Dott. Carluzzo F, Dott. Pietropaolo A, Dott. Pitino D, Dott. Cannavò S.
Dipartimento di Specialità Medico – Chirurgiche
Sezione di Ortopedia e Traumatologia
Università degli Studi di Catania
Direttore Prof: Giuseppe Sessa

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Abstract
Le fratture del processo olecranico dell’ulna rappresentano circa il 10% delle fratture di gomito.
Sono più frequentemente causate da incidenti motociclistici, traumi sportivi e cadute accidentali con avambraccio atteggiato in leggera flessione e supinazione. Le fratture composte possono essere trattate incruentemente con brevi periodi di immobilizzazione seguiti da graduale ripresa funzionale. I metodi di fissazione interna (osteosintesi dinamica con flili di K. E cerchiaggio, placca e viti, viti endomidollari), dipendono principalmente dal tipo di frattura, ed essendo le fratture dell’olecrano fratture articolari, richiedono una riduzione anatomica e stabile della superficie articolare ed una buona congruenza con la troclea omerale al fine di permettere una precoce ripresa funzionale. L’osteosintesi dinamica è riservata alle fratture senza o con scarsa comminuzione.
Presso la Clinica Ortopedica di Catania dal 2005 al 2007 abbiamo trattato 51 pazienti con fratture non comminute del processo olecranico dell’ulna, tipo IIa e IIIa secondo la classificazione di Mayo. L’osteosintesi dinamica con fili di K più cerchiaggio nelle fratture del processo olecranico consente di prevenire la rigidità articolare attraverso una mobilizzazione precoce ottenuta grazie ad una stabile fissazione del focolaio di frattura.

