Le fratture dello scafoide sono le più frequenti tra quelle delle ossa del carpo, rappresentandone quasi il 90%. Gli aspetti da tenere in considerazione sono molteplici per cui si rende necessario un breve excursus.

Meccanismo di lesione
La frattura di scafoide si verifica quando il carpo viene portato in estensione oltre i 95°. In questo movimento, che corrisponde alla classica caduta sulla mano con il polso in iperestensione, le forze si esercitano sul versante radiale del polso, a livello del tubercolo, che riceve lo shock diretto. In questa situazione lo scafoide entra in conflitto con il margine dorsale del radio: la messa in tensione dei vari elementi capsulo-legamentosi palmari costringe il polo prossimale nella sua posizione e, di conseguenza, le forze si trasmettono al polo distale, che però non é stabilizzato in quanto il legamento collaterale radiale (che si inserisce al suo livello) in estensione si detende. La frattura, quindi, si produce a livello del collo, zona molto fragile; per traumi molto violenti si possono associare lesioni legamentose tali da causare una lussazione transcafo-perilunare.

Si possono avere anche fratture isolate del tubercolo, dovute allo shock diretto su di un polso stabilizzato dalla contrazione muscolare o, indirettamente, per strappamento di una delle inserzioni del legamento retinacolare dei flessori.
Fratture intraarticolari sono dovute alla combinazione di iperestensione ed abduzione del polso, movimento che provoca nello scafoide una frattura per una vera e propria “costrizione a forbice”.

Sintomi e segni clinici
In caso di frattura di scafoide si possono presentare i seguenti segni clinici, anche se spesso ingannatori:
• edema alla tabacchiera anatomica;
• edema del bordo radiale o diffuso del polso;
• dolori alla pressione sulla tabacchiera;
• dolori alla messa in carico della colonna del pollice;
• dolori ai movimenti di pronazione;
• limitazione funzionale del polso.
Sono segni che comunque richiedono una conferma radiografica, che viene effettuata con tecniche standardizzate le quali risultano efficaci per la maggior parte delle fratture, ma non per la totalità. A completamento dell’iter diagnostico si fa ricorso anche alla risonanza magnetica (che, sebbene in via di perfezionamento, viene preferito alla TAC tridimensionale) ed alla scintigrafia; quest’ultima in caso di esito positivo non consente di fare distinzioni tra origine fratturale ed altre lesioni, mentre in caso di esito negativo si ha la certezza di poter escludere qualsiasi frattura dello scafoide.

Classificazione delle fratture
Le fratture sono suddivise, seguendo la classificazione di Herbert, in due gruppi principali:
• Fratture recenti stabili: fratture del tubercolo e non scomposte del collo;
• Fratture recenti instabili: fratture oblique del terzo distale, fratture scomposte del collo, fratture del polo prossimale, associate a lussazione del semilunare, dette transcafoperilunari e fratture comminute.

Complicanze delle fratture di scafoide
Le complicanze delle fratture dello scafoide sono caratterizzate innanzitutto dal ritardo di consolidamento oppure da pseudoartrosi associate o meno a necrosi del polo prossimale. Queste, poi, possono evolvere spontaneamente in artrosi degenerative.

