Instabilità di caviglia nel danzatore: valutare gli aspetti di gestione e prevenzione

INTRODUZIONE
I sintomi e poi i segni di una distorsione di caviglia si risolvono in pochi giorni, specie nei giovani, ma i postumi spesso sono disturbi permanenti legati a rigidità e, soprattutto, instabilità, definita con la sigla CAI (in inglese Chronic Ankle Instability). (1)
Pur essendo una condizione assai diffusa, risulta il “CAI” essere una disfunzione poco compresa in particolar modo nei dettagli che la catalogano e la descrivono. Molto probabilmente la complessità nel descriverla è dovuta a fenomeni multi fattoriali.
Poter trovare algoritmi che includano i pazienti in gruppi e sottogruppi potrebbe guidare il terapeuta a sviluppare idonee strategie di trattamento e prevenzione delle recidive.
Nel presente lavoro ci soffermeremo, in particolare sui giovani ballerini.
Sono stati visionati diversi articoli in letteratura scientifica, soprattutto, quella di autori che lavorano e hanno a che fare con il “vasto mondo” della danza: segnalerò anche alcune esperienze dalla mia pratica clinica personale con alcuni casi di danzatori di classico, moderno e contemporaneo.

OBIETTIVI
CAPITOLO 1: definizione di instabilità capsulo-legamentosa
L’instabilità capsulo-legamentosa si può definire come quella condizione in cui i legamenti e/o la capsula di una (o più) articolazioni hanno una tensione inferiore alla norma che la rende, appunto, instabile. (2)
Può avere 2 origini: congenita o acquisita.
La lassità legametosa congenita può essere:

di carattere ereditario (30) o durante lo sviluppo intra uterino (riscontrabile solo dopo la nascita)*
derivare da un’anomalia delle ossa presenti nella struttura osteo articolare (processo di Stieda, piede pronato)

*Studi osteometrici hanno analizzato 3 principali anomalie delle 3 faccette anteriori della sotto astragalica che potrebbero mancare o essere fuse: tutte e 3 fuse, una fusa con una relativamente grande fusa in anteromediale, e 2 senza fusione anteriore (18).
*Casi clinici in artroscopia, hanno rivelato anomalie congenite della plica sinoviale (29).
*Vi è descritta in letteratura la “Sindrome di Ehlers-Danlos tipo ipermobile” (disordine ereditario del tessuto connettivo): “La storia clinica presenta un’evoluzione che può essere descritta in 3 fasi: dal primo mese di vita tutti i pazienti presentano marcata lassità legamentosa che permette loro di assumere pose da contorsionista e di eccellere in sport quali ginnastica artistica e danza, si tratta della fase denominata ‘ipermobile’. Segno clinico tipico di questa fase è l’instabilità articolare, con lussazioni ricorrenti. Durante l’infanzia e l’adolescenza, alcuni dei soggetti affetti possono cominciare a lamentare artralgie, mialgie, cefalea.” Le fasi successive sono quelle caratterizzate da dolore, grave instabilità e kinesiofobia, con ansia, depressione e grave disabilità. (31)
La lassità legamentosa acquisita da traumi:
nell’85% dei casi un trauma in inversione (3). Inoltre la caviglia del lato dominante viene interessata da trauma distorsivo con una frequenza di 2.4 volte superiore rispetto al lato non-dominante (4).
Circa il 40% degli episodi acuti evolvono in un’instabilità cronica (5-6).
Il legamento maggiormente coinvolto è il peroneo astragalico anteriore (PAA) rispetto al peroneo calcaneare (PC).
Anche se, in base agli studi di Attarian (7), il carico di rottura del PC è da 2 a 3.5 volte maggiore rispetto al PAA (345.7 vs 197 Newton) e quindi risulta maggiormente invalidante.
Radiograficamente si è notato che anche l’articolazione sottoastragalica risulta molto coinvolta nel meccanismo lesionale: nel suo studio Yamamoto ed altri hanno individuato l’angolo di inclinazione come aumentato da 9.7° +/- 3.2° in lesioni acute, 10.3° +/- 2.9° nelle lesioni croniche, mentre era di 5.2° +/- 2.6° in caviglie normali.(14)
Spesso l’instabilità è causa di un sovraccarico delle strutture attive che devono occuparsi della stabilizzazione, pertanto sono molto ricorrenti le tendinopatie secondarie (>mm peronei) (23) e di altri tessuti come quelli osteocondrali (27).
Vi sono dati riferibili anche alla “sindrome del cuboide” riscontrabile nel 17% dei ballerini professionisti (33). Adams e Madden (2009) propongono di utilizzare, oltre alla valutazione clinica, l’ecografia come diagnosi strumentale (34).
La sublussazione del cuboide, e la conseguente sindrome, può avvenire in maniera acuta, in seguito ad un trauma alla caviglia, o in maniera cronica, come una sindrome da sovraccarico. I traumi in inversione di caviglia sono la causa più frequente di sublussazione del cuboide, secondo lo studio di Marshall molto di più nei ballerini professionisti maschi, in seguito a improvvisi e ripetuti traumi in pronazione, mentre la sindrome da sovraccarico è molto meno comune e più frequente nelle ballerine femmine (35).

