Di Stefano A, MD, Ospedale Vittorio Emanuele – Clinica Ortopedica, University of Catania, Italy, antoniodisty@gmail.com, +393283338540
Costa S, MD, Ospedale Vittorio Emanuele – Clinica Ortopedica, University of Catania, Italy.
Cannavò L, MD, Ospedale Vittorio Emanuele – Clinica Ortopedica, University of Catania, Italy.
Sessa A, MD, Ospedale Vittorio Emanuele – Clinica Ortopedica, University of Catania, Italy.
Condorelli G, MD, Ospedale Vittorio Emanuele – Clinica Ortopedica, University of Catania, Italy.
Avondo S, MD, Ospedale Vittorio Emanuele – Clinica Ortopedica, University of Catania, Italy.

Abstract
1La letteratura scientifica internazionale è attualmente divisa sul miglior trattamento da mettere in atto quando si presenta alla nostra osservazione una frattura di clavicola. La scelta si basa sull’utilizzo del trattamento incruento o un eventuale intervento chirurgico. Nel Reparto di Ortopedia dell’Ospedale Vittorio Emanuele si continua ad eseguire un trattamento incruento delle fratture clavicolari, poiché la pratica clinica ha finora dimostrato che è più che sufficiente ad ottenere un recupero funzionale adeguato per la maggioranza dei pazienti, evitando i rischi correlati all’intervento chirurgico in una zona anatomica particolarmente ricca di vasi e nervi.

Anatomia
La spalla è la regione anatomica che congiunge l’arto superiore al tronco. La sua struttura ossea è composta dalle ossa del cingolo toracico, il quale congiunge la parte superiore del torace alle restanti parti del dell’arto che costituiscono la cosiddetta “parte libera”.
La clavicola è l’unica struttura ossea che connette il tronco alla scapola attraverso l’articolazione sternoclavicolare, fra l’estremità sternale della clavicola, il manubrio dello sterno e la prima cartilagine costale, e l’articolazione acromioclaveare, che unisce l’estremità acromiale della clavicola con il margine mediale dell’acromion della scapola[1]; è un osso allungato a forma di S che si estende dal manubrio dello sterno all’acromion della scapola, passando davanti alla prima costa. Presenta, contrariamente alla sua forma, la conformazione interna e le modalità di ossificazione delle ossa piatte. Il corpo presenta una doppia curva, convessa anteriormente nella sua parte mediale, e concava posteriormente nella porzione laterale. Nella sua faccia superiore dà attacco lateralmente ai muscoli deltoide e trapezio, medialmente al capo clavicolare del muscolo sternocleidomastoideo. Sulla faccia inferiore si impiantano, dall’esterno all’interno, il legamento coracoclavicolare, il muscolo succlavio e il legamento costoclavicolare. Il margine anteriore accoglie medialmente l’inserzione della parte clavicolare del muscolo grande pettorale, lateralmente l’inserzione del muscolo deltoide. Il margine posteriore da origine lateralmente al muscolo trapezio. Dall’estremità sternale originano fasci del muscolo sternoioideo. Il terzo medio della clavicola è la parte più sottile e debole dal punto di vista meccanico, questo può essere uno dei motivi per la predominanza delle fratture in questa zona[1].

Fratture della clavicola
Le fratture della clavicola sono discretamente frequenti, rappresentando il 10 – 12% di tutte le fratture e il 44% delle fratture del cingolo scapolare[2]. Tipicamente presentano due picchi di incidenza: il primo, maggiore, in terza decade, dovuto soprattutto a traumi occorsi durante attività sportive (rugby, ciclismo, equitazione); il secondo picco, più piccolo del precedente, riguarda soggetti anziani sopra gli ottant’anni, con una predominanza del sesso femminile, correlato all’osteoporosi. I soggetti più giovani tendono a fratturarsi il terzo medio della clavicola, mentre negli anziani è più comune la frattura del terzo mediale e laterale[3].
Le fratture clavicolari possono essere classificate secondo vari metodi, di cui i più rappresentativi sono:
Almann: la prima classificazione delle fratture della clavicola dal punto di vista storico. Divide le fratture in tre gradi secondo la localizzazione anatomica:

  • Grado I: Fratture del terzo medio della clavicola, più frequenti, dovute a caduta sul braccio esteso o sull’apice della spalla. Generalmente scomposte per l’azione contraria dei muscoli sternocleidomastoideo e della gravità.
  • Grado II: Fratture del terzo laterale, distalmente al legamento coracoclaveare, più frequentemente associate a ritardi di consolidazione e pseudoartrosi.
  • Grado III: Fratture del terzo mediale, meno frequenti, con minore diastasi dei monconi ossei per il parziale contenimento da parte del legamento costoclaveare, se rimane intatto[4].

