L’articolo descrive dettagliatamente il decorso delle fasce di tessuto connettivo che collegano la spalla alle strutture circostanti. La descrizione evidenzia i collegamenti tra le diverse strutture anche a distanza e chiarisce l’importanza di una approfondita conoscenza anatomica per affrontare il trattamento delle patologie dell’arto superiore e della spalla in modo efficace. Sono descritti in seguito alcuni esempi di normalizzazione fasciale secondo i principi del metodo funzionale.

INTRODUZIONE

Le fasce sono formate da tessuto connettivo. Sono presenti in tutte le regioni del corpo umano e costituiscono strati di differenti spessore. Esse proteggono i muscoli e i visceri che avvolgono. Sono coinvolte nell’equilibrio dei fluidi sia sanguinei che linfatici. Influenzano le funzioni nervose sia perché i nervi le attraversano, sia perché formano intorno ad essi degli involucri di protezione. Partecipano anche al mantenimento dell’armonia del corpo. Le fasce costituiscono inoltre un vero sistema di collegamento tra le diverse parti del corpo. Lo studio delle inserzioni aponevrotiche mostra una continuità delle fibre nel periostio delle ossa sulle quali esse si inseriscono e/o un prolungamento con le fibre delle fasce adiacenti. Questo sistema di collegamento costituisce una vera e propria catena: la catena delle fasce. Le fasce partecipano alla trasmissione delle forze che intervengono sul corpo. Questo si verifica durante i movimenti fisiologici del soggetto ma anche nelle situazioni patologiche. Per questo una restrizione della mobilità della colonna cervicale si ripercuote sulla tensione delle fasce cervicali e a distanza sulle loro zone d’inserzione, per esempio la clavicola. Questo può determinare un disequilibrio secondario del cingolo scapolare. L’organizzazione delle fibre fasciali si struttura in funzione degli stress che esse subiscono. I disequilibri di tensione a livello dei tessuti aponevrotici possono essere presenti molto prima che il soggetto senta dolore. L’operatore allenato alla palpazione può quindi individuare questi disequilibri e prevenire la loro installazione definitiva. I disequilibri nella tensione delle fasce possono essere causati per esempio da un disequilibrio a livello del sistema muscoloscheletrico o da una disfunzione viscerale. Allo stesso modo i disequilibri fasciali possono produrre disfunzioni muscoloscheletriche o viscerali. In questo caso le normalizzazioni articolari da sole non possono produrre risultati duraturi.

RICHIAMI ANATOMICI

La spalla è un sistema articolare complesso e un punto di incontro fasciale molto importante (1). Le fibre di molte aponevrosi si incrociano e a volte si mescolano alle fibre muscolari, come nel caso del deltoide e del grande pettorale. Le fasce della spalla sono in relazione con la regione cefalica (colonna cervicale, cranio), con la colonna vertebrale (dorsale e lombare) e con il bacino. Per questo tutte le disfunzioni situate a distanza dalla spalla possono alterare il suo equilibrio e per questo la normalizzazione del cingolo scapolare presuppone un approccio globale al paziente. Qui di seguito riportiamo un richiamo alle principali nozioni di anatomia delle strutture aponevrotiche della spalla (2), per descrivere poi alcune normalizzazioni.

La fascia toracica superficiale

Questo strato di tessuto cellulare-adiposo è in continuità nella sua parte cefalica con le fasce superficiali del collo e dell’arto superiore e, nella sua parte caudale è in continuità con la fascia dell’addome. La fascia si sdoppia per inguainare la ghiandola mammaria e alcune sue fibre si insinuano tra i diversi lobi della ghiandola mammaria formando un vero e proprio sistema di sospensione.

