Gli obiettivi originali del trattamento erano il ripristino dell’anatomia e della stabilità, il rispetto della vascolarizzazione,la mobilizzazione precoce dell’arto e del paziente. Per un efficace applicazione dei concetti AO è stata di importanza cruciale la consapevolezza che le fratture articolari e quelle diafisiario hanno delle esigenze biologiche molto diverse.
A livello diafisiario bisogna sempre rispettare la lunghezza, l’allineamento e la rotazione, come osteosintesi è quindi indicato il chiodo endomidollari, che porta alla guarigione con callo.
Le fratture articolari richiedono una riduzione anatomica e una stabilità assoluta per accelerare la guarigione della cartilagine articolare e rendere possibile il movimento precoce, che è necessario per una buona ripresa funzionale.
L’esigenza di rispettare i tessuti molli, originariamente espressa nel principio della preservazione della vascolarizzazione dell’osso, deve essere tenuta presente in tutte le fasi del trattamento della frattura, della pianificazione iniziale alla tecnica chirurgica.(6)
L’osso intatto serve da impalcatura per sostenere e proteggere i tessuti molli e rende possibile la locomozione, le caratteristiche meccaniche sono la sua rigidezza (l’osso si deforma solo di poco quando è sottoposto al carico) e robustezza (l’osso tollera un notevole carico senza rompersi).
Quando si studia una frattura e la sua guarigione, la fragilità dell’osso è di particolare interesse: l’osso è robusto, ma si rompe se sottoposto a una piccola deformazione. (7)
Questo significa che quando una frattura comincia a guarire, l’osso non può formare un ponte nella rima della frattura, se questa è continuamente soggetta a spostamenti. In una frattura instabile o flessibile, la formazione di callo osseo, facilita la guarigione della frattura unendo meccanicamente i frammenti ossei.
Quando una frattura è immobilizzata mediante un tutore, il movimento interframmentario dipende dal carico esterno, dalla rigidezza del tutore e dei tessuti che creano un ponte sulla frattura. Il movimento interframmentario post-operatorio iniziale fa diminuire il tempo di guarigione in proporzione all’aumento della grandezza e della rigidità del callo. Quando il movimento interframmentario risulta sufficientemente ridotto, si può creare un ponte di callo osseo “duro”.(8)
Principio importante è la conservazione della vascolarizzazione all’interno e all’esterno dell’osso, in quanto responsabile del trasporto di sostanze nutritizie fondamentali per la crescita dell’osso stesso e per il suo rimodellamento: essendo questa interrotta dalla frattura, la sintesi chirurgica deve per quanto possibile preservare la vascolarizzazione del periostio in modo da permettere una precoce formazione del callo osseo e che deve essere guidata da una buona sintesi chirurgica che metta in condizione l’osso di effettuare la sintesi grazie alla vascolarizzazione del periostio soprattutto che ci permette una precoce osteosintesi. (9)
Da qui nasce il concetto del fissatore sia esterno che interno, il quale fungendo da bypass della fratture, non reca alcun danno alla vascolarizzazione del periostio.(10,11)
Altro principio è la sintesi flessibile che si effettua tramite diversi mezzi e che garantisce un apprezzabile movimento interframmentario, quando viene applicato un carico attraverso il focolaio di frattura. Esempi tipici sono i chiodi endomidollari o le placche a ponte.
Tutti i metodi di fissazione, ad eccezione delle tecniche di compressione interframmentaria, possono essere considerati come sintesi flessibili.
Fissatori esterni, interni e chiodi endomidollari presentano vari gradi di rigidità a seconda di come vengono applicati e del carico al quale vengono sottoposti. Tuttavia, consentono un movimento interframmentario, che può stimolare la formazione di callo osseo. (9)
