Dott.ssa Arancio A, Dott.ssa Amore F. F, Dott. Cannavò L, Dott. Ghargozloo D, Dott. Massimino P.
Dipartimento di Specialità medico-Chirurgiche
Sezione: Ortopedia e Traumatologia
Università degli Studi di Catania
Dir. Prof. G. Sessa

Abstract
Le lesioni da sovraccarico funzionale (o danni da sport) sono il risultato dell’azione, ripetuta nel tempo, di sollecitazioni sottomassimali; in questo caso il trauma non è un evento violento e improvviso (contusioni e distrazioni muscolari, distorsioni articolari), ma indotto e prodotto dal tipo di attività sportiva praticata.
I tendini rappresentano gli elementi fondamentali della struttura muscolo-scheletrica per la trasmissione e la distribuzione delle sollecitazioni che le attività muscolari esercitano sulle ossa.
Le lesioni tendinee sono più frequenti nelle aree meno vascolarizzate, e lesioni traumatiche possono determinare un’ulteriore riduzione della vascolarizzazione e creare i presupposti per una loro rottura.
L’incidenza epidemiologica delle tendinopatie è in aumento a causa del crescente numero di soggetti che praticano attività sportiva e varia in relazione al livello e all’impegno sportivo del singolo, alla frequenza degli allenamenti e delle gare.
Nella patogenesi delle tendinopatie, la prevenzione assume un ruolo importante nel preservare dalle lesioni, in particolare non andrebbe trascurata l’analisi dei fattori estrinseci (terreno, calzature, carichi di lavoro, riscaldamento, defaticamento); e intrinseci (biologia e biochimica dell’atleta), nonché la programmazione e periodizzazione dell’allenamento.
Le sindromi da sovraccarico che coinvolgono il meccanismo estensorio sono comunemente raggruppate sotto il nome di “ginocchio del saltatore”; la tendinopatia rotulea è una delle più conosciute per incidenza e gravità dei sintomi, ed interessa l’apparato estensore del ginocchio di quegli atleti che, per la loro attività, eseguono in modo intenso e ripetitivo, movimenti di corsa e salto, come ad esempio nella pallavolo, nella pallacanestro, nel salto in alto e nel calcio.
Nella maggior parte dei casi il processo interessa il tendine rotuleo, in corrispondenza della sua origine a livello del polo inferiore della rotula.
La lesione si evidenzia attraverso una sintomatologia dolorosa del ginocchio anteriore, che insorge in alcuni atteggiamenti di base dello sport praticato (arti inferiori semiflessi, sia in posizione di attesa che di caricamento) e scompare dopo un periodo di riposo.
In alcuni casi il dolore può comparire dopo che il soggetto è rimasto a lungo seduto con il ginocchio flesso, o dopo aver guidato, al punto da obbligarlo ad eseguire energici movimenti di flesso-estensione del ginocchio per farlo scomparire.
Non bisogna mai sottovalutare una tendinite soprattutto se tende a durare a lungo e se l’esame ecografico dimostra una generazione della struttura fibrillare del tendine di grado elevato.
Il trattamento, anche nei casi più lievi; deve essere condotto con rigore, per evitare la cronicizzazione del fenomeno, o, ancor peggio, la rottura delle fibre, evento catastrofico e molto temuto in ambito sportivo.
La vera cura della tendinite è la sua prevenzione evitando sovraccarichi. Bisogna mettere in atto alcuni accorgimenti: riposo attivo (la parte infiammata va risparmiata per un periodo tanto più lungo quanto più seria è la tendinite); obbligatorio un riscaldamento molto graduale e l’applicazione di ghiaccio dopo l’attività fisica, esercizi di stretching, rinforzo a difficoltà crescente per consentire al tendine un graduale adattamento biologico; infine per facilitare la rieducazione e l’attività sportiva spesso si ricorre alla confezione di un taping sottorotuleo.
Lo scopo del nostro lavoro è quello di analizzare le sindromi da sovraccarico del ginocchio e in particolare la tendinopatia rotulea, che costituisce ad oggi uno dei motivi più diffusi di infortunio in giovani atleti e di discutere le modalità di intervento terapeutico e riabilitativo.
