S. Caruso, P. Fortuna, R. Varsalona
U.O.C. DI ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA, OSPEDALE “UMBERTO I” – A.S.P. 8 SIRACUSA
Direttore: Dott. Roberto Varsalona

Abstract
Le fratture acetabolari sono di difficile diagnosi e trattamento. Contrariamente alla maggior parte delle condizioni nelle quali la chirurgia è basata su indicazioni operatorie specifiche, le fratture scomposte dell’acetabolo dovrebbero essere considerate un problema chirurgico a meno che non vi siano criteri specifici per il trattamento incruento.
Per una corretta diagnosi radiologica sono indispensabili le proiezioni radiografiche di Judet e Letournel. Per pianificare le manovre di riduzione e l’approccio chirurgico sono utili le immagini TC bi- e tridimensionali. Gli accessi chirurgici principali consistono negli approcci di Kocher-Langenbeck, ileoinguinale e ileofemorale esteso di Letournel. Le complicanze principali sono la necrosi della testa femorale, l’infezione e la paralisi del nervo sciatico. Se l’acetabolo viene anatomicamente ricostruito, la percentuale di risultati eccellenti e buoni a lungo termine è elevata.
Presso U.O.C. di Ortopedia e Traumatologia dell’Ospedale Umberto I di Siracusa sono state trattate, dal Dicembre 2008 al Marzo 2011, 38 fratture di acetabolo tutte con tecnica ORIF.
Lo studio ha preso in esame l’iter diagnostico, il tipo di accesso chirurgico, le tecniche di riduzione, la sintesi, il decorso post operatorio e, infine, le complicanze, quando presenti.
Introduzione
Il bacino è una struttura ossea complessa, costituita da più segmenti che formano un anello solido che permette di proteggere gli organi nobili (strutture dell’apparato vascolare, genitale, urinario e gastroenterico) in esso contenuti.
Le fratture di bacino o del cingolo pelvico riguardano le lesioni traumatiche a carico dell’ileo, dell’ischio e del pube, dell’articolazioni sacro-iliache e del sacro.
Queste fratture variano in gravità, dalla relativamente benigna avulsione della spina iliaca alla massiva frattura-lussazione con completa distruzione dell’anello pelvico. Una lesione a tale livello rappresenterà l’interruzione della connessione tra rachide e strutture scheletriche degli arti inferiori.
Data la solidità strutturale del cingolo pelvico, la presenza di fratture che ne compromettano la stabilità può essere considerata un attendibile indicatore di trauma ad elevata energia.
Conseguenza diretta dell’intensità del trauma è l’elevata frequenza (90%) di lesioni associate in altri distretti corporei, soprattutto al SNC ed al tronco, che spesso condizionano negativamente la prognosi del paziente.
Le fratture di bacino sono un’evenienza non infrequente all’interno dei gravi traumi e costituiscono un problema complesso che spesso richiede, per un trattamento corretto, le competenze del chirurgo di Pronto Soccorso, del radiologo, dell’ortopedico-traumatologo, dell’urologo ed eventualmente del neurochirurgo.
Il trattamento delle fratture del bacino ha posto per anni seri problemi per il traumatologo, legati essenzialmente sia alla difficile identificazione e classificazione di queste lesioni, sia alle gravi complicanze ed alla notevole percentuale di cattivi risultati a distanza.
La progressiva evoluzione e conoscenza dell’anatomia e della biomeccanica del bacino ed i progressi ottenuti nel campo della diagnostica per immagini hanno aperto nuovi orizzonti nella comprensione e nel trattamento di tali fratture, consentendo un consistente miglioramento dei risultati a lungo termine.
Numerosi Autori hanno sottolineato l’importanza delle gravi fratture pelviche nelle prime fasi della rianimazione del paziente politraumatizzato. In questi pazienti, copiose emorragie, lesioni dell’apparato genito-urinario e digerente e del plesso lombo-sacrale possono provocare la morte o una grave invalidità.
