Il processo di guarigione di una frattura comprende cinque fasi:
1) la frattura stessa con l’ematoma;
2) la temporanea produzione di un tessuto di guarigione soffice, denominato “tessuto di granulazione”;
3) la sostituzione di questo tessuto con un altro tessuto duro temporaneo detto “callo”;
4) la sostituzione del “callo” con un tessuto osseo lamellare ben orientato;
5) il concomitante fenomeno di rimodellamento attraverso il quale l’osso recupera la sua forma originale.
Il Regional Acceleratory Phenomenon (R.A.P.) si configura come una reazione a livello tissutale in grado di accelerare i singoli momenti descritti precedentemente. Senza il R.A.P., il processo di guarigione può durare da 2 a 10 volte di più.

1° STADIO: LA FRATTURA
Al momento della frattura accadono due cose:
1) la frattura sensibilizza le cellule localmente presenti cosicché esse possano rispondere meglio a stimoli umorali di natura locale e sistemica;
2) al momento della frattura si liberano sostanze mitogene che sono in grado di spingere a proliferare le cellule precursori ed a guidarne la differenziazione in cellule figlie. Queste ultime daranno vita a nuovi capillari, a nuovo tessuto connettivo, a tessuto osseo e cartilagineo. In questa fase i mastociti ed i leucociti rivestono grande importanza perché rilasciano anch’essi sostanze chimiche fondamentali ai fini del processo riparativo.
Questo primo stadio dura circa 7 giorni a partire dalla frattura.

2° STADIO: QUELLO DEL TESSUTO DI GRANULAZIONE
Le cellule precursori stimolate dai meccanismi mediatori locali incominciano a produrre nuovi vasi, fibroblasti, matrice intercellulare, cellule di supporto ed altre cellule. Questo insieme di elementi va a formare un tessuto di granulazione molle nello spazio fra i frammenti di frattura. In seguito compaiono i macrofagi che invadono il tessuto di granulazione e provvedono alla sua rimozione. Intanto alcuni osteoclasti incominciano ad erodere le superfici dell’osso fratturato.
Questo stadio dura circa 2 settimane, ed il tessuto di granulazione può essere interpretato come un meccanismo mediatore che porta allo stadio successivo.

3° STADIO: QUELLO DEL CALLO
Da un ulteriore proliferazione, differenziazione ed organizzazione si vengono a creare nuovi condroblasti ed osteoblasti che provvedono alla produzione di una matrice extracellulare cartilaginea ed osteoide. Generalmente la matrice sintetizzata impiega una settimana a calcificare. La mineralizzazione finisce col formare, qualche settimana più avanti, un callo di frattura visibile agli Rx poiché calcifico. Ci vogliono da 4 a 16 settimane perché si formi il callo di frattura.
In questa fase l’orientamento delle trabecole ossee non segue la direzione delle stimolazioni meccaniche e dei carichi, bensì riflette la disposizione dei capillari ematici che sono preesistenti rispetto alla comparsa delle trabecole ossee stesse.

4° STADIO: QUELLO DEL REMODELING (RIMANEGGIAMENTO)
In questo stadio all’interno del callo mineralizzato incomincia il processo di rimaneggiamento (remodeling) che porta alla sostituzione del callo stesso con osso nuovo.
Le B.M.U. (Remodeling Basic Multicellular Unit) sono reponsabili del processo di rimaneggiamento. Le B.M.U. sono un importante “meccanismo mediatore” della guarigione di una frattura. Ogni B.M.U. comprende molti tipi di cellule, materiale intercellulare e capillari.; questi elementi sono organizzati nel tempo e nello spazio e sono comunicanti fra loro. Una B.M.U. dapprima produce osteoclasti che rimuovono il callo poi dà origine ad osteoblasti che lo sostituiscono con osso nuovo, seguendo uno schema stereotipato che prevede i seguenti passaggi: attivazione-riassorbimento-formazione. Questa sequenza impiega 3-4 mesi per B.M.U.
Il processo di rimaneggiamento fa 4 cose:
1) rimpiazza ogni isola cartilaginea con osso immaturo per formare una specie di spongiosa primaria;
2) rimpiazza quest’ultima più ogni altra isola di osso immaturo con osso lamellare;
3) rimpiazza il callo fra le estremità della compatta con nuovi osteoni secondari fatti di osso lamellare che si allineano paralleli secondo le forze locali di pressione e di trazione cusate dall’uso meccanico e dalle forze muscolari;
4) tende inoltre a rimuovere il callo che aggetta nella cavità midollare ripristinandola.
La completa sostituzione del callo con osso lamellare ad opera delle B.M.U. impiega da 1 a 4 anni.

5° STADIO: QUELLO DEL MODELING (RIMODELLAMENTO)
In contemporanea con il processo di rimaneggiamento si sviluppa anche il processo di rimodellamento. Tale processo si sviluppa sulla corticale endostale e su quella periostale ed il suo fine è quello di recuperare la forma originale dell’osso. Tale processo giunge sempre a compimento nei bambini piccoli e nei giovani, ma mai negli adulti. Il processo di rimodellamento richiede uno o più anni e procede in concomitanza con il processo di rimaneggiamento. Al momento della frattura, la frattura stessa innesca il R.A.P. (Regional Acceleratory Phenomenon). Il R.A.P. agisce sui singoli stadi della guarigione della frattura velocizzandoli.
La guarigione si ottiene così da 2 a 10 volte più velocemente che in assenza del R.A.P.

In passato si riteneva che il primo responsabile della buona guarigione di una frattura fosse l’osteoblasto. Secondo ormai superate concezioni, si pensava che un trattamento errato, malattie, infezioni locali, farmaci, disturbi circolatori, una combinazione di questi fattori o cause sconosciute agissero negativamente sugli osteoblasti e che così si determinasse l’insuccesso del processo riparativo di una frattura.
Secondo invece recenti vedute esistono dei “meccanismi mediatori” della guarigione di una frattura. Tali meccanismi mediatori sono costituiti dai capillari ematici, da quelli linfatici da materiale intercellulare, da un sistema di comunicazione locale e da fibre nervose. Gli agenti locali e sistemici che innescano e successivamente controllano il processo di guarigione dell’osso fanno ciò agendo sui meccanismi mediatori e non direttamente su ogni singolo ostoblasto ed osteoclasto. In ultima analisi, i meccanismi mediatori in risposta alle sostanze che controllano l’andamento della guarigione di una frattura determinano se e dove fare nuovi osteoblasti, osteoclasti, condroblati, condroclasti e fibroblasti, regolandone il numero, il momento della loro apparizione, le loro attività, per quanto tempo debbano funzionare e che cosa li nutra.

1 commento

  • Angel Reply

    interessante articolo, di facile comprensione! grazie per la condivisione 🙂

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