Introduzione
La conoscenza del comportamento meccanico dei tendini è l’elemento essenziale per capirne il meccanismo alla base della patologia. Da un punto di vista delle modalità con cui si possono presentare, le lesioni tendinee possono essere classificate in:
• dirette, in cui il tendine è sottoposto in maniera acuta e diretta a un trauma esterno;
• indirette, cioè dovute a un sovraccarico funzionale (per l’eccessivo utilizzo).
Le lesioni indirette possono a loro volte essere distinte in:
• acute: prodotte dallo stiramento eccessivo durante la contrazione muscolare o in risposta a sollecitazioni intense e improvvise (una brusca rottura di alcune fibre o di tutto il tendine, come può avvenire ad esempio in una partenza dei 100 metri);
• croniche (per un sovraccarico ripetuto nel tempo) fino all’incapacità del tessuto di sopportare ulteriori tensioni e con la produzione di microlesioni;
• acute su pre-esistenti lesioni croniche (come nel caso di una rottura in un tendine degenerato).
L’evenienza più tipica è quella legata all’uso eccessivo (lesioni indirette croniche). I tendini sono, infatti, particolarmente soggetti a usura, indebolimento, insufficienza funzionale e rottura (o lacerazione) per via delle importanti energie e dei carichi che devono sopportare sia nella vita di tutti i giorni, sia durante la pratica sportiva, soprattutto in chi svolge attività motorie ripetitive.
L’espressione “ginocchio del saltatore” è stata adottata nel mondo ortopedico dopo che Blazina l’ha utilizzata per la prima volta nel 1973 studiando sia il tendine rotuleo nella sua inserzione patellare che il tendine quadricipitale. Oggi però quando parliamo di ginocchio del saltatore facciamo principalmente riferimento ad una lesione a carico del tendine rotuleo, più in particolare alla sua inserzione prossimale. La lesione del tendine quadricipitale è molto più insolita e le indicazioni chirurgiche sono eccezionali in questo caso.
Il tendine rotuleo (Fig. 1) collega la rotula alla tibia e decorre longitudinalmente in posizione centrale alla rotula. E’ un tendine dalla forma piatta, molto resistente lungo circa 8 cm, largo 3,5- 4 cm. È facilmente individuabile nello spazio sotto la rotula e sopra la testa della tibia.

Il “ginocchio del saltatore” è definito quindi come una tendinopatia da sovraccarico funzionale, che interessa soprattutto atleti che sottopongono l’apparato estensore del ginocchio ad intensi e ripetuti stress. In chi pratica attività sportiva il tendine rotuleo è soggetto ad importante sovraccarico e conseguentemente a microlesioni che avvengono nel contesto del tendine, soprattutto in prossimità della sua origine dalla rotula e che portano a un processo flogistico cronico.
Eziopatogenesi
L’attività fisica in genere e le tecniche di allenamento che ricorrono all’impiego di esercizi contro resistenza e con sovraccarichi (pesi), indubbiamente possono esercitare effetti lesivi e causare un incremento dei microtraumi sulle strutture dell’apparato muscolo-scheletrico e anche su legamenti e tendini dell’atleta. Analoghe azioni lesive possono essere determinate dalle risposte elastiche fornite dalle pavimentazioni plastiche delle palestre o, in particolare, da superfici troppo dure che causano un incremento dei microtraumi sull’atleta. Queste azioni traumatiche interne ed esterne inducono sui tessuti alterazioni della componente cellulare con insorgenza del noto processo difensivo e riparativo locale, che prende il nome di “infiammazione”. Tale reazione che risulta clinicamente evidente nei traumi acuti, nelle lesioni da sovraccarico funzionale, essendo inferiore, anche se ripetuta, l’entità del singolo stimolo traumatico, assume minore rilevanza.
E’ indubbio che nelle lesioni da sovraccarico funzionale il fattore meccanico ha una sua individualità lesiva tipica e ben definita, ma è altrettanto vero che le complesse componenti anatomiche, vascolari, neuro umorali e metaboliche ne possono condizionare in molti casi l’insorgenza o quanto meno le modalità ed i tempi di evoluzione. Risulta quindi comprensibile come, a parità di esposizione traumatica, solamente un certo numero di atleti presenti lesioni da sovraccarico funzionale clinicamente evidenti.
La lesione del tendine rotuleo consiste in una piccola zona tendinea infiammata e danneggiata localizzata al polo inferiore della rotula. Le tensioni provenienti dal muscolo quadricipite sono concentrate in questo punto. Il tessuto può essere necrotico ed è spesso circondato da un piccolo alone di infiammazione.