Scopo di questa tesi sarà di analizzare gli attuali orientamenti nell’inquadramento clinico-strumentale e nel trattamento in urgenza di queste fratture.
Materiali e metodi
Presso U.O.C. di Ortopedia e Traumatologia dell’Ospedale Umberto I di Siracusa sono state trattate, dal Dicembre 2008 al Marzo 2011, 38 fratture di acetabolo tutte con tecnica ORIF.
Abbiamo operato 11 fratture della parete posteriore. 8 pazienti appartenevano al sesso maschile; l’età media è risultata 36,3 (+/-14), il lato prevalente il sn. In 7 pazienti la lesione era del I° tipo, nei rimanenti del II° tipo. In 8 fratture coesisteva una lussazione posteriore ridotta tempestivamente in 6 pazienti, tardivamente in 2 (tra 2 e 7 gg). La riduzione è risultata stabile in 6, instabile o insufficiente in 2: il motivo dell’instabilità è stato attribuito o a frammenti incarcerati nell’articolazione, o alle eccessive dimensioni della parete distaccata.
Abbiamo operato 4 fratture della colonna posteriore. 3 pazienti appartenevano al sesso maschile; l’età media è risultata 22,2 (+/-14,6), il lato prevalente il sn. In 2 fratture coesisteva una lussazione posteriore ridotta tempestivamente.
Abbiamo operato 7 fratture della colonna anteriore così distribuite: parete anteriore (2), colonna anteriore alta (3), colonna anteriore bassa (2). L’età media era di 42,6 anni (+/-0,65), il lato prevalente il dx con 20, il sesso prevalente il maschile.
In 3 casi si associava una lussazione (o sublussazione) anteriore della testa femorale.
L’osteosintesi è stata facile solo nelle fratture della colonna anteriore bassa; in tutte le altre circostanze le difficoltà tecniche sono state notevoli.
Nella nostra casistica le fratture sul piano orizzontale figurano al primo posto con 16 osservazioni.
L’età dei pazienti era compresa tra un minimo di 18 ed un massimo di 60 anni; il lato più colpito il dx; il sesso prevalentemente interessato il maschile.
La lussazione centrale coesisteva in 6 fratture trasverse e in 3 fratture a “T”. La lussazione posteriore è stata osservata in 4 fratture trasverse con frattura associata della parete posteriore e in 2 fratture a “T”.
In 8 osservazioni l’intervento è stato eseguito per via anteriore ileo-inguinale, in 4 attraverso la via di KOCHER-LANGEBECK, in 4 con un doppio accesso.
I pazienti sono stati seguiti secondo uno studio retrospettivo, prendendo in considerazione età, sesso, la Injury Severità Score (ISS), il meccanismo traumatico, la eventuale esposizione della frattura, la presenza di lesioni genito-urinarie, neurologiche, l’intervallo di tempo tra la frattura e la stabilizzazione scheletrica.
Sono stati quindi analizzate la classificazione, l’approccio chirurgico e la sintesi utilizzata. Tutte la fratture sono state classificate in base all’esame rx-grafico, esame TC.
Nel post operatorio i pazienti sono stati trattati con terapia antibiotica (short-term), profilassi antitromboembolica con EBPM fino alla concessione del carico, indometacina per 15 giorni allo scopo di prevenire le calcificazioni periarticolari.
Dopo la rimozione del drenaggio abbiamo concesso la mobilizzazione di ginocchio e caviglia fino ai 15 giorni, dopo abbiamo iniziato la mobilizzazione anche dell’anca. A circa 1 mese abbiamo iniziato a concedere il carico sfiorante e gradatamente progressivo fino al carico completo.
Tutti i pazienti sono stati sottoposti a valutazione clinica attraverso la SF-36 e valutazione radiografica con controlli a 1-2-3-6-12 mesi.
I pazienti sono stati seguiti e analizzati con la SF-36 per un periodo medio di 12 mesi successivi alla frattura (range 9 – 28 mesi).