L’aponevrosi clavi-toraco-ascellare (Fascia Clavi Pectoralis)

È costituita nella parte superiore da due foglietti che si inseriscono sul bordo anteriore e posteriore della faccia inferiore della clavicola e avvolgono il muscolo succlavio. Questa fascia molto robusta è a volte chiamata membrana costo-coracoidea. Le fibre del foglietto posteriore si mescolano a quelle della fascia cervicale profonda e a quelle della guaina dei vasi ascellari. Nella sua parte interna le sue fibre si confondono con quelle della fascia dei due primi spazi intercostali e si inseriscono sulla prima costa. Si prolungano in fuori fino all’apofisi coracoidea. Sul bordo inferiore del muscolo succlavio i due foglietti dell’aponevrosi si riuniscono all’altezza del bordo superiore del muscolo piccolo pettorale e si sdoppiano nuovamente per formare la guaina di questo muscolo. Al di sotto del piccolo pettorale i due foglietti si riuniscono di nuovo e terminano alla base del cavo ascellare formando il legamento sospensore dell’ascella di Gerdy. La trazione di questa fascia sul pavimento dell’ascella produce una depressione a livello dell’ascella quando il braccio è in abduzione. Verso l’interno l’aponevrosi si confonde con la fascia esotoracica che ricopre la faccia anteriore degli spazi intercostali. Verso l’esterno le fibre di questa fascia si mescolano a quelle che avvolgono il muscolo coraco-brachiale, verso il basso a quelle del setto intermuscolare interno del braccio.

L’ aponevrosi del grande pettorale

Il muscolo grande pettorale è avvolto da una sottile aponevrosi che, nella sua parte interna, origina dallo sterno* e nella sua parte superiore dalla clavicola. Il foglietto anteriore ricopre il muscolo e a livello del suo bordo inferiore si divide in due parti:

– Il foglietto profondo risale a ricoprire la faccia posteriore del muscolo.

– Il foglietto superficiale si orienta quasi ad angolo retto e diventa l’aponevrosi inferiore del cavo ascellare. Raggiunge verso dietro il bordo inferiore del grande dorsale.

Questa aponevrosi si ispessisce nello spazio situato tra il grande pettorale e il gran dorsale. A livello del bordo esterno del muscolo gran dorsale essa si divide in due strati che passano davanti e dietro a questo muscolo. Le sue fibre si prolungano fino alle vertebre dorsali, sulle quali si inseriscono. L’inserzione del muscolo gran pettorale a livello dell’omero avviene tramite un tendine di circa 5 cm, costituito da due strati. Lo strato anteriore riceve le fibre più craniali del muscolo, la strato posteriore le più caudali. Queste ultime inviano delle espansioni che ricoprono il solco bicipitale e costituiscono quindi il legamento omerale trasverso (legamento di Gordon-Brodie), e si prolungano nelle fibre della capsula dell’articolazione gleno-omerale. Altre espansioni partono dal bordo inferiore del tendine e si mescolano alle fibre della fascia dell’arto superiore. L’aponevrosi del grande pettorale continua verso l’esterno con la fascia del deltoide e verso il basso con quella del cavo ascellare, e con la fascia toracica. Nella parte inferiore del torace le fibre di questa aponevrosi si prolungano in quelle che avvolgono i muscoli retti e i grandi obliqui dell’addome.

*Le fibre del muscolo grande pettorale si inseriscono sulla metà della superficie anteriore dello sterno, scendono fino a livello delle cartilagini costali della 6 a e 5 a costa. A livello della loro origine le fibre sono aponevrotiche e si intrecciano con le fibre del muscolo controlaterale.

L’aponevrosi inferiore del cavo ascellare (Fascia Axillaris)

Di forma quadrata, è tesa dall’avanti verso dietro dal bordo inferiore del grande pettorale al bordo inferiore del gran dorsale e del grande rotondo, e da dentro verso fuori dalla parete toracica alla parte supero-interna del braccio. Essa si prolunga in avanti nell’aponevrosi superficiale del grande pettorale, indietro in quella del gran dorsale, in dentro con quella del gran dentato e in fuori con quella del coraco-brachiale. Sulla superficie profonda di questa aponevrosi si inserisce il legamento sospensore dell’ascella di Gerdy.