Possono essere colpite dalla flogosi il tendine rotuleo e/o le sue inserzioni prossimali e distali.
La causa più comune sono i micro-traumi ripetuti al tendine durante attività che implicano corsa prolungata o salti. La lesione si evidenzia attraverso una sintomatologia dolorosa del ginocchio che insorge in alcuni atteggiamenti base dello sport praticato e precisamente quando gli arti inferiori sono atteggiati in estensione incompleta, sia in posizione di attesa che di caricamento.
Epidemiologia
Esistono due tipi di attività sportiva che predispongono alle lesioni da sovraccarico sul tendine rotuleo: le attività di endurance, quali il podismo, e gli sport di potenza come la pallavolo. Altri sport in cui può essere presente tale patologia sono il basket, il calcio ed il salto.
E’ stata dimostrata una prevalenza della “Jumper’s knee” del 40-50% in giocatori di pallavolo di livello agonistico e del 35-40% in giocatori di basket.
La comparsa dei fenomeni di sovraccarico è più frequente negli atleti “maturi” sia per fenomeni di sommazione in relazione alla durata della carriera sportiva, sia perché con l’età le strutture inserzionali sono meno resistenti ai carichi ripetuti ed hanno una minore capacità di recupero. Inoltre la presenza di esiti di precedenti traumi acuti possono facilitare la successiva comparsa della patologia da sovraccarico.
Anamnesi della tendinite rotulea
Gli strumenti più efficaci per valutare le condizioni del ginocchio sono l’anamnesi e un attento esame obiettivo.
L’utilizzazione di una scheda standardizzata per la valutazione del ginocchio assicura che nessun aspetto dell’anamnesi e dell’esame clinico sia trascurato e che la valutazione proceda in modo logico e sistematico.
L’anamnesi di un paziente con problemi al ginocchio fornisce più indicazioni per giungere a una diagnosi corretta e completa di qualsiasi altro aspetto dell’esame clinico.
Diagnosi clinica
La storia tipica è quella di un dolore anteriore del ginocchio a esordio subdolo localizzato nella zona coinvolta che si scatena durante o subito dopo attività ripetute di corsa o di salto. Il dolore di solito sparisce dopo un breve periodo di riposo, ma si ripresenta dopo la ripresa dell’attività. Tipica è la sintomatologia che compare dopo che il soggetto è rimasto a lungo seduto con il ginocchio flesso: in questa posizione insorge una algia che obbliga il soggetto ad alzarsi e camminare o estendere il ginocchio, per ottenerne la scomparsa.
Una teoria ipotizza che il dolore sia dovuto a un accumulo di danni da episodi ricorrenti di microtraumi del tendine. E’ stato dimostrato che, rispetto agli atleti asintomatici, gli atleti affetti dal ginocchio del saltatore sono in grado di generare forze maggiori durante i salti: ciò indica come possibile causa un fenomeno di sovraccarico. Un ruolo importante potrebbe anche essere svolto dal tipo di superficie su cui si gioca; le attività svolte su superfici dure portano a un aumento dell’incidenza dei sintomi da tendinite. Nei casi più gravi, compare anche gonfiore. La debolezza del quadricipite associata è un segno sfavorevole.
La palpazione minuziosa con il polpastrello dell’indice, di tutto il contorno della rotula porta alla identificazione del punto o della zona dolorosa (Fig. 2).

Va successivamente esplorato lo spessore e la eventuale dolorabilità alla pressione del tendine rotuleo e della sua inserzione sull’apofisi tibiale; occorre tenere presente che talvolta l’affezione è bilaterale. I movimenti di estensione della gamba sulla coscia a paziente supino, quindi senza carico, non provocano dolore sia se vengono eseguiti attivamente sia se sono contrastati. Si osservano scarsi segni di infiammazione dei tessuti molli.
La diagnosi clinica si basa sulla valutazione delle caratteristiche del dolore riferito dal paziente.
Il dolore che inizialmente insorge durante l’esecuzione ripetuta del gesto atletico specifico, poi può venire provocato dai normali movimenti della vita quotidiana ed infine, se non si interviene, è presente anche a riposo.
