Il ruolo della vista nel controllo posturale dopo lesione del legamento crociato anteriore

Una lesione del legamento crociato anteriore (LCA) può causare un’artrosi precoce al ginocchio, nonostante la ricostruzione chirurgica e la riabilitazione. La combinazione di alterazioni strutturali, del metabolismo tissutale e un’alterata meccanica del carico articolare rivestono un ruolo importante nella patogenesi multifattoriale dell’artrosi precoce di ginocchio. Sia nei soggetti con lesione del LCA (ACL-D) sia in quelli che effettuano una ricostruzione del LCA (ACL-R) sono presenti disturbi somatosensoriali persistenti.

I disturbi somatosensoriali sono associati a una peggiore qualità di movimento nei pazienti con ACL-R e uno sviluppo di artrosi idiopatica. Rappresentano l’inizio di una cascata di alterazioni responsabili di disturbi motori e deficit nella biomeccanica del passo.

Il movimento richiede l’integrazione di adeguate e appropriate informazioni sensoriali visive, vestibolari e dal sistema somatosensoriale per generare una risposta motoria corretta.

La ricerca conferma che ACL-D e ACL-R hanno una dipendenza maggiore dalle informazioni visive per compensare un ridotto utilizzo delle informazioni somatosensoriali. Questa ipotesi si basa su deficit di controllo posturale evidenziati nei soggetti ACL-D e ACL-R nel momento in cui le informazioni visive erano alterata. Determinare la presenza di strategie di organizzazione sensoriale alterate in ACL-D e/o ACL-R permetterebbe di focalizzare la riabilitazione su tali problematiche per limitare i disturbi motori e i deficit biomeccanici durante il cammino.

Lo scopo di questa revisione sistematica con meta-analisi è stato determinare se i soggetti con ACL-D e ACL-R dovevano fare maggiore affidamento sulle informazioni visive per il controllo posturale.

I risultati indicano una dipendenza maggiore dalle informazioni visive negli individui ACL-D rispetto agli individui sani. Il gruppo ACL-D ha registrato in media un declino del 60,19% nel controllo posturale dopo la rimozione dell’input visivo, mentre le prestazioni del gruppo di controllo sono diminuite del 35,93% quando la vista è stata rimossa. Il gruppo ACL-R (42,88%) e quello controllo (44,68%) non erano diversi, nonostante una moderata dimensione dell’effetto nella meta-analisi.

ACL-D vs. Controlli

La causa esatta di una maggiore dipendenza dalle informazioni visive negli individui ACL-D rispetto ai soggetti del gruppo di controllo rimane poco chiara. I contributi somatosensoriali afferenti, utili per il mantenimento della posizione eretta, sono ovviamente assenti nei pazienti ACL-D a seguito della lesione del LCA. Una seconda spiegazione potrebbe essere data da una una riabilitazione di scarsa qualità non in grado di modificare le strategie di organizzazione sensoriale e/o migliorare gli adattamenti neurali nei pazienti con ACL-D.

ACL-R vs. Controlli

I soggetti ACL-R non mostravano una maggiore dipendenza dalle informazioni visive rispetto ai controlli. La causa neurofisiologica dell’apparente ripristino di appropriate strategie di organizzazione sensoriale rimane poco chiara. Il LCA ricostruito potrebbe aver sviluppato una reinnervazione sensoriale grazie anche alla riabilitazione che durava in media 6-9 mesi e rappresentava un periodo di apprendimento motorio capace di migliorare l’elaborazione sensoriale.

Eseguire dosaggi elevati di training neuromuscolare (tanta pratica), una maggiore variazione degli esercizi di allenamento neuromuscolare (pratica casuale e variabile) e l’uso di feedback verbali riducono il rischio di una lesione primaria del LCA. Sfortunatamente, non tutti i pazienti completano cure riabilitative post-chirurgiche di alta qualità per una serie di motivi (scarsa aderenza, copertura assicurativa limitata, scarsa assistenza clinica), pertanto alcuni dovrebbero continuare le attività riabilitative dopo aver ripreso le attività sportive, per ripristinare le appropriate strategie di organizzazione sensoriale. Si raccomanda ai pazienti ACL-D e ACL-R di svolgere un training riabilitativo mirato agli adattamenti neurali, vista l’incapacità di sviluppo di appropriate strategie di organizzazione sensoriale dovuta a una riabilitazione di bassa qualità.

I fisioterapisti dovrebbero assicurarsi che tutti gli esercizi simulino attività più vicine al mondo reale per migliorare la variabilità delle strategie di organizzazione sensoriale.

È necessario un volume minimo di riabilitazione per garantire l’apprendimento motorio adeguato, ma al momento, non è possibile quantificare il tempo minimo.

Gli individui con ACL-D mostravano una maggiore dipendenza dalle informazioni visive durante il mantenimento dell’equilibrio su una gamba sola rispetto agli individui sani. I soggetti ACL-R utilizzavano appropriate strategie di organizzazione sensoriale durante l’equilibrio su una gamba sola rispetto al gruppo di controllo. Non è chiaro come questi risultati contrastanti possano influenzare il rischio di un futuro sviluppo di artrosi post-traumatica al ginocchio in entrambe le popolazioni. Sono necessarie ulteriori ricerche per quantificare le alterazioni delle strategia di organizzazione sensoriale dopo l’infortunio e/o l’intervento chirurgico, per determinare in che modo il training neuromuscolare e l’utilizzo di tecniche riabilitative (ad esempio l’uso del feedback verbale) influenzino lo sviluppo delle strategia di organizzazione sensoriale nei soggetti ACL-D e ACL-R.

Wikstrom EA, Song K, Pietrosimone BG, Blackburn JT, Padua DA. Visual Utilization During Postural Control in Anterior Cruciate Ligament- Deficient and -Reconstructed Patients: Systematic Reviews and Meta-Analyses. Arch Phys Med Rehabil. 2017 Oct;98(10):2052-2065.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28483655