Neer: Prende in considerazione solo le fratture del terzo distale della clavicola, dividendole in:

  • Tipo I: fratture del terzo distale senza lesioni del legamento coracoclavicolare; queste fratture non presentano problemi particolari e possono essere trattate come le fratture del terzo medio.
  • Tipo II: Fratture del terzo distale con rottura del legamento coracoclavicolare; in questo caso il moncone osseo prossimale subisce un forte dislocamento in alto e posteriormente.
  • Tipo III: Fratture intra-articolari dell’articolazione acromionclaveare senza rottura del legamento coracoclavivolare; tipicamente molto stabili[5].

Craig: modifica la classificazione di Neer tipo II ponendo l’accento sull’importanza del legamento conoide e classifica separatamente le fratture intra-articolari e pediatriche[6].

Edimburgh: è la prima classificazione a sotto classificare le fratture in base alla dislocazione dei frammenti, al coinvolgimento articolare per il Tipo I e III e al grado di comminuzione per le fratture appartenenti al Tipo II[7]:

  • Tipo I: Fratture del terzo mediale ulteriormente suddivise in:
  • Sottogruppo A (dislocazione inferiore al 100%):
  • Sottogruppo 1: extra-articolare
  • Sottogruppo 2: intra-articolare
  • Sottogruppo B (dislocazione superiore al 100%):
  • Sottogruppo 1: extra-articolare
  • Sottogruppo 2: intra-articolare
  • Tipo II: Fratture del terzo medio, suddivise in:
  • Sottogruppo A (dislocazione inferiore al 100%):
  • Sottogruppo 1: composta
  • Sottogruppo 2: angolata
  • Sottogruppo B (dislocazione superiore al 100%):
  • Sottogruppo 1: semplice o poco comminuta
  • Sottogruppo 2: frammento isolato o comminuto
  • Tipo III: fratture del terzo distale:
  • Sottogruppo A (dislocazione inferiore al 100%):
  • Sottogruppo 1: extra-articolare
  • Sottogruppo 2: intra-articolare
  • Sottogruppo B (dislocazione superiore al 100%):
  • Sottogruppo 1: extra-articolare
  • Sottogruppo 2: intra-articolare

Un recente studio irlandese ha dimostrato che la classificazione di Craig è la più prognosticamente valida per quanta riguarda le fratture del terzo laterale, mentre la classificazione di Edimburgh è pi valida per le fratture del terzo medio[8].