Diagnosi strumentale
Attualmente in tutte le patologie da sovraccarico che interessano i tendini, l’ecografia sembra essere la metodica in grado di fornire il maggior aiuto per una diagnosi corretta e soprattutto per una verifica dei risultati terapeutici, senza peraltro pericoli per l’organismo anche in caso di ripetizioni dell’esame, a differenza di altre metodiche che possono al contrario, pur se valide, risultare dannose. La diagnosi di tendinite rotulea è fondamentalmente clinica. A conferma di un preciso sospetto clinico, lo specialista può infatti richiedere un esame ecografico il quale fornisce ottime indicazioni sulle condizioni del tendine e delle altre componenti articolari e permette il controllo dell’evoluzione della patologia. La RMN consente di studiare, oltre al tendine, anche l’articolazione femoro-rotulea.
Diagnosi differenziale
La diagnosi differenziale va posta con la sindrome meniscale, la quale presenta una localizzazione del dolore in corrispondenza delle rime articolari interna o esterna ai lati della rotula; con la apofisite tibiale anteriore, che colpisce gli sportivi più giovani e presenta la elettiva localizzazione del dolore in corrispondenza della apofisi tibiale anteriore stessa.
Prognosi
La tendinite rotulea, essendo una malattia che coinvolge direttamente il tessuto tendineo, può favorire, se trascurata, un evento particolarmente sfavorevole, la rottura del tendine rotuleo, che richiede sempre una ricostruzione chirurgica.
Approccio terapeutico
La classificazione delle tendinite rotulee più utilizzata, soprattutto a fini terapeutici, è quella di Blazina (1973):
Classe 1: Dolore solo dopo l’attività.
Classe 2: Dolore durante lo svolgimento dell’attività, ma che non limita la prestazione.
Classe 3: Dolore durante l’attività che limita la prestazione.
Classe 4: Rottura completa del tendine.
I pazienti nella classe 1 e 2 rispondono bene al trattamento conservativo.
I pazienti con sintomi della classe 3 hanno una risposta più variabile. L’intervento chirurgico è indicato per i pazienti nella classe 1, 2 o 3 nei quali un trattamento conservativo protratto per un minimo di 3-6 mesi non hanno avuto effetto e per tutti i pazienti della classe 4.
Di conseguenza, in tutte le tendinopatie di stadio I-III il trattamento è di tipo farmacologico o conservativo, mentre in quelle di stadio IV, cioè in presenza di rottura del tendine, quando possibile, viene attuato il trattamento chirurgico per via artroscopica o “a cielo aperto”.
Trattamento conservativo
I trattamenti conservativi variano in maniera considerevole tra i vari specialisti e spesso si fondano esclusivamente su basi empiriche e sulla esperienza clinica di ognuno, piuttosto che su basi scientifiche. Alcuni medici prescrivono farmaci, altri preferiscono mettere l’atleta a riposo e aspettare semplicemente di vedere gli effetti del riposo forzato. A volte, invece, si preferisce intervenire attivamente mediante fisioterapia, con esercizi specifici di rieducazione o con una combinazione tra le due modalità. Qualunque siano le metodiche utilizzate, il trattamento conservativo si prefigge di:
• eliminare il dolore;
• ridurre l’infiammazione;
• promuovere la guarigione del tendine;
• ripristinare il prima possibile la funzionalità articolare e quindi l’attività sportiva.
Per la patologia descritta non sembra esistere una valida prevenzione, essendo legata alla ripetizione di gesti tipici ed abituali in determinate discipline sportive, che non possono essere eliminati. L’unica possibilità di prevenzione consiste nel curare la perfetta efficienza dell’apparato muscolo-scheletrico e correggere eventuali anomalie di appoggio (piede piatto o cavo, ginocchia valghe o vare ecc.) con plantari dinamici correttivi. Il trattamento si basa sul riposo atletico, sulla elettroterapia antalgica e sulla ionoforesi con sostanze antiflogistiche. In caso di insuccesso e nelle flogosi inserzionali molto localizzate, è utile l’infiltrazione locale di un preparato cortisonico.
Trattamento chirurgico
Si ricorre al trattamento chirurgico dopo che quello conservativo risulta inefficace dopo sei mesi, quando il dolore impedisce l’allenamento e la conseguente attività sportiva portando ad infortuni collaterali e quando si è in presenza di una rottura sottocutanea. Scopo di ogni gesto chirurgico è quello di sfruttare gli effetti positivi del tessuto cicatriziale quale processo riparativo del tendine.