Eziologia e fattori favorenti la pseudoartrosi di scafoide
Numerosi sono i fattori che possono condurre alla pseudoartrosi e la loro identificazione é necessaria per poter scegliere l’opzione terapeutica più indicata:
• Trattamento iniziale insufficiente: gli errori per ciò che riguardano la prima opzione terapeutica scelta, che il più delle volte consistono in trattamenti inadeguati rispetto alle reali necessità di riparazione tissutale, sono la prima causa di pseudoartrosi; l’elemento prognostico sfavorevole da prendere in considerazione é la persistenza della scomposizione ossea o di diastasi interframmentaria. Anche la diagnosi tardiva della frattura o l’interruzione troppo precoce dell’immobilizzazione possono essere cause di non consolidamento (vale la pena ricordare che la maggioranza delle pseudoartrosi sono dovute a fratture non rilevate); per quanto riguarda i tempi di immobilizzazione, in presenza di immagini radiografiche di dubbia interpretazione, i segni clinici non possono essere l’unico parametro per accertare il consolidamento della frattura , per cui questi tempi non dovranno essere superiori ai tre mesi, con un eventuale controllo ai sei mesi.
• Scomposizione: essa si definisce come la diastasi corticale superiore ad 1 cm. tra le estremità di frattura, indipendentemente dalla direzione della linea di scomposizione. Essa non evolve sistematicamente verso la pseudoartrosi, ma la possibilità che quest’ultima si instauri é significativa, specie se si associa instabilità o necrosi avascolare del polo prossimale.
• Instabilità: essa si può instaurare sia in pseudoartrosi inveterate (per fenomeni di rimaneggiamento osseo che portano ad alterazioni morfologiche dello scafoide che, a sua volta, non riesce più a compiere il suo compito di stabilizzatore), che recenti in assenza di fenomeni di rimaneggiamento osseo (per scomposizione o instabilità del focolaio).
• Cause vascolari: partendo dalla considerazione che quasi l’80% dello scafoide viene irrorato dai vasi dorsali che penetrano a livello dell’istmo, risulta intuitivo che ogni tipo di frattura localizzata a monte dei forami attraverso cui penetrano i vasi appena citati comporta grossi rischi di compromissione dell’apporto sanguigno al polo prossimale; più la linea di frattura risulta prossimale, maggiore sarà il rischio di sofferenza ischemica a cui va incontro il polo prossimale.
• Fattori topografici: valore prognostico viene anche assegnato a direzione e morfologia della linea di frattura, soprattutto per quelle non scomposte o instabili; qualunque sia la classificazione utilizzata, le fratture del polo prossimale e le fratture a decorso verticale od obliquo dell’istmo hanno una prognosi sfavorevole, con tassi di incidenza di pseudoartrosi molto elevati.

Evoluzione della pseudoartrosi
L’evoluzione della pseudoartrosi (in assenza di trattamenti di qualsiasi tipo) é caratterizzata dalla comparsa di un rimaneggiamento che coinvolge primariamente il focolaio stesso e successivamente le strutture ossee vicine. la perdita di congruenza tra il polo prossimale dello scafoide e la fossetta scafoidale del radio é il fattore essenziale che identifica l’instaurarsi di questo fenomeno degenerativo (la cui evoluzione verso una artrosi degenerativa è inevitabile, anche se alcuni casi possono rimanere asintomatici a lungo). I due fattori più importanti che condizionano l’evoluzione della pseudoartrosi sono l’instabilità (una pseudoartrosi instabile ha un’evoluzione più rapida) e la presenza di eventuali lesioni legamentose associate.
La classificazione dei vari stadi della pseudoartrosi qui sotto riportata é quella proposta da Alnot e si compone di quattro stadi:
• Stadio I: corrisponde ad una pseudoartrosi recente che non si accompagna né ad alcuna modificazione di forma dello scafoide né ad instabilità del carpo; non si notano modificazioni della trabecolatura ossea in vicinanza del focolaio.
• Stadio II: si distingue uno stadio IIA caratterizzato dalla comparsa di rimaneggiamento a livello del focolaio, con geodi che indicano l’inizio dell’assorbimento che, inizialmente, non ha ripercussioni sulla statica del carpo (l’asse del semilunare rimane nella norma). Man mano che il riassorbimento prosegue si presenta un basculamento del polo prossimale dello scafoide e del semilunare; questo “segnale” indica che si é passati allo stadio IIB, in cui si riduce la complementarità fra polo prossimale dello scafoide e fossetta scafoidea del radio e la progressiva comparsa di un’artrosi per ora limitata al compartimento stilo-scafoideo, con lo stiloide radiale che assume un aspetto affilato.
• Stadio III: in questo stadio, il basculamento del semilunare si accentua notevolmente e la degenerazione artrosica si estende all’intero compartimento radio-scafoideo (stadio IIIA). Il progressivo interessamento dei compartimenti capito-semilunare e scafo-capitato é indicato come stadio IIIB, in cui però semilunare e fossetta lunare del radio risultano ancora complementari, perché “risparmiati” dalla degenerazione.
A questi tre stadi Alnot ne aggiunge un quarto (stadio IV) che corrisponde alla pseudoartrosi con necrosi accertata del polo prossimale, situazione clinica indicata da Watson con il termine “SLAC W-wirst” che porta ad un’artrosi radiocarpale.
Questa classificazione, pur essendo il più rigorosa possibile, non riesce a descrivere la totalità delle situazioni che si possono presentare con le pseudoartrosi.
Altra complicanza possibile, ma meno nota, é la malunione di scafoide, ovvero un vizio di consolidazione di una frattura precedente che porta ad una alterazione della forma dello scafoide (deformità “humpback”), irregolarità delle superfici corticali e traslazione del frammento distale su quello prossimale che spesso si accompagna ad un DISI. Altre caratteristiche cliniche sono dolore, debolezza e una limitazione del range articolare del polso.
Possono inoltre comparire artrosi post-traumatica, soprattutto per le fratture inveterate (come possibile espressione di spinte infiammatorie dell’artrosi radiocarpale), sindromi algoneurodistrofiche ed irrigidimenti di spalla e gomito.