Diagnosi
Le fratture della clavicola producono tipicamente una deformità apprezzabile visivamente del profilo della spalla. Generalmente vi sarà una dislocazione in senso caudale del frammento distale, dovuta al peso dell’arto, e una dislocazione in senso cefalico del segmento mediale, dovuta alla trazione esercitata dal muscolo sternocleidomastoideo. Abbastanza comunemente si avrà la prominenza dei frammenti dislocati attraverso il muscolo platisma il quale si potrebbe interporre fra i segmenti dislocati creando un’“asola”. Le fratture esposte non sono frequenti, come anche un traumatismo dei tessuti molli tale da giustificare una necrosi cutanea[7].
Le fratture riguardanti il terzo mediale della clavicola possono presentare problemi diagnostici a livello clinico, essendo difficile differenziare quest’ultime dai distacchi epifisari (che possono occorrere fino ai sedici – diciassette anni di età), dalla dislocazione dell’articolazione sternoclavicolare, dall’osteoartrite e, se la forza del trauma è stata minima, dall’artrite settica dell’articolazione sternoclavicolare[9][10]. La dislocazione posteriore del frammento mediale può raramente causare compressione a livello mediastinico e dei grossi vasi, nel qual caso bisogna intervenire urgentemente[11][12][13].
Durante l’esame clinico va esaminato l’intero arto per evidenziare un’eventuale compromissione del plesso brachiale o vascolare. Queste rare complicanze possono manifestarsi più frequentemente in caso di trauma ad alta energia, elevata dislocazione dei frammenti o comminuzione degli stessi. Una differenza di pressione a livello dei due arti è suggestiva di lesione vascolare, nel qual caso si esegue un’arteriografia o un Eco-doppler[14][15].
La diagnostica clinica viene generalmente supportata da indagini radiografiche eseguite per il torace o per la clavicola in proiezione antero-posteriore. Le radiografie per la clavicola in AP vengono eseguite direzionando il fascio di radiazioni a 15-30° in direzione cefalica, per evitare il contenuto mediastinico. Per valutare la lunghezza della clavicola si può ottenere una proiezione radiografica apicale obliqua angolando la spalla a 45° rispetto il fascio di radiazioni e 20° in senso cefalico. Occasionalmente vengono utilizzate immagini radiografiche sotto stress per valutare l’integrità del legamento coracoclavicolare associato a fratture del terzo laterale[16].
Vi è indicazione a utilizzare la tomografia computerizzata, eventualmente supportata da ricostruzione tridimensionale, in caso di[16][3]:

  • Fratture del terzo mediale.
  • Fratture del terzo laterale.
  • Fratture clavicolari associate a frattura del collo della scapola.
  • Possibili difetti di consolidazione.

Poiché il meccanismo di frattura della clavicola è usualmente traumatico vanno eseguite tutte le indagini cliniche e radiografiche atte a svelare un eventuale trauma toracico come fratture costali, pneumotorace, emotorace. Inoltre va ricercato l’eventuale danno ai legamenti sospensori della spalla omolaterale[17].