Le tecniche chirurgiche dipendono dalla severità della lesione, dalla cronicità o meno della lesione, dalla qualità del tessuto residuo.
Le lesioni acute che interessano il corpo del tendine possono solitamente essere trattate con delle suture dirette termino-terminali dopo evacuazione dell’ematoma ed eliminazione del tessuto necrotico. Nei casi di avulsione in cui il tendine è stato strappato dall’osso, questo viene preparato e successivamente fissato il tendine con una sutura non riassorbibile. In ogni caso è molto importante assicurare al tendine così riparato, l’adeguata tensione preesistente al trauma, onde evitare una rotula troppo alta o troppo bassa con conseguenti problemi biomeccanici e dolore anteriore.
Nei casi con forte componente degenerativa che obbliga ad una asportazione di parte del tendine e nei casi in cui non è possibile fare la sutura diretta, può essere opportuno ribaltare il tendine quadricipitale o una parte del muscolo steso per ovviare al difetto tendineo. In altri casi può
essere invece necessario ricorrere ad un trapianto tendineo (solitamente dalla fascia lata o dal semitendinoso). Solitamente la riparazione deve essere effettuata nei giorni seguenti all’infortunio perché un eventuale differimento rende tutto più difficile per la comparsa di contratture e retrazioni cicatriziali del complesso estensore. Il trattamento postoperatorio prevede immobilizzazione in apparecchio gessato o tutore per 5-6 settimane. In rapporto alla presunta validità della tenuta della sutura può essere iniziata gradualmente e precocemente una mobilizzazione assistita in flessione di 20°-30°, mai prima però delle due settimane. Orientativamente può essere implementata la flessione di circa 30° ogni due settimane. Il carico, parziale, può essere concesso fin dai primi giorni. Può essere molto utile nelle prime fasi la riabilitazione in acqua. Il ritorno ad attività sportive avviene orientativamente dopo circa sei mesi dall’infortunio.
Metodo Topaz Microdebider
È una tecnica semplice, veloce e mini-invasiva e utilizza le proprietà della “coblation” (ablazione controllata). La elettrochirurgia con radiofrequenza (RF) bipolare è ideale per il trattamento dei tessuti molli. Questo dispositivo è costituito da un puntale con l’estremità della grandezza di una punta di penna. Si identifica e marca la zona sintomatica del tendine prima dell’intervento,mentre il paziente è ancora sveglio. Il paziente è in decubito. Si può eseguire una anestesia periferica o
generale. Si utilizza una fascia ischemica e si esegue una piccola incisione, lunga circa 3 cm sulla zona marcata (immagine A).

Si seziona il peritenonio per esporre il tendine danneggiato. Si collega il dispositivo al tubicino che fornisce la soluzione salina,regolando il flusso salino a 2-3 gocce al secondo (immagine B).

Si posiziona la punta del dispositivo sulla superficie del tendine perpendicolarmente alla stessa e si eseguono delle applicazioni di 0,5 sec. sopra e intorno al tendine danneggiato,ad una distanza di 0,6 cm,fino a formare una schema a griglia (immagine D-E).

Ogni 4 applicazioni,il dispositivo viene inserito sempre più internamente,ad una profondità di circa 0,6 cm. Poiché il dispositivo rilascia leggere irradiazioni di energia a radiofrequenza (RF), vengono rimosse piccole quantità di tessuto. Solitamente, la procedura TOPAZ dura meno di 20 minuti, dopodiché il paziente è in grado di lasciare la clinica, appena svanisce l’effetto della leggera anestesia.
Approccio riabilitativo
1. Dopo riparazione chirurgica della rottura del tendine rotuleo
Una riabilitazione efficace dopo riparazione del tendine rotuleo richiede l’integrazione dei concetti di guarigione tissutale e biomeccanica uniti al rinforzo muscolare e a tecniche di condizionamento.
Per un recupero ottimale sono essenziali la mobilizzazione articolare precoce, l’applicazione graduale di forze al tendine rotuleo, la normalizzazione del movimento e un progressivo rinforzo del quadricipite. Il programma ideale utilizza un approccio a più fasi che comprende strategie di riabilitazione funzionale, per permettere il completo ritorno alle attività della vita quotidiana e alle attività sportive. Il protocollo seguente è disegnato per la riabilitazione di una riparazione tendinea acuta e unilaterale (Tabella 1 e Tabella 2).

