Dott. A. Raffa, Dott. C. Pistritto, Dott. S. Mangano, Dott.ssa P. Napoli, Dott. F. Colantonio

Dipartimento di Specialità Medico-Chirurgiche
Ospedale Vittorio Emanuele di Catania
Sezione: Ortopedia e Traumatologia
Direttore: Prof. Giuseppe Sessa

Parole chiave: gonartrosi, protesi ginocchio, artrosi, linee guida

Introduzione e definizione di Artrosi
La malattia artrosica è una artropatia degenerativa cronica a localizzazione mono, oligo, poliarticolare, caratterizzata da alterazioni anatomo-patologiche a carico sia della cartilagine articolare sia dell’osso subcondrale, nonché da fenomeni flogistici secondari ed incostanti della membrana capsulo-sinoviale.
L’invecchiamento di per sé non è sinonimo di malattia artrosica, tanto che viene distinta una “condizione fisiologica di artrosi”, definita come artropatia degenerativa, in cui le proprietà biologiche della cartilagine articolare non sono sostanzialmente modificate, e sono compatibili con l’età del paziente.
Riguardo alla malattia, si distinguono tre condizioni su base eziopatogenetica che ci permettono di riconoscere una:
Artrosi primaria: espressione di un difetto intrinseco, costituzionale, condizionato geneticamente, di natura metabolica, della cartilagine articolare, generalizzata o localizzata definita Idiopatica
Artrosi metabolica: in cui la genesi dismetabolica è certa; in questo ambito rientrano l’artrosi ocronotica per dismetabolismo dell’acido omogentisico, l’artrosi gottosa per deposizione di cristalli di urato e quella condrocalcinosica per deposito di cristalli di calcio pirofosfato diidrato; anch’essa è generalizzata o localizzata oligoarticolare.
Artrosi secondaria: è la forma più comune che viene a sua volta distinta in artrosi strutturale e artrosi meccanica. Nella prima la cartilagine viene danneggiata da cause note (a partenza dall’osso, dalla sinovia o da traumatismi diretti alla cartilagine), per cui anche in presenza di una normale funzione si va in contro alla condrosi e all’artrosi successivamente. Nella seconda (meccanica) la cartilagine è sana e, in seguito a sollecitazioni abnormi (create da disturbi meccanici quali sovraccarico ponderale, disassamenti in varo o valgo, displasie articolari), si ammala, determinando la condrosi e poi l’artrosi.
Evoluzione della patologia artrosica nel ginocchio
Prima di giungere all’artrosi si passa per uno stadio di condrosi , cioè di danno cartilagineo, che possiamo pertanto considerare uno stadio pre-artrosico.

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Nella condrosi a sua volta vengono distinti quattro stadi:
1. Edema: è caratterizzato da perdita di proteoglicani e di acqua con conseguente rammollimento cartilagineo
2. Fissurazione: è caratterizzata dalla rottura della fibrilla collagene e dall’ulteriore perdita di proteoglicani e acqua. La rottura fibrillare è causa dell’approfondimento del danno cartilagineo fino a giungere all’abrasione. Fino a questa fase il processo degenerativo è ancora reversibile.
3. Ulcerazione: la lesione si è ulteriormente approfondita e il processo degenerativo è ormai irreversibile.
4. Eburneazione: la cartilagine articolare è scomparsa e si ha la scoperta dell’osso subcondrale; questo è il primo stadio della malattia artrosica.
La cartilagine, in preda ai fenomeni degenerativi, tenta i reagire e riparare le lesioni; per tale motivo si costituiscono i cosiddetti “gruppi isogeni di condrociti”, che vanno in contro ad ipertrofia aumentando il loro metabolismo e quindi la produzione di fibrille collagene immature e proteoglicani. Ma l’ipertrofia del condrocita comporta pure la produzione di fosfatasi alcalina che determina la precipitazione di cristalli di idrossipatite, che se vengono a contatto con la membrana sinoviale provocano infiammazione di quest’ultima con liberazione di enzimi condrolitici (catepsine B, C, F e G, glastasi, collage nasi, metallo proteasi).
La membrana sinoviale va in contro ad iperplasia villosa per esaltazione dell’attività fagocitaria delle cellule sinoviali con proliferazione e pluristratificazione dello strato intimale, parallelamente ad una neoproduzione di vasi.