L’ inchiodamento endomidollare delle fratture diafisiario delle ossa lunghe è generalmente accettato come trattamento standard (12); prevede l’utilizzo di due tipi di chiodi: il chiodo di Kuntscer classico (stretto contatto non bloccato) e il chiodo universale (stretto contatto, bloccato).
L’uso del chiodo di Kuntscer è stato limitato alle fratture medio-diafisiarie semplici perché la stabilizzazione dipendeva dal contatto (aderenza) fra l’impianto elastico e l’osso rigido (principio dell’inchiodamento). (13)
L’aggiunta di viti di bloccaggio al chiodo, originariamente introdotte da Grosse e Kempf (14), ha migliorato le proprietà meccaniche dell’impianto endomidollare ed allargato le indicazioni anche alle fratture più prossimali e distali e a quelle più complesse e instabili.
Il fissatore esterno è un mezzo di sintesi costituito da delle viti inserite nell’osso e che oltrepassano la cute chiamate “fiches”, raccordate ad un corpo che stabilizzano la frattura bypassandola a ponte. Si possono usare anche dei fili di Kirschner raccordandoli ad anelli o dei semianelli. (15)
Una delle caratteristiche principali del fissatore esterno è che la penetrazione cutanea delle fiches, che però deve essere in tensione, crea i cosiddetti tramiti delle fiches.
La maggior parte degli svantaggi della fissazione esterna è rappresentata proprio dalle complicazioni legate ai tramiti delle fiches (16).
Un eccessiva rigidità del fissatore esterno può ritardare la guarigione della frattura. Nel trattamento di fratture esposte, può essere necessario “dinamizzare” una configurazione inizialmente piuttosto stabile, o aumentare la stabilità nel caso di allentamento delle fiches. (17-22)
I fissatori esterni vengono usati maggiormente per il trattamento delle fratture esposte, in quanto hanno il vantaggio di fornire una fissazione della frattura relativamente stabile, senza violare il focolaio di frattura che, una volta venuto a contatto con l’ambiente esterno, è potenzialmente infetto.
Sono utili particolarmente quando le ferite e le caratteristiche dei tessuti molli rendono controindicato l’accesso chirurgico diretto della frattura. Di solito sono il mezzo di elezione in presenza di ferite molto sporche o contaminate. (23)
I principali svantaggi sono legati alla scarsa tolleranza del paziente e il notevole rischio di infezione da tramite delle fiches, che aumenta nel trapassare i muscoli. (24,25)
Per questo i fissatori esterni sono particolarmente utili nella tibia. Ma meno validi nelle ossa circondate da muscoli come il femore o l’omero, nei quali la fissazione esterna può essere usata come metodo di stabilizzazione provvisoria iniziale. La sostituzione con un chiodo endomidollare deve essere fatta precocemente, poiché, quando viene rinviata di diverse settimane, è associata ad elevati tassi di infezione. (26)
In passato, la tecnica della stabilità assoluta che portava alla guarigione per primam dell’osso era di solito raccomandata ed impiegata nel trattamento chirurgico delle fratture. (27)
Oggi si sta cercando di trovare nuove strade per il trattamento delle fratture, fornendo delle alternative a questa tecnica, con nuovi metodi per la fissazione delle fratture meno invasivi, i cosiddetti metodi biologici. (28)
Tuttavia, l’osteosintesi con placche che fornisce una fissazione rigida mantiene ancora saldamente il suo posto nel trattamento delle fratture. Infatti, le fratture articolari si fissano meglio mediante osteosintesi assolutamente stabile, che di solito prevede uso delle placche.
In tali fratture, la riduzione anatomica è essenziale e non è desiderabile un’abbondante formazione di callo.
Qualora non è indicato il trattamento con chiodo endomidollare, come nelle fratture trasverse o oblique corte, rimane valida l’indicazione all’utilizzo delle placche, specie nelle fratture in cui il moncone distale risulta corto.
