Dott. Stamilla M, Dott. Quartarone M, Dott. Pitino D, Prof. Russo T

REGIONE SICILIANA

AZIENDA U.S.L. N. 7 – RAGUSA – OSPEDALE MAGGIORE MODICA
POLO UNIVERSITARIO DI RAGUSA
U.O. CLINICIZZATA ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA
DIRETTORE PROF. TULLIO C. RUSSO
Abstract
Scopo del presente lavoro è stato valutare l’efficacia e la sicurezza della plastica somatica vertebrale nel corso di interventi di stabilizzazione a cielo aperto in pazienti con instabilità vertebrale causata da fratture vertebrali da compressione (VCFs: Vertebral Compression Fractures) ad eziopatogenesi osteolitica e post-traumatica, al fine di prevenire danni neurologici e cifosi segmentarie.
Presso l’ Unità Operativa di Ortopedia e Traumatologia dell’Ospedale Maggiore di Modica dal febbraio 2002 al luglio 2008 sono stati trattati chirurgicamente 19 pazienti dei quali 15 erano affetti da fratture vertebrali toraciche e/o lombari amieliche del Tipo 3A(fratture da scoppio) della classificazione di F.Magerl (1994) e 4 pazienti affetti da fratture vertebrali da compressione secondarie a lesioni osteolitiche da metastasi tumorali; in quest’ultimo caso la neoplasia primitiva era stata individuata in due casi (1.Carcinoma della mammella, 2 Carcinoma della prostata) mentre era misconosciuta negli altri due. Si tratta di 15 maschi e 5 femmine con età media di 51 anni (23-75). Le cause più frequenti del trauma erano incidenti stradali e cadute dall’alto. Tali pazienti sono stati valutati clinicamente (esame obiettivo) e strumentalmente (Rx, TAC, RMN, elettromiografia,TMM, VAS e SF 36) immediatamente e a 1, 3, 6 e 12 mesi. Dall’attenta revisione del lavoro, della nostra esperienza e dall’esame della letteratura internazionale è possibile affermare che il trattamento delle fratture vertebrali di Tipo 3 A della classificazione di Magerl (1994) e delle lesioni osteolitiche metastatiche può giovarsi, oggigiorno, previo approccio posteriore dell’associazione tra stabilizzazione con barre di titanio e viti transpeduncolari e cifoplastica intraoperatoria.
Introduzione
Quei pazienti, che in passato sarebbero stati costretti all’immobilità o ad un peggioramento della qualità della vita per fratture vertebrali a diversa eziopatogenesi, vengono oggi giorno restituiti ad una vita normale grazie a delle nuove tecniche di cui può usufruire la moderna e sempre più specializzata chirurgia vertebrale.
La colonna vertebrale, oltre alle sue funzioni posturali (funzioni strutturali a carico del compartimento osteo-legamentoso e discale), ha il compito di contenere e proteggere le strutture nervose.
Il ruolo del chirurgo ortopedico non si esaurisce con l’atto chirurgico, ma prevede la sua partecipazione ai programmi di prevenzione primaria e secondaria (prevenzione nella popolazione sana ed in chi ha già avuto problemi di colonna) e di riabilitazione mediante l’inserimento della persona in un ambiente multidisciplinare che integri più figure professionali per assicurare il pieno successo terapeutico (fisiatri, fisioterapisti, osteopati, preparatori atletici, terapisti del dolore).
Lo sviluppo di tecniche sempre meno invasive (microchirurgia e chirurgia mini-invasiva), il miglioramento delle conoscenze di biomeccanica del rachide ed dei materiali impiantabili (mezzi di sintesi, protesi discali, spaziatori interspinosi) e lo sviluppo di tecniche di riparazione tissutale (cellule staminali, gel piastrinici) hanno portato, nel corso degli anni, ad una riduzione delle complicanze, dei tempi chirurgici, di degenza e di recupero in virtù di un netto miglioramento del rispetto anatomico-funzionale della colonna vertebrale.
Le fratture vertebrali da compressione (VCFs) sono in continua ascesa particolarmente per tre motivi:
1. l’aumento della vita media e dunque delle concomitanti patologie associate, prima fra tutte l’osteoporosi, dovute alla contemporanea senescenza delle strutture portanti dell’organismo;
2. l’aumento dell’incidenza della patologia tumorale a carattere osteolitico sia primario (mieloma multiplo) che secondario (metastasi da carcinoma di: mammella, polmone, prostata, tiroide, vescica, colon-retto) associata ai migliori risultati ottenuti nel campo della terapia antiblastica e quindi all’aumento della vita media dei soggetti oncologici con insorgenza di nuove complicanze;
3. altra causa comune di fratture vertebrali sono i traumi ad elevata energia. Il tipico paziente con frattura del corpo vertebrale traumatica è una persona giovane coinvolta in un incidente stradale o in una caduta da un’altezza elevata.
Il dolore conseguente a una frattura vertebrale da compressione acuta può essere fortemente invalidante, può protrarsi per settimane o mesi e in molti casi può cronicizzarsi . Questo evento può dipendere dalla mancata guarigione da cui derivano continui microcollassi ossei, dalla alterazione della cinematica della colonna vertebrale conseguente alla cifosi e dallo sviluppo di pseudoartrosi. Il dolore conseguente a una frattura vertebrale può gravare in maniera significativa sul paziente e indirettamente sui suoi familiari, giustificando un peggioramento della qualità della vita una compromissione della funzionalità psico-fisica, una perdita dell’indipendenza, l’insorgenza di una sindrome da immobilizzazione nell’anziano e un aumento delle morbilità associate alla deformità spinale, che a livello toracico provoca una diretta riduzione della capacità polmonare (FVC e FEV1) e a livello lombare determina una riduzione dell’altezza dell’individuo e una riduzione dello spazio addominale con conseguente perdita di appetito e malnutrizione.
