Dott. Sessa A, Dott. Di Stefano A, Dott. Pizzolo S, Dott. Testa G, Dott. Pavone V.
Dipartimento di Specialità Medico-Chirurgiche
Sezione: Ortopedia e Traumatologia
Università degli Studi di Catania
Dir. Prof. G. Sessa

Abstract
Le fratture del collo femore nel bambino rappresentano meno dell’1% di tutte le fratture pediatriche. La maggior parte è causata da traumi ad alta energia, ma spesso possono determinarsi delle fratture patologiche, causate da traumi a bassa energia. Il trattamento chirurgico varia in base all’età del bambino, alla classificazione di Delbet ed al grado di scomposizione. La maggior parte delle fratture scomposte di collo femore sono trattate con una riduzione anatomica ed una stabilizzazione chirurgica con viti cannulate, seguita da un immobilizzazione con un apparecchio gessato femoro-podalico nei bambini più piccoli. A causa della costituzione anatomica ossea e vascolare del bambino, più vulnerabile rispetto a quella dell’adulto, queste fratture sono associate ad un’alta incidenza di complicanze, quali osteonecrosi, coxa vara, precoce chiusura della fisi e vizi di consolidazione.

Introduzione
Le fratture del collo femorale sono rare nei bambini e rappresentano meno dell’1% di tutte le fratture in età pediatrica (Togrul, 2005). La maggior parte degli infortuni nei bambini risultati da traumi ad alta energia, come una caduta dall’alto o un incidente con un veicolo motorizzato (Togrul, 2005). L’85% dei bambini con fratture del collo femore presentava lesioni associate, quali traumi cranici e facciali, lacerazioni della milza, emorragia retroperitoneale e lesioni perineali (Mirdad, 2002). Concomitanti lesioni muscolo-scheletriche, tra cui lesioni dell’anello pelvico e fratture dell’acetabolo, lussazioni e fratture dell’anca omolaterale sono relativamente comuni (Mirdad, 2002). Nei bambini con anomalie ossee, traumi a bassa energia, come ad esempio cadute lievi o infortuni sportivi, possono causare la frattura del collo femorale (Swiontkowski, 1986). Rispetto ad altre lesioni scheletriche dell’età pediatrica, le fratture del collo femorale sono associate a complicanze di grado elevato e ad esiti scadenti, quali osteonecrosi, pseudoartrosi e malconsolidamento (Pape, 1999).

Cenni di anatomia dello sviluppo dell’epifisi prossimale del femore
Vascolarizzazione
Prima dei 4 anni d’età, la testa femorale è irrorata dalle arterie femorali circonflesse mediale e laterale, nonché dall’arteria del legamento rotondo.
L’arteria circonflessa mediale vascolarizza la regione anteriore, posteriore e mediale della fisi prossimale del femore, la regione posteriore del grande trocantere, e la metafisi postero-mediale.
L’arteria circonflessa laterale irrora il grande trocantere e a piccole aree della fisi e all’area antero-mediale della metafisi. Entrambe le arterie irrorano l’epifisi.
Dopo i 4 anni di età, l’afflusso di sangue attraverso l’arteria del legamento rotondo diminuisce. Il sistema vascolare circonflesso laterale regredisce e il flusso sanguigno di fisi ed epifisi diminuisce significativamente, in modo che l’arteria circonflessa laterale del femore diventi predominante per quanto concerne l’afflusso di sangue alla metafisi. L’arteria circonflessa mediale femorale, fornisce il principale afflusso di sangue alla parte prossimale del femore attraverso i suoi rami postero-superiori e postero-inferiori. Il ramo postero-superiore da il contributo predominante, a livello della zona anteriore e laterale della testa femorale. I vasi retinacolari attraversano la capsula e la cresta intertrocanterica e si dirigono lungo il collo femorale posteriore per irrorare l’epifisi.
Dopo 10 anni di età, l’arteria del legamento rotondo contribuisce a determinare l’afflusso di sangue all’epifisi, ma la maggior parte di tale afflusso epifisario è rappresentata dal flusso arterioso dei vasi retinacolari.
Alla maturità scheletrica, si sviluppano anastomosi attraverso i vasi del legamento rotondo, della metafisi e dell’epifisi, completando l’anatomia vascolare del femore prossimale dell’adulto. La minore incidenza di osteonecrosi dopo fratture dell’anca negli adulti rispetto ai bambini è probabilmente attribuibile al miglioramento della vascolarizzazione dell’anca nell’adulto e al diminuito carico di flusso sanguigno a livello del sistema arterioso terminale (Beaty, 2006).