La scheda SF 36 è composta da 36 domande, divise in due sezioni ognuna contenenti 4 misurazioni. La prima sezione, conosciuta come componente fisica (PCS), riguarda la salute fisica e misura la funzione fisica, l’occupazione, il dolore e lo stato di salute generale. La seconda sezione, conosciuta come componente mentale (MCS) riguarda la salute mentale ed analizza la vitalità, l’inserimento sociale, l’emotività e la salute mentale. Punteggi molto bassi della salute fisica indicano una sostanziale diminuita funzione fisica, limitata attività sociale, grave dolore, frequente astenia, e stato di salute scadente; al contrario, un alto punteggio che non c’è limitazione fisica o disabilità o diminuizione dello stato di essere. Un punteggio basso per quanto riguarda la salute mentale indica frequenti disturbi psicologici, sostanziali limitazione nella funzione sociale, disabilità dovuta a problemi emozionali. Un punteggio alto mostra che non ci sono disturbi psicologici o limitazioni nelle attività sociali.
I punteggi sono stati alti nel 90% dei casi in entrambe le sezioni; nel 10 % si è riscontrato un modico decremento dell’attività fisica, non a quello mentale.
Dal punto di vista clinico tutti i pazienti hanno ripreso le attività precedenti al trauma; solo in 2 pazienti si sono presentate delle complicanze legate all’interessamento di altri organi in seguito al trauma.
Dal punto di vista radiografico le fratture sono tutte guarite. Solo in un paziente abbiamo riscontrato una necrosi della testa del femore legata alla lussazione posteriore che accompagnava la frattura, e risoltasi con impianto di artroprotesi totale di anca.
Discussione
Una volta posta la diagnosi di frattura, se l’anca è lussata – anteriormente o posteriormente – la prima cosa da fare è ridurre la lussazione. Nelle statistiche di JUDET1 infatti, l’incidenza della necrosi è direttamente proporzionale al tempo trascorso dall’evento traumatico. Se la riduzione è stabile, l’arto deve essere messo a riposo in una valva in attesa che maturino i tempi per l’atto chirurgico; se instabile, bisogna valutare l’opportunità di applicare un dispositivo di trazione transcheletrica. Spesso capita di vedere pazienti in trazione per situazioni che in realtà non richiedono tale presidio. Un esempio: di fronte a una “lussazione centrale” che accompagna una frattura sul piano orizzontale la trazione è un gesto inutile; in presenza invece di un’ampia frattura della parete posteriore che rende instabile la riduzione della testa femorale, tale accorgimento è assolutamente necessario.
L’esame obiettivo, generale e locale, deve essere rivolto a scoprire una lesione vascolare (affezione in realtà molto rara ma sempre temibile). L’esame neurologico deve valutare invece la presenza di una “lesione dello sciatico” che tratteremo più avanti in un capitolo specifico.
La chirurgia in urgenza è giustificata in genere quando ci troviamo di fronte ad una lussazione irriducibile. In tutte le altre circostanze l’atto chirurgico deve essere accuratamente programmato, una volta stabilizzati il quadro generale e i parametri ematologici, tenendo presente che in queste gravi lesioni la perdita ematica intra-operatoria può essere continua e abbondante.
E’ stato in altra sede ripetuto che i radiogrammi nelle 3 proiezioni di JUDET sono sufficienti nella stragrande maggioranza dei casi a porre una diagnosi precisa. Tuttavia in molte lesioni complesse l’approfondimento strumentale con la TAC (2D o 3D) può aiutarci nella scelta della via d’accesso e della tecnica di riduzione.
Il tempo che succede all’accettazione deve essere dedicato alla diagnosi, alla pianificazione dell’intervento, nonché alla scelta della via d’accesso: posteriore, anteriore, combinata con priorità anteriore o posteriore. Va ribadita anche la necessità di programmare l’atto chirurgico con abbondanti scorte di sangue sia per compensare una possibile emorragia improvvisa sia perché il tessuto osseo del bacino, in prevalenza spongioso, crea a livello della frattura continui stillicidi a nappo.