Sotto gruppi di lassità acquisita da traumi:
La lassità legamentosa acquisita da microtraumi da sovraccarico:

errori tecnici;
fatica/stanchezza;
calzature non idonee o mal allacciate;
fondi, terreni, pavimenti.

La lassità legamentosa correlata ad altri fattori:

iatrogene: tendinopatie legate all’uso di antibiotici e/o terapie mediche per malattie croniche potrebbero avere effetti riflessi sul metabolismo dei tessuti mio articolari stabilizzatori;
inter dipendenza da altre strutture anatomico-funzionali.

Le caratteristiche principali del CAI comprendono:

sensazione di cedimento;
instabilità meccanica;
dolore;
edema;
deficit di forza;
distorsioni ricorrenti;
instabilità funzionale.

Attenzione, però, che sia in riproduzioni su cadavere (16), sia dall’analisi di filmati su pedane podoscopiche e EMG (19) si nota che l’impatto al suolo del calcagno dei soggetti con CAI non pregiudica necessariamente una condizione di instabilità, ma questa si verifica quando il trasferimento del carico è portato completamente sull’avampiede; quindi un retro piede in soggetti con CAI può essere meccanicamente stabile.
Il punto in questione è che risulta più complesso stabilire e descrivere il concetto di instabilità funzionale.