Sviluppo osseo
Nell’infanzia, l’epifisi prossimale del femore comprende il nucleo di accrescimento, la regione intertrocanterica, il collo del femore e l’apofisi del grande trocantere. L’epifisi femorale prossimale comincia a ossificare all’età di 4-6 mesi nelle femmine e all’età di 5-7 mesi nei maschi. L’apofisi trocanterica comincia a ossificare all’età di 4 anni in entrambi i sessi ed è responsabile della la crescita del grande trocantere ed in parte della crescita della regione intertrocanterica del femore e del collo femorale. La fisi prossimale femorale contribuisce alla crescita metafisaria prossimale del femore, del collo e dell’epifisi. La crescita differenziale della porzione centrale della fisi prossimale del femore determina l’allungamento del collo femorale. Un ponte cartilagineo tra la fisi femorale prossimale e l’apofisi trocanterica lungo il collo superiore del femore persiste nella tarda infanzia. Ne consegue che le fratture del collo femore che incidono su questa zona vulnerabile, possono produrre disturbi della crescita a carico della metafisi femorale, del collo e della testa. All’età di 14 anni nelle ragazze e di 16 anni nei maschi, la fisi prossimale del femore e l’apofisi trocanterica si fondono (Hansman, 1962).

Valutazione clinica
Per il bambino ferito con segni e sintomi che possono far sospettare una frattura del collo femorale, è importante ottenere una dettagliata anamnesi, che dovrebbe includere una descrizione del meccanismo di lesione, la presenza di dolore all’anca o l’andatura zoppicante. Poiché questo tipo di fratture derivano spesso da traumi ad alta energia e sono spesso associati a ferite mortali, la valutazione iniziale si concentra sulla gestione delle vie respiratorie, sulla stabilizzazione cardiovascolare e sulla rilevazione o l’esclusione di potenziali lesioni pericolose alla testa, al collo, al torace, all’addome e a carico della pelvi. Una volta che le condizioni del bambino sono stabili, si esegue un accurato esame obiettivo dell’arto interessato. I bambini con fratture scomposte del collo femorale non sono in grado di camminare e spesso mostrano un arto inferiore accorciato e ruotato esternamente. Per i bambini con evidente deformità degli arti, è utile eseguire un’ispezione dei tessuti molli, una rivalutazione neurovascolare e un attento esame del ginocchio e della caviglia omolaterale. Immediatamente dopo una prima valutazione , si applica un’immobilizzazione provvisoria, che si estende dalla cresta iliaca fino alla caviglia, o una trazione mobile, che migliora il controllo del dolore e permette in modo sicuro il trasferimento per eseguire gli esami diagnostici.
Le fratture composte rappresentano una sfida diagnostica, in particolare nei bambini molto piccoli, che spesso sono incapaci di comunicare i sintomi. A seconda dell’età e dello sviluppo, i bambini con fratture composte presentano tipicamente zoppia o incapacità a sopportare il peso del corpo e dolore con limitati R.O.M. dell’anca interessata. Anamnesi e test diagnostici permettono di fare diagnosi differenziale altre condizioni con simili quadri clinici, quali la malattia di Legg-Calvé-Perthes, l’epifisiolisi, la frattura da stress dell’anca, l’artrite settica, l’artrite reumatoide giovanile e la sinovite (Boardman, 2009).