Trattamento delle fratture
La scelta del trattamento ortopedico più adatto viene effettuata in base al tipo di frattura che ci si trova di fronte; esso può essere di tipo incruento o di tipo cruento, cioè chirurgico. L’importante é non sbagliare nel riconoscere la scomposizione ed effettuare un esame tomodensitometrico anche nel caso di minimo dubbio.

Trattamento incruento
Viene applicato un apparecchio gessato brachiopalmare che include il pollice in opposizione sino alla interfalangea e il polso in leggera estensione (15-20°) ed inclinazione radiale (10°); questa posizione permette un migliore contatto interframmentale, con l’avambraccio in posizione neutra ed il gomito flesso a 90°. Questa soluzione viene utilizzata in casi di fratture stabili e non scomposte, ovvero di tipo A di Herbert, che traggono giovamento da questo tipo di trattamento.
La durata dell’immobilizzazione é di almeno 10 settimane per le fratture del collo, mentre per quelle isolate del tubercolo é di 6 settimane.
È stato eseguito uno studio in cui si é cercato di valutare l’efficacia del trattamento incruento per le fratture subacute di scafoide (cioè rilevate da 4 a 6 mesi dopo il traumatismo) da cui é emerso che:
• i tempi di unione per le fratture non scomposte sono sostanzialmente simili a quelli delle fratture recenti, risultati in media pari a 10 settimane;
• per le fratture subacute instabili i tempi di immobilizzazione sono maggiori, cioè pari a 20 settimane (sempre come valore medio).
A conclusione di questo studio é stata sancita l’efficacia della soluzione terapeutica incruenta nel trattamento delle fratture subacute stabili, ma i tempi di immobilizzazione possono allungarsi notevolmente, rispetto alle fratture recenti; la sua applicazione va quindi ponderata considerando quelle che sono le necessità del paziente (ad esempio gli impegni sportivi incombenti o meno).