In molti casi le lesioni sinoviali sfociano in una sinovite cronica con infiltrazioni linfomonocitarie e plasmacellulare. La reazione sinoviale si approfonda fino a interessare la capsula che va in contro a degenerazione fibrosa con ispessimento, irrigidimento e retrazione. Ne deriva una riduzione dell’articolarità che favorisce una più rapida usura della cartilagine.
Il liquido sinoviale è scarso con reazioni leucocitarie ad elevata viscosità. A volte esiste un ostacolo nel drenaggio venoso, per cui ne deriva una congestione della circolazione con aumento della trasudazione, causa di comparsa occasionale di versamenti intra-articolari.
Nelle zone sottoposte a maggior carico, come è il caso del ginocchio, l’osso diventa eburneo, sclerotico per addensamento del sistema trasecolare in risposta alla retrazione capsulo-legamentosa e dalla contrattura muscolare. Nell’articolazione del ginocchio, particolarmente sottoposta a carico, si possono verificare microfratture delle trabecole, con collasso del sistema portante che può condurre a disturbi circolatori, e a fenomeni di necrosi e riassorbimento; è questo il motivo per cui compaiono delle cavità pseudo cistiche e geodiche nelle zone di maggior trasmissione di carico cioè le zone condiloidee.
Tali cavità possono essere di diametro vario, raggiungere anche 1cm ad essere in comunicazione tra loro e con la cavità articolare perciò possono contenere liquido sinoviale. Più spesso il contenuto è fibroso, ricco di osteoclasti.
Nelle zone non sottoposte a carico, i vasi subcondrali penetrano nella cartilagine e danno luogo a neoproduzione osteocartilaginea, con produzione di osteofiti che rimodellano i capi articolari nel tentativo di ricostruire una congruenza articolare.
Nel ginocchio la riduzione dello spessore della cartilagine degenerata tende ad accentuare il disassamento femoro-tibiale (in varo o valgo), per cui si crea un circolo vizioso che mantiene e aggrava il processo degenerativo.
Le deviazioni assiali (in varo o valgo), oltre che rendersi responsabili di un’artrosi compartimentale più spesso interna ma anche esterna, determinano un’alterazione della dinamica articolare femoro-rotulea, con quadri dall’iperpressione alla sublussazione esterna, che favoriscono una degenerazione localizzata alla cartilagine retro patellare e condilare anteriore.
Di solito le zone più sollecitate, soprattutto durante il movimento, sono le parti più posteriori dei condili tibiali che risultano più consumate rispetto alla parte anteriore; infatti il femore affonda nei 2/3 posteriori del piatto tibiale e, di conseguenza, il margine anteriore della tibia diventa rilevato, come una cresta che si proietta in alto e che urta contro il femore non appena il ginocchio si estende. Così si vengono ad accentuare le spine e si assottiglia la rima articolare fino al cosiddetto pinzamento articolare.
L’evento patologico più importante nei legamenti è la formazione di aderenze; queste ultime assieme alle contratture muscolari mantengono le deformità articolari limitando anche il movimento. I legamenti del ginocchio sono lesi raramente nel corso di queste malattie; la sola eccezione è costituita dal legamento crociato anteriore, che a volte, è distrutto dall’attrito esistente tra la tibia e il femore.
Altro legamento che può essere coinvolto è il legamento collaterale dal lato convesso di un ginocchio valgo o varo che può essere iperdisteso se la deformità è sufficiente a generare forze di tensione sul lato convesso; comunque tale allungamento è tardivo e secondario a perdita di osso.
Rare sono le forme monolaterali, più spesso infatti la patologia artrosica colpisce entrambe le ginocchia. Nella gonartrosi il ruolo dei vari fattori locali e generali è sfumato, poco rilevabile obiettivamente e diventa difficile nel singolo caso ricostruire l’iter patogenetico della malattia.
Epidemiologia
L’artrosi è fra le malattie croniche più comuni nella popolazione e la causa di disabilità più frequente nell’anziano. Si calcola che l’artrosi sintomatica colpisca in Italia almeno 4.000.000 di soggetti, producendo costi totali intorno ai 6,5 miliardi di Euro. Negli Stati Uniti, il costo delle protesi totali per l’anca (50.000/anno) e per il ginocchio (100.000/anno) è valutato intorno ad 1,8 miliardi di dollari. Inoltre, il 10-15% di tutte le visite ambulatoriali svolte dai Medici di Medicina Generale vengono dedicate all’artrosi.