Esami strumentali
Radiografia
Radiografie dell’anca nelle proiezioni anteroposteriore e laterale in decubito supino, e radiografie nella proiezione antero-posteriore del bacino sono usate per valutare il bambino con una possibile frattura del collo femorale. La localizzazione della frattura, lo spostamento e la comminuzione sono prontamente individuate. Lesioni poco evidenti, come un’asimmetria delle fisi, una linea di frattura non scomposta, lesioni ossee e una sclerosi suggestiva di una frattura da stress, richiedono un attenta valutazione per la loro individuazione; la proiezione dell’anca controlaterale è a volte utile per distinguere la patologia dai reperti normali.

Altri studi
La TC, è utile per delineare ulteriormente l’architettura ossea della frattura e per chiarire equivoci reperti radiografici. Inoltre, le caratteristiche delle fratture patologiche e delle concomitanti fratture pelviche o acetabolari possono essere più chiaramente delineate con la TC.
La scintigrafia ossea con Tecnezio trifase 99m migliora la sensibilità dell’esame ed è utile per l’identificazione di fratture d’anca occulte e di altre condizioni muscolo-scheletriche associate. Questa modalità è particolarmente utile quando si valutano bambini più piccoli, le cui radiografie sono normali e la cui storia ed esame fisico non consentono la precisa localizzazione lesiva. Un lineare aumento di ritardo della captazione del tracciante nelle immagini è altamente suggestivo di una frattura.
L’ecografia nei neonati non può differenziare una lesione dell’anca secondaria a infiammazione o a processi infettivi da emartrosi con una frattura dell’anca intracapsulare; un tecnico esperto, in collaborazione con un radiologo pediatrico, può essere in grado di identificare una lieve mobilità epifisaria o una sottile linea di frattura. L’aspirazione sotto guida ecografica del liquido articolare dell’anca può essere di aiuto nella diagnosi.
La RM è raccomandata come esame diagnostico primario per i bambini con storia clinica ed esame fisico altamente suggestivi di frattura. Può anche essere utile per stabilire la diagnosi di fratture patologiche e individuare le rispettive cause, quali cisti aneurismatica, cisti ossea, displasia fibrosa, osteomielite con o senza ascesso dei tessuti molli, neoplasia dei tessuti molli. Le fratture scomposte con emorragia locale ed edema, complicano la diagnosi tramite RM di specifiche lesioni. Biopsia ossea e l’esame colturale, sono spesso necessari per stabilire una diagnosi completa. (Boardman, 2009).

Classificazione delle fratture
La classificazione più usata per descrivere le fratture pediatriche del collo femore è quella di Delbet (Colonna, 1929).
Tipo I (10%). Fratture sottocapitate senza una dislocazione dell’epifisi dall’acetabolo (tipo IA) o con una dislocazione (tipo IB).
Tipo II (50%). Fratture transcervicali (tipo II).
Tipo III (25-30%). Fratture cervicotrocanteriche o basicervicali
Tipo IV (6-15%). Fratture intertrocanterche.

Fig. 1 - Classificazione di Delbet

Fig. 1 – Classificazione di Delbet

Trattamento
Timing della riduzione della frattura
Anche se la precoce riduzione delle frattura del collo femore negli adulti migliora i risultati, l’effetto sui bambini tra riduzione precoce e tardiva non è noto (Song, 2001).
Nonostante la carenza di evidenze in letteratura, è ipotizzabile che la riduzione delle fratture del collo femore sia preferibile effettuarla urgentemente, idealmente nelle 24 ore dopo l’incidente. La riduzione precoce può diminuire il rischio di osteonecrosi della testa femorale, ripristinando il flusso sanguigno attraverso i vasi interessati, anche se molti autori ipotizzano che il danno ai vasi avviene al momento del trauma (Togrul, 2005). Per quanto riguarda lo sviluppo di osteonecrosi, il timing della riduzione potrebbe essere un fattore meno importante rispetto alla severità del meccanismo traumatico.