Cenni storici
Fino a pochi anni fa il trattamento di queste fratture prevedeva un atteggiamento di “benevola trascuratezza” che si avvaleva del riposo a letto (consigliato per 60 giorni nella terapia “tradizionale”, con rischio di tromboflebiti e peggioramento delle condizioni sistemiche), dell’utilizzo di tutori, di FANS e analgesici come unico presidio terapeutico. A queste tradizionali tecniche di trattamento spesso non segue un effettivo beneficio e sono esse stesse causa di possibili complicanze (gastropatie da FANS, piaghe da decubito, sindrome da immobilizzazione nell’anziano). Per oltre cento anni, i chirurghi hanno ridotto le fratture mediante una serie di colpi dalla forza leggera o media effettuati con un martello sul dispositivo di compressione metallico.
In questi ultimi anni l’evoluzione delle tecniche diagnostiche ha permesso di definire, in modo più approfondito, le caratteristiche anatomopatologiche delle lesioni traumatiche vertebrali evitando che lesioni un tempo giudicate stabili, al controllo a distanza, si rivelassero responsabili della comparsa di gravi deformità, dolore e danno neurologico. Inoltre lo sviluppo di moderne metodiche di osteosintesi, sempre più affidabili e meno invasive, associate a tecniche anestesiologiche sicure, hanno permesso di modificare radicalmente il pensiero che è stato predominante negli anni passati e di porre sempre più spesso l’indicazione al trattamento chirurgico. Infatti se da un lato i principi formulati da Putti e da Bohler, oltre 50 anni fa, conservano ancora oggi la loro validità per il trattamento incruento, è sempre maggiore il numero di casi in cui appare un’ opzione ragionevole ed efficace l’indicazione chirurgica.
Oggigiorno numerosi studi prospettici e retrospettivi, hanno dimostrato l’efficacia di tecniche minimamente invasive come la cifoplastica e la vertebroplastica nel determinare una rapida riduzione della sintomatologia dolorosa in pazienti che presentavano fratture vertebrali da compressione. La somministrazione, attraverso un ago metallico con punta a becco di flauto, posizionato sotto guida dei raggi X, di Polimetilmetacrilato (PMMA) o di Cemento fosfato calcico (CPC) nel corpo vertebrale, descritta per la prima volta da Galibert nel 1987 per il trattamento degli angiomi vertebrali, e conosciuta come vertebroplastica, ha la sua indicazione nel trattamento di angiomi aggressivi, neoplasie osteolitiche e fratture su base osteoporotica. Tale metodica si è rilevata efficace nella stabilizzazione del soma fratturato e nella risoluzione del dolore spinale; tuttavia non è in grado di correggere la perdita in altezza del corpo vertebrale. La Cifoplastica è una recente evoluzione della Vertebroplastica, effettuata per la prima volta da M.A. Reiley nel 1998 in California; attraverso il gonfiaggio con mezzo di contrasto di cateteri a palloncino, è in grado di ripristinare la morfologia del corpo vertebrale collassato, con conseguente riduzione della deformità cifotica, prima della stabilizzazione con cemento osseo; inoltre con la cifoplastica dovrebbe essere inferiore la probabilità di provocare l’embolizzazione venosa con il cemento dato che quest’ultimo viene iniettato in una cavità preformata. La Cifoplastica può essere eseguita nel tratto toracico nei metameri compresi tra T5 e T12 ed a livello di tutte le vertebre lombari. L ‘evoluzione odierna della plastica somatica vertebrale con palloncino viene definita VESSELPLASTICA, metodica questa che prevede l’uso di un palloncino realizzato in teleftalato, materiale biocompatibile e poroso, che viene inserito sgonfio e quindi progressivamente riempito con PMMC (polimetilmetacrilato) associato a solfato calcico. Tale palloncino, rimanendo in situ, consente il contenimento del PMMC e del CPC evitandone così potenziali spargimenti locali ed in particolare disseminazione nel canale midollare in fratture con compromissione della parete posteriore del corpo vertebrale.
Tra i vantaggi, da annoverare la riduzione dei tempi di allettamento del paziente (dai tradizionali 60-90 giorni a 1-2 giorni) e quindi del rischio di complicanze da lunghi periodi di allettamento forzato (tromboflebiti o polmoniti).
La cifoplastica e la vertebroplastica possono anche costituire il momento che precede il trattamento chirurgico o radioterapico di una frattura vertebrale osteoporotica o tumorale. Essendo inoltre il cemento iniettato citolesivo e impenetrabile, distrugge le eventuali cellule tumorali presenti nella sede di cementificazione.
Generalità sulle fratture vertebrali
I corpi vertebrali hanno una resistenza che è strettamente legata alle dimensioni piuttosto che al contenuto minerale. Tuttavia, la possibilità delle vertebre di resistere ai carichi si riduce con l’età. L’osso spongioso assorbe nei soggetti sotto i 40 anni il 55% dei carichi assiali mentre nei soggetti di oltre 40 anni soltanto il 35%. Le vertebre cedono sotto carichi in compressione in modi diversi che permettono di individuare tre gruppi distinti. Nel primo, si ha una riduzione della resistenza nella curva deformazione/carico dopo il cedimento a rottura e questo spiega un affondamento progressivo una volta che le fratture vertebrali vengano sottoposte a carichi assiali. Nel secondo gruppo, la resistenza dopo il cedimento è costante. Nel terzo gruppo, la resistenza delle vertebre aumenta.