L’aponevrosi del deltoide

Si inserisce su clavicola, acromion e spina della scapola. È più spessa verso dietro, dove si mescola all’aponevrosi del muscolo sovraspinato. In avanti si prolunga nella fascia del muscolo grande pettorale e in basso nella fascia profonda del braccio. Essa invia numerose digitazioni tra le fibre del muscolo deltoide, particolarmente a livello del V deltoideo.

La fascia del braccio

La fascia superficiale è uno strato di tessuto cellulare-adiposo che ricopre l’insieme dell’arto superiore. Contiene le vene e i nervi superficiali e i vasi linfatici. La fascia profonda comprende l’aponevrosi del braccio e dell’avambraccio e i legamenti anulari anteriori e posteriori del carpo e la fascia palmare.

Il setto intermuscolare interno del braccio

È in continuità con la fascia clavi-pettorale. Riceve anche le fibre delle aponevrosi che ricoprono i muscoli grande pettorale e gran dorsale. Esso va dal bordo interno della diafisi omerale alla fascia profonda del braccio. Partecipa alla separazione delle logge anteriore e posteriore . Questa fascia è molto sottile nella sua parte superiore. Si ispessisce al di sotto del muscolo coraco-brachiale e discende per inserirsi sull’epitroclea .

Il setto intermuscolare esterno del braccio

È la continuazione del foglietti anteriore e posteriore che avvolgono il deltoide e che si riuniscono a livello della V deltoidea. In questo punto si costituisce il setto intermuscolare esterno del braccio. Esso si prolunga in basso fino all’epicondilo.

Il legamento anteriore anulare del carpo

Costituisce il prolungamento caudale dell’aponevrosi superficiale della loggia anteriore dell’avambraccio. Si tratta di un legamento che misura tra i 2 e i 3 centimetri di altezza. Forma una bandelletta fibrosa orientata trasversalmente, che chiude in avanti il canale del carpo**. Riceve un’espansione del legamento anulare dorsale e forma con questo legamento e il pisiforme il canale di Guyon .

**Si inserisce verso l’interno sulla faccia esterna del pisiforme, sull’apofisi unciforme dell’osso uncinato e sul legamento pisi-unciforme. All’esterno prende le sue inserzioni sulla faccia anteriore dello stiloide radiale, sulla faccia anteriore del tubercolo dello scafoide e sulla cresta del trapezio.

Il legamento anulare dorsale del carpo

È una bandelletta fibrosa orientata trasversalmente, si inserisce verso l’esterno sullo stiloide radiale, e verso l’interno sulla faccia anteriore del piramidale e del pisiforme. Poi questo legamento invia delle fibre sul legamento anteriore del carpo per formare il canale di Guyon . Alcune fibre partono dalla faccia profonda del legamento anulare dorsale in direzione del radio, costituendo così dei canali osteo-fibrosi per il passaggio dei tendini.

Ci siamo qui limitati a una descrizione delle fasce della spalla e dell’arto superiore. Bisogna inoltre ricordare che le fasce cervicali si inseriscono allo stesso modo sulla clavicola, creando quindi una continuità tra la colonna cervicale, il cranio (mandibola e ossa temporali) e l’arto superiore. Esiste una continuità aponevrotica dalla sommità del cranio fino alla punta delle dita e dalla spalla alla colonna. Molte patologie, tra le quali possiamo citare le periartriti scapolo-omerali, le tendiniti del gomito, le sindromi del tunnel carpale possono migliorare molto ricercando e normalizzando un’origine a distanza.