Riduzione a cielo chiuso
Riduzione ed osteosintesi sono eseguiti sul tavolo operatorio. Il bambino è posto in posizione supina con l’anca in estensione con leggera abduzione e rotazione interna dell’arto. La riduzione a cielo chiuso viene effettuata applicando una leggera trazione longitudinale e piccoli aggiustamenti della posizione della gamba. Una manipolazione con più forza non è necessaria e può essere dannosa per la vascolarizzazione già compromessa dell’anca. La riduzione della frattura è confermata da un controllo amblioscopico di alta qualità. La riduzione anatomica rappresenta l’obiettivo da raggiungere per la maggior parte delle fratture di collo femorale, ma qualche grado di angolazione è tollerato, in relazione all’età del bambino e al grado di frattura.

Riduzione a cielo aperto
La riduzione a cielo aperto è indicata per: le rare fratture esposte di collo femore; fratture con danno vascolare all’arto che richiedono un’importante riparazione dei vasi; fratture patologiche del collo femorale, che possono richiedere coltura d’osso, biopsia o innesti; fratture che non possono essere adeguatamente ridotte con pratiche a cielo chiuso. L’approccio chirurgico adeguato può essere ottenuto tramite un’incisione anterolaterale (per esempio, Watson-Jones) per le fratture di Delbet tipo I, II e III e tramite un approccio laterale (per esempio Hardinge) per le fratture tipo IV (Canale, 1996).

Sintesi della frattura
La scelta del metodo appropriato di sintesi è a discrezione dell’operatore, che si basa sul tipo di frattura, sulla dimensione e sulla la maturità ossea del bambino. L’osteosintesi con viti cannulate assicura la stabilizzazione più affidabile ed è raccomandata per il trattamento della maggior parte delle fratture di collo femorale nei bambini, nonostante l’effetto secondario della precoce chiusura della fisi. La sintesi con viti cannulate è introdotta sotto guida amblioscopica attraverso una piccola incisione laterale per fratture che sono trattate con successo con riduzione a cielo chiuso.
Per la maggior parte delle fratture del collo femorale che richiedono una riduzione a cielo aperto, la sintesi viene effettuata attraverso la stessa incisione. Placche pre-forate sono collocate attraverso un accesso laterale al femore prossimale. Bisogna porre attenzione ad evitare passaggi multipli di fili o guide quando si stabilizzano questo tipo di fratture. Una eccessiva perforazione della corticale, soprattutto nella zona sottotrocanterica laterale, può indebolire l’osso, predisponendo a fratture patologiche. Durante il posizionamento delle viti auto-perforanti o auto-filettanti, si dovrebbero posizionare due fili guida per prevenire la dislocazione della frattura o la sua rotazione quando viene inserita la prima vite attraverso il focolaio di frattura. Le viti vanno idealmente posizionate a non meno di 5 mm dall’osso sub condrale dell’anca. È importante evitare la porzione anterolaterale dell’epifisi per diminuire il rischio di lesioni iatrogene della circolazione arteriosa finale. Al termine della sintesi è fondamentale eseguire controlli amblioscopici dell’anca nei vari gradi di movimento al fine di verificare che la superficie articolare non sia stata violata (Morsy, 2001).

Decompressione capsulare
Il ruolo della decompressione capsulare dopo riduzione e sintesi delle fratture d’anca non è stato molto studiato nei bambini. I metodi usati per ottenere una decompressione capsulare sono l’aspirazione dell’ematoma capsulare con l’ausilio di un ago grosso attraverso un approccio anteriore e una capsulotomia open attraverso una piccola incisione. Questa procedura è relativamente facile da eseguire e può diminuire il rischio di osteonecrosi. È raccomandata la decompressione dell’ematoma intracapsulare come parte di routine della procedura chirurgica dopo che la riduzione e la sintesi sono state completate (Ng, 1996).