Trattamento chirurgico
L’interesse che presenta il trattamento chirurgica risiede nel conseguimento di un’osteosintesi stabile che evita un’immobilizzazione con apparecchio gessato complementare. Per ciò che riguarda le tecniche chirurgiche, le soluzioni utilizzabili possono essere le più varie:
• Avvitamento assiale su filo di Kirschner: È adatto per le fratture non scomposte del collo, per ridurre la durata dell’immobilizzazione ed il costo economico che ne deriva. La vite perforata deve essere a testa larga e a passo discontinuo, in modo da offrire un buon appoggio sul frammento distale; essa viene di solito preferita di piccolo diametro (2.7 mm.), con l’inconveniente di essere fragile a livello della zona non filettata. Attualmente viene utilizzata molto la versione perforata della vite a passo doppio di Herbert. La via di accesso chirurgico, di 10-15 mm., é localizzata in corrispondenza del tubercolo; viene quindi introdotto un filo nell’asse dello scafoide sotto scopia e la vite viene inserita dopo averne misurato la lunghezza. Effettuato l’avvitamento, un controllo mediante scopia verifica la compressione ed il passaggio della vite attraverso il focolaio di frattura; al fine di evitare un conflitto con il trapezio, la testa della vite va accuratamente affondata.
• Avvitamento a focolaio aperto: la via di accesso é palmare ed offre un accesso largo che rispetta la vascolarizzazione; l’incisione viene effettuata sul bordo radiale del tendine del muscolo flessore radiale del carpo; alla piega di flessione del polso l’incisione prosegue per 1-2 cm. sull’eminenza tenar. Dopo aver inciso il piano capsulo-legamentoso, si espone la faccia palmare dello scafoide. La riduzione viene eseguita e controllata facilmente. In casi di frattura scomposta a volte occorre realizzare a livello della faccia palmare un innesto di osso spugnoso che può essere prelevato a livello del radio. Nei primi giorni viene realizzata (anche per l’avvitamento assiale) una doccia gessata di posizione a scopo puramente antalgico.
In caso di fratture del polo prossimale si opta per una via di accesso dorsale, in quanto la sintesi per via palmare di queste fratture é difficoltosa, e si realizza un avvitamento retrogrado. Anche in questo caso viene allestita un’immobilizzazione postoperatoria di alcuni giorni a titolo antalgico con gesso antebrachio-palmare.
Il trattamento chirurgico viene sempre più spesso preferito perché fornisce una riduzione ed un’osteosintesi stabile e perché comporta una riduzione dell’incapacità funzionale dovuta all’immobilizzazione. Un trattamento corretto e mirato permette di evitare complicazioni quali pseudoartrosi e vizi di consolidamento.

Trattamento delle complicanze di frattura
I trattamenti di tipo chirurgico-ortopedico che vengono attuati per eliminare o ridurre la limitazione funzionale conseguente alle complicanze di frattura dello scafoide, sono vari. La scelta della tecnica da utilizzare é in funzione di come la pseudoartrosi si é evoluta e dello stadio di evoluzione che essa ha raggiunto.

Trattamento mediante innesto osseo anteriore (ad incastro)
L’utilizzo di innesti ossei é noto anche come tecnica di Matti-Russe, dai nomi di coloro che introdussero e perfezionarono questo tipo di operazione. Questo tipo di innesto ad incastro stabilisce un ponte osseo tra i due frammenti scafoidei, senza modificare l’altezza e le dimensioni dello scafoide stesso. È una tecnica che però é applicabile solo al trattamento delle pseudoartrosi di stadio I o IIA, in quanto presuppone l’assenza di fenomeni di assorbimento anteriore che comporta un basculamento dorsale del semilunare.
L’accesso avviene per via palmare (risulta più semplice e rispettoso della componente vascolare rispetto a quelli dorsale e dorso laterale radiale) e si espongono così lo scafoide ed il focolaio di pseudoartrosi; con un osteotomo si ottiene sulla faccia anteriore dello scafoide una finestra corticale la cui larghezza non deve superare i 6 mm. per una lunghezza di 12-15 mm.
Dopo aver sollevato la lamina cartilaginea si procede al raschiamento del focolaio, manovra con cui si elimina il tessuto fibroso del focolaio di pseudoartrosi e che deve essere eseguita fino a raggiungere l’osso spugnoso di aspetto sano. Al termine di questa fase si posiziona l’innesto, ristabilendo contemporaneamente la continuità ossea, stabilizzando il montaggio per mezzo della coesione tra i due frammenti.
Tra i siti possibili per il prelievo dell’innesto: l’ala iliaca (che fornisce un innesto di osso spongioso di buona qualità, la cui corticale, troppo spessa, va assottigliata precedentemente), l’epifisi radiale (possibile nel soggetto giovane, ma non nell’anziano, ha il vantaggio di essere accessibile in anestesia loco-regionale ed ha una corticale molto più sottile di quella iliaca che meglio si adatta alla sede ricevente) e l’olecrano del gomito. Teoricamente l’innesto deve incastrarsi “a forza”, in modo da assicurare stabilità al montaggio. Essa si verifica muovendo passivamente il polso in flesso-estensione e latero-lateralmente, durante l’esecuzione di questi movimenti non deve essere percepibile alcun micro-movimento. Se non é perfetta è necessario completare il montaggio con fili di Kirschner di piccolo diametro, anche se secondo Barton é possibile utilizzare un’evoluzione della tecnica di Matti Russe, con utilizzo di una vite di Herbert. Con quest’ultimo metodo i risultati dell’outcome radiologico risultano essere migliori di quelli ottenuti con la tecnica tradizionale (anche se lo stesso Barton ammette che i risultati clinici e l’outcome radiologico spesso non coincidono assolutamente).
I tempi di immobilizzazione postoperatoria sono i seguenti: nei primi tre giorni una doccia gessata che poi verrà sostituita da un gesso chiuso che comprende la prima falange del pollice e lascia libero il gomito, da portare per tre mesi dopo l’intervento.

