Riassunto

Dagli studi epidemiologici in merito emerge che il rischio di caduta nei pazienti appartenenti alla terza età rappresenta un grave problema socio-sanitario; tale rischio è molto più elevato per un paziente anziano che sia stato sottoposto a trattamenti chirurgici invasivi ed a lunghe degenze.
Attraverso una revisione della letteratura si possono mettere in evidenza gli strumenti di cui la medicina riabilitativa dispone per valutare il rischio di caduta nell’anziano e per attuare una prevenzione.
La rassegna ha attenzionato l’epidemiologia della caduta nell’anziano, il rischio nel paziente fratturato, il rischio nel paziente di lunga degenza, le cause più frequenti della caduta legate all’invecchiamento ed alle patologie senili.
Sono stati esaminati inoltre test clinici e strumentali che hanno valore predittivo per le cadute e metodiche riabilitative atte a migliorare l’adattamento del paziente e diminuire il rischio di cadute.

Introduzione

Per definizione la caduta è il passaggio indesiderato, brusco ed involontario da una stazione in equilibrio dinamico controllata dal soggetto ad una stazione in equilibrio statico che non necessita di alcun controllo da parte del soggetto; durante questo passaggio si ha una energia cinetica che viene applicata al suolo o su ostacoli interposti che sono in grado di causare lesioni.
Le cadute negli anziani rappresentano un problema di rilevanza non solo sanitaria ma acquistano, per i frequenti esiti invalidanti, una valenza socio-economica spesso sottostimata per la scarsità dei dati statistici riferibili alla nostra realtà o limitati alla casistica di anziani degenti in Case di Riposo o in Ospedale. Sono invece scarse e statisticamente poco significative le informazioni relative a cadute che si verificano nella popolazione anziana che vive a domicilio. Un dato certo è che la probabilità di cadute aumenta con l’età con un significativo picco fra gli 80 e i 90 anni [1].

Materiali e metodi

Revisione della letteratura.

