Fratture da stress del collo del femore

Una frattura da stress è un danno osseo focale causato da forze ripetitive. Si verificano quando le microfratture indotte dal carico di allenamento eccedono la capacità di riparare dell’osso. Sono frequenti negli sport di resistenza, rappresentando fino al 20% degli infortuni negli atleti e, in particolare, fino al 16% degli infortuni associati alla corsa. Più frequentemente occorrono nella tibia (23.6%), nello scafoide (17.6%), nei metatarsi (16.2%), nel femore (6.6%) e nel bacino (1.6%).

L’osso risponde agli stress con un rimodellamento continuo, aumentando la resistenza nel tempo (legge di Wolff):

Le fratture da stress si verificano quando il rimodellamento dinamico dello scheletro non è in grado di rispondere alle forze esterne ripetitive (azione muscolare diretta e forze di reazione al suole indirette):

Le fratture da stress possono essere classificate in fratture a basso rischio e fratture ad alto rischio. Le fratture da stress a basso rischio sono sottoposte a forze compressive e in genere hanno una buona guarigione modificando le attività (ad esempio, l’atleta può continuare ad allenarsi, ma a un livello inferiore, con un aumento graduale dell’intensità in relazione ai sintomi). Di contro, le fratture da stress ad alto rischio sono spesso sottoposte a forze tensive e/o possono verificarsi in zone con un apporto vascolare ridotto. Sono soggette a ritardi di consolidazione e richiedono una riduzione importante del carico.

Le fratture da stress del collo del femore rappresentano circa il 3% delle fratture da stress negli atleti. Sebbene rare, possono rappresentare uno degli infortuni più gravi nello sport perché, se non gestite correttamente, l’eventuale aggravamento della frattura e la scomposizione possono determinare una necrosi avascolare della testa femorale o un’artrosi precoce, con una conseguente disabilità permanente. La diagnosi e l’appropriata gestione precoci delle fratture non scomposte sono associate con un ritorno al 100% del livello funzionale precedente, con un rischio basso fino allo 0% di sviluppare una necrosi avascolare della testa del femore e di ricorrere a un intervento chirurgico.

Fattori di rischio

Gli sportivi più a rischio sono i maratoneti, i runner che percorrono lunghe distanze, i giocatori di basket, i ginnasti e i ballerini. Il principale fattore di rischio nelle femmine sembra essere quello che è definito la triade dell’atleta (aumento del rischio del 15-50%), ovvero l’associazione dei disturbi alimentari (ridotto apporto calorico), l’amenorrea e la riduzione della densità ossea. Una riduzione della vitamina D potrebbe essere un fattore predisponente. Altri fattori di rischio che potrebbero predisporre all’insorgenza di una frattura da stress del collo del femore, anche se da confermare con precisione, sono un aumento dell’intensità dell’allenamento, una coxa vara o profunda e una retroversione dell’acetabolo (fattori osservati spesso nell’impingement femoroacetabolare).

Classificazione

La classificazione più diffusa, proposta da Fullerton & Snowdy, suddivide le fratture del collo del femore in 3 gruppi: fratture di tipo I che si verificano nel lato sottoposto a tensione del collo femorale, fratture di tipo II sul lato sottoposto a compressione e fratture di tipo III caratterizzate da scomposizione. Provencher et al. hanno riportato una quarta categoria a cui appartengono le fratture assenti all’indagine radiografica, ma presenti alla MRI, definite fratture da tensione atipiche incomplete.

Arendt & Griffth hanno proposto un sistema di classificazione basato sulla MRI, validato per prevedere l’outcome, diviso in 4 gradi:

Presentazione clinica

Il dolore ha un’insorgenza graduale, è in genere vago e localizzato nella regione inguinale (87% dei casi), aggravato dalle attività e dal carico e assente a riposo. Gli atleti riferiscono spesso anche la presenza di un dolore vago generalizzato nell’aspetto anteriore della coscia e del ginocchio o nella regione glutea, associato a dolorabilità alla palpazione.
I pazienti riferiscono spesso un incremento recente nell’intensità o nella durata dell’attività, come ad esempio la preparazione per una maratona o per un evento sportivo. Nelle fasi iniziali, il dolore si presenta nella parte terminale dell’attività. Nelle fasi avanzate, se l’atleta non modifica il carico, il dolore aumenta, limitando o impedendo lo svolgimento delle attività sportive, può determinare una zoppia antalgica e presentarsi anche a riposo e durante la notte.