Trattamenti e complicanze
I trattamenti delle fratture della clavicola vengono suddivisi in incruenti e cruenti. La scelta fra i due spetta al chirurgo ortopedico e al paziente. La maggior parte delle fratture può essere trattata incruentamente. Il trattamento cruento viene in genere riservato ai casi complicati da pseudoartrosi (solo se provoca evidenti deficit funzionali al paziente) o agli sportivi che necessitano di minor tempo di recupero.
I trattamenti non chirurgici di più largo consenso sono il bendaggio “ad otto”, o una semplice fascia reggibraccio. L’utilizzo di queste tecniche è consigliato per fratture del terzo mediale, del terzo laterale intrarticolari senza lesione del legamento coracoclavicolare e per le fratture del terzo medio senza scomposizione dei monconi ossei. Vengono anche utilizzati per fratture del terzo medio con scomposizione, ma non garantiscono il corretto reallineamento dei monconi:
Bendaggio “ad otto”: è un tutore che mantiene entrambe le spalle in retro posizione rispetto al tronco. Il razionale di questa tecnica sta nel contrastare la dislocazione del segmento laterale dovuta alla trazione imposta dal muscolo pettorale e dal peso del braccio. Tuttavia, non riesce a riportare in asse i monconi quando vi è uno spostamento marcato. Viene mantenuto per 3 settimane circa, ma è possibile prolungare il periodo di trattamento se radiograficamente si riscontra un ritardo di consolidazione, spesso dovuto allo spostamento dei monconi. Si rende inoltre necessario un controllo ad un giorno e poi a cadenza settimanale per ritensionare il bendaggio. Spesso i pazienti lamentano dolore, abrasioni cutanee e parestesie del braccio, sintomi dovuti alla compressione cutanea esercitata dal bendaggio stesso. Nel nostro studio abbiamo utilizzato questo tipo di trattamento.
Fascia reggibraccio: Un semplice tutore a fascia che mantiene il braccio aderente al tronco, intraruotato, con avambraccio flesso. Contrasta l’azione della gravità, ma non quella muscolare. Viene mantenuto per una settimana, dieci giorni, fino a quando il paziente non prova più dolore e non necessita di particolari controlli. Uno studio di Andersen et al[18]. ha dimostrato che i risultati funzionali e cosmetici di questo tipo di tutore sono comparabili al bendaggio ad otto e che con entrambi non varia l’allineamento dei monconi ossei.
I trattamenti chirurgici proposti in letteratura sono molti, ma comunemente le tecniche utilizzate si avvalgono di placche e viti o sistemi di fissazione intramidollari per quanta riguarda le fratture del terzo medio:
Placca e viti[5,19]: permette l’immediata stabilizzazione rigida del focolaio di frattura e l’alleviamento del dolore. Comunemente vengono impiantate sul profilo superiore della clavicola, ma il rischio di lesione iatrogene del plesso brachiale e dei vasi sottostanti all’osso, oltre che la prominenza cutanea della placca che spesso richiede un intervento di rimozione ha spinto ad introdurre anche l’impianto sul profilo antero-inferiore. Tuttavia l’impianto superiore ha dimostrato una fissazione più sicura. Vengono utilizzate placche pre-sagomate e vi è la possibilità di introdurre viti bloccate per le fratture che si estendono lateralmente o per l’osso osteoporotico. Le complicanze includono infezioni, rottura o allentamento dei mezzi di sintesi, cheloide, pseudoartrosi, rifrattura dopo rimozione e raramente lesioni iatrogene del sistema vasculonervoso.
Fissazione intramidollare[20]: la conformazione della clavicola impedisce un fissaggio intramidollare di tipo statico, poiché il chiodo deve essere abbastanza flessibile da passare nel canale midollare, mantenendo un certo grado di resistenza per contrastare le forze agenti sul focolaio di frattura. È stato descritto un metodo operativo anterogrado, attraverso una porta d’entrata anteromediale sul frammento mediale, e un metodo retrogrado, con ingresso posterolaterale sul frammento laterale. Complicanze di questo intervento sono: accorciamento della clavicola, soprattutto per lesioni pluriframmentarie, dovuto all’impossibilità di una fissazione statica; rottura dei mezzi di sintesi; paralisi temporanea del plesso brachiale; lesione cutanee sul portale d’ingresso.
Altre tecniche[21,22]: per fratture esposte è stato proposto l’utilizzo di fissatori esterni. La fissazione con fili di Kirschner non è raccomandata poiché, pur riuscendo a mantenere la riduzione del focolaio di frattura, vi è un alto rischio di rottura dei mezzi di sintesi che possono causare serie complicanze agli organi viciniori (plesso brachiale, arteria succlavia, polmone, mediastino).