CAPITOLO 2
2/a il rischio di infortunio nei giovani ballerini
Sovente molte lesioni si verificano per sovraccarichi sub-massimali ripetuti alternati a scarsi tempi di recupero; tale squilibrio potrebbe essere il punto chiave per quanto riguarda i giovani ballerini (ma anche di svolge altri sport) che presentano un sistema muscoloscheletrico ancora immaturo.
Nella danza praticata ad alto livello, il limite tra “il fisiologico” e “il patologico” è molto sottile. Questo vuol dire che è estremamente facile infortunarsi. Per questo la danza, svolta a livello professionistico, prevede una profonda conoscenza della tecnica, al fine di sfruttare al massimo il proprio corpo e limitare il più possibile l’infortunio.
Durante la crescita e lo sviluppo, le lesioni da sovraccarico dei giovani atleti non possono essere sovrapponibili a quelle degli adulti. Si tenga presente che si verifica l’allungamento delle ossa a livello di alcuni punti specifici, che sono anche regioni molto delicate e quindi possibile sede di lesioni se sovraccaricate eccessivamente.
Il menarca è un momento critico per le femmine (mediamente verso i 12 anni). Ma le ballerine che praticano danza ad alto livello hanno di solito i primi cicli mestruali tardivamente, verso i 14-16 anni, questo per via del “basso peso”, dello stress derivante dall’allenamento intenso, per gli squilibri endocrini (prolattina).
Queste modificazioni hanno ripercussioni sullo sviluppo muscolare, sul trofismo osseo e, dunque, sul tipo di traumi a cui si va incontro a questa età.
In modo molto generico, potremmo dire che i 15 anni rappresentino una soglia di miglioramento fisico-tecnico. Ulteriori studi sull’età pediatrica (Stracciolini ed altri) hanno dimostrato che nei bambini il numero di casi con patologia da sovraccarico si eguagliava alla traumatologia, prevalentemente di natura ossea; al contrario, gli adolescenti presentavano maggiormente problematiche da sovraccarico legate ai tessuti molli. (37)
Altro fattore correlabile con l’infortunio è la scarsa consapevolezza corporea che in alcuni giovani risulta essere maggiore. Con il termine consapevolezza corporea (nel mondo della danza) si fa riferimento alla capacità di conoscere la posizione di sé e degli altri sul palco e di ballare mantenendo la formazione o la linea dettata dalla coreografia. Aree della corteccia parietale e temporale devono comunicare tra loro e come tutti i tessuti in fase di sviluppo nel giovane non sono standardizzati in riferimento all’età, lo è anche quello neuronale (40). Anzi qui le regole sono meno definibili: possiamo avere 12enni con maggior consapevolezza rispetto a ragazzi/e più grandi.
Potremmo estendere l’analisi a diverse aree del corpo, ma ci soffermiamo sulla zona medio/laterale della caviglia.
Consideriamo fattori intrinseci ed estrinseci.
I fattori intrinseci sono:

a) le caratteristiche biologiche: se il picco di crescita avviene in maniera troppo veloce, le problematiche a livello delle cartilagini di accrescimento aumentano (studi di laboratorio dimostrano che la cartilagine in una rapida fase di crescita è meno resistente a forze di trazione, taglio e compressione); così come le problematiche posturali sono da considerarsi importanti fattori di rischio. Generare una forza maggiore per il movimento degli arti durante un periodo in cui forza (specie eccentrica) e coordinazione sono ancora in via di sviluppo potrebbe avere un importante ruolo nel rischio di lesioni;
b) osteocondrosi dell’età della crescita e os trigonum (nucleo accessorio di ossificazione che compare intorno agli 8-10 anni di età), Haglund-Sever-Blanke del calcagno; (36)
c) Alcune situazioni psicosociali: lo stress per ritornare a ballare il prima possibile, la paura di essere sostituiti, la mancanza di un’assicurazione, il tempo di attesa e l’accesso ritardato alle cure, il fatto di non trovare il professionista giusto. (9)

I fattori estrinseci si riferiscono al tipo di disciplina artistica (e sport) ed alla tipologia di allenamento: sono tutti modificabili. (8)
L’uso delle scarpe da punta, come vedremo in seguito, è quello che espone maggiormente al rischio di infortunio alla caviglia. Le allieve che iniziano devo avere dei requisiti che vengono stabiliti, inizialmente dal maestro ed in caso di già presente instabilità dai professionisti sanitari che collaborano con la scuola.
In genere: inizio danza a 8 anni, da 4 anni di frequenza almeno 2 volte a settimana.
E chi non rispetta i requisiti? Valutare il cambio di disciplina.
Ma a 12 anni anagrafici i ragazzi non sono tutti sviluppati nella stessa maniera.
Mediamente lo sviluppo e la crescita in una femmina nel periodo della pubertà è di circa 10,5 cm/anno; il peso circa 8,5 kg/anno per poi decelerare rapidamente a meno di 1 kg/anno all’età di 15 anni.
Un osso lungo si definisce “maturo” con la chiusura delle cartilagini di accrescimento. Nel piede avviene in leggero anticipo rispetto alle ossa della gamba.
L’ultima epifisi del piede si chiude nei maschi intorno ai 16 anni e nelle femmine intorno ai 14 anni.
Dai 5 fino ai 12 anni, nelle femmina il piede cresce in media 0,9 cm/anno, per una lunghezza media di circa 23,2 cm all’età di 12 anni. Successivamente, sempre nelle ragazze, il ritmo di crescita media del piede rallenta a circa 0,8 cm/anno per i due anni successivi: ecco il motivo per la scelta dell’età dei 12 anni.
Attenzione a non basarsi solo sulle statistiche!!!
Neanche un’evidenza in rx dimostra la maturità scheletrica.
I fattori da valutare:
– Sviluppo fisico
– Controllo del tronco
– Allineamento arti inferiori
– Forza/flessibilità caviglie
– Durata e frequenza della formazione
(32)