Trattamento postoperatorio
La necessità di un apparecchio gessato nel post-operatorio dipende dal tipo di frattura, dalle dimensioni del paziente e dalla qualità della sintesi. Vista l’impossibilità nel predire la sorveglianza da parte dei genitori e la compliance del bambino, viene utilizzato l’immobilizzazione con apparecchio gessato femoro-podalico per la maggior parte dei bambini di età inferiore agli 8 anni e per i pazienti con fratture patologiche che non risultano stabili dopo la sintesi. Il carico sfiorante con ausilio di bastoni canadesi in gesso è consentito per bambini sopra i 6 anni, dopo aver ricevuto adeguate istruzioni dal fisioterapista. L’immobilizzazione in gesso va mantenuta dalle 6 alle 8 settimane. Dopo la conferma radiografica di guarigione della frattura, generalmente dopo 6-8 settimane, viene consentito il carico progressivo e la fisioterapia. Il ritorno all’attività completa viene concessa dopo 3-4 mesi dopo il trauma. È raccomandata la rimozione delle viti, ma non prima di 4-6 mesi dalla completa guarigione radiografica. È necessario il follow-up clinico e radiografico fino al completamento della crescita scheletrica per permettere di porre un’eventuale diagnosi di complicanze tardive, quali osteonecrosi e prematura chiusura della fisi prossimale del femore (Boardman, 2009).

Complicanze
Osteonecrosi
L’osteonecrosi è la più comune complicanza in seguito alla frattura del collo femore nei bambini (Togrul, 2005). Le fratture di tipo I, II e III erano, rispettivamente, 15, 6 e 4 volte complicate da osteonecrosi rispetto alle fratture di tipo IV. Inoltre la possibilità di osteonecrosi aumenta di 1,14 volte all’aumentare dell’età di anno in anno, poiché diminuisce la capacità di rivascolarizzare la testa del femore.
L’osteonecrosi è probabilmente il risultato di una lesione vascolare che si verifica al tempo della frattura. Turbe del flusso ematico possono essere causate da un’ostruzione dei vasi, che si verifica con la scomposizione della frattura o da una lacerazione diretta degli stessi da parte dei frammenti della frattura. Uno di questi meccanismi può portare a rottura vascolare, trombosi e ischemia dell’epifisi femorale. Un’altra potenziale causa di ischemia è rappresentato dallo stress dei vasi che irrorano il femore prossimale a causa di un aumento della pressione intracapsulare dovuta al sanguinamento del focolaio di frattura all’interno della capsula intatta. Sulla base di questi meccanismi proposti, l’intervento chirurgico di riduzione ed osteosintesi della frattura in urgenza, associata alla decompressione capsulare, può ridurre il rischio di osteonecrosi. L’osteonecrosi può essere diagnosticata radiograficamente entro 12 mesi dalla lesione, ma talvolta può non essere evidente per diversi anni. È consigliato pertanto un accurato follow-up radiografico annuale fino alla maturazione scheletrica (Morsy, 2001).

Coxa vara
La coxa vara, definita come un angolo cervico-diafisario minore di 120°, è la seconda complicanza più comune (30% dei casi) (Davison, 1992). È stata riscontrata dopo fratture di tipo I, II, e III. Questa condizione è dovuta alla progressiva deformità delle fratture composte o dalla perdita della riduzione delle fratture scomposte trattate con e senza fissazione. La riduzione anatomica con un’osteosintesi stabile è il miglior metodo per prevenire questa complicanza (Flynn, 2002).

Prematura chiusura della fisi
Le condizioni di prematura chiusura della fisi variano ampiamente, con un tasso d’incidenza dal 5% al 65%. Il trauma diretto alla fisi e i danni alla vascolarizzazione, dovuti sia alla frattura sia al tipo di trattamento, sono possibili meccanismi per questa alterata crescita del femore prossimale. La chiusura prematura della fisi è stata osservata anche in associazione all’osteonecrosi durante il processo di guarigione della frattura. L’arresto epifisario precoce e parziale può esitare in deformità prossimale del femore, ossia coxa vara e coxa valga (angolo cervico-diafisario > 150°). Poiché la fisi femorale prossimale contribuisce solo al 15% della lunghezza totale degli arti, pari a circa 3 mm per anno di crescita, la prematura chiusura della fisi in bambini molto piccoli si traduce in una significativa dismetria (> 2 cm). I bambini più grandi e gli adolescenti invece di rado sviluppano una clinicamente significativa dismetria degli arti (Canale, 1996).