I vasi sanguigni penetrano attraverso la corticale posteriore del corpo vertebrale a livello della giunzione tra il terzo superiore e quello intermedio. È un locus minoris resistentiae su cui si concentrano le sollecitazioni meccaniche, che può portare ad una frattura tipica nel corpo posteriore della vertebra, come in caso di fratture da scoppio. Questo è stato dimostrato in maniera ineccepibile da Fredrickson e Coll. Nei loro studi sperimentali in laboratorio.
Molta importanza è stata data all’integrità del legamento longitudinale anteriore e del legamento longitudinale posteriore. Si tratta di strutture non assiali che resistono alle forze in tensione. Il punto di rottura dipende dall’entità del carico,in quanto l’osso cede a carichi più bassi rispetto ai legamenti.
La maggior parte delle fratture lombari e dorsali si determina per un carico assiale in flessione, piuttosto che in rotazione. A causa del loro orientamento, le faccette articolari lombari limitano la rotazione assiale . Il disco intervertebrale trasferisce i carichi in compressione da una vertebra all’altra attraverso il nucleo polposo e l’anulus fibroso. Un aumento dei carichi assiali può causare la rottura del nucleo polposo attraverso il piatto epifisario nella vertebra adiacente, determinando la tipica frattura da scoppio.
Poiché il midollo spinale solitamente termina a livello dei dischi L1-L2, le lesioni di L1 comportano un interessamento del cono midollare e delle radici nervose lombari, che originano da un livello midollare più prossimale. Sotto questo livello la lesione è radicolare, a carico, cioè, soltanto del secondo motoneurone.
Meccanismo traumatico e classificazioni
La colonna si può rompere secondo le seguenti modalità: flesso-estensione, rotazione, inclinazione laterale, taglio in antero-posteriore o laterale; compressione – distrazione od un’associazione di queste; ne deriva un insieme di lesioni ben riconoscibili. Denis ha descritto il rapporto tra il tipo di frattura e le forze vettoriali applicate alla colonna.
Classificazione AO delle fratture toraco-lombari
Considerando l’attuale livello di conoscenza e le numerose possibilità di trattamento, nessuno degli attuali sistemi di classificazione delle fratture vertebrali toraco-lombari è completamente soddisfacente. Come risultato di più di un decennio di esame della materia e una revisione di 1445 fratture toraco-lombari, la classificazione oggigiorno più affidabile è quella AO proposta da F.Magerl nel 1994. Tale classificazione si basa in primo luogo su dei criteri di alterazioni patologiche della morfologia della vertebra. Le categorie sono stilate in base al meccanismo principale dell’insulto traumatico,all’ uniformità dell’alterazione patologica della morfologia ed in considerazione degli aspetti prognostici. La classificazione mette in relazione il danno morfologico con il corrispondente grado di instabilità. La gravità dell’insulto traumatico in termini di instabilità è espresso dalla sua collocazione all’interno del sistema di classificazione. La classificazione è strutturata come una semplice griglia a diversi livelli 3-3-3. Questa griglia si compone di tre tipi: A, B, e C.
Ogni tipo ha tre gruppi, ognuno dei quali contiene tre sottogruppi specifici. Questi tre diversi tipi di fratture, hanno delle caratteristiche alterazioni peculiari e correlate ai tre più importanti meccanismi che agiscono sulla colonna vertebrale: compressione, distrazione, rotazione assiale. Nelle lesioni di tipo A (compressione del corpo vertebrale) il punto dell’insulto traumatico si concentra sul corpo vertebrale.
Le lesioni di tipo B (elementi anteriori e posteriori con distrazione) sono caratterizzate da una distruzione trasversale degli elementi anteriori o posteriori. Le lesioni di tipo C (elementi anteriori e posteriori con rotazione) sono caratterizzate da lesioni risultanti da una rotazione assiale.
Questi ultimi sono più frequentemente sovrapposte alle fratture di tipo A o di tipo B. I criteri morfologici sono prevalentemente utilizzati per l’ulteriore suddivisione delle lesioni.
Valutazione clinica dei pazienti con fratture vertebrali
La valutazione inizia attraverso la raccolta di un’accurata anamnesi. Questa permette, spesso di riconoscere il meccanismo traumatico e l’energia dell’impatto. Chiedendo al paziente l’eventuale presenza di disturbi neurologici, quali un’ipostenia oppure un’anestesia periferica transitoria, si riesce spesso a valutare il grado di instabilità e la compressione nervosa. Spesso si possono individuare eventuali lesioni associate.
Un dolore crampiforme alle gambe può indicare una compressione neurologica e, quindi, va ricercato in maniera specifica, quale segno di una stenosi vertebrale incipiente o di una sindrome della cauda. La sua presenza potrebbe indicare al clinico un’estensione significativa della compressione neurologica, anche se il paziente risultasse obiettivamente nella norma. L’esame dovrebbe includere la valutazione dei parametri vitali; un grossolano esame del capo, del tronco e delle estremità; ed una palpazione della colonna dalla prima vertebra cervicale al sacro. Abrasioni addominali, se presenti, possono indicare una lesione da cintura di sicurezza con una lesione della colonna da flessione-distrazione. I1 medico dovrebbe escludere eventuali lesioni addominali associate. Occorre ispezionare la colonna lombare per assicurarsi che non vi siano abrasioni tali da impedire un accesso chirurgico.
L’esame obiettivo dovrebbe comprendere un esame sensitivo e motorio cercando di valutare attentamente i dati clinici. È assolutamente importante una valutazione del perineo che dovrebbe includere un esame rettale per valutare il tono di base, la contrazione volontaria degli sfinteri e la sensibilità perineale, compresa la capacità di distinguere un oggetto smusso da uno acuminato.