2/b analisi nelle varie discipline
Degli infortuni nella danza, la caviglia ne occupa il 40% di cui in quella moderna il 67% e in classico il 95%.
Il maggior rischio si verifica nelle condizioni in cui la caviglia ed il piede si trovano in condizioni funzionali di massima instabilità (loose packed position) con lassità legamentosa ed astragalo non inserito nel mortaio dei malleoli: su punte e mezze punte (9).
Diversi studi mostrano, inoltre, che nella danza classica (specie nelle femmine per uso di scarpe da punta) i fenomeni di CAI sono prevalentemente bilaterali (82%) contro i monolaterali (18%), mentre nelle altre discipline in moderna 45% bilat e 55% monolat (9).
Durante gesti tecnici come il salto, specie nella fase eccentrica di atterraggio mono podalico, si verificano le maggiori condizioni critiche (20).
Si tenga presente che in questa fase occorre considerare gli aspetti di interdipendenza regionali, quindi valutare le stesse componenti di forza concentrica, ma soprattutto eccentrica di ginocchio ed anca (22).
Il CAI nelle varie discipline:
nella danza classica (disciplina più studiata) si corrono rischi nell’atterraggio dai salti e la posizione su punte e mezze punte;
nel moderno contemporaneo vi sono rischi legati in contesti coreografici in cui vi sono molte torsioni, specie danzando a piedi nudi (38-39).

CAPITOLO 3: MESSA IN PRATICA DELLA PREVENZIONE
Progettare gli obbiettivi:

Tipo di disciplina: classica, contemporanea, acrobatica, moderna.
Intensità di lavoro per diventare professionista, semi-professionista, amatore.

Risorse per raggiungere gli obbiettivi:

Capacità tecnico-fisiche
Caratteristiche genetiche
Tempo a disposizione
Amare e divertirsi nella disciplina scelta (meglio se scelta dal ragazzo piuttosto che dal genitore)
Risorse economiche
Scelta della scuola e dei professionisti giusti (fisioterapisti, maestri, medici…)

In base alle scelte fatte, se vi è un problema cronico di salute o si possiede un fattore di rischio, si può danzare mettendo in atto sistemi di prevenzione e strategie idonee.
Come abbiamo visto molte lesioni (a parte quelle descritte per l’età dello sviluppo) si presentano con maggiore frequenza in ballerini più avanti di età, quindi è estremamente importante sottolineare ciò che il giovane ballerino può fare per prevenire futuri incidenti.

MATERIALI E METODI
A) REVISIONE E METANALISI DELLA LETTERATURA
In totale sono stati analizzati 72 articoli di cui 41 presi in considerazione per lo studio. Lo fonti sono: Pubmed, Journal of dance medicine & science, Scandinavian journal of medicine & in science in sport, Ricerca in dance education, Cronobiologia internazionale, Sociologia della salute e malattia, the sociological review, Physical therapy reviews, Giornale di educazione fisica e tempo libero & dance, Sports medicine, Journal of athletic training, Journal of community health, Journal of sports sciences, Medical performing of performing artist, Fisiobrain, Maryland State Department of Education, Journal of Music and Dance, Springer link, Psymedisport, Jospt, British Journal of Radiology, Oxford journals, Cook childrens, Archivio istituzionale della ricerca dell’università degli studi di Milano, Database Federazione italiana fitness, database dance medicine, Stop sports injuries; Wikipedia, Google Scholar, Pediatr Med Assoc, Scienza della Riabilitazione, Foot Ankle Spec, Acad Orthop Surg.