Trattamento con innesto intercalare
Quando il riassorbimento anteriore a livello del focolaio di pseudoartrosi provoca un basculamento del semilunare e del polo prossimale dello scafoide (stadio IIB) la tecnica di Matti-Russe non é più sufficiente, perché non riesce a ripristinare la lunghezza normale dello scafoide consolidando il focolaio. Viene quindi utilizzato un innesto intercalare di forma trapezoidale, tecnica che permette di soddisfare queste due condizioni.
La via di accesso é quella palmare. La cruentazione del focolaio si effettua tenendo conto dell’orientamento del focolaio, secondo un piano perpendicolare all’asse maggiore dello scafoide, fino a giungere alla spongiosa sana.
Il calcolo delle dimensioni dell’innesto risulta molto difficile e poco prevedibile con metodiche radiografiche, al pari dell’entità del basculamento del semilunare. Con la manovra di Linschied e Dobyns, portando il polso in flessione massima, si corregge il basculamento del semilunare; in questa posizione con un filo di Kirschner si compie un’artrodesi radiolunare temporale e riportando il polso in estensione si corregge la DISI. Il prelievo dell’innesto si effettua sempre a livello della cresta iliaca che può offrire facilmente un blocco cortico-spongioso con qualità meccaniche idonee. Il versante corticale va a ricostruire il versante anteriore palmare dello scafoide. L’innesto va scolpito in modo da adattarsi alla dimensione dell’osso asportato durante la cruentazione del focolaio e la correzione della DISI; la forma dell’innesto é, come già detto prima, trapezoidale, con la base maggiore in corrispondenza dell’estremità anteriore. Non devono essere presenti eccessive protrusioni nello spazio scafo-capitato; esternamente l’innesto deve affiorare al limite della corticale di ognuno dei due poli prossimale e distale. Una volta applicato ad incastro l’innesto, l’affrontamento dei capi ossei va migliorato inserendo frammenti di spongiosa.
Come osteosintesi sono utilizzati da due a tre fili di Kirschner di 10/10, dei quali uno può essere posizionato a ponte. Altro mezzo di sintesi utilizzabile é la vite di Herbert che, come sostenuto da Barton, può dare buoni risultati.
L’immobilizzazione postoperatoria consiste in una iniziale doccia gessata, sostituita in terza o quarta giornata da un gesso chiuso che lascia libero il gomito e comprende la prima falange del pollice atteggiato in opposizione, per la durata di tre mesi. Dopo i tre mesi si tolgono anche i chiodi e può iniziare la rieducazione (attiva), con l’ausilio di splints statici di riposo fra una seduta e l’altra.

Trattamento con innesto osseo vascolarizzato
È una tecnica che viene utilizzata in casi di pseudoartrosi di scafoide che si accompagnano a necrosi avascolare. Difatti, questa tecnica non viene mai proposta come prima scelta. Sono state descritte numerose sedi di prelievo in grado di fornire un osso vascolarizzato per la ricostruzione dello scafoide: si possono utilizzare innesti di origine radiale, vascolarizzato dall’inserzione del pronatore quadrato, oppure prelevati dal primo o dal secondo metacarpo, sfruttando la prima arteria metacarpale dorsale (quest’ultima ha dato buoni risultati in uno studio di Yuceturk e colleghi).

Stiloidectomia associata
È riservata ai casi che presentano modificazioni artrosiche strettamente limitate allo spazio stilo-scafoideo che non alterano l’interlinea tra polo prossimale e faccetta scafoidea del radio (stadio IIB avanzato). Viene realizzata attraverso la stessa via di accesso, scollando il periostio ed asportando con uno scalpello (osteotomia orizzontale) l’estremità della stiloide radiale interessata da lesioni artrosiche. Ovviamente si associa all’innesto ad incastro.