Un importante studio epidemiologico condotto nella regione Veneto su oltre 3000 ultrasessantacinquenni residenti nelle province di Padova e Rovigo, ha analizzato la frequenza dell’artrosi effettuando radiografie di anche, mani e ginocchia e fotografie delle mani per poter apprezzare anche il grado di tumefazione e di deformità. È stato così evidenziato che il 19% dei partecipanti era affetto da artrosi delle mani, il 20% delle ginocchia e l’11% dell’anca e che gravi limitazioni funzionali e disabilità affliggevano il 14% delle donne ed il 10% dei maschi colpiti da artrosi agli arti inferiori.
Fattori di rischio
Come per molte altre malattie, nella maggior parte dei casi si assiste ad una combinazione fra la predisposizione genetica dell’individuo e l’influenza dei fattori ambientali, soprattutto quelli che agiscono sul carico, quali le sollecitazioni meccaniche, l’obesità, le malformazioni, i traumi ed i microtraumi. La precocità dell’insorgenza ed il tipo di evoluzione possono poi dipendere dal numero dei fattori che intervengono, dalla loro entità e dalla durata della loro azione. Dal punto di vista epidemiologico, fra i più importanti fattori di rischio si ritrovano la predisposizione familiare, il sovrappeso e le alterazioni del menisco inclusa l’asportazione del menisco e le alterazioni in varo o valgo del ginocchio.
Qualche considerazione a parte merita l’età.
Nonostante sia a tutti noto che la frequenza dell’artrosi aumenti con l’età, si ritiene attualmente che l’artrosi non debba essere considerata una malattia dell’invecchiamento.
In effetti, non tutti gli anziani hanno questa malattia. È probabile perciò che la tendenza genetica che un individuo ha nella predisposizione a contrarre prima o poi alcune malattie, inclusa la gonartrosi, possa essere accentuata ed accelerata dai vari fattori di rischio. Ovviamente, negli anziani la durata dell’esposizione a questi fattori di rischio è maggiore, per cui le conseguenza sono più evidenti.
Come è possibile intuire, alcuni fattori di rischio non sono modificabili, quali l’età e la predisposizione genetica, mentre altri, quali quelli meccanici, il sovrappeso, ecc., sono considerati modificabili e pertanto, prevenibili.
Valutazione clinica
1. Esame clinico
Il ginocchio artrosico deve essere necessariamente valutato in modo completo e accurato per poter quantizzare il grado di invalidità del paziente, avere un quadro completo della patologia e iniziare l’iter terapeutico più adatto al singolo caso.
Bisogna verificare la capacità del soggetto di stare in posizione eretta, di salire le scale, di sollevarsi da una sedia e di deambulare; accertare la presenza di dolore e le sue caratteristiche, verificare l’allineamento osseo, la presenza o l’assenza di versamento articolare, valutare funzionalità di menischi, legamenti e rotula ed infine passare agli esami strumentali che supporteranno l’esame clinico del paziente.
Il dolore è il sintomo caratteristico ma non specifico della artrosi del ginocchio. Esso può essere presente durante la deambulazione, ma spesso anche a riposo ed è importante valutare l’intensità in quanto esso è legato all’invalidità e all’impotenza funzionale dell’arto. Il dolore spesso è riferito in sede poplitea e tende ad accentuarsi durante il cammino o quando occorre una maggiore sollecitazione dell’articola-zione come per esempio quando si salgono le scale. Per questo motivo in ambulatorio durante l’esame obiettivo il paziente viene invitato a sedersi e di alzarsi da una sedia, osservando se per sollevarsi ha bisogno di aiutarsi col le mani. In base alla capacità di eseguire tali esercizi possiamo quantificare il deficit motorio del paziente.
Un altro importante parametro da analizzare è l’allineamento osseo. Esso consiste nel valutare a paziente in stazione eretta e durante la deambulazione la presenza o meno di deviazione dell’asse femoro-tibiale in varismo o valgismo e l’asimmetria tra i due arti. Le anomalie da torsione, quali l’antiversione femorale, la torsione esterna della tibia e lo “strabismo rotuleo” si manifestano più chiaramente quando il paziente si trova in posizione eretta a piedi uniti. La “spinta” (spostamento laterale del ginocchio nella fase di stasi della deambulazione) è solitamente presente nelle articolazioni artrosiche in cui si sia istaurata una deformità angolare conseguente all’erosione ossea e cartilaginea a cui si associa la distrazione secondaria del legamento collaterale del lato opposto.