Pseudoartrosi
La pseudoartrosi, cioè il ritardo di consolidazione della frattura dopo 4-6 mesi dal trattamento è stata riscontrata nell’1,6%-10% dei casi. Le fratture di II e di III tipo che sono trattate incruentemente , quelle che non sono anatomicamente ridotte e quelle con inadeguata o fallita osteosintesi hanno probabilità maggiore di esitare in pseudoartrosi. Altre cause di pseudoartrosi sono rappresentate dall’infezione occulta del focolaio di frattura e da una grave osteonecrosi della testa femorale. Un’osteotomia valgizzante sottotrocanterica è l’opzione migliore per il trattamento delle pseudoartrosi del collo femorale (Canale, 1977).

Condrolisi
La condrolisi della testa femorale è una complicanza meno comune, che si associa prevalentemente all’osteonecrosi e si manifesta con limitazione funzionale, dolore e riduzione della rima articolare dell’anca. La condrolisi è probabilmente causata da un’alterata vascolarizzazione della cartilagine della testa femorale (Forlin, 1992).

Infezione
L’infezione post-operatoria si verifica in percentuale inferiore all’1%. Il riconoscimento precoce dell’infezione, la terapia antibiotica per via endovenosa e un aggressivo debridement possono far diminuire i rischi di questa complicanza. Tuttavia, nonostante l’appropriata gestione, l’infezione profonda della ferita e l’osteomielite possono portare a fallimenti della terapia chirurgica, rappresentati dal subentrare di osteonecrosi, chiusura prematura della fisi e condrolisi (Taylor, 2002).

Conclusioni
Le fratture del collo femorale nei bambini e negli adolescenti sono lesioni rare. A differenza degli adulti, queste lesioni sono associate a frequenti e gravi complicanze, soprattutto osteonecrosi, a causa della vulnerabilità alle lesioni del delicato circolo arterioso e all’anatomia ossea dell’epifisi prossimale femorale del bambino.
La riduzione della frattura, realizzata sia con metodiche a cielo chiuso o aperto, insieme ad un’adeguata osteosintesi è il gold standard per il trattamento di queste fratture. Il metodo ideale di osteosintesi è determinato dal tipo di frattura e dall’età del bambino. Il raggiungimento della stabilità della frattura ha la precedenza rispetto alla conservazione della fisi. Un eventuale decompressione capsulare è facile da eseguire e può diminuire il rischio di osteonecrosi. Nonostante un appropriato trattamento, l’osteonecrosi può verificarsi dopo tutti i tipi di fratture del collo femorale nei bambini. I bambini più grandi e quelli con fratture di tipo I scomposte sono a più alto rischio per lo sviluppo di osteonecrosi. Altre complicazioni comuni includono coxa vara, prematura chiusura della fisi e pseudoartrosi.

Caso clinico
G.A., Maschio di età 6 anni + 7 mesi.
Caduta dalla bicicletta.

Fig. 2a - Diagnosi radiografica

Fig. 2b - Diagnosi radiografica

Fig. 2 – Diagnosi radiografica

Fig. 3a - Controllo radiografico post-operatorio

Fig. 3b - Controllo radiografico post-operatorio

Fig. 3 – Controllo radiografico post-operatorio

Fig. 4a - Controllo radiografico dopo 6 mesi

Fig. 4b - Controllo radiografico dopo 6 mesi

Fig. 4 – Controllo radiografico a 6 mesi

Fig. 5a - Controllo radiografico a 8 mesi post -rimozione m.d.s.

Fig. 5b - Controllo radiografico a 8 mesi post -rimozione m.d.s.

Fig. 5 – Controllo radiografico dopo la rimozione dei m.d.s.

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