Nella danza classica: dei 12 articoli, il totale delle lesioni citate specificatamente in questo stile è di 47 (100%) in 9 articoli, pertanto:

Buona parte delle lesioni coinvolgono caviglia e piede.

Nella danza contemporanea: dei 12 articoli, il totale delle lesioni citate specificatamente in questo stile è di 16 (100%), in 4 articoli pertanto:

Nel contemporaneo/moderno notiamo più equiparazione tra caviglia e ginocchio
Inoltre è stata fatta un’analisi quantitativa di tipo descrittivo di dati raccolti direttamente sul campo nella mia esperienza clinica, attraverso informazioni colte dall’anamnesi dei pazienti ballerini (dai 12-18 anni).
Su 23 persone consultate (danza classica) circa il 30% aveva sviluppato CAI (7 persone).
Su 9 persone consultate (danza moderna, acrobatica, hip-hop) circa il 20% aveva sviluppato CAI (2 persone).

B) COMPILAZIONE DI QUESTIONARI
I maggiori questionari sul CAI trovati in letteratura sono dell’International Ankle Consortium che raccomanda l’uso delle seguenti tabelle combinate tra loro: dell’Ankle Instability Instrument (AII), il Cumberland Ankle Instability Tool (CAIT) e l’identification of Functional Ankle Instability (idFAI). (9).
Le domande prevalenti (punteggi da 1-5):
1) Quanti infortuni hai avuto?
2) Quando hai avuto l’ultimo infortunio?
3) Entità della diagnosi (leggera/media/grave) del tuo più importante infortunio?
4) Hai usato stampelle, bendaggi o tutori per gestire la fase acuta e per quanto tempo?
5) Quando ultimamente la tua caviglia è ceduta (giving-way/scavigliata)?
6) Quanto spesso hai la sensazione di cedimento?
7) Quando la tua caviglia cede, quanto sei in grado di controllarla?
8) Quando cede, in quanto tempo recuperi di solito?
9) Durante le attività quotidiane, quanto spesso cede la caviglia?
10) Durante la danza o altri sport o attività ricreative quanto spesso senti cedere?
Lavori personali: la somministrazione di un questionario ad un campione di maestri, allievi della scuola e del corpo di ballo (allievi e professionisti).
Questionario con risposte libere: ha come scopo la raccolta di informazioni per redigere dati di anamnesi, soprattutto remota.
1. Da quanti anni fai danza? E quale tipo di danza ha fatto negli ultimi 2 anni (classica, moderna…)? (domanda specifica per la quantità dei carichi)
2. Hai fatto altri sport prima o durante la danza? (domanda specifica per la quantità dei carichi)
3. Hai migliorato o peggiorato le tue performance nell’ultimo anno? Se sì, specifica brevemente come e cosa: (domanda specifica per la qualità dei carichi)
4. Quante ore fai danza alla settimana e quante ore fai, eventualmente, altri sport (specificare quali)? (domanda specifica per la quantità dei carichi)
5. Che lavoro fai? (domanda specifica per la qualità dei carichi)
6. Elenca dove hai disturbi (in ordine di importanza) (domanda per comprendere se vi sono altri fattori coinvolti)
7. I disturbi che hai, hanno come causa un trauma? (domanda per comprendere se vi sono altri fattori coinvolti)
8. Già fatto trattamenti medici o fisio? (domanda per comprendere se vi sono altri fattori coinvolti)
9. Hai problemi di Salute generale (perdita di peso, disturbi del sonno, febbre…) (domanda per comprendere se vi sono altri fattori coinvolti)
10. Stai assumendo farmaci? (domanda per comprendere se vi sono altri fattori coinvolti)
11. Qualcos’altro che non ho chiesto e che dovrei sapere? (domanda per comprendere se vi sono altri fattori coinvolti, inlcusa la consapevolezza corporea)
n.b. quest’ultima domanda è molto aperta e lascia spazio a discussione molto ampia tra fisioterapista e paziente.