La spinta è perciò mediale nell’artrosi del compartimento laterale, laterale nell’artrosi del compatimento mediale.
Tante volte la deviazione assiale può essere mascherata perché è parzialmente sotto il controllo volontario e i pazienti con buona muscolatura sono in grado di raddrizzare la gamba e mascherare la spinta; quindi esaminando il paziente in appoggio monopodalico si avrà una maggiore certezza dell’allineamento osseo.
Il versamento si manifesta spesso sotto forma di gonfiore e tumefazione della borsa sovra rotulea ed è confermato dal ballottamento della rotula quando si palpa una raccolta di liquido. In un versamento di modesta entità, il ballottamento può non essere apprezzabile e la presenza di liquido endoarticolare viene quindi dimostrato posizionando una mano sulla borsa sovra-rotulea e l’altra più distalmente ai lati della rotula.
I versamenti molto ridotti possono essere apprezzati meglio sospingendo il liquido in alto nella borsa sovra-rotulea e poi in basso, osservando il margine mediale dell’articolazione dove la capsula è più assottigliata: si vedrà un’onda di liquido.
Il crepitio può essere provocato con la palpazione e talvolta udito durante il movimento articolare e in genere sta ad indicare la presenza di alterazioni degenerative specialmente se associato a dolore. Il crepitio rotuleo viene rilevato facendo estendere attivamente il ginocchio a partire da una posizione di flessione, con la mano dell’esaminatore applicata sopra la rotula.
La valutazione dello stato della muscolatura femorale viene eseguita facendo estendere la gamba contro resistenza e palpando il quadricipite.
A questo punto si passa alla valutazione dei menischi attraverso il test di Mc Murray che rileva la presenza di lesioni al corno posteriore del menisco; il test di Apply che non è altro che una modifica del test di Mc Murray eseguito a paziente prono anziché supino ed infine il test di rotazione di Steinmann che è forse quello più attendibile nel valutare la lesione posteriore dei menischi. Tutti questi test seguono il medesimo principio e cioè quello di far sì che i frammenti meniscali anormalmente mobili o lacerati rimangano come incarcerati tra le superfici articolari, provocando in tal modo dolore o uno scatto.
L’esame della rotula comprende la valutazione della superficie articolare e dell’allineamento della rotula e l’esame delle strutture molli circostanti. Si può fare la palpazione diretta spostando la rotula alternativamente, medialmente e lateralmente; si può valutare la tensione pararotulea mediale e laterale attraverso il test dello scivolamento rotuleo con ginocchio a 20-30° di flessione e il quadricipite rilassato oppure si può anche eseguire il tilt test rotuleo passivo a ginocchio esteso e quadricipite rilassato per rilevare la presenza di strutture laterali eccessivamente tese.
Per esaminare i legamenti collaterali, particolarmente importanti da valutare nel paziente con gonartrosi, bisogna flettere il ginocchio a 30° in modo da detendere i legamenti crociati e la capsula posteriore e, sostenendo con una mano il piede, con l’altra si applica una sollecitazione laterale a livello del ginocchio diretta lateralmente, per valutare il legamento collaterale mediale, e medialmente per valutare il collaterale laterale. Si valuta in questo modo l’apertura dello spazio articolare e la limitazione dell’articolarità.
Per la valutazione dei legamenti crociati ci sono vari test più o meno sensibili quali per esempio: il test di Lachman, il test del cassetto anteriore e il test del pivot-shift che valutano l’integrità del legamento crociato anteriore. Il legamento crociato posteriore può essere valutato attraverso il test del cassetto posteriore, il test reverse pivot-shift e il test recurvato-rotazione esterna.
2. Valutazione radiologica
L’esame radiologico del ginocchio deve includere le due proiezioni standard AP (antero-posteriore) e LL (latero-laterale) sotto carico e la proiezione assiale di rotula con ginocchia flesse a 45° per studiare l’articolazione femoro-rotulea.