Risultati e discussione

Epidemiologia
Le cadute possono essere causa di morte per le complicazioni ad esse associate e che comportano frequentemente disabilità con le ovvie implicazioni sui bisogni assistenziali.
Non c’é un momento specifico della giornata o dell’anno associata alle cadute; nella maggior parte dei casi si verificano durante lo svolgimento delle normali attività. Gli ambienti dove sembrano più frequenti sono il bagno, la camera da letto, la cucina e, nel 10% circa dei casi, le scale (prevalentemente in fase di discesa). All’aperto le cause più frequenti sono i marciapiedi e i gradini.
Nell’anziano le cadute non riconoscono una causa specifica ma sono il risultato dell’interazione di più situazioni alcune delle quali correggibili. È quindi importante conoscere i meccanismi che stanno alla base del fenomeno per poter attuare tutte le misure necessarie ad una efficace prevenzione.
Quanto alla frequenza delle cadute in relazione alla fascia d’età viene stimato in studi prospettici e retrospettivi [2] [3] che nei soggetti tra i 65 ed i 75 anni circa il 28-35% va incontro a questo evento.
Nei soggetti con età maggiore ai 75 anni la frequenza delle cadute aumenta fino a coinvolgere il 32-49% dei soggetti.
Il rischio è maggiore per alcuni gruppi a rischio: quelli istituzionalizzati; quelli che hanno già subito una caduta da poco tempo.
L’ambiente in cui più frequentemente si verificano le cadute è comunque quello domestico, con una maggiore incidenza nei mesi invernali, perché è proprio in questo periodo che gli anziani permangono più a lungo in un ambiente domestico non sempre progettato per le loro esigenze.
Metà delle cadute gravi, negli anziani, richiedono il ricovero in lungodegenze [4]. Negli anziani le fratture dell’anca sono una complicanza particolarmente grave delle cadute e comportano un numero più elevato di ricoveri rispetto a qualsiasi altro tipo di infortunio; nel 1988 i ricoveri ospedalieri per questo motivo sono stati 254.000 [5]. E’ stata calcolata una riduzione del 10-20 per cento della sopravvivenza attesa nel primo anno successivo a frattura dell’anca [6] [7] e all’incirca la metà dei sopravvissuti non recupera più una funzionalità nomale [8].
Fattori di rischio
Il processo fisiologico di invecchiamento comporta una riduzione della massa e della forza muscolare, incertezza nell’andatura e nell’equilibrio, riduzione della vista e dell’udito.
A livello muscolare si registra una diminuzione delle dimensioni dei muscoli, soprattutto degli arti inferiori che è dovuto ad una atrofia delle fibre muscolari di tipo II: tutto ciò si traduce in una diminuzione della forza muscolare che nella settima-ottava decade è pari al 20-40% rispetto ad un giovane adulto [9].
Esistono però altre situazioni, altrettanto importanti e condizionate da malattie specifiche, che determinano elevato rischio di caduta:
• i disturbi circolatori cerebrali che spesso si manifestano con vertigine;
• il diabete che nella sua evoluzione si complica spesso con alterazioni sensitive specie agli arti inferiori con conseguente difficoltà alla deambulazione;
• l’ipotensione ortostatica (calo di pressione nei cambi di posizione) che a sua volta determina alterazione dell’equilibrio;
• l’artrosi che rende incerta e difficoltosa la deambulazione, particolarmente pericolosa se associata ad osteoporosi data la fragilità ossea che quest’ultima determina;
• la cataratta e il glaucoma che limitano ulteriormente le capacità visive già fisiologicamente limitate;
• il morbo di Parkinson con la tipica rigidità e le limitazioni motorie;
• le demenze con la riduzione della capacità di giudizio e quindi della valutazione del pericolo, la distrazione e la confusione che le caratterizza;
• le patologie genito-urinarie (prostata, cistiti, ecc.) che spesso determinano necessità di alzarsi di notte per raggiungere rapidamente il bagno facilitando le cadute.
Molto importante è il rischio nel periodo del post-operatorio in pazienti che hanno subito interventi chirurgici invasivi; tra questi sicuramente i pazienti che hanno già subito una caduta e che hanno subito interventi chirurgici in reparti di ortopedia, con la sostituzione di un segmento articolare o di un intera articolazione (artroprotesi d’anca, di ginocchio…etc) sono da considerare tra quelli maggiormente a rischio.
Non va sottovalutato il ruolo dei farmaci. L’anziano, spesso afflitto da patologie multiple, assume più farmaci contemporaneamente. Il rischio di cadere aumenta con l’aumentare del numero di farmaci prescritti.
I farmaci usati per l’insonnia, gli antidepressivi e gli analgesici possono determinare una riduzione complessiva dell’attenzione e della vigilanza provocando cadute. Gli antiipertensivi, i calcioantagonisti, gli antiaritmici e i diuretici possono determinare una riduzione del flusso di sangue al cervello causando vertigini e caduta, così come pure i neurolettici ed  i broncodilatatori sono dei farmaci che possono aumentare il rischio di caduta.
Infine va posta particolare attenzione ai fattori ambientali che sembrano incidere in maniera sensibile sulle cadute (nel 50% circa) anche perché suscettibili di intervento con conseguente riduzione complessiva del rischio:
• la non familiarità
• l’illuminazione diretta negli ambienti, con rischio di abbaglio;
• luce insufficiente o non uniformemente distribuita;
• gli interruttori della luce poco accessibili;
• i tappeti che risultano di intralcio negli spostamenti;
• sedie con schienale basso e prive di braccioli che rendono problematici i cambi di posizione;
• la disposizione dei mobili spesso di ostacolo ai movimenti in casa;
• la vasca da bagno o la doccia spesso scivolosi;
• la tavola del WC troppo bassa che rende problematici gli spostamenti da e verso il WC;
• le scale con gradini troppo alti, spesso scivolose e poco illuminate;
• calzature non adeguate.