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Introduzione
Le fratture del processo olecranico dell’ulna rappresentano circa il 10% delle fratture di gomito.
Tra le diverse caratteristiche anatomiche dell’olecrano, la sua superficie articolare è degna di particolare attenzione.
Lo strato di cartilagine che ricopre l’incisura sigmoidea è in genere interrotto da una zona trasversale di osso scoperto, situata tra l’olecrano ed il processo coronoideo.
Pertanto, la ricostruzione anatomica di una frattura a carico di questa zona deve basarsi sul mantenimento della normale distanza tra coronide ed apice dell’olecrano, perseguendo l’allineamento e della superficie corticale posteriore.
Sulla faccia posteriore dell’olecrano si inserisce il tendine del tricipite, la cui fascia possiede un espansione mediale ed una laterale che sono d’ausilio nel prevenire l’eccessiva scomposizione delle fratture da trauma a bassa energia.
A causa della sua posizione sottocutanea, l’olecrano è particolarmente vulnerabile nei confronti dei traumi diretti, essenzialmente tutte le fratture olecraniche sono intrarticolari e pertanto tendono a compromettere la stabilità del gomito.
Il nucleo di ossificazione dell’olecrano compare all’età di 9 anni e si fonde col resto dell’ulna tra i 14 e i 14 anni e mezzo.
È stata riportata la persistenza delle linee d’accrescimento, in genere bilateralmente, facilmente differenziabili dalle rime di frattura.
Le prime sono in genere parziali, perpendicolari alla diafisi ulnare, e non sono accompagnate da tumefazione dei tessuti molli. La rotula del gomito, un osso sesamoide indovato nel tendine tricipitale, in corrispondenza dell’olecrano e anch’esso bilaterale quando presente.
Eziopatogenesi
Sono frequenti, tipiche dell’età adulta, per trauma diretto (caduta su gomito flesso) o indiretto (caduta sulla mano a gomito flesso), sono più frequentemente causate da incidenti motociclistici, traumi sportivi e cadute accidentali con avambraccio atteggiato in leggera flessione e supinazione.
Si distinguono in: apicali, meso-olecraniche (va trattata chirurgicamente), basi-olecraniche (determinano uno spostamento modesto), pluriframmentarie (interventi di sintesi).
Sull’olecrano si inserisce il tendine del tricipite brachiale, a ventaglio, con una serie di espansioni tendinee. Le fratture meso-olecraniche e apicali determinano uno spostamento notevole nella direzione ad longitudinem con distrazione del frammento (allontanamento) perché questo è tirato via dall’espansione tendinea del tricipite corrispondente: le altre frange di tessuto molle del tendine restano beanti nello spazio olecranico, impedendo la consolidazione dei frammenti ossei. Per cui se riducessimo la frattura con gessi e fili metallici percutanei senza intervenire chirurgicamente per eliminare le espansioni tendinee del focolaio di frattura, si andrebbe incontro ad una pseudoartrosi.
Per cui si interviene chirurgicamente per poi operare una sintesi con vite.
Nelle fratture pluriframmentarie si interviene chirurgicamente per ricomporre i frammenti di olecrano e applicare mezzi di sintesi che consentano una buona tenuta, sebbene la mobilizzazione non sarà immediata.
Classificazione e meccanismo traumatico
Per le fratture olecraniche sono stati presentati svariati sistemi classificativi.
Colton ha ideato uno schema basato sull’anatomia della frattura, il suo orientamento e l’eventuale presenza di una lacerazione associata del legamento collaterale.
Muller e il gruppo AO hanno proposto un metodo ancora più discusso in cui le fratture dell’ulna vengono considerate in relazione a:
1) fratture dell’estremità prossimale del radio;
2) livello della frattura;
3) grado di comminuzione articolare.
Le varianti all’interno di ciascun gruppo fornisco un accurata e completa descrizione delle fratture.
La classificazione della clinica Mayo a queste fratture è stato diretto a semplificare l’importanza da attribuire ai tre fattori che sono strettamente correlati al trattamento ottimale ed alla prognosi: grado di scomposizione; stabilità; entità della comminuzione. Essa suddivide le fratture in:
Tipo I: fratture composte.
Le fratture di tipo I sono tipicamente composte, benché possano essere qui raggruppare quelle fratture minimamente frammentate in cui la diastasi dei frammenti sia inferiore ai 2 mm. Questo tipo comprende il 5% delle fratture olecraniche. La prognosi è eccellente.
Tipo II: fratture scomposte, stabili.
Le fratture di tipo II possono essere di due tipi, non comminute e comminute. Esse costituiscono l’85% di tutte le fratture olecraniche. Una caratteristica anatomo-patologica essenziale di questo tipo di lesione è che la porzione anteriore del legamento collaterale mediale, rimane intatta. La prognosi è buona.
Tipo III: fratture scomposte, instabili.
Le fratture di tipo III, possono anche essere non comminute, ma frequentemente sono associate ad un grado variabile di comminuzione e spesso anche a fratture del capitello radiale. Fortunatamente, questo tipo di fratture si verifica solo nel 5% dei casi, poiché essa reca grossi problemi di gestione e prognosi. L’instabilità può talvolta non essere evidente a causa di una riduzione spontanea e alcune di queste fratture possono, di fatto, essere considerate varianti di una lesione di Monteggia. È questa la frattura resa popolare dal concetto di instabilità complessa. La prognosi è riservata.
Quadro clinico
Il paziente si presenterà con una tumefazione dolorosa sull’olecrano e una soffusione emorragica; non sarà in grado di estendere attivamente l’avambraccio contro gravità o resistenza a causa dell’alterazione del meccanismo del tricipite. È presente una depressione interframmentaria che si apprezza sulla regione olecranica a gomito flesso a 90°. E’ di fondamentale importanza includere nell’esame
clinico iniziale la valutazione della funzione del nervo ulnare, nelle fratture comminute non è infrequente una sua compromissione.
Esami radiografici
Radiograficamente la proiezione laterale con il gomito flesso a 90° è la migliore per mostrare le fratture di olecrano e le scomposizioni. L’assenza di scomposizione in una proiezione in estensione non è sufficiente.