Circa il “quando operare” vale la regola del “quanto prima, tanto meglio” senza superare il limite massimo delle 3 settimane, oltre il quale la frattura va considerata inveterata. Esistono naturalmente eccezioni a questa regola. Il trauma cranico commotivo ad esempio stimola la formazione del callo e può rendere difficile la riduzione anche dopo 2 settimane; la riduzione di una frattura della colonna posteriore o della parete posteriore è ancora agevole a 30 giorni dall’evento traumatico. Altrettanto non si può dire a proposito delle fratture del versante anteriore, delle trasverse in genere e delle due colonne.
Una volta scelta la via d’accesso o le vie d’accesso – in tal caso bisogna decidere quale versante del bacino aggredire per primo – il paziente viene sistemato sul letto operatorio. L’uso del letto di trazione è facoltativo e dipende dall’abitudine nonché dall’esperienza maturata nel tempo: si possono ottenere ottime riduzioni anche manovrando la trazione a mano agendo sugli assi funzionali o anatomici dello scheletro.
Nella via posteriore, durante l’intera durata dell’intervento, il ginocchio deve essere mantenuto in flessione (a 90°) per evitare lo stiramento dello sciatico. Le leve rette posizionate l’una nella grande incisura ischiatica, l’altra nella piccola incisura ischiatica, vanno detese ogni tanto per non comprimere la struttura nervosa.
Via via che ci si avvicina allo sciatico l’emostasi deve essere eseguita con pinze a punta minuta e con corrente a basso voltaggio; la ripetuta contrazione degli apparati muscolari può indurre infatti nel nervo stiramenti dannosi.
Nell’accesso ileo-inguinale l’incisione deve essere ampia e completa – dal terzo medio della cresta iliaca al tubercolo pubico – anche quando utilizziamo soltanto la finestra esterna del campo operatorio. Il motivo è semplice: di fronte alla precisa esigenza di dover estendere le manovre di riduzione all’intera branca ileo-pubica, se i preliminari anatomici dell’approccio non sono completi – sezione del tendine congiunto lungo la linea del ligamento inguinale – possiamo andare incontro a grossi problemi.
La riduzione della o delle fratture è indiretta e va eseguita sui principali punti di repere: grande incisura ischiatica e piccola incisura ischiatica posteriormente, stretto superiore del bacino anteriormente. Il controllo della riduzione deve sempre effettuarsi con il “dito endo-pelvico” sia sulla lamina quadrilatera (posteriormente attraverso la grande incisura ischiatica), sia tra lamina quadrilatera e stretto superiore (nelle due finestre laterale e intermedia anteriormente).
E’ impossibile ridurre ad uno schema univoco tutte le manovre che servono per la riduzione; esse vengono maturate nel tempo attraverso l’esperienza e possono variare di volta in volta a seconda delle caratteristiche della frattura. Qui possiamo soltanto riassumere alcuni concetti pratici e basilari.
Sul campo operatorio possiamo disporre di più vettori di forza, applicati singolarmente o combinati tra loro, con i quali esercitare le interazioni necessarie a ridurre la frattura: trazione, distrazione, compressione, torsione.
Questo si può ottenere trazionando l’arto longitudinalmente o trasversalmente lungo l’asse del collo femorale e utilizzando i vari strumenti.
Nella via d’accesso posteriore può essere utile introdurre una grossa vite nella tuberosità ischiatica – noi allo scopo ci serviamo di una vite a “T” di SCAGLIETTI – per trazionare o ruotare il frammento (fratture trasverse, fratture a “T”, fratture isolate della colonna posteriore).
Nelle fratture della colonna posteriore, in quelle a “T” e in alcune fratture trasverse si può trazionare il frammento agendo sulla lamina quadrilatera con un uncino zigrinato. La riduzione della frattura può essere mantenuta o con le pinze “da cotile” a due punte o con le pinze di MATTA.