La valutazione iniziale di ogni paziente con dolore rachideo deve includere anamnesi ed esame obiettivo. L’esame fisico comprende l’ispezione, la palpazione, la determinazione dell’ambito di motilità e l’osservazione della deambulazione. Bisogna osservare e valutare l’atteggiamento generale del corpo, la costituzione e lo sviluppo dell’organismo e le eventuali deformità e asimmetrie. L’osservazione inizia già da quando il paziente si muove davanti al medico (deambulazione asimmetrica, circospetta, stentata), si siede (postura antalgica o non può sedersi), sale sul lettino da visita (se ha bisogno di aiuto) o si sfila le scarpe (impossibilità ad inclinarsi). Si deve valutare la capacità della colonna vertebrale ad eseguire i suoi quattro tipici movimenti (flessione, estensione, inclinazione laterale, rotazione) ponendo l’attenzione ad eventuali segni di spasmo dei muscoli paraspinali o alla mancanza di flessibilità. Indicativo potrebbe essere l’esame percussorio finalizzato ad evocare dolore: dovrebbe essere praticato a livello dei processi spinosi, del passaggio lombo-sacrale, delle articolazioni sacro-iliache e delle principali inserzioni muscolari dorsali e lombari. L’esame clinico deve essere completato con la ricerca dei segni particolari evocati da manovre diagnostiche specifiche:
la manovra di Lasègue: elevazione passiva dell’arto inferiore in estensione. Devono essere notati la presenza e l’intensità del dolore e l’angolo fino al quale può venire alzato l’arto teso. La positività (comparsa del dolore) o l’impossibilità ad eseguire il movimento depone per la sofferenza di una radice nervosa bassa (L4, L5 o S1). Tale manovra va eseguita bilateralmente.
La sofferenza di radici più alte (L2, L3 o L4) si valuta con le seguenti manovre:
manovra di Wasserman: a paziente prono l’estensione del ginocchio dovrebbe suscitare dolore anteriore della coscia.
manovra di Milgram (mettendo in tensione i muscoli addominali anteriori ed ileo-psoas, aumenta la pressione intrarachidea) va eseguita a paziente supino invitandolo a sollevare gli arti estesi per 30 secondi. Se il test viene ultimato senza dolore si può escludere la presenza di una patologia intrarachidea; la positività, invece, non è probante specie nei pazienti con ridotto tono muscolare o anziani.
Ai fini della diagnosi differenziale deve essere sempre eseguito l’esame neurologico (anche se non si sospetta compressione nervosa), mediante prove per le componenti sensitive, motorie e per i riflessi di ciascuna radice.
L’esame non è completo senza la valutazione del volume urinario residuo, tenendo conto che 50 cc rappresentano il limite superiore della normalità. L’importanza di questa valutazione perineale e della vescica non va enfatizzata oltre misura in quanto le lesioni del cono midollare o delle radici S2-S4 possono essere isolate, pur con un esame neurologico completamente normale.
Valutazione diagnostica dei pazienti con fratture vertebrali
Qualora si sospetti una lesione traumatica della colonna, il paziente va mantenuto su un lettino rigido sino a completamento delle indagini radiografiche. Per prima cosa, vanno eseguite le radiografie in A-P ed in laterale della zona colpita. Se si associa una paralisi, dovrebbe essere studiata tutta la colonna, in quanto in tali pazienti c’è un’incidenza del 5% o più di lesioni multiple. La TAC va eseguita, come accertamento ulteriore, in caso di fratture della colonna lombare, sia al livello sottostante che a quello sopra la vertebra fratturata. In tal caso, è possibile evidenziare eventuali frammenti ossei estrusi posteriormente nel canale spinale, un’eventuale frattura delle strutture articolari posteriori, fratture delle lamine, frequenti in caso di lesioni da scoppio. Il limite dell’esame è rappresentato dalle fratture trasversali e da quelle di Chance, spesso non individuabili senza le ricostruzioni sagittali. Alla TAC si può evidenziare un’eventuale ernia post-traumatica del disco; tuttavia, se c’è associata una sublussazione vertebrale, l’ernia discale potrebbe essere mal interpretata. Un altro limite è dato dal fatto che le strutture nervose mal si evidenziano sulle scansioni TAC, se non dopo aver eseguito una mielografia. Se indicato, si può anche eseguire questo ulteriore accertamento, mantenendo il paziente immobile in posizione supina sul lettino ed iniettando il mezzo di contrasto a livello di CI-C2. Questa mielo-TAC va riservata a quei rari casi in cui l’esame clinico mal si correla al quadro radiografico, per cui si richiede una migliore visualizzazione delle strutture nervose. La RMN va gradualmente sostituendo la mielografia in questi casi. I vantaggi principali sono legati ad una migliore visualizzazione delle strutture molli, del midollo spinale e della cauda equina, sia in caso di una compressione estrinseca che di una patologia intrinseca. Sono stati condotti studi preliminari con la RMN per poter evidenziare quali lesioni siano complete e quindi irreversibili e quali no[17]. Altre ricerche sono state mirate allo studio pre-chirurgico sulla continuità del legamento longitudinale anteriore e di quello posteriore. Sono comunque necessari ulteriori studi in senso prospettico, per meglio definire il ruolo futuro della RMN in queste lesioni. In passato, è stata utilizzata la tecnica ecografica per valutare le dimensioni del canale spinale. Gli artefatti dovuti ai tessuti molli ed il blocco degli ultrasuoni da parte della lamina ne ha ristretto le indicazioni all’impiego per una valutazione pre-operatoria di tali lesioni. Si può utilizzare, però, durante l’intervento per valutare la capienza del canale spinale.