Queste sono solo alcune delle situazioni ambientali che espongono l’anziano a rischio di caduta a domicilio.
Valutazione del rischio.
Test clinici
Per la valutazione del rischio di caduta di un anziano sono stati sviluppati nel corso del tempo diversi test clinici che consentono una valutazione dell’equilibrio e del cammino.
• “Timed Up and Go”: test di semplicissima esecuzione in cui si registra il tempo che impiega il paziente per alzarsi da una sedia, camminare per sei metri e sedersi nuovamente mentre svolge o meno una attività mentale non correlate all’esercizio in atto.
• “Six-Minute Walk” test che verifica la capacità del paziente di deambulare per un tempo relativamente breve ma senza interruzioni di sorta.
• “Berg Balance Scale” è una scala composta da 14 items sull’equilibrio che consente di discriminare facilmente i pazienti a rischio di caduta.
• “Functional Indipendece Measure” è una scala composta da 6 domini per un totale di 18 items, 13 dei quali appartengono alla sfera motoria e 5 alla sfera cognitiva.
Test strumentali
Più recentemente è entrata in uso la “gait analisis”.
È uso indicare la poligrafia multi-canale dell’attività locomotoria con il generico termine anglosassone di ‘gait analysis’. Negli Stati Uniti la gait analysis viene richiesta in alcuni ambienti clinici come routine diagnostica per la valutazione della funzione locomotoria.
Questa metodica consente di studiare non solo le caratteristiche funzionali del cammino (velocità, distanza etc…) e dell’equilibrio, ma anche le caratteristiche del passo e di identificare i meccanismi patogenetici che portano all’alterazione del cammino.
In conclusione, applicando un metodo di analisi statistica ai patterns di coordinazione cinematici troviamo degli indici che ci informano sulla capacità di effettuare un movimento di marcia coordinato e meccanicamente efficiente e che possiamo applicare a popolazioni di pazienti con disordini di natura neuromuscolare od ortopedica.
Prevenzione e Riabilitazione
Sulla base di questi fattori di rischio, fisiologici ed ambientali, possono essere attuati potenziali interventi preventivi, quali programmi di esercizio fisico volti a migliorare la forza, l’equilibrio e la mobilità, protezioni esterne contro le cadute sulle superfici dure, controllo e modulazione dei farmaci, correzione dei pericoli ambientali e misure per aumentare la densità ossea.
Vari studi clinici hanno valutato l’utilità dei provvedimenti volti a diminuire le cadute ed i relativi fattori di rischio.
Studi randomizzati e controllati sui programmi di esercizio fisico per gli anziani hanno evidenziato in genere un aumento della forza e della mobilità; gli effetti sull’equilibrio sono stati meno costanti [10] [11]. Dai dati raccolti da sette studi randomizzati e controllati è emerso che gli interventi che comprendevano una componente d’esercizio fisico consentivano di ridurre 10% il rischio standardizzato di cadute negli anziani. [12]
Fra i vari tipi di esercizio fisico presi in esame (forza, equilibrio, resistenza, flessibilità), solo gli esercizi per migliorare l’equilibrio hanno avuto effetti significativi sul rischio di cadute.
Uno studio ha valutato l’impiego di protezioni esterne contro la caduta su superfici dure:
è emerso che l’utilizzo di protettori esterni dell’anca fissati a biancheria speciale riduce il rischio di fratture dell’anca fino al 56% tra gli anziani di entrambi i sessi, residenti in lungodegenze, selezionati in maniera randomizzata [13]; tuttavia la compliance nell’indossare regolarmente il protettore è risultata solo del 24%.
Numerosi studi clinici hanno valutato interventi multifattoriali, finalizzati a ridurre i tassi di cadute e di lesioni da cadute negli anziani, concentrando l’attenzione su un insieme di fattori di rischio fisiologici e ambientali.
Uno di questi studi clinici randomizzato e controllato è stato eseguito su persone di età superiore a 70 anni residenti sul territorio. Sono stati presi in considerazione un gruppo di anziani su cui effettuare delle sperimentazioni ed un gruppo di controllo: al gruppo sperimentale erano stati forniti i seguenti supporti: valutazione e adeguamento della terapia farmacologica, istruzioni comportamentali, modificazioni ambientali (quali l’installazione di corrimano) e programmi di attività fisica per migliorare la deambulazione, l’equilibrio e la forza; l’intervento era stato attuato nel corso di ripetute visite domiciliari, effettuate da un’infermiera e da un fisioterapista, per un periodo di tre mesi [14].
I controlli ricevettero un numero simile di visite da parte di assistenti sociali tirocinanti. Dopo un anno di follow up nel gruppo sperimentale si registrava un intervallo libero da cadute significativamente più lungo, una minore percentuale di soggetti interessati da cadute (il 35% rispetto al 47%) e una più bassa incidenza di cadute (0,012 rispetto a 0,018 cadute per persona alla settimana), con un numero inferiore di cadute che richiedono intervento medico o che provocano danni gravi.
Anche la medicina riabilitativa dispone di mezzi per ridurre il rischio di cadute in pazienti anziani.
La riabilitazione di un paziente anziano all’esercizio della locomozione richiede un certo numero di attenzioni legate alle caratteristiche stesse dell’anziano come le patologie multiple, la vulnerabilità a malattie e incidenti, la tendenza alla cronicizzazione, le modificazioni cognitive ed emotivo-affettive e la carenza di motivazione.
Si devono quindi fornire un maggior numero di informazioni sull’igiene di vita, sedute riabilitative atte al potenziamento muscolare brevi per non stancare troppo il paziente ma ripetute sufficientemente per poter essere incisive: in linea generale è importante ottenere una deambulazione sicura, anche se questo può andare a discapito della qualità del movimento.
Una serie di esercizi ed avvertenze devono essere dispensate in quella che oggi viene definita la “walking school”.

