Dott. Privitera M, Dott. Pitino D, Dott. Pietropaolo A, Dott. Stamilla M, Dott. Nocilla S
Dipartimento di Specialità Medico-Chirurgiche
Sezione di Ortopedia e Traumatologia
Università degli Studi di Catania
Direttore Prof. Giuseppe Sessa

Introduzione
Le fratture periprotesiche di femore, rappresentano una complicanza dell’impianto protesico dell’articolazione coxo-femorale. Costituiscono la quarta causa di revisione chirurgica (5,9%) dopo la mobilizzazione asettica (74,9%), la lussazione (7,6%) e l’infezione primaria profonda (7,3%) (riferimento al registro svedese, 2006). Nel corso degli anni il numero di questo tipo di fratture sta aumentando, per via dell’innalzarsi della vita media della popolazione e per l’incremento del numero di artroprotesi impiantate anche in soggetti più giovani che vanno incontro a maggior rischi di eventi traumatici.

Eziologia
Di queste fratture sono i fattori di rischio variano a seconda del periodo in cui queste avvengono. Suddividiamo cosi le fratture periprotesiche in 4 tipi: fratture intraoperatorie, le fratture post-operatorie precoci, le fratture post-operatorie tardive e le fratture patologiche.
Nelle intraoperatorie, l’incidenza varia fra lo 0,1 % (Kavanagh e Fritzgerald, 1991) e il 4% (Scott et al.,1975), arrivando fino al 6-8% in caso di revisione, i fattori di rischio determinanti sono: il sesso femminile, cattiva qualità dell’osso (osteoporosi, osteolisi), precedenti interventi, sottodimensionamento della raspa (> 2mm) rispetto alla protesi definitiva, deformità ossee, morfologia della protesi non idonea all’anatomia del femore.
Nelle post-operatorie precoci (entro i primi 6 mesi dall’intervento) i fattori di rischio sono rappresentati da: protesi non cementate con crack femorali misconosciuti, stelo non sufficientemente lungo nelle revisioni.
Nelle post-operatorie tardive, l’incidenza è più bassa e va dallo 0,1% (Scott et al., 1975) al 2,5 % (Lowery et al., 1995), i fattori di rischio sono rappresentati nella maggior parte dei casi da traumatismi minori, mentre in piccole percentuali (< 10 %) da traumatismi maggiori, per cui diviene evidente come fattori predisponenti come la mobilizzazione asettica con formazione di aree di osteolisi, favoriscano il cedimento osseo e quindi la frattura.
Le fratture patologiche sono causate da metastasi da carcinoma a livello del femore, sono molto rare per via dell’età di protesizzazione (50-70aa), e sono per lo più da ca mammario o prostatico.
Classificazioni e trattamento
La scelta del trattamento si basa sul tipo di frattura e sulla stabilità dell’impianto protesico.
Sono state proposte varie classificazioni, alcune solo topografiche (Johansson, 1981; Delthea, 1982; Mont, 1994), altre invece con linea-guida per il trattamento (Duncan e Masri, 1995).
Il gruppo italiano di riprotesizzazione ha adottato la classificazione topografica elaborata da D’Inporzano et al. (1996) che distingue cinque tipi di fratture:
– tipo I: localizzazione in sede trocanterica;
– tipo II: intorno allo stelo;
– tipo III: a livello dell’apice dello stelo;
– tipo IV: distale all’apice dello stelo;
– tipo V: comminuta periprotesica.
Noi utilizziamo la classificazione di Duncan e Masri (1995), che analizza oltre la sede di frattura, la stabilità dello stelo. Distinguiamo per sede fratture:
– tipo A: regione trocanterica;
– tipo B: attorno o subito al di sotto dello stelo;
– tipo C: molto al di sotto dello stelo.