Per le fratture del terzo laterale non articolari e con lesione del legamento coracoclavicolare (Neer II) è stato proposto l’utilizzo di placche e viti, vite coracoclavicolare, fissazioni con fili di Kirschner o ricostruzione del legamento coracoclavicolare:
Placche e viti[23]: esistono delle placche preconformate per le fratture laterali con la possibilià di introdurre varie viti sul segmento laterale per aumentare la stabilità del focolaio; tuttavia molti chirurghi preferiscono la rimozione della placca a tre mesi, perché potrebbe limitare il movimento dell’articolazione acromion-clavicolare. Complicanze sono l’infezione, lesioni cutanee, osteoartrite dell’articolazione acromionclavicolare e impingment.
Vite coracoclavicolare[24]: è una tecnica poco utilizzata poiché necessita di abbastanza spazio sul processo coracoide per la fissazione della vite. Complicanze di questa tecnica sono l’instabilità dei mezzi di sintesi e la limitazione dei movimenti della spalla che necessita di un intervento di rimozione dei mezzi di sintesi.
Fissazione con fili di Kirschner[5]: prima tecnica descritta da Neer, ormai abbandonata per l’elevato rischio di complicanze a favore di tecniche più efficaci.
Ricostruzione dei legamenti tramite innesti[25]: prevede la ricostruzione del legamento tramite innesti in Dacron, formando una fionda fra la clavicola e il processo coracoide, o facendo passare il filo dentro dei buchi di trapano, introducendo due EndoButtons per aumentare la stabilità.
Complicanze a lungo termine delle fratture della clavicola sono:
Pseudoartrosi[22]: complicanza frequente nelle fratture del terzo medio della clavicola, soprattutto in presenza di elevato grado di scomposizione dei monconi ossei, sesso femminile ed età elevata. Risulta difficile la previsione dell’evoluzione della frattura, per cui è consigliabile un controllo a distanza. La pseudoartrosi rimane subclinica nella maggior parte dei pazienti, ma, soprattutto nei pazienti giovani e sportivi, può causare dolore, sensazione di “click” nei movimenti, debolezza o deficit nei massimi gradi di escursione della spalla. Altre complicanze rare correlate alla formazione di un callo ipertrofico sono la compressione nervosa, la compressione del plesso brachiale e la sindrome dello stretto toracico. Per i casi più gravi è indicato l’intervento di osteotomia e fissazione con placca e viti, eventualmente con l’ausilio di un innesto osseo.
Difetti di consolidazione[26]: un certo grado di angolazione o di accorciamento permane nella guarigione delle fratture della clavicola, soprattutto dopo trattamento incruento. Generalmente rimane subclinico, eventuali rari casi esitanti in compressione nervosa, deficit nei movimenti della spalla o difetti estetici possono essere trattati con un intervento di osteotomia e fissazione con placca e viti.
Osteoartrite dell’articolazione acromionclavicolare[27]: complicanza che avviene soprattutto nelle fratture intraricolare del terzo laterale della clavicola, ma che può raramente manifestarsi anche nelle fratture extrarticolari. La sintomatologia predominante consiste nel dolore attività correlato. Dopo l’adeguata diagnosi differenziale per attribuire la sintomatologia dolorosa a questa patologia, piuttosto che ad altre che danno sintomi simili (impingment, osteolisi post-traumatica), il trattamento consiste nell’escissione del frammento laterale della clavicola in artroscopia o in open, con concomitante riparazione delle lesioni tendinee eventualmente associate.

Materiali e metodi
Dal gennaio 2010 al gennaio 2012, presso la Clinica Ortopedica dell’ospedale Vittorio Emanuele sono stati trattati 66 pazienti per frattura della clavicola di cui 52 maschi e 14 femmine con età media di 32,3 anni (range 2 – 86). Essi sono stati tutti trattati in maniera incruenta con la tecnica del “bendaggio ad otto” e il follow-up medio è stato di 15 mesi.
I pazienti sono stati tutti contattati per effettuare dei test clinici al fine di effettuare una valutazione funzionale della spalla. Di questi 22 si sono resi disponibili allo studio, di cui 19 maschi e 3 femmine. L’età media è 35,5 anni (range 17 – 73). Uno di essi ha subito una frattura bilaterale ed è stato esaminato per entrambe le clavicole. Sono stati esclusi dal nostro studio i casi pediatrici ( età inferiore ai 16 anni), poiché non idonei ad essere valutati con le scale di valutazione da noi utilizzate.
I pazienti presi in considerazione per il nostro studio sono stati esaminati clinicamente, attraverso lo storico radiografico e tramite la somministrazione di due questionari per la valutazione della spalla:
• Constant Score
• DASH (Disability of the Arm, Shoulder and Hand)
Constant Score: è una scala di valutazione, in parte soggettiva ed in parte oggettiva, per le affezioni della spalla ideata da Constant e Murley nel 1985 presso il dipartimento di chirurgia ortopedica dell’ospedale di Addenbrooke a Cambridge. Si basa sull’attribuzione di un punteggio, variabile da un massimo di 100 punti ( valore normale) a un minimo di 0 (francamente patologico), derivante dalla valutazione del paziente in base a 4 criteri: Dolore, al quale viene assegnato un punteggio massimo di 15 punti; Attività quotidiane, massimo 20 punti; Range di movimento, 40 punti; Forza, 1 punto ogni ½ kg sollevato dal paziente fino ad un massimo di 25 punti. Questa scala di valutazione presenta un basso errore operatore-dipendente ed è facilmente ripetibile. Permette di valutare il range normale di funzionamento della spalla in relazione a fasce d’età diverse, cosa costituisce una disabilità in un individuo normale rispetto ad un, per esempio, atleta professionale e il grado di miglioramento dopo diverse forme di trattamento per traumi o malattie[28].