Nel caso di infezioni locali o di pazienti politraumatizzati con lesioni del torace, l’osteosintesi con placca compete con la fissazione esterna.
Una placca appoggiata a diretto contatto con l’osso e premuta contro la sua superficie può provocare un prolungato disturbo della circolazione sanguigna alla corticale sottostante.
Il processo di rimodellamento degli osteoni e di rivascolarizzazione è lento e può essere osservato come una condizione di porosi dell’osso corticale che rispecchia le impronte della placca. Questo disturbo di vascolarizzazione della corticale può essere diminuito appoggiando la placca sopra il periostio, anziché direttamente sulla corticale denudata. (29)
Tra le placche che utilizzano il principio della compressione dinamica abbiamo: la placca di compressione a contatto limitato (LC-DCP) per la tibia distale, che si è visto preservare la vascolarizzazione meglio della vecchia DCP ; e la placca percutanea di compressione per fratture pertrocanteriche dell’anca (PC.C.P. o placca di Gotfried).
La PC.C.P è stata messa a punto considerando le singole fasi della procedura chirurgica per le fratture pertrocanteriche e i modi in cui queste possono essere migliorate. L’obiettivo è stato quello di ridurre al minimo il trauma operatorio, la perdita di sangue in pazienti le cui condizioni generali risultano frequentemente compromesse da gravi condizioni patologie internistiche o chirurgiche concomitanti e la concomitante ripresa funzionale.
Il suo utilizzo nelle fratture pertrocanteriche dell’anca sia stabili che instabili, ha portato a buoni risultati. (30, 31, 32)
È stata registrata una riduzione statisticamente significativa del dolore post operatorio. Il carico può essere consentito nell’immediato postoperatorio.
Precedentemente sono stati descritte le tecniche tradizionali dell’inchiodamento endomidollare, dell’applicazione delle placche a compressione e del fissatore esterno, che hanno tutte indicazioni specifiche e una salda posizione nel campo sempre più esteso della fissazione chirurgica delle fratture.
L’introduzione, circa 10 anni fa, dell’osteosintesi biologica con placca a ponte associata alle tecniche di riduzione indiretta, è stata considerata da alcuni come un’evoluzione importante e benvenuta, ma da altri (33, 34, 35) come una rivoluzione contro i rigidi principi dell’AO. Era ormai diventato evidente che nella corticale direttamente sottostante una placca e, in misura minore, in prossimità di un chiodo endomidollare, si verificano considerevoli cambiamenti strutturali.
Questi cambiamenti furono attribuiti in un primo tempo alla cosiddetta protezione dagli sforzi da parte di un impianto metallico molto più rigido dell’osso.
Ulteriori ricerche (36,37) hanno messo in evidenza la teoria che la circolazione disturbata all’interno dell’osso corticale fosse responsabile degli intensi processi di rimodellamento che potevano essere osservati sotto tutte le placche che venivano pressate sull’osso dalle viti. Riducendo l’area di contatto tra la placca e l’osso, come nella nuova LC-DCP, sono stati ridotti in modo significativo i cambiamenti veicolari provocati dalla pressione sulla corticale. Tuttavia la LC-DCP dev’essere premuta contro l’osso per espletare la sua funzione mediante un aumento di frizione.
Per eliminare gli effetti negativi del contatto tra placca e osso, era necessario scegliere un approccio del tutto diverso. Con l’introduzione di viti e bulloni che si bloccano rigidamente nel foro della placca quando sono introdotti, la, placca non è più premuta contro l’osso sottostante (38). Inoltre, l’uso delle viti monocorticali autofilettanti sembrava, negli esperimenti in vitro, altrettanto efficace della fissazione esterna, permettendo di ottenere un insieme stabile (38).