Avvitamento per via prossimale
È una tecnica a cui si ricorre per fratture o pseudoartrosi di tipo B3 di Herbert, cioè polari prossimali. Non é possibile un innesto anteriore, a causa delle ridotte dimensioni del frammento polare; l’accesso é per via dorsale, con il polso in flessione per esporre il polo prossimale.
Con un filo di Kirschner si individua l’asse di avvitamento sul quale si dovrà poi lavorare e lungo cui verrà inserita un vite spongiosa “mini frammento”, filettata per tutta la sua lunghezza; l’avvitamento in compressione permette di nascondere la testa della vite nella cartilagine. Le ridotte dimensioni del frammento prossimale rendono molto difficile il posizionamento di un innesto osseo.

Interventi palliativi
L’esistenza di un’artrosi evoluta che interessa la totalità dell’interlinea radio-scafoidea e la presenza di una necrosi e di un collasso del frammento polare prossimale sono le due situazioni, talvolta concomitanti, che possono controindicare l’utilizzo di una delle tecniche ricostruttive prima descritte; in caso di artrosi, anche se il consolidamento é ancora raggiungibile, l’evoluzione sarà verso un peggioramento della funzionalità, mentre in caso di necrosi il consolidamento é definitivamente compromesso.
Gli interventi possibili sono quindi fondamentalmente diversi dalle tecniche precedentemente illustrate e sono limitati alle artrodesi parziali del carpo, a quelle totali radiocarpiche e alla resezione della prima filiera del carpo, in quanto l’utilizzo di impianti protesici é stato da tempo scartato a causa delle complicanze riscontrate a lungo termine:
• Artrodesi parziale del carpo: vi sono due tipi di interventi per ciò che riguarda questa possibilità. L’artrodesi detta “a quattro angoli” sfrutta la conservazione dell’interlinea radio-lunare; é un intervento efficace contro il dolore perché comporta un tempo di scafoidectomia che elimina l’interlinea articolare artrosica, fonte di dolore; non c’é invece certezza sui risultati di recupero di articolarità e sulla possibilità che non sia necessario un altro intervento (i vari studi presentano risultati non coincidenti). L’artrodesi capito-lunare, invece, interessa la sola interlinea capito-lunare, anche se pare non vi siano differenze significative nella mobilità postoperatoria con la tecnica dei quattro angoli.
• Resezione della prima filiera del carpo: é riservata ai casi di pseudoartrosi dello scafoide di vecchia data, con artrosi evoluta della totalità dell’interlinea radioscafoidea. Condizione fondamentale é l’integrità dell’interlinea capito-lunare, cioè l’integrità della cartilagine articolare che ricopre la testa del grand’osso; in questo intervento si crea una neo articolazione fra la seconda filiera e la faccetta articolare del radio.
• Artrodesi definitiva radio-carpica: viene presa in considerazione, date le sue caratteristiche “estreme”, solo ad uno stato tardivo dell’evoluzione della pseudoartrosi (stadio IIIB).

Osteotomia correttiva
Questa tecnica viene utilizzata per correggere la viziosa consolidazione di scafoide, riportandolo alla forma e dimensioni originali in modo da ripristinare la corretta biomeccanica carpale. La via di accesso é radio-palmare; lo scafoide viene osteotomizzato, si riduce il basculamento del semilunare con la manovra di Linschied e Dobyns e lo si blocca con un filo di Kirschner; successivamente nella sede dell’osteotomia si pone un innesto osseo trapezoidale (prelevato dall’anca) ed infine si pongono alcuni fili di Kirschner come mezzi di sintesi. L’immobilizzazione viene effettuata per i primi giorni con una valva gessata nei primi giorni, che verrà poi sostituita da un gesso. L’uso di splints é raccomandato quando si inizia la rieducazione. I risultati sembrano essere molto incoraggianti, anche se in qualche caso si sono verificati casi di neuromi asintomatici del nervo antibrachiale laterale cutaneo.

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