Vanno usate delle sonde lineari da 7,5 Mhz. Uno strato di gel chirurgico viene messo sulla zona da esaminare con la sonda e poi coperta con uno strato sterile, quale un telo di plastica per artroscopia, mentre occorre far attenzione ad eliminare eventuali bolle gassose all’interno del gel. La ferita chirurgica viene riempita con soluzione liquida isotonica e la sonda immersa per eliminare qualunque interfaccia di aria. Una piccola laminotomia (1,5 cm x 1,0 cm) sulla zona lesionata permette un’eccellente visualizzazione del sacco durale e dei suoi contenuti. Si può documentare in maniera chiara una compressione nervosa anteriore da parte di frammenti di osso o di materiale discale attraverso un approccio posteriore. Ruotando semplicemente la sonda di 90°, il chirurgo può ottenere una visione sia sagittale che trasversale del canale spinale. Questo è un metodo estremamente utile per valutare la capienza del canale spinale e può essere utilizzato durante e dopo una decompressione posterolaterale. Poiché si ha una visualizzazione diretta del cono midollare e/o della cauda equina, l’informazione è più dettagliata di quella che si ottiene con una mielografia intraoperatoria.
Opzioni terapeutiche dell’instabilità vertebrale
• Trattamento conservativo (Terapia medica ed ortesi).
• Trattamento chirurgico (accesso anteriore, accesso ant-post, accesso post).
Trattamento conservativo
Terapia medica:
1) FANS;
2) COXIB;
3) ANALGESICI;
4) CALCITONINA.
Ortesi
Le ortesi sono dispositivi finalizzati al recupero di una funzione corporea aumentando e migliorando la funzionalità e la biomeccanicità di parti del corpo presenti ma deficitarie. In particolare le ortesi vertebrali si identificano con l’insieme degli ausili tecnici (esoscheletro-imbracatura-armatura-busto gessato) che mirano a mettere a riposo a correggere o a sostenere il rachide.
Il loro utilizzo consente:
• lenimento o prevenzione del dolore;
• protezione post-operatoria;
• prevenzione dei crolli vertebrali;
• controllo d’instabilità vertebrale focale;
• controllo e correzione deformità segmentarie (scoliosi, cifosi,lordosi);
• aumento della capacità funzionale anatomica.
Trattamento chirurgico
Indicazioni al trattamento chirurgico
In presenza di fratture mieliche il trattamento di decompressione e stabilizzazione è ormai condiviso dalla stragrande maggioranza dei chirurghi; in assenza di un danno neurologico, la maggior parte delle lesioni traumatiche del segmento toracico e lombare della colonna vertebrale può giovarsi, con un buoni risultati, di un trattamento conservativo. La stabilizzazione chirurgica è ritenuta necessaria se la stabilità assiale e rotazionale è gravemente compromessa o se un deficit neurologico è presente o imminente. Una indicazione chirurgica viene correttamente posta nelle fratture instabili, che determinano una stenosi del canale vertebrale maggiore del 50%, con cifosi superiore ai 30° a livello del rachide toracico (T1-T10) e 25° nella giunzione toracolombare (T11-T12-L1) e nel segmento lombare (L2-L5). Vi possono essere delle condizioni particolari in cui può risultare utile il trattamento chirurgico in fratture stabili: nei politraumatizzati, in presenza di malattie che controindicano periodi prolungati di immobilizzazione, oppure nei casi, non infrequenti, di pazienti che per motivi professionali o per evitare l’inattività rifiutano il trattamento conservativo. Lo studio preoperatorio deve essere accurato e deve comprendere un esame clinico-neurologico approfondito per escludere interessamento neurologico.
Particolare attenzione si deve porre nelle fratture al di sotto di L1 nelle quali spesso ci si trova di fronte a danno sfinterico in assenza di danno motorio. Oltre ad un esame radiografico del torace ed una ecografia dell’addome, si devono eseguire le due proiezioni radiografiche standard di tutto il rachide, la tac mirata sulla lesione con ricostruzioni multiplanari. In questi ultimi anni, in particolare nel politraumatizzato, viene eseguita una TAC “spirale multibanco” total-body per evitare spostamenti del paziente. La RMN va riservatamalle lesioni in cui si sospetta una instabilità capsulolegamentosa spesso con minimo o nessuno spostamento. Il riconoscimento di tali lesioni è spesso difficile ma necessario poiché, se erroneamente definite stabili o addirittura misconosciute, evolvere in deformità tardive con dolore e possibile danno neurologico.
Obiettivi del trattamento
L’AO/ASIF (Arbeitsgemeinschaft Osteosynthesefrage o Association for the Study of Internal Fixation) insegna quattro principi di base per la gestione delle fratture:
1) Riduzione e stabilizzazione delle fratture per ripristinare i rapporti anatomici.
2) Ripristino della stabilità vertebrale senza perdita di riduzione.
3) Decompressione, se indicato, degli elementi neurali.
4) Protezione dell’afflusso di sangue ai tessuti molli e all’osso con tecniche attente e delicate di tocco e di riduzione.
5) Correzione e prevenzione delle deformità in cifosi.
6) Mobilizzazione tempestiva e sicura della parte e del paziente.
Complicanze della cifoplastica
Possono essere classificate in:
MINORI:
• embolizzazione del plesso venoso perivertebrale (asintomatica);
• piccoli stravasi di Cemento nei tessuti molli (asintomatica);
• embolizzazione polmonare (generalmente asintomatica);
• perineurite foraminale (generalmente asintomatiche o facilmente risolvibili con infiltrazioni locali di cortisone).
MAGGIORI:
• stravaso di Cemento nel canale vertebrale (complicanza rara ma che richiede una decompressione chirurgica);
• ematoma endocanalare, sezione midollare (con possibile paraplegia);
• insufficienza respiratoria acuta (per abbondante embolizzazione polmonare);
• decesso.