Dash (Disability of the Arm, Shoulder and Hand): scala di valutazione soggettiva per tutte le affezioni motorie dell’arto superiore, è stata sviluppata dall’American Association of Orthopedic Surgeon e dall’Institute of Work and Health. Si compone di 30 domande e di due moduli opzionali per il lavoro e le attività sportive/ricreative; i criteri presi in esame sono: sintomatologia, funzionalità, lavoro (opzionale) e attività sportive/ricreative (opzionale).
Tutte le risposte prevedono l’attribuzione di un punteggio da parte del paziente per indicare la capacità di eseguire un determinato compito, indicato nella domanda, riferendosi ai sette giorni precedenti; il punteggio viene attribuito in base alla capacità del paziente ad eseguire un determinato compito, variando da 1 (nessuna difficoltà) a 5 (incapacità ad eseguire l’azione). Il punteggio complessivo può essere ottenuto solo se il soggetto risponde ad almeno 27 delle 30 domande proposte. Per i moduli opzionali è necessario rispondere a tutte le 4 domande. Il punteggio viene calcolato sommando i punteggi ottenuti ed effettuandone la media, per poi sottrarre 1 al risultato e moltiplicarlo per 25, in modo da ottenere una scala di valutazione da 0 a 100, più facilmente confrontabile con le altre scale. Il valore 0 indica nessun sintomo, con completa funzionalità; il valore di 100 indica una sintomatologia grave con scarsa funzionalità dell’arto[29].

Risultati
I pazienti esaminati nella nostra casistica risultano tutti clinicamente guariti. Attraverso la visione dello storico radiografico sono stati riscontrati N° 14 casi di guarigione e N° 9 casi di pseudoartrosi. Per semplificarne l’interpretazione, i risultati dei questionari sono stati suddivisi in livelli di recupero funzionale nel seguente modo:

1

I 23 test eseguiti dai pazienti esaminati hanno evidenziato i seguenti risultati:

  • OTTIMO: 18 pazienti secondo la scala DASH, 16 per la Constant-Murley
  • DISCRETO: 5 pazienti secondo la scala DASH, 4 per la Constant-Murley
  • BUONO: nessuno dei pazienti secondo la scala DASH, 3 per la Constant-Murley

Dai risultati ottenuti si evince che il recupero funzionale è più che sufficiente con il semplice trattamento incruento. I pazienti hanno ottenuto un punteggio superiore nella valutazione DASH rispetto alla Constant-Murley, suggerendo che, anche se non avviene il completo recupero dei massimi gradi di elevazione o abduzione, le comuni attività giornaliere non subiscono importanti limitazioni.
A livello estetico, alcuni pazienti lamentano la presenza di un area sottocutanea rilevata, dovuta alla variazione del profilo anatomico dell’osso, che tuttavia non causa dolore.

Conclusioni
Quanto rilevato nel nostro studio è in linea alle attuali indicazioni internazionali in letteratura. Il recupero del movimento della spalla dopo una frattura della clavicola trattata con metodologia incruenta consente ai pazienti di svolgere le normali attività quotidiane senza importanti limitazioni. L’intervento chirurgico non è raccomandato in prima istanza, poiché i rischi appaiono superiori ai benefici. Solo in alcuni casi particolari si rende necessario il ricorso alla sala operatoria (frammenti ossei pericolosi per le strutture viciniori, esposizione del focolaio di frattura), anche per intervenire su altre strutture coinvolte in caso di complicanze della frattura. I pazienti possono tornare alle loro normali attività dopo circa 30 giorni, effettuando eventuali trattamenti fisioterapici per agevolare il recupero. Nei casi di incompleto recupero bisogna indagare per eventuali lesioni associate misconosciute in precedenza, soprattutto lesione alla cuffia dei rotatori. L’intervento chirurgico viene invece consigliato a pazienti sportivi che necessitano di tempi più brevi di recupero. Per la prominenza ossea sottocutanea derivante da alcune fratture scomposte trattate incruentemente è possibile, ma non consigliato, l’intervento chirurgico di osteotomia e fissazione con placca.

Note bibliografiche
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