Viti tradizionali e bloccate e viti bloccate usate negli impianti come il LISS

La vite monocorticale ha il vantaggio della semplicità d’uso e consente un applicazione sicura, essendo autoperforante e autofilettante.
La testa di questa vite si blocca nel corpo del fissatore (placca) in posizione perpendicolare rispetto all’asse longitudinale del fissatore.

La testa filettata della vite si blocca all’interno del corpo del fissatore (placca)

La forma conica quasi verticale a livello dell’interfaccia, e/o il nuovo filetto conico si bloccano molto prima che il filetto all’interno dell’osso sia sottoposto a un carico critico. (39)
Questo è un concetto molto importante per capire la filosofia del fissatore interno, in quanto la particolarità di questo dispositivo sta proprio nella capacità di queste viti di essere bloccate alla placca, e di lasciare uno spazio tra placca e osso in modo da preservare il periostio. questo principio è chiamato “stabilità angolare”, che insieme alla protezione vascolare del periostio, rappresentano le caratteristiche fondamentali del fissatore interno che lo differenziano dalle altre placche.
Analogamente ai principi del fissatore esterno questa tecnica di applicazione delle placche nuova e del tutto diversa è stata denominata sistema del fissatore interno, poiché l’impianto funziona più come un fissatore interno che come una placca, mentre tutto l’insieme è all’interno della copertura dei tessuti molli e della pelle. Probabilmente questi impianti, essendo stati progettati per evitare gli effetti negativi delle placche tradizionali, offriranno un minor rischio di infezioni e altre complicazioni. (40)
Il primo fissatore interno ad essere progettato è stato il piccolo PC-Fix per le ossa dell’avambraccio, il quale non è adatto nelle sintesi delle zone metafisiarie ed epifisarie delle ossa lunghe. In queste zone (tibia e femore) è usato in vece il sistema di stabilizzazione meno invasivo o LISS, il quale è stato concepito espressamente per queste regioni, inizialmente per il femore distale e più tardi per la tibia prossimale.
La LISS rappresenta l’ultima generazione delle placche “a ponte”, che rappresentano il più alto livello qualitativo dell’osteosintesi mininvasiva attuale, riunendo tutti i pregi del trattamento moderno (41-43):
1) rispetto della vascolarizzazione dell’osso (la placca non aderisce all’osso);
2) rispetto del focolaio di fratture (la fissazione avviene fuori dalla zona di lesione);
3) tecnica atraumatica grazie alla miniinvasività (si evita lo scollamento del periostio e non vengono danneggiati i tessuti molli nella zona della lesione);
4) notevole stabilità angolare dell’impianto grazie alla fissazione delle viti alla placca e, quindi, all’assenza dell’effetto “windshieldwiper” (Fig. 7), ovvero nel caso di assenza di stabilità angolare dell’impianto, si può verificare un dislocamento della frattura ridotta, provocato dalla messa in tensione delle viti.

Fig. 7

Materiali e metodi
Da Novembre 2005 al Maggio 2008 sono state trattate chirurgicamente con placca PC.C.P presso l’unità clinicizzata di Ortopedia e Traumatologia di Modica 37 fratture di femore prossimale (35 pertrocanteriche, 2 basicervicali), 28 femmine e 9 maschi con età media di 83 anni per le femmine e di 73 anni per i maschi.
I pazienti sono stati rivalutati ad una distanza media di 6 mesi dall’intervento prendendo in considerazione i parametri clinici soggettivi e obiettivi come il range di movimento, il dolore, la deformità, l’eventuale accorciamento e la zoppia e parametri radiografici mediante l’acquisizione di immagini radiografiche nelle proiezioni standard. Sono stati presi in considerazione l’ angolo cervico diafisiario, la posizione delle viti cefaliche, il bloccaggio distale, la concomitante presenza di coxartrosi, la diastasi dei monconi di frattura.
Da Marzo 2006 a 0ttobre 2007 nello stesso reparto sono state trattate chirurgicamente tramite placca LISS, 5 fratture distali sovracondiloidee di femore, 3 femmine e 2 maschi con età media di 51 anni per le femmine e di 52 per i maschi. I pazienti sono stati rivalutati a distanza media di 6 mesi dall’intervento prendendo in considerazione parametri clinici soggettivi e obiettivi come range di movimento, dolore, deformità in varo o valgo, zoppia, danni cutanei e parametri radiografici nelle proiezioni standard prendendo in considerazione la posizione delle viti, eventuale rottura delle viti, posizione della placca.
Da Giugno 2007 a Dicembre 2007 sempre nello stesso reparto sono state trattate chirurgicamente tramite placca LCP, 4 fratture prossimali di tibia (piatto tibiale), 2 maschi e 2 femmine, con età media di 40 anni per i maschi e 52 per le femmine. I pazienti sono stati rivalutati ad una distanza media di 6 mesi dall’intervento prendendo in considerazione parametri soggettivi e obiettivi come il range di movimento, dolore, zoppia, deformità in varo o in valgo, danni cutanei; parametri radiografici quali posizione delle viti, posizione della placca ed eventuale rottura delle viti.
Dal Settembre 2006 a Giugno 2008 sono state trattate chirurgicamente tramite placca LCP, 7 fratture di tibia distale, 4 maschi e 3 femmine con età media di 55 anni per i maschi e 74 per le femmine. I pazienti sono stati rivalutati ad una distanza media di 6 mesi dall’intervento prendendo in considerazione i parametri clinici soggettivi e obiettivi come range di movimento, deformità della caviglia, dolore, danni cutanei, e parametri radiografici come posizione delle viti e della placca, ed eventuale rottura delle viti.