La riabilitazione termina quando il paziente ha raggiunto il completo ROM articolare e una forza alla valutazione isocinetica pari all’85-90% dell’arto inferiore controlaterale.
La ripresa dell’attività sportiva strenua è proibita per 4-6 mesi. Oltre al test isocinetico, prima di ritornare all’attività agonistica si consiglia una valutazione funzionale delle prestazioni degli arti inferiori.
Il test di distanza del salto su un solo arto dovrebbe essere incluso come modalità per confrontare la capacità funzionale dei due arti inferiori e confermare la possibilità di ritornare all’attività precedente. Prima di ritornare all’attività sportiva, un atleta deve mostrare di essere in possesso di uno schema di movimento simmetrico e di un normale allineamento in statica.
2. Riabilitazione dopo trattamento conservativo della tendinite rotulea
Le strategie riabilitative possono seguire uno dei due seguenti approcci, dal momento che il ginocchio evolve verso un’infiammazione cronica. Si può scegliere di usare, per ridurre l’infiammazione, le tecniche tradizionali che includono riposo, gli antiinfiammatori, il ghiaccio e gli
ultrasuoni. L’altro approccio più aggressivo consiste nella tecnica del massaggio trasverso, con lo scopo di accentuare il processo antiinfiammatorio acuto, affinché il processo di guarigione non presenti una lunga stasi in fase infiammatoria e vada verso la fase di riparazione fibroblastica.
La tecnica comprende 5-7 minuti di frizioni al polo inferiore della rotula in una direzione perpendicolare rispetto quella delle fibre tendinee, tutti i giorni per circa una settimana. Durante questo periodo devono essere evitate tutte le metodiche che riducono l’infiammazione. Se il dolore non diminuisce dopo 4-5 giorni, è improbabile che questa tecnica risolva il problema.
Per i pazienti con tendinopatia e senza rottura può essere indicato un trattamento conservativo con antinfiammatori, riposo, arto in elevazione, ghiaccio, bendaggi compressivi. Quando il problema inizia a risolversi, l’atleta deve effettuare un accurato riscaldamento prima di intraprendere l’attività sportiva. Inizialmente gli esercizi di corsa e salto devono essere limitati; inoltre in questa fase il potenziamento del quadricipite è fondamentale.
Secondo Curwin e Stanish esercizi di tipo eccentrico sia per il quadricipite che per gli estensori dell’anca stimolano la guarigione del tendine.
Il programma riabilitativo è diviso in cinque fasi: riscaldamento, stretching, piegamenti eccentrici, stretching, ghiaccio. I piegamenti eccentrici, detti drop squat, sono seguiti con l’atleta che si muove lentamente, da una posizione eretta a una posizione di squat e ritorno alla posizione di partenza.
Per aumentare lo stress, si può incrementare la velocità di esecuzione dell’esercizio fino a quando non compare un leggero dolore. L’obbiettivo è di seguire 3 serie di dieci ripetizioni ad una velocità che causa un lieve dolore all’ultima serie. La presenza del lieve dolore è indice di un moderato stress. Jensen e Di Fabio hanno proposto di trattare la tendinite rotulea con un programma di esercizi isocinetici eccentrici per il quadricipite. Il programma inizia con sei serie di cinque ripetizioni alla velocità di 30° al secondo, tre volte alla settimana; si prosegue per otto settimane eseguendo quattro serie di cinque ripetizioni ognuna alla velocità di 30-50-70° al secondo.
All’inizio e al termine di ogni sezione di lavoro si effettuano esercizi intensi di stretching del quadricipite e dei muscoli posteriori della coscia. Le iniezioni di cortisonici a livello del tendine rotuleo per ridurre l’infiammazione non sono consigliate, perché possono indebolire il tendine e aumentare la possibilità di una rottura tendinea (Tabelle 3).

Criteri per il ritorno all’attività sportiva
L’atleta può tornare alla completa attività quando il dolore raggiunge livelli tali da permettergli di saltare e correre senza che si verifichi gonfiore o esacerbazione del dolore al termine della seduta.
Il quadricipite deve possedere una forza muscolare paragonabile a quello del contro laterale.