Complicanze della stabilizzazione con barre di titanio e viti transpeduncolari
“La malattia da fusione costituisce quel complesso sintomatologico di debolezza e fatica lombare post operatoria, ed è principalmente dovuta all’ischemia dei muscoli paraspinali ed alla denervazione che inevitabilmente avviene durante la procedura chirurgica; in un tipico intervento di stabilizzazione chirurgica con impianti vertebrali viene effettuata una lunga incisione per rendere il tutto più agevole; questo richiede un’estesa distruzione di osso vertebrale. Con lo scollamento e lo strappamento, questi muscoli si staccano dalla loro inserzione perdendo innervazione e vascolarizzazione. I muscoli probabilmente rimangono vitali, ma non torneranno mai al loro precedente livello di funzionalità, anche dopo un’intensa riabilitazione.”
In conclusione possiamo affermare che l’esperienza chirurgica deve poter dare la possibilità di individuare quegli atti chirurgici all’interno di un intervento che possono essere modificati in modo da evitare spiacevoli complicanze: la limitazione dell’incisione, l’accurato ma non esteso scollamento muscolare e il rispetto delle strutture ossee sono sicuramente sempre validi, a prescindere dalla tecnica chirurgica utilizzata.
Materiali e metodi
Presso l’Unità Operativa di Ortopedia e Traumatologia dell’Ospedale Maggiore di Modica dal febbraio 2002 al luglio 2008 sono stati trattati chirurgicamente 19 pazienti dei quali 15 erano affetti da fratture vertebrali toraciche e/o lombari amieliche del Tipo 3A (fratture da scoppio) della classificazione di F.Magerl (1994) e 4 pazienti affetti da fratture vertebrali da compressione secondarie a lesioni osteolitiche da metastasi tumorali; in quest’ultimo caso la neoplasia primitiva era stata individuata in due casi (1 Carcinoma della mammella, 2 Carcinoma della prostata) mentre era misconosciuta negli altri due. Si tratta di 15 maschi e 5 femmine con età media di 51 anni (23-75). Le cause più frequenti del trauma erano incidenti stadali e cadute dall’alto. Per quanto riguarda le fratture in 2 casi era interessato il livello toracico T12, in 1 caso il passaggio toraco-lombare (T12-L2), in 6 casi il livello lombare L1, in 3 casi il livello L2, in 1 caso il tratto lombare L1-L2, in un caso il livello L3 ed in 1 caso il tratto lombare L3-L4-L5; relativamente alle lesioni osteolitiche metastatiche i livelli ed i tratti interessati erano i seguenti: in 1 caso era interessato il passaggio toracico T8-T9-T10 con presenza di paraplegia sensitivo-motoria, in 1 caso erano interessati i seguenti livelli toraco-lombare T10-T11-L3, in 1 caso il livello toracico T11 con presenza di paraparesi ed in 1 caso il livello lombare L3. Tali pazienti sono stati valutati clinicamente (esame obiettivo) e strumentalmente (Rx, TAC, RMN, elettromiografia,TMM, VAS e SF 36) immediatamente e a 1, 3, 6 e 12 mesi.
Dati preoperatori
Tutti i pazienti sono stati sottoposti ad un questionario per l’acquisizione di notizie quali: età, sesso, indice di massa corporea, professione, stato di attività, localizzazione e durata del dolore, intensità del dolore secondo la scala VAS (visual analog scale), sintomi neurologici, intervallo di marcia libero da dolore, eventuali terapie farmacologiche, precedenti interventi chirurgici compresi quelli al rachide.
Per ogni paziente eravamo in possesso di esami Rxgrafici (proiezioni AP ed LL), RMN e/o Tac. I referti radiologici confermavanoin 15 casi la diagnosi di frattura vertebrale ad uno o più livelli ed in 4 casi la diagnosi di lesioni osteolitiche ad uno o più livelli. Furono annotati anche alterazioni ad altri livelli quali protrusioni discali, spondilosi, spondilolistesi, osteocondrosi, scoliosi, cisti sinoviali, ecc.
Notizie perioperatorie riguardavano la durata dell’intervento chirurgico, il numero di livelli trattati, i giorni di degenza, eventuali complicazioni intra e peri-operatorie.
Tutti i pazienti sono stati sottoposti ad un controllo rx-grafico post-operatorio in AP ed LL.
Ogni paziente è stato valutato ad 1, 3, 6, 12 mesi dall’intervento chirurgico. Sono stati valutati: localizzazione del dolore, intensità del dolore secondo la scala VAS, sintomi neurologici, intervallo di marcia libero da dolore, motilità vertebrale, complicanze causate dall’intervento chirurgico, professione e stato di attività, in accordo con affermato da Prolo e coll(80).
Per indicare la loro soddisfazione per il trattamento chirurgico, ai pazienti veniva domandato “avreste affettuato di nuovo lo stesso trattamento per lo stesso risultato?”. In accordo con la NASS Patient Satisfaction Index(81), loro potevano rispondere : sicuramente si, probabilmente si, non saprei, probabilmente no, sicuramente no.
Ad ogni controllo sono stati effettuate rx-grafie di controllo in AP, LL e dinamiche in flesso-estensione. I risultati sono stati comparati con le rx-grafie pre e post-operatorie allo scopo di valutare la stabilità dell’impianto, nelle stabilizzazioni, la comparsa di eventuali instabilità e di sindromi giunzionali.
Valutazione del paziente
All’esame obiettivo sono stati valutati i seguenti parametri:
• Forza muscolare.
• Sensibilità.
• Riflessi.