Casistica fratture trattate con PCCP – LISS – LCP dal 2005 al 2008

Risultati
Femore prossimale

Delle 37 fratture di femore prossimale trattate con placca PC.C.P, 20 sono stati rivalutati sia clinicamente sia radiograficamente, 5 risultavano irraggiungibili per vari motivi e 11 deceduti.
Una placca è stata rimossa dopo un mese per cattivo posizionamento, ed è stato inserito un chiodo endomidollare. Dei 20 pazienti rivisti, 8 avevano un range di movimento notevolmente ridotto, 5 presentavano dolore nella zona trocanterica e della coscia, 8 avevano zoppia, 4 presentavano accorciamento dell’arto di 1-2 cm in media. Radiograficamente non sono state rilevati cut out delle viti cefaliche e diastasi dei monconi di frattura; alterazioni dell’angolo cervico diafisiario si sono riscontrati in 9 casi, di cui 7 con una media di 152° (valori tra 140° e 160°) in coxa valga, e 2 con 115° di coxa vara; in 10 casi era presente coxartrosi. Un caso presentava un errore di posizionamento della placca in cui è stato programmato un intervento di revisione chirurgica. Non è stata riscontrata nessuna complicanza operatoria.
In un paziente il range di movimento risultava ridotto per la concomitante presenza di spondilite anchilopoietica. In 6 pazienti la deambulazione risultava impossibile se non con l’aiuto di due bastoni o del girello; in uno di questi casi sono state riscontrate ulcere al calcagno che rendevano difficoltosa la deambulazione.
Femore distale
Per quanto riguarda le fratture sopracondiloidee del femore distale, dei 5 pazienti trattati con LISS, 2 sono stati rivalutati sia clinicamente sia radiograficamente e 3 non risultavano raggiungibili per vari motivi. Nei due casi rivisti, entrambi causati da un trauma ad alta energia, uno presentava oltre alla frattura di femore distale, una frattura pertrocanterica nello stesso arto, trattata con placca PC.C.P.
Il paziente presentava ROM notevolmente ridotto, dolore al ginocchio e zoppia, legata anche alla concomitante spondilite anchilopoietica. In entrambi i casi non sono state riscontrate complicanze legate all’intervento, ne alterazioni cutanee. I segni radiografici non presentavano nessuna alterazione nel posizionamento delle placche e delle viti, e nessun ritardo nel processo di consolidazione delle fratture.
Tibia prossimale
Tutti e 4 i pazienti trattati chirurgicamente con placca LCP per le fratture del piatto tibiale, sono stati rivalutati sia clinicamente sia radiograficamente. Un paziente presentava deformità in varo con dolore al ginocchio dovuto alla vite interframmentaria e zoppia; in una paziente sono state trattate due fratture di piatto tibiale nel ginocchio sinistro e destro con due placche LCP, la paziente presentava deformità in valgo, dolore al ginocchio destro e gamba sinistra e zoppia; in una paziente si sono evidenziati zoppia e accorciamento di 1 cm dell’arto. In nessuno dei 4 casi sono state osservate complicanze operatorie o alterazioni cutanee della ferita chirurgica. Radiograficamente si riscontra soltanto in un caso la mobilizzazione della vite interframmentaria, verificatasi comunque per la guarigione della frattura.
Tibia distale
Dei 7 pazienti trattati chirurgicamente con placca LCP, 3 sono stati rivalutati sia clinicamente che radiograficamente, 3 risultavano non raggiungibili per vari motivi e uno deceduto.
Dei 3 rivisti, uno presentava dolore a caviglia, ginocchio e malleolo, con zoppia, accorciamento di 1 cm dell’arto e piede extraruotato di 5°; uno presentava dolore a caviglia, ginocchio e malleolo, con zoppia, piede extraruotato di 5° e ritardo di guarigione della ferita chirurgica, che dopo un periodo di 2 mesi si è risolto.
Delle 3 placche non è stata rilevata nessun errore di posizionamento delle placche e viti radiograficamente.
Caso clinico
C.G. uomo di 50 anni. Causa del trauma: incidente stradale. Si notano due fratture: una pertrocanterica sinistra tipo “31 A”, e una sovracondiloidea sinistra tipo “33 A2”.
La sintesi è stata eseguita tramite placca PC.C.P per la parte prossimale di femore, e tramite LISS per la parte distale di femore. Risultato ad un anno: il paziente presenta deformità in flessione, dolore alla digitopressione del ginocchio, zoppia, ROM tra 0-110° con presenza di spondilite anchilopoietica che ne limita i movimenti.