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Tramite la proiezione antero-posteriore si può valutare l’allineamento femoro-tibiale mediante la misurazione dell’angolo formato dell’inter-sezione degli assi verticali del femore e della tibia. Sul radiogramma AP in stazione eretta la tibia è normalmente diretta 7° all’esterno dell’asse femorale; di solito nell’anziano artrosico quest’angolo è alterato e configura un genu varum o valgum. L’allineamento rotuleo viene evidenziato sia sulla proiezione laterale che su quella assiale di rotula. In laterale la posizione della rotula viene misurata rispetto al tendine rotuleo, ossia come il rapporto tra la massima dimensione verticale della rotula e la lunghezza del tendine. Il normale rapporto tra lunghezza della rotula e lunghezza del tendine è di 1:1,2. Sulla proiezione assiale di rotula, la posizione della rotula viene determinata rispetto alla componente femorale dell’articolazione femoro-rotulea, che forma l’angolo di congruenza. Il valore medio del normale angolo di congruenza è di -6°. L’artrosi viene diagnosticata in presenza di restringimento della rima articolare, che, in alcuni casi, è tale da rivelare il fenomeno del pinzamento (visibile soprattutto in proiezione AP), e si associa di solito a sclerosi articolare, cisti sottocondrali e produzione osteofitica ipertrofica interessante uno, due o tutti e tre i compartimenti, ma di solito non nella stessa misura. La rotula dell’anziano è spesso sede di deformazioni per via della produzione di osteofiti più accentuata in questa sede. Un grave interessamento articolare mediale o laterale generalmente si associa a degenerazione del menisco corrispondente ed a genu varum o valgum. Le alterazioni artrosiche confinate all’articolazione femoro-rotulea si associano a pseudogotta e ad abnorme congruenza conica femoro-rotulea. A livello tibiale si evidenzia un affossamento delle zone articolari laterale e mediale del piatto, con accentuazione soprattutto mediale, e presenza di spine tibiali appuntite. L’appiattimento della superficie di carico dei condili femorali, la sclerosi e le cisti subcondrali voluminose possono suggerire un’artrosi grave.
Trattamento della gonartrosi
Gli obiettivi essenziali della terapia della gonartrosi possono essere definiti “a breve termine”, rappresentati dal controllo del dolore e della rigidità e dalla riduzione dell’infiammazione, e “a medio-lungo termine”, costituiti dall’arresto o rallentamento della progressione, dalla prevenzione delle deformità, e dal ripristino della funzione. Per il perseguimento di questi obiettivi possono essere adoperati numerosi mezzi, sia farmacologici che non farmacologici, che spesso necessitano di essere coordinati fra di loro per essere realmente efficaci. Per cui, non è sorprendente che accanto all’introduzione di nuove terapie farmacologiche, vada sempre più precisandosi l’importanza di misure di carattere generale, quali in particolare l’educazione del paziente alla conoscenza della malattia da cui è affetto e alla conseguente messa in pratica di alcuni provvedimenti di buon senso quali ad es., il calo ponderale, la ginnastica o l’impiego di ortesi di scarico.
I farmaci impiegati per il trattamento della patologia artrosica del ginocchio si possono suddividere in sintomatici, di cui fanno parte gli analgesici, i farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) e i farmaci intra-articolari (steroidi ed acido ialuronico), ed in farmaci agenti sulla struttura, detti anche sintomatici a lenta azione (SYSADOA) o condroprotettori.
Farmaco di prima scelta nella terapia del dolore è il paracetamolo, sostanza molto conveniente per rapporto rischio/beneficio, almeno fino a dosi di 3 gr/die. In caso di inefficacia del paracetamolo, è utile ricorrere, in associazione od in alternativa, ai FANS. Nei pazienti a rischio gastro-intestinale è prudente che il medico curante faccia ricorso prima ai farmaci che agiscono selettivamente sulla cicloossigenasi (COX)-2, detti anche Coxib, che sono meno gastrolesivi. In caso di scarsa efficacia, si può far ricorso ai FANS tradizionali ai quali è utile associare una gastroprotezione efficace con farmaci inibitori della pompa protonica.
Recentemente qualche perplessità è stata sollevata nell’impiego dei Coxib, a causa di un possibile loro rischio cardio-vascolare. Per cui, in attesa di dimostrazioni più definitive, ne viene consigliato l’uso a breve termine ed è controindicato nei soggetti che sono affetti da malattie cardiovascolari.
Da qualche anno, anche nel nostro Paese gli analgesici oppiacei (o morfinici) possono essere somministrati nella terapia dell’artrosi, soprattutto nei soggetti che non tollerano i FANS, che sono allergici o che rispondono poco agli analgesici non oppiacei. Fra i più impiegati sono la codeina ed il tramadolo, che possono anche essere assunti in associazione od in combinazione.