Le eventuali riduzioni di forza muscolare sono state valutate tramite il cosiddetto Test Muscolare Manuale (TMM).
Il Test Muscolare Manuale è la misura di forza più utilizzata in ambito riabilitativo. Esso fa riferimento ad una scala ordinale a sei livelli, sostanzialmente identica a quella originariamente introdotta da Lovett e Martin nel 1915 che la impiegarono per la valutazione di bambini affetti da poliomielite.
I punteggi sono:
5 – normale, movimento completo contro resistenza massimale
4 – buono, movimento completo contro resistenza non massimale;
3 – discreto, movimento completo contro gravità;
2 – scarso; movimento possibile solo con gravità eliminata (per esempio su un piano d’appoggio orizzontale);
1 – tracce, contrazione apprezzabile ma nessun movimento;
0 – nessuna contrazione
La valutazione della sensibilità (tattile, termica e dolorifica) si basa sulla percezione sensitiva del paziente di opportuni stimoli, applicati dal medico, che viene quantificata in base ad una scala numerica che va da 0 a 2: 0 – Anestesia 1- Ipoestesia 2 – Sensibilità conservata
La valutazione dei riflessi osteotendinei viene effettuata tramite stimolazione con martelletto del tendine interessato e nella quantificazione della risposta riflessa motoria ottenuta:
ASS – Areflessia; IPO – Iporeflessia; N – Normoreflessia; IPER – Ipereflessia
Risultati
Al controllo a distanza minima di 6 mesi è stata raggiunta in tutti i casi la consolidazione della frattura con ottimi risultati anche alla valutazione clinica del dolore (SCALA VAS). Un paziente è deceduto 2 mesi dopo l’intervento per complicanze legate alla patologia tumorale di base.
Caso clinico 1
Uomo di 49 anni. Frattura di L2. Causa del trauma: caduta dall’alto.

Pre operatorio

Post operatorio

Discussioni
Per interpretare i risultati in maniera adeguata occorre sottolineare quanto segue:la maggior parte delle fratture vertebrali toracolombari possono giovarsi, con ottimi risultati, di un trattamento incruento. In assenza di un danno neurologico i tempi di programmazione dell’intervento chirurgico sono dettati essenzialmente dal quadro anatomopatologico della lesione, dalle condizioni generali del paziente e dalla disponibilità di professionalità e mezzi che consentano una chirurgia così impegnativa in tempi rapidi. Un intervento chirurgico precoce può essere indicato nelle lesioni altamente instabili, nelle quali ci si trova di fronte alla minaccia di uno spostamento immediato e incontrollabile, che può determinare la comparsa di un danno neurologico. Negli altri casi i tempi della chirurgia non sono stati ancora chiaramente determinati. Alcuni Autori consigliano un intervallo di tempo tra trauma e intervento chirurgico di 48-72 ore, asserendo che in questo periodo si consente, attraverso una adeguata terapia, la riduzione dell’edema midollare e quindi si riduce la possibilità di un danno neurologico iatrogeno, inoltre, trascorso questo periodo, l’ematoma di frattura inizia il processo di organizzazione per cui si riducono le perdite ematiche intraoperatorie, senza che questo tempo di attesa determini un aumento delle difficoltà di riduzione della frattura. La maggior parte delle fratture e fratture lussazioni vertebrali recenti, del tratto toracico e lombare, possono essere adeguatamente trattate con un approccio chirurgico posteriore. Una via di accesso posteriore consente di ottenere: una riduzione della lesione, la decompressione delle strutture nervose, una stabilizzazione ottimale della frattura con abolizione della immobilizzazione post- operatoria e precoce mobilizzazione del paziente.
Nei casi di fratture da scoppio del corpo vertebrale, con dislocazione di frammenti ossei nel canale, spesso ad una soddisfacente riduzione della frattura non corrisponde una adeguata decompressione delle strutture nervose. In alcuni casi, non in urgenza, una via posterolaterale allargata consente di ottenere una buona liberazione delle strutture nervose e consente eseguendo la discectomia di eseguire un’artrodesi intersomatica riducendo un questo modo la possibilità di un cedimento in cifosi o il ricorso alla chirurgia anteriore. Per quanto riguarda il tipo di osteosintesi da impiegare noi consigliamo l’uso di viti peduncolari a tutti i livelli in questo modo si ottengono costrutti più stabili che consentono la mobilizzazione precoce del malato ed una riduzione dei segmenti da includere nella strumentazione. Pur tuttavia mentre a livello lombare e al passaggio toraco-lombare è ormai unanimemente accettato l’utilizzo di viti peduncolari, è ancora diffuso il pensiero che a livello del rachide toracico alto le dimensioni dei peduncoli non consentano l’impiego di una fissazione peduncolare stabile e sicura. Particolare attenzione bisogna avere al modellamento delle barre lungo le curve fisiologiche del rachide per evitare l’inconveniente di un loro appianamento, responsabile di dolore e di cedimenti meccanici. Anche per questo motivo a livello toracico eseguiamo una strumentazione che comprenda in genere 2 o 3 livelli sopra e sottostanti la lesione, non avendo la necessità in questa sede di limitare al minimo l’estensione della strumentazione, per poter seguire meglio la cifosi ed aver un braccio di leva tale da poter consentire, in modo più agevole, la riduzione della frattura, diminuendo lo stress meccanico sulla strumentazione. Al contrario al passaggio toracolombare, e in particolare a livello lombare, preferiamo eseguire strumentazioni corte limitandone l’estensione ai due segmenti di moto interessati dal trauma. Inoltre aggiungendo una vite accessoria, quando possibile, nella vertebra fratturata, si aumenta la stabilità del montaggio avendo maggiori garanzie di consolidazione della frattura e