APPROCCIO PRATICO

Le normalizzazioni

Vengono esposte le tecniche più utilizzate. Queste normalizzazioni si realizzano secondo i principi del metodo funzionale. L’operatore prima di tutto fa un “ascolto”. Pone le mani sui tessuti da esaminare e ne valuta la “qualità”. In un secondo momento l’operatore può indurre un piccolissimo spostamento di questi tessuti nei diversi piani dello spazio e comparare le risposte ottenute. Un tessuto in “disequilibrio di tensione” presenta delle restrizioni della mobilità: la qualità dello spostamento è limitata in una o più direzioni: ciò definisce una disfunzione. Lo studio della clavicola è fondamentale perché tutte la fasce della spalla hanno un rapporto più o meno diretto con essa. Il soggetto può stare seduto (foto 1).

L’operatore in piedi dietro di lui pone i pollici e gli indici di ciascuna mano alle due estremità della clavicola. La clavicola deve poter compiere un movimento di rotazione esterna e di rotazione interna, con uno spostamento più importante a livello dell’estremità esterna che dell’estremità interna. In caso di restrizione di questa mobilità l’operatore esegue una normalizzazione riequilibrando la clavicola rispetto all’acromion (foto 2) e/o allo sterno e alla prima costa.

L’ascolto della scapola permette di localizzare le fasce in disequilibrio di tensione. Il soggetto può stare seduto (foto 3) o prono.

L’operatore mette una mano a piatto sulla scapola e “ascolta”. Successivamente l’operatore può spostare molto lievemente la scapola nei diversi piani dello spazio e confrontare le risposte ottenute. Un disequilibrio di tensione delle fasce cervicali limita gli spostamenti della scapola verso il basso e verso l’esterno. Un disequilibrio nella tensione delle fasce pelviche limita lo spostamento della scapola verso l’alto e verso l’esterno. Le normalizzazioni fasciali possono essere realizzate tra le due estremità di inserzione delle fasce considerate (3). In questo caso l’operatore mette una mano su ciascuna delle due estremità e segue gli spostamenti che si producono, muovendosi nella direzione verso la quale il movimento avviene con maggiore facilità, e attende di sentire un rilasciamento dei tessuti. I movimenti devono essere eseguiti con lentezza, l’operatore deve essere perfettamente “all’ascolto” e accompagnare il più precisamente possibile i tessuti verso la zona di massimo rilasciamento. Per la normalizzazione delle fasce dell’avambraccio il soggetto può stare seduto o supino (foto 4).

L’operatore a lato del soggetto pone una mano sul gomito del soggetto in modo che il pollice si trovi sull’epicondilo e l’estremità delle altre dita sull’epitroclea. Con l’altra mano tiene il polso. Il terapista equilibra le fasce dell’avambraccio secondo i principi descritti precedentemente. La conoscenza dell’anatomia è essenziale per questo approccio. Essa permette di visualizzare i tessuti da normalizzare. Questa riequilibrazione dei tessuti può essere utilizzata per le disfunzioni del gomito (gomito del tennista, per esempio). In questo caso l’operatore dovrà verificare anche la libertà articolare dell’articolazione del gomito. La normalizzazione delle fasce dell’insieme del braccio può completare questo approccio. L’operatore mette la mano cefalica sul moncone della spalla e procede come precedentemente (foto 5).

Questa riequilibrazione può essere utilizzata per le disfunzioni della spalla come pure per i problemi aponevrotici del polso (tunnel carpale, Malattia di Dupuytren) . Le patologie scapolari lasciano molto spesso perplessi gli operatori. Esse possono essersi installate nel tempo e i trattamenti abituali non sempre sono efficaci. Lo studio delle fasce di questa regione può dare un contributo molto utile alla soluzione di questi problemi.

BIBLIOGRAFIA

1 . Kapandji, Physiologie articulaire. Paris, Maloine èd., 1972.

2 . Gray H., Gray’s Anatomy, Philadelphia. Running Press, 1974.

3 . Sergueef, N. Normalizer la colonne sans “manipulation vertébra-le” pag. 116. Paris. Spek, 1994.

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