Le infiltrazioni locali possono essere effettuate con cortisone o con acido ialuronico. Le infiltrazioni di cortisone (generalmente non più di 3-4 all’anno, con intervallo di almeno un mese fra una e l’altra) sono più giustificate nei pazienti con chiara riaccensione flogistica, mentre quelle con acido ialuronico, che vengono effettuate a cicli di 3-4 infiltrazioni, avrebbero anche un effetto condroprotettore, almeno a lungo termine.
Della categoria dei SYSADOA o condroprotettori, i farmaci utilizzati sono: la glucosamina, l’acido ialuronico, il condroitin-solfato, la diacereina e gli estratti di soia ed avocado.
Per ciò che concerne la terapia chirurgica, le artroprotesi costituiscono un rimedio di grande efficacia pressoché inevitabile quando le altre terapie hanno fallito. Tuttavia, nonostante il rischio operatorio sia ormai molto basso e la durata delle protesi superi i 15 anni nella maggior parte dei casi, si preferisce procrastinare il più possibile quest’intervento. In effetti non è ancora completamente stabilito qual è il momento ideale per farvi ricorso, poiché rispetto ai numerosi fattori di valutazione obiettivi, quello soggettivo della sofferenza e dell’handicap del paziente predomina ed ha spesso il sopravvento.
Alcuni trattamenti che fanno parte integrante della cultura terapeutica di alcuni Paesi europei, quali il termalismo ed in particolare la fangoterapia, non vengono contemplati dalle raccomandazioni americane od europee. Ciò è in parte dovuto al fatto che sono poco conosciuti nei Paesi anglosassoni, in parte alla mancanza di studi controllati abbastanza convincenti dal punto di vista del rigore scientifico. In questo contesto ci sembra di poter dire che, in ambienti adatti ed in mani esperte, la “cura termale” è un’occasione importante per il paziente ai fini della sua educazione, della sua cura e per la riabilitazione, tutte misure non farmacologiche che possono permettere di risparmiare farmaci od almeno di renderli più efficaci.
Raccomandazioni EULAR 2003 per l’artrosi (OA) del ginocchio approvate dalla Consensus Italiana del 2004:
1. Il trattamento ottimale dell’OA del ginocchio richiede una combinazione di trattamenti farmacologici e non farmacologici
2. Il trattamento dell’OA del ginocchio deve essere personalizzato tenendo presente:
a) I fattori di rischio del ginocchio (obesità, fattori meccanici dannosi,
attività fisica)
b) I fattori di rischio generali (età, comorbidità, polifarmacoterapia)
c) I livelli di intensità del dolore e il grado di disabilità
d) I segni di infiammazione – ad esempio il versamento articolare
e) La localizzazione ed il grado del danno strutturale
3. Il trattamento non farmacologico dell’OA del ginocchio deve includere programmi educazionali, esercizio fisico, uso di strumenti accessori (bastoni, solette, tutori del ginocchio) e riduzione del peso quando necessario.
4. Il paracetamolo è il farmaco da considerare come prima scelta per il trattamento del dolore nell’OA. Se efficace, può essere continuato nel tempo a dosi £ 3 gr/die. A queste dosi, il paracetamolo può anche essere adoperato in aggiunta ad altri farmaci per l’OA con un buon profilo di sicurezza.
5. Le applicazioni topiche di FANS o capsaicina possono costituire un utile strumento terapeutico se impiegate per brevi periodi, anche in aggiunta ad altri trattamenti per l’OA, soprattutto nei pazienti che rifiutano o non possono assumere farmaci per via sistemica.
6. I FANS vanno presi in considerazione nei pazienti che non rispondono al paracetamolo. Nei pazienti con rischio gastrointestinale, dovranno essere utilizzati i coxib oppure i FANS non selettivi associati a gastroprotettori di provata utilità.
7. Gli analgesici oppioidi, con o senza paracetamolo, rappresentano utili alternative e possono costituire farmaci di supporto nei pazienti in cui i FANS o i coxib sono controindicati, inefficaci e/o scarsamente tollerati.
8. I farmaci sintomatici ad azione lenta (SYSADOA) (glucosamina solfato, condroitin solfato, estratti di soia ed avocado, diacereina, acido ialuronico) hanno effetti sintomatici e possono avere effetti favorevoli sulla struttura cartilaginea.
9. L’iniezione intra-articolare di cortisonici a lunga durata d’azione è indicata per le crisi di dolore articolare, soprattutto se associate a versamento.
10. La sostituzione dell’articolazione con protesi deve essere presa in considerazione nei pazienti con evidenza radiografica di OA del ginocchio che presentano dolore persistente e disabilità
Bibliografia
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