la ricostruzione del corpo vertebrale fratturato. Nelle fratture tipo A3, con grave invasione di frammenti ossei nel canale e frattura della lamina, consigliamo l’esplorazione delle strutture nervose attraverso una piccola laminectomia che non determina alcuna perdita di stabilità ma consente di poter effettuare la riduzione della frattura in relativa tranquillità e l’eventuale riparazione delle strutture nervose. Nelle fratture tipo A3, quando eseguiamo una laminectomia, in quelle tipo B e tipo C di Magerl associamo l’artrodesi di tutta l’area strumentata. L’artrodesi rappresenta un buon investimento sul futuro della stabilità meccanica della strumentazione mettendoci al riparo da possibili cedimenti meccanici. In presenza di fratture stabili, in pazienti con predisposizione alla TVP, broncopneumopatie, politraumatizzati, in cui un periodo di immobilizzazione a letto e di apparecchio gessato è controindicato o mal sopportato, l’impiego di una osteosintesi peduncolare mininvasiva consente un carico immediato e la consolidazione della frattura in atteggiamento corretto in assenza di importanti complicazioni. In questi casi, non avendo eseguito l’artrodesi, ci si trova di fronte alla necessità di decidere quando e se rimuovere lo strumentario. Riteniamo che in presenza di fratture al passaggio toraco-lombare (T12-L1), dove il range di movimento risulta ridotto a pochi gradi, sia ragionevole, in assenza di sintomatologia dolorosa o mobilizzazione dello strumentario, rinunciare alla sua rimozione. Diversamente quando la frattura si verifica a livello lombare (L2-L5) riteniamo necessario eseguire la rimozione dello strumentario, entro 6 -12 mesi dal trauma, per ripristinare la motilità ad un segmento ampiamente mobile. Peraltro l’incidenza della degenerazione articolare, e conseguente riduzione del range di movimento in presenza di una strumentazione senza artrodesi, rimane ancora controversa. Kahanovitz ha pubblicato lavori sperimentali su cani e sull’uomo studiando gli effetti della fissazione interna sulle faccette articolari senza artrodesi. Questi Autori hanno evidenziato che le articolazioni presentavano all’esame ispettivo aree di fibrillazione, fissurazioni e aspetti degenerativi caratteristiche della degenerazione artrosica. All’indagine istologica evidenziavano aree di erosione, di neoformazione vascolare, formazione di osteofiti, rimodellamento subcondrale, fibrillazione e perdita della normale cellularità cartilaginea. Pertanto ritenevano che una strumentazione senza artrodesi fosse una pratica non scevra da possibili complicazioni sotto forma di una degenerazione artrosica sintomatica. Studi successivi hanno in parte ridimensionato tale possibilità. Gardner e Armstrong hanno rivisto 20 casi trattati ad una distanza media di 8 anni e concludevano che una strumentazione lunga e fusione corta era praticabile senza determinare gravi degenerazioni articolari, che secondo Chen et al. erano sintomatiche solo nel 18.3% della loro casistica. Un accesso anteriore nelle fratture vertebrali toracolombari recenti è stato impiegato in questa serie, nei casi in cui, dopo la chirurgia posteriore, a distanza di 4-8 settimane, la TAC di controllo eviden-ziava la presenza di diastasi dei frammenti del corpo vertebrale con mancata ricostruzione della colonna anteriore. Seguendo questi principi è stata posta indicazione all’accesso anteriore solo nei casi nei quali era assolutamente indispensabile. La sola chirurgia anteriore la riserviamo a fratture non recenti delle strutture anteriori, con mancata consolidazione della frattura in presenza di dolore e lieve deformità. I principali svantaggi della chirurgia anteriore sono una non completa riduzione della frattura e correzione delle gravi cifosi, la scarsa familiarità alla maggior parte dei chirurghi associata ad una maggiore incidenza di complicazioni. L’aumento della vita media e una maggiore partecipazione alla vita attiva dei soggetti in età avanzata (65-70 anni) ha determinato una sempre maggiore evidenza di lesioni vertebrali traumatiche instabili che necessitano di un trattamento chirurgico. L’osteoporosi rappresenta una problematica da non sottovalutare nella necessità di eseguire una strumentazione che doveva essere necessariamente più estesa per ripartire su più livelli i carichi e ridurre i cedimenti meccanici. L’impiego di viti cannulate, che consentono l’introduzione di cemento nelle vertebre, aumentando la stabilità, riduce la possibilità di mobilizzazione delle viti e permette strumentazioni più ridotte.
Conclusioni
Dall’attenta revisione del lavoro, della nostra esperienza e dall’esame della letteratura internazionale è possibile affermare che il trattamento delle fratture vertebrali di Tipo 3 A della classificazione di Magerl (1994) e delle lesioni osteolitiche metastatiche può giovarsi, oggigiorno, previo approccio posteriore dell’associazione tra stabilizzazione con barre di titanio e viti transpeduncolari e cifoplastica intraoperatoria con i seguenti obiettivi:
• Posizionamento di viti monoassiali e distrazione (utilizzo il distrattore) a cui si associa legamentotassi e ripristino del muro posteriore.
• Sagomatura della barra in lordosi con ripristino del muro anteriore e lordosi.
• Cifoplastica con riduzione del piatto.
Tale metodica mi permette dunque di avere i seguenti vantaggi:
• Unico accesso.
• Riduzione della frattura.
• Stabilità senza artrodesi sia anteriore che posteriore.
• Riduzione dei tempi chirurgici.
• Ridotte perdite ematiche.
Per stabilire se l’iniezione del cemento sia stato un vero vantaggio per la prevenzione del reinstaurarsi della cifosi è necessario attendere la rimozione dei mezzi di sintesi
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