Questionario con risposte numeriche: ha come scopo la raccolta di informazioni per redigere dati di anamnesi recente.
Rispondere da 0 a 10 (0 dolore insopportabile, 10 nessun dolore)
1. Se al mattino senti dolore/disturbi per quanto tempo durano? (0 fino a 10 min.)
2. Una volta scaldato come si comporta il dolore/disturbo durante il giorno (da 0 a 10)
3. Dolore/disturbi nello scendere le scale (da 0 a 10)
4. Dolore/disturbi nel saltare (da 0 a 10)
5. Dolore /disturbi stare sulle punte dei piedi (da 0 a 10)
6. Dolore/disturbi nel muovere la colonna (cervicale, torace, lombare) (da 0 a 10)
7. Disturbi nel muovere o sostenere un peso con gli arti superiori (spalla, polso, mano) (da 0 a 10)
8. Fermo da danza? Scegli una nelle condizioni in cui ti trovi ora:
a) fermo da danza
b) allenamento decisamente ridotto
c) allenamento modificato
d) allenamento completo ma non a livelli ottimali
e) allenamento perfetto
9. rispondere solo ad A) oppure B) oppure C)
A) se non senti dolore, quanto tempo riesci a fare danza: nulla, 1/10 min, 11/20 min, 21/30 min, oltre 30 min
B) se senti dolore, ma riesci a danzare quanto tempo puoi allenarti: nulla, 1/10 min, 11/20 min, 21/30 min, oltre 30 min.
C) se senti dolore e ti devi per forza fermare, quanto resisti: nulla, 1/10 min, 11/20 min, 21/30 min, oltre 30 min

C) ALTRI METODI DI RILEVAZIONE
Test
– Osservazione in piedi
– test funzionali in piedi (cammino, squat, accovacciamento, scalino eccentrico, sollev. su punte mono/bil. e con ripet., salti, pliè, grand pliè..); anche con dati ottenuti in 3D da rilevatori elettronici con sensori applicati durante le diverse posizioni (24).
– movimenti attivi ed event sovrappressione
– movimenti passivi ed event sovrappressione , comparati anche su cadavere (21)
– esame del gioco articolare (lassità/instabilità)
– test resistiti
– test speciali (talar drawer test, talar tilt test, palpaz sindesmosi , hell thrust test, kleiger e squeeze test)
– palpazione
– neuro dinamica
– test neurologici
– test altre parti anatomiche (se ritenuto opprtuno)
– test sport specifici

RISULTATI
E’ stato proposto da Hertel un modello in cui le 2 forme di instabilità sono l’uno un continuo dell’altra; dove le continue distorsioni sono entrambe incluse in tale modello clinico.

L’instabilità meccanica è caratterizzata da:
– limiti artro cinematici
– lassità patologica
– degenerazione
– alterazioni sinoviali
L’instabilità funzionale è caratterizzata da:
– propriocezione ridotta
– alterato controllo neuro muscolare, rilevabile anche con EMG (13)
– deficit di forza, specie dei muscoli peronei nell’instabilità laterale (15)
– controllo posturale +/- compromesso (11)
però è anche vero che alcuni pazienti, pur appartenenti a tali gruppi, non è detto che abbiano ricorrenti distorsioni, pertanto:

Includendo la presenza o meno di altri episodi distorsivi, abbiamo 7 sottogruppi con interdipendenze e/o caratteristiche singole (1); quindi possiamo trovare nei nostri pazienti:
– instabili meccanicamente
– chi si fa spesso male
– chi percepisce instabilità
– chi è instabile meccanicamente e lo percepisce
– chi è instabile meccanicamente e si fa spesso male
– chi percepisce instabilità e si fa spesso male
– chi è instabile meccanicamente, lo percepisce e si fa spesso male

Dalle ricerche è emersa una correlazione diretta tra l’incidenza delle lesioni e il numero di ore di allenamento, soprattutto quando queste superano le 16 ore settimanali. Pertanto la programmazione annuale è un altro elemento importante nella gestione dei giovani. (25).
Infatti è stato i dimostrato che chi pratica attività sportiva tutto l’anno hanno un aumento degli infortuni del 42% rispetto a chi effettua un periodo di scarico di almeno 3 mesi durante l’anno.
Nei giovani si deve tenere conto, infine, anche dell’inferiore consapevolezza corporea rispetto a danzatori evoluti. Una scarsa consapevolezza corporea può influenzare negativamente la performance con posture errate e disequilibri muscolo scheletrici.