L’esame fisico è non specifico, con dolore ai gradi estremi di escursione di movimento dell’anca, soprattutto in rotazione interna, presente nel 79% dei pazienti. Un dolore alla palpazione della regione anteriore della anca e dall’area inguinale è spesso presente (62% dei casi). Il dolore può essere aggravato dal sollevamento a gamba tesa e riprodotto chiedendo al paziente di saltare su una sola gamba.

Imaging

In genere, 6-8 settimane sono necessarie per osservare modificazioni ossee con la radiografia, anche se il 50% dei soggetti con una frattura da stress del collo del femore può non presentare mai evidenze di cambiamenti ossei. Se presenti, le modificazioni radiografiche principali sono formazioni callose del periostio, una regione lineare sclerotica che attraversa le trabecole del collo del femore e una linea di frattura radiolucente.
Se la raccolta dati e l’esame fisico indicano il sospetto di una frattura da stress, con radiografie negative, è necessario eseguire una MRI, considerata il gold standard nella diagnosi di questa condizione.

Le principali caratteristiche alla MRI che possono aiutare a guidare il trattamento e la prognosi sono l’edema osseo, la presenza di una rima di frattura e il versamento articolare. La presenza di un edema focale senza una rima di frattura, definita reazione da stress, potrebbe rappresentare una manifestazione precoce di una frattura da stress del collo del femore che potrebbe progredire se non identificata e gestita in modo appropriato. Comunque, i pazienti che presentano solo un edema osseo focale hanno una risoluzione dei sintomi dopo circa 6 settimane di modica delle attività in carico.

Gestione

Il trattamento delle fratture da stress del collo del femore è stabilito in base alla zona (zona di compressione o zona di tensione), le dimensioni (coinvolgimento maggiore o minore del 50% del collo femorale) e la scomposizione della frattura. Possono essere gestite in modo conservativo le fratture incomplete da compressione e le fratture atipiche incomplete da tensione. Le fratture complete da compressione, le fratture complete da tensione e le fratture scomposte devono essere gestite chirurgicamente.
Generalmente, le fratture da stress femorali senza scomposizione rispondono al trattamento conservativo in 8-14 settimane.

Ritorno allo sport

I dati presenti in letteratura sulla ripresa delle attività sportive, dopo una frattura da stress del collo del femore, sono limitati. Il tempo necessario per il ritorno allo sport (RTS) sembra essere compreso tra i 3 e i 18 mesi. Le fratture incomplete hanno un outcome sportivo buono, con una percentuale di RTS del 100% in 14 settimane. Le fratture con scomposizione hanno un outcome sportivo meno favorevole, con una percentuale di RTS compresa tra il 33% e il 100% e un tempo necessario a riprendere le attività compreso tra i 3 e i 12 mesi. Le fratture scomposte e la corsa a livelli professionistici sono fattori associati negativamente al RTS.

Bibliografia

Mandell JC, Khurana B, Smith SE. Stress fractures of the foot and ankle, part 1: biomechanics of bone and principles of imaging and treatment. Skeletal Radiol. 2017 Aug;46(8):1021-1029.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28374052

Kahanov L, Eberman LE, Games KE, Wasik M. Diagnosis, treatment, and rehabilitation of stress fractures in the lower extremity in runners. Open Access J Sports Med. 2015 Mar 27;6:87-95.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25848327

Robertson GA, Wood AM. Femoral Neck Stress Fractures in Sport: A Current Concepts Review. Sports Med Int Open. 2017 Mar 15;1(2):E58-E68.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30539087

Fullerton LR Jr, Snowdy HA. Femoral neck stress fractures. Am J Sports Med. 1988 Jul-Aug;16(4):365-77.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3189661

Arendt EA, Griffiths HJ. The use of MR imaging in the assessment and clinical management of stress reactions of bone in high-performance athletes. Clin Sports Med. 1997 Apr;16(2):291-306.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9238311

Biz C, Berizzi A, Crimì A, Marcato C, Trovarelli G, Ruggieri P. Management and treatment of femoral neck stress fractures in recreational runners: a report of four cases and review of the literature. Acta Biomed. 2017 Oct 18;88(4S):96-106.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29083360

Steele CE, Cochran G, Renninger C, Deafenbaugh B, Kuhn KM. Femoral Neck Stress Fractures: MRI Risk Factors for Progression. J Bone Joint Surg Am. 2018 Sep 5;100(17):1496-1502.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30180058

Samuele Passigli

Fisioterapista, MSc, OMPT
Passione Evidence-Based. Con la speranza di diventare un Fisioterapista migliore
https://samuelepassigli.wordpress.com/
https://orcid.org/0000-0003-2862-0116