Preoperatorio frattura pertrocanterica

Preoperatorio frattura sovracondiloidea

Controllo postoperatorio

Controllo a 1 mese

Controllo a 6 mesi

Controllo a 1 anno

Conclusioni
La miniinvasività nel trattamento delle fratture degli arti inferiori, sta riscontrando sempre più consensi.
Per quanto riguarda l’utilizzo delle placche per la sintesi delle fratture, ci sono pareri positivi soprattutto per quanto riguarda l’utilizzo del sistema del fissatore interno, che trattandosi di un concetto nuovo di osteosintesi, sta pian piano riscuotendo successi documentati in letteratura e confermata dai risultati ottenuti nell’attività di reparto di Ortopedia dell’ospedale Maggiore di Modica.
L’esperienza maturata nell’attività del nostro reparto si basa sia sui dati emergenti in letteratura, sia sull’attività clinica svolta in questi anni. In base a questa esperienza si possono trarre alcune conclusioni sull’efficacia dei sistemi con placche mini-invasivi nel trattamento delle fratture degli arti inferiori, sulla tipologia del mezzo di sintesi più adatta per i vari tipi di fratture, e sulle complicanze postoperatorie dopo un intervento con questi mezzi di sintesi.
• Per quanto riguarda l’efficacia delle placche a scivolamento possiamo affermare che in termini di risultati clinici, il vantaggio offerto dall’utilizzo di queste placche sta nella mobilizzazione precoce post operatoria che ci permette di anticipare il carico e quindi favorire il processo di guarigione della frattura. Diminuiscono inoltre i dolori postoperatori, la perdita di sangue durante l’intervento e il tempo operatorio stesso. Bisogna comunque ricordare che la miniinvasività non ci da la sicurezza del risultato, e che seppure in misura minore, rimangono i rischi di un intervento chirurgico e che la velocità di esecuzione dell’intervento dipende anche dall’esperienza del chirurgo.
• La tipologia del mezzo di sintesi dipende dal tipo di frattura, le indicazioni per la PC.C.P che andrebbero seguite sono per le fratture basicervicali o pertrocanteriche stabili, nelle quali l’applicazione della vite cervico-cefalica permette un immediata stabilizzazione della frattura, la cui sintesi è poi completata dall’applicazione della placca sulla diafisi.
È indicata inoltre nel trattamento di fratture scomposte in soggetti giovani e/o attivi ove si vuole perseguire una ricostruzione anatomica. L’esperienza del chirurgo risulta, in ultima analisi, il fattore determinante nella scelta del mezzo di sintesi nel trattamento della maggior parte delle fratture della regione trocanterica. La placca LISS di femore è indicata per le fratture della diafisi prossimale, fratture metafisiarie, fratture intra-articolari, fratture periprotesiche sopracondilari, fratture osteoporotiche e fratture comminute instabili di femore distale con compromissione dei tessuti molli. La placca LISS di tibia è indicata per le fratture del piatto tibiale e per le fratture metafisiarie comminute. La placca LCP è un metodo alternativo valido per le fratture della metafisi prossimale e distale di tibia, oltre che del pilone tibiale. In generale possiamo dire che le indicazioni principali per l’osteosintesi miniinvasiva delle fratture degli arti inferiori dipendono dall’esperienza del chirurgo, e sono riservate in modo particolare a fratture in prossimità di un articolazione, fratture di ossa lunghe in cui la cute a livello dell’inserimento di un chiodo è particolarmente contusa, fratture in taluni tipi di pazienti politraumatizzati.
• Per le complicanze postoperatorie possiamo affermare come le tecniche di osteosintesi miniinvasiva riducano le complicanze legate alla immobilità e alla lunga degenza per la possibilità di concedere il carico precocemente, e le infezioni a livello cutaneo.
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