CONCLUSIONI
Per una buona presa in carico del giovane paziente con CAI:
– capire CHI stiamo per trattare
– anamnesi recente
– anamnesi remota
– consulto di altre diagnosi (mediche) o valutazioni (maestro, preparatore atletico)
– esame fisico
– diagnosi fisioterapica
– Prognosi funzionale (fattori positivi e negativi)
– Obbiettivi del trattamento (con modello bio/psico/sociale):
1) aspetto senso motorio
2) recupero della flessibilità dei tessuti
3) lavoro cardio respiratorio (appena possibile)
4) propriocezione
5) forza
6) resistenza
7) potenza, pliometria, esplosività (valutare in base all’età ed alla disciplina artistica)
– Strumenti terapeutici (terapie fisiche, manuali, posture, esercizi…)
– Pianificazione sedute (numero, frequenza…)
– Misurare i risultati e controllarli nel tempo collaborando in squadra (medico, fisio, maestro, genitore: tutti imparano da tutti)
Fondamentale è il trattamento conservativo e la chirurgia soli in rari e determinati casi (26).
Tutori e bendaggi funzionali hanno effetti efficaci sulla forza dinamica, sulla tensione passiva dei tessuti e sulla propriocezione, ma il loro effetto sull’andatura durante il cammino rimane indeterminato (19). Quindi vale la regola del “carico ottimale” (optimal load) nella gestione delle attività che fanno emergere problemi o disfunzioni.
Nei casi recidivanti si ricorre alla chirurgia, specie quella artroscopica (28); pare interessante la casistica di risultati (83%) con legamento plastica utilizzando il peroneo terzo: questa procedura evita di sacrificare uno stabilizzatore laterale attiva dell’articolazione come il peroneo breve. Le sue indicazioni sono essenzialmente limitati dalle condizioni anatomiche, cioè, dalla presenza del tendine del peroneo terzo (10).
Altra procedura con buoni risultati in gruppi di controllo a 32 mesi, si hanno utilizzando una porzione del tendine del peroneo lungo. (14)

Prospettive future:
Raffinare la consapevolezza corporea aumenta anche la capacità di distinguere un dolore non rilevante nella performance ed uno, invece, legato ad un disturbo più serio: tale problema, se non risolto, modifica il comportamento del ballerino in relazione all’interpretazione assegnata al dolore. Infatti per molti ballerini, la distinzione tra dolore “buono” e dolore “cattivo” tende a basarsi sulla sua quantità, piuttosto che sulla sua qualità (41).