Trattamento
Gli obiettivi del trattamento delle fratture olecraniche sono: 1) ripristino della congruenza articolare; 2) preservazione della forza muscolare; 3) ripristino della stabilità; 4) ripristino dell’escursione articolare normale (funzionale); 5) riduzione o abolizione delle complicanze; 6) rapida guarigione.
Il trattamento per quanto riguarda le fratture di tipo I si basa sull’immobilizzazione per 1-3 settimane in apparecchio gessato o con una semplice valva gessata posteriore brachio-metacarpale.
Nelle fratture di tipo II i due metodi di trattamento accettati sono riduzione e sintesi interna a cielo aperto, e rimozione del/i frammento/i e ricostruzione dell’apparato estensore.
Nelle fratture di tipo III il trattamento si fonda sul riconoscimento dell’instabilità e mira a rendere l’articolazione omero-ulnare stabile, quando possibile con una placca anche nelle fratture non comminute. Inoltre si impiega il distrattore che oltre a mantenere la riduzione, sembra anche in grado di garantire la neutralizzazione dei frammenti.
Il cerchiaggio dinamico è stato introdotto da Weber e Vasey del gruppo AO. Il principio del metodo (principio della banda di tensione) si basa sulla trasformazione delle forze in distrazione agenti a livello della sede della frattura, in forze in compressione compattanti la frattura.
Dopo la riduzione si fissano temporaneamente i frammenti con due fili di Kirshner endomidollari inseriti parallelamente, l’uno all’altro o, secondo una tecnica più moderna diretti ed infissi nella corticale dell’ulna, in corrispondenza della base del processo coronoideo.
Quindi un filo di acciaio inossidabile viene fatto passare attraverso un foro praticato nel frammento distale, nel piano coronale. I due capi del filo vengono quindi incrociati sulla superficie posteriore dell’olecrano, poi fatti passare intorno all’estremità protudenti dei fili (“ad otto”), che vengono successivamente piegate leggermente ad “U”. Le estremità del filo d’acciaio vengono quindi arrotolate su loro stesse mettendo in tensione il filo stesso e in compressione la frattura. Serrato il filo, e talvolta possibile notare una certa diastasi del versante articolare della frattura; tuttavia, la flessione attiva trasforma questa forza diastasante in una decompressione con conseguente chiusura della frattura. Weber ha suggerito che il filo metallico “ad otto” venga annotato simmetricamente sui due lati. Ciò potenzia la rigidità della sintesi e può equalizzare le forze sul versante mediale e laterale della frattura. Tuttavia, questa manovra rende più complessa la rimozione dei fili di Kirshner e del filo metallico a consolidazione avvenuta.
Il cerchiaggio dinamico può essere tecnicamente difficile da realizzare in presenza di un frammento centrale cuneiforme o comminuto. L’accurata e riduzione dei frammenti articolari è essenziale e può richiedere il ricorso a piccoli trapianti di osso spongioso per riempire gli spazi rimasti vuoti dopo la riduzione. Se il grado di comminuzione centrale. Di tanto in tanto la porzione comminuta può essere ignorata e l’olecrano viene sintetizzato in estensione per ovviare al deficit determinato dalla comminuzione. Ciò richiede l’accurata preservazione della curva trocleare per evitare l’incongruenza articolare.
Materiali e metodi
Presso la Clinica Ortopedica di Catania dal 2005 al 2007 abbiamo trattato 51 pazienti con fratture non comminute del processo olecranico dell’ulna, tipo IIa e IIIa secondo la classificazione di Mayo. Di queste abbiamo trattato 3 fratture esposte tipo I secondo Gustilo e 2 tipo II.
Si trattava di pazienti prevalentemente di sesso maschile ( maschi 32, femmine 19) con un’età media di 46 anni (range da 19 a 79). L’arto più colpito è stato il destro (destro 29, sinistro 22).
Il follow-up medio clinico e radiografico è stato di 24 mesi (min. 3, max. 48) .
Durante i follow-up venivano valutati i movimenti di flesso-estensione del gomito, i movimenti di prono-supinazione dell’avambraccio e la stabilità articolare e il dolore (Murphy’s system) .
La consolidazione ossea è stata ottenuta in tutti i pazienti trattati. I risultati funzionali sono stati ottimi in 39 pazienti, buoni in 8 e cattivi in 4 pazienti. In tre pazienti con fratture esposte i risultati sono stati cattivi ed in due buoni. In tutti i pazienti con risultati funzionali cattivi era associata una lesione ossea. Come complicanze abbiamo avuti tre casi di migrazione dei fili di K, e tre casi di intolleranza dei mezzi di sintesi per irritazione tricipitale.
L’osteosintesi dinamica con fili di K più cerchiaggio nelle fratture del processo olecranico consente di prevenire la rigidità articolare attraverso una mobilizzazione precoce ottenuta grazie ad una stabile fissazione del focolaio di frattura.
CASO CLINICO
S. S. Femmina 74 anni: trauma accidentale con avambraccio atteggiato a leggera flessione e supinazione.

Controllo radiografico pre-operatorio nelle proiezioni antero-posteriore (img 1) e latero-laterale (img 2)

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Controllo radiografico post-operatorio in seguito, ad intervento chirurgico di riduzione e sintesi, con fili di Kirshner e cerchiaggio dinamico. (img 3, img 4)

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Controllo radiografico ad 1 anno (img 5)

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Bibliografia
1) Colton, C.L.: fractures of the olecranon in adult classification and management. Injury 5:121, 1973;
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4) Morrey, B.F.: Current compcept in the treatment of fractures of the radial head, the olecranon, and the coronoid. J.Bone joint surg. 77 a: 316-327, 1995;
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8) Wolfgang, G., Burke, F., Bush, D., Parenti, J., Perry, J., La Follet, B., and Lillmars, S.: Surgical treatment of displased olecranon fractures by tension band wiring technique. Clin. Orthop. 224:192, 1987

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