Bibliografia

(1) G. Scivoletto. La caduta nell’anziano: valutazione e prevenzione del rischio. Sci.Riabilitaz. 2005;6 F(1-2): 29-34.
(2)Downton JH, Andrews K. Prevalence,characteristics and factors associated with falls among the elderly living at home. Aging,1991,3: 219-228
(3)Hill K,Schwarz J,Flicker L, Carrols S, Falls among healthy,community- dwelling, older women: a prospective study of frequency,circumstances,consequences and prediction accuracy. Aust ANZ J Public Healt,1999 23: 41-48.
(4)Sattin RW, Lambert Huber DA, DeVito CA, et al. The incidence of fall injury events among the elderly in a defined population. Am J Epidemiol 1990;131:1028-1037.
(5) Baker SP, O’Neill B, Ginsburg MJ, et al, eds. The injury fact book. 2nd ed. New York: Oxford University Press, 1992.
(6) Jensen GF, Christiansen C, Boesen J, et al. Epidemiology of postmenopausal spinal and long bone fractures: a unifying approach to postmenopausal osteoporosis. Clin Orth 1982;166:75-81.
(7) Lu-Yao GL, Baron JA, Barrett JA, et al. Treatment and survival among elderly Americans with hip fractures: a population-based study. Am J Public Health 1994;84:1287- 1291.
(8) Cummings SR, Kelsey J, Nevitt M, et al. Epidemiology of osteoporosis and osteoporotic fractures. Epidemiol Rev 1985;7:178-208.
(9) Vondervaart AA. Aging of the human neuromuscular system. Muscle nerve 25: 17-25,2002
(10) Reinsch S, MacRae P, Lachenbruch PA, et al. Attempts to prevent falls and injury: a prospective community study. Gerontologist 1992;32:450-456.
(11) Fiatarone MA, O’Neill EF, Ryan ND, et al. Exercise training and nutritional supplementation for physical frailty in very elderly people. N Engl J Med 1994;330:1769- 1775
(12) Province MA, Hadley EC, Hornbrook MC, et al. The effects of exercise on falls in elderly patients: a pre-planned meta-analysis of the FICSIT trials. JAMA 1995;273:1341-1347.
(13) Lauritzen JB, Petersen MM, Lund B. Effect of external hip protectors on hip fractures. Lancet 1993;341:11-13.
(14) Tinetti ME, Baker DI, McAvay G, et al. A multifactorial intervention to reduce the risk of falling among elderly people living in the community. N Engl J Med 1994;331:821-827

Dott. Abela Salvatore, Dott.ssa Alerci Serena
Dipartimento di specialità Medico-Chirurgiche
Sezione di Ortopedia e Traumatologia
Università degli studi di Catania
Direttore Prof. G. Sessa

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