CASO CLINICO: Benefici delle onde d’urto e dell’ozonoterapia
Gonalgia cronica (dolore al ginocchio cronico) causata da tendinite rotulea (infiammazione del tendine rotuleo) trattata con onde d’urto e ozonoterapia.
M. V., 19 anni, Giocatore di Pallacanestro semiprofessionistico. Da oltre sei mesi lamentava una fastidiosa gonalgia (dolore al ginocchio) anteriore esacerbata dall’esercizio fisico. La diagnosi non poneva certo problemi in quanto si trattava di un chiaro caso di tendinite (meglio definirla tendinopatia) rotulea, nota anche come ginocchio del saltatore. Inutile dire che il malcapitato giocatore era stato trattato inutilmente con i soliti rimedi in particolare Laser, Ultrasuoni e Ionoforesi. Messo fuori squadra in quanto non più in grado di sostenere gli allenamenti con continuità nè di giocare le partite ufficiali dando adeguate garanzie.
Per questo l’atleta viene sottoposto ad ecografia le cui immagini sono visibili nelle Fig. 3 e 4.

Fig. 3: Scansione trasversale comparativa dei tendini rotulei (a sn quello sano e a dx quello malato)

Fig. 4: Scansione longitudinale comparativa dei tendini rotulei (a sn quello malato e a dx quello sano).
Il tendine ammalato ha un aspetto gravemente tendinosico e si presenta molto ispessito tanto da sembrare neanche minimamente paragonabile a quello sano. La tendinopatia appare quindi, almeno in una prima fase, abbastanza impegnativa da trattare. Pertanto decido di trattare il paziente con una seduta d terapia di onde d’urto e successivamente di ozonoterapia. Il paziente già prima della seconda seduta riferisce beneficio, tutto quello che non aveva avuto nei mesi precedenti passati a sottoporsi alle ordinarie terapie. Il risultato ecografico dopo solo una seduta è visibile in Fig. 5.

Fig. 5: Aspetto del tendine sano a sn confrontato con il malato a dx ormai quasi indistinguibili in scansione longitudinale.
Già dopo il primo trattamento il tendine rotuleo ammalato ha assunto un aspetto quasi “normale” e comunque quasi indistinguibile da quello sano.
Dopo il terzo trattamento con ozonoterapia e onde d’urto il tendine si presenta, confrontato con quello sano, sostanzialmente indistinguibile dal sano come visibile in Fig. 6.

Fig. 6: Il tendine rotuleo malato a dx ormai è quasi indistinguibile dal sano a sn.
Anche in questo caso la terapia con onde d’urto e l’ozonoterapia si sono dimostrate terapie alternative ed efficaci nel trattamento di una delle più comuni patologie riscontrabili nello sportivo.
Conclusioni
La scelta di un appropriato protocollo riabilitativo costituisce il mezzo più efficace per un tempestivo ritorno all’attività agonistica e una costante e regolare attività fisica determina un rafforzamento della struttura tendinea poiché molto sensibile alle sollecitazioni dovute all’esercizio.
Come in farmacologia per somministrare un farmaco è fondamentale l’esatta individualizzazione della patologia e la stadiazione della malattia, cosi al riconosciuto generale beneficio che l’attività fisica provoca, deve corrispondere una valutazione clinico – riabilitativa che stabilisca esattamente il tipo di attività, la durata e l’intensità adatta caso per caso.
Occorre perciò individuare tutti gli elementi di partenza mediante un’analisi dettagliata dei sintomi, un’attenta raccolta dell’anamnesi, in modo da procedere alla scelta del più adeguato protocollo riabilitativo da svolgere.
Stabilire se la causa del dolore al ginocchio sia stata una lesione acuta o traumatica, oppure se abbia avuto un inizio subdolo o non traumatico aiuta a discriminare fra le diverse eziologie, con conseguente terapia da seguire.
Mai sottovalutare una tendinite soprattutto se tende a durare a lungo e se l’esame ecografico dimostra una degenerazione della struttura fibrillare del tendine di grado elevato.
Il trattamento anche nei casi più lievi deve essere condotto con rigore, per evitare la cronicizzazione del fenomeno, o, ancor peggio, la rottura delle fibre, evento catastrofico e molto temuto in ambito sportivo.
La vera cura della tendinite è la sua prevenzione evitando sovraccarichi.
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