Nelle fratture tipo B possiamo identificare tre gruppi: B1 stelo stabile, B2 stelo mobilizzato, B3 stelo mobilizzato e perdita di tessuto osseo.
Il trattamento conservativo consiste nella trazione e successiva immobilizzazione in tutore o gesso. L’obiettivo è quello di ottenere la consolidazione della frattura e successivamente valutare la stabilità dell’impianto. La percentuale dei risultati insoddisfacenti è alta (40-50%) e pertanto questo tipo di trattamento trova indicazioni in pazienti in cui non è possibile eseguire l’intervento chirurgico ed in particolare nelle fratture tipo A in protesi cementate e tipo C dove, poiché lo stelo risulta stabile, la percentuale dei risultati soddisfacenti è del 77% (Berry, 1998). Il trattamento chirurgico rappresenta la metodica di trattamento d’elezione e risulta differente in base al tipo di frattura.
Nelle fratture tipo A che interessano il grande trocantere è necessario valutare le dimensioni del frammento osseo distaccato e l’impotenza funzionale che ne consegue. Nei pazienti con notevole insufficienza dei muscoli pelvi-trocanterici, instabilità e presenza di un grosso frammento, è possibile seguire un’osteosintesi con fili o con gabbie metalliche. Nelle fratture di tipo A, che interessano il piccolo trocantere spesso intraoperatorie, è necessario eseguire dei cerchiaggi per ripristinare la stabilità prossimale dell’impianto.
Nelle fratture tipo B con stelo stabile (gruppo I) il trattamento consiste nell’osteosintesi. Questa può essere realizzata con cerchiaggi multipli, placche tradizionali e placche speciali, che prevedono la stabilizzazione anche con cerchiaggi (Borroni et al., 1997). I cerchiaggi metallici da soli non assicurano una sufficiente stabilità meccanica. L’impiego di placche tradizionali, stabilizzate con viti, pongono spesso problemi per il passaggio delle viti, in quanto il canale midollare è occupato dallo stelo protesico e/o dal cemento. Più agevole risulta l’applicazione delle placche speciali Dall-Miles, che consentono la loro stabilizzazione dello stereoprotesico con cerchiaggi ed al di sotto con viti (Merkel ed Arms, 1996).
Il trattamento post-operatorio dei pazienti trattati con placche prevede un inizio precoce della mobilizzazione attiva e passiva dell’anca e la concessione del carico dopo l’avvenuta consolidazione della frattura che si realizza dopo tre quattro mesi.
Nelle fratture tipo B con stelo instabile (gruppo II) e con perdita di sostanza ossea ( gruppo III ) il trattamento consiste nella rimozione dell’impianto e nell’applicazione di uno stelo da revisione. Lo stelo da revisione lungo non cementato realizza in questi casi una sintesi endomidollare, che consente la consolidazione della frattura ed il ripristino del patrimonio osseo femorale.
Nel caso in cui la frattura si realizza sotto l’istmo femorale è possibile utilizzare steli lunghi non cementati che prevedono una stabilizzazione con viti trasversali. Nel gruppo III, per riempire i difetti ossei è necessario utilizzare innesti ossei sotto forma di osso truciolato, di stecche ossee e nei casi più gravi interi segmenti omologhi di femore prossimale.
Nelle fratture di tipo C il trattamento prevede l’impiego di placche rette o, nei casi di estensione della rima di frattura in regione sovracondiloidea, l’uso di placche a cobra o ad ipsilon che consentono una sintesi più stabile a livello dei condili femorali.
In conclusione possiamo affermare che il trattamento delle fratture periprotesiche post-operatorie del femore si basa in primo luogo sulla loro prevenzione, in quanto l’identificazione dei fattori di rischio ci consente di intervenire tempestivamente prima che si realizzi la frattura.
Nei casi di frattura post-traumatica la stabilità dello stelo risulta discriminante nella scelta del tipo di terapia. Risulta oramai abbandonato il trattamento conservativo: nei casi con stelo stabile si esegue un’osteosintesi del femore con placche e cerchiaggi; nei casi in cui lo stelo risulti instabile è necessario rimuoverlo ed applicare uno stelo lungo non cementato in modo da realizzare una sintesi endomidollare.
Caso clinico
C.M. Femmina 84 aa: la paziente in esame presenta una frattura periprotesica di tipo misto secondo la classificazione di Duncan e Masri, la protesi iniziale tipo Allocor Correcta è stata sostituita con uno stelo lungo tipo Vagner SL e successivamente è stato eseguito un cerchiaggio periprotesico per stabilizzare la frattura.

Preoperatorio

Postoperatorio

Controllo a 1 mese

Controllo a 2 mesi

Controllo a 3 mesi

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