https://www.facebook.com/video.php?v=10152298408746372

BIBLIOGRAFIA
(1) Chronic ankle instability: evolution of the model. Hiller CE, Kilbreath SL, Refshauge KM. J Athl Train. 2011 Mar-Apr;46(2):133-41.
(2) Wikipedia, l’enciclopedia libera (pagina web modificata per l’ultima volta il 23 lug 2014 alle 23:16)
(3) Treatment of injuries to athletes . O’Donoghue D (1976): Third edition, Philadelphia, WB Saunders Co.
(4) An epidemiological survey on ankle sprain. Yeung MS, Kai-Ming Chan, So CH et al (1994): BR J Sp Med 28 (2):112-116.
(5) Sprained ankles. V. Treatment and prognosis in recent ligament ruptures. Brostrom L (1966): Acta Chir Scand 132: 537-50 -11.
(6) Lateral ankle sprains: a comprehensive review: part 1: etiology, pathoanatomy, histopathogenesis, and diagnosis. Safran MR, Benedetti RS, Bartolozzi AR 3rd, Mandelbaum BR (1999). Med Sci Sports Exerc 31(7 Suppl):S429-37.
(7) Biomechanical characteristics of human ankle ligaments. Attarian DE, McCrackin HJ, DeVito DP, McElhaney JH, Garrett WE JR (1985): Foot Ankle. 6(2):54-8.
(8) Overuse injuries and burnout in youth sports: a position statement from the American Medical Society for Sports Medicine. Di Fiori JP, Benjamin HJ, Brenner J, Gregory A, Jayanthi N, Landry GL, Luke A.: Clin J Sport Med. 2014 Jan;24(:3-20.
(9) Prevalence of Chronic Ankle Instability and Associated Symptoms in University Dance Majors: An Exploratory Study. Simon, Janet; Hall, Emily; Docherty, Carrie: Journal of Dance Medicine & Science, Volume 18, Number 4, December 2014, pp. 178-184.
(10) Peroneus tertius ligamentoplasty for chronic ankle instability. Desnoyers, V.; Fiorenza, F.; Aribit, F.; Mabit, C.: Science and Sports, Volume 17, Number 2, March 2002, pp. 98-100
(11) Dynamic postural control but not mechanical stability differs among those with and without chronic ankle instability. Wikstrom, E. A.; Tillman, M. D.; Chmielewski, T. L.; Cauraugh, J. H.; Naugle, K. E.; Borsa, P. A.: Scandinavian Journal of Medicine & Science in Sports, Volume 20, Number 1, February 2010, pp. e137-e144.
(12) Split peroneus longus tenodesis for chronic lateral ligamentous instability of ankle. Srinivasan, V.B.; Downes, E.M.: Injury, Volume 27, Number 7, September 1996, pp. 467-469.
(13) Neuromuscular control during stepping down in continuous gait in individuals with and without ankle instability. Dundas; Gutierrez; Pozzi: Journal of Sports Sciences, Volume 32, Number 10, 15 June 2014, pp. 926-933.
(14) Subtalar instability following lateral ligament injuries of the ankle. Yamamoto, H.; Yagishita, K.; Ogiuchi, T.; Sakai, H.; Shinomiya, K.; Muneta, T.: Injury, Volume 29, Number 4, May 1998, pp. 265-268
(15) Measurement of plantar pressure distribution during gait for diagnosis of functional lateral ankle instability. Becker, H.; Rosenbaum, D.; Claes, L.; Gerngro, H.: Clinical Biomechanics, Volume 12, Number 3, April 1997, pp. 19-19.
(16) Inversion injury biomechanics in functional ankle instability: a cadaver study of simulated gait. Konradsen, Lars; Voigt, Michael: Scandinavian Journal of Medicine & Science in Sports, Volume 12, Number 6, December 2002, pp. 329-336
(17) Does the position of the rearfoot at the moment of heelstrike play a role in chronic instability of the ankle/foot? Louwerens, J.W.K.; van Dijke, G.A.H.: Gait and Posture, Volume 3, Number 3, September 1995, pp. 182-182
(18) Variations of anatomical elements contributing to subtalar joint stability: intrinsic risk factors for post-traumatic lateral instability of the ankle? Barbaix, E.; Van Roy, P.; Clarys, Jan Pieter: Ergonomics, Volume 43, Number 10, 1 October 2000, pp. 1718-1725
(19) The influence of external orthotic support on the adaptive gait characteristics of individuals with chronically unstable ankles. Spaulding, S.J.; Livingston, L.A.; Hartsell, H.D.: Gait and Posture, Volume 17, Number 2, April 2003, pp. 152-158
(20) Unipodal landing in individuals with unilateral chronic ankle instability. Pionnier, R.; Découfour, N.; Barbier, F.; Popineau, C.; Simoneau-Buessinger, E.: Computer Methods in Biomechanics and Biomedical Engineering, Volume 17, Supplement 1, 6 August 2014, pp. 100-101
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