Quando sono necessarie forze elevate, in compressione e in rotazione o per disimpegnare i capi della frattura principale – e questo è il caso soprattutto di alcune fratture inveterate – si può utilizzare la pinza gigante di FARABEUF ancorata all’osso con due viti AO 4,5. Con essa si possono esercitare forze di parecchi chilogrammi. L’uso di questo strumento, piuttosto invasivo, deve limitarsi però per motivi di spazio ai soli accessi posteriori. Per comprimere un grosso frammento o per ridurre una frattura a livello della fossa iliaca interna lungo lo stretto superiore ci si può servire di un puntale o del picador di LETOURNEL.
Le viti interframmentarie 3,5 AO di varia lunghezza debbono essere applicate con prudenza. Nell’approccio posteriore sono utili in presenza di un lungo becco apicale (fratture trasverse, fratture isolate della colonna posteriore, fratture a “T”) una volta ottenuta una perfetta riduzione. Nella via ileo-inguinale la vite interframmentaria può essere introdotta tra ala iliaca e sprone di ROUVIERE (finestra esterna) o attraverso l’eminenza ileo-pettinea (finestra intermedia) mirando al margine posteriore del bacino; dalla finestra intermedia la vite deve essere fatta avanzare tangenzialmente alla lamina quadrilatera evitando l’articolazione.
Questi accorgimenti, se seguiti da successo, permettono di ridurre ambedue le colonne evitando un approccio chirurgico complementare.
Nell’accesso posteriore è sempre necessario trazionare l’arto longitudinalmente o in intra o in extra-rotazione. Nell’approccio anteriore durante la trazione longitudinale si può agire sulla vite a “T” di SCAGLIETTI applicata lungo l’asse del collo femorale.
Le placche per l’osteosintesi debbono modellarsi in modo da poterle adattare alla superficie tormentata della pelvi; noi in genere utilizziamo placche AO da ricostruzione, in prevalenza strette, curve o rettilinee fissate con viti corticali 3,5. Eccezionalmente usiamo placche larghe e viti 4,5 da corticale; in alcune fratture complesse (due colonne, colonna anteriore alta), associamo placche speciali per chirurgia toracica facilmente modellabili sul piano orizzontale con l’apposita pinza. Queste placche sono molto utili per contenere piccoli frammenti incastrati tra i capi principali della frattura (due colonne, fratture della colonna anteriore alta ecc.).
Finito il tempo chirurgico, anteriore o posteriore, è di fondamentale importanza eseguire un controllo radiografico o ampliscopico non solo per valutare la qualità della riduzione ma anche per decidere sulla possibilità di un gesto chirurgico complementare da eseguirsi nel versante opposto della pelvi.
Conclusioni
Le fratture dell’acetabolo sono lesioni complesse e dovrebbero essere considerate un problema chirurgico, a meno che non si riscontrino i criteri per il trattamento incruento. Se i criteri per il trattamento incruento non sono soddisfatti, la decisione finale se intervenire chirurgicamente dipende da molti fattori, comprese le aspettative del paziente. Il singolo chirurgo, nel prendere la decisione se operare o trasferire il paziente che richiede l’intervento chirurgico, deve valutare la propria esperienza e il supporto istituzionale disponibile.
Indipendentemente dal trattamento scelto, la cura dovrebbe contemplare la mobilizzazione precoce per evitare complicanze dovute al decubito sdraiato.
I pazienti che riportano una frattura instabile della parete posteriore hanno una prognosi riservata. La riduzione anatomica può essere ottenuta nella maggioranza dei casi ed è condizione fondamentale per assicurare una sopravivenza a lungo termine della funzione articolare dell’anca. Benché nemmeno una perfetta ricostruzione chirurgica dell’articolazione possa garantire una funzione ottimale a lungo termine, questo è l’obiettivo che un chirurgo che sceglie di trattare chirurgicamente queste fratture deve porsi, poiché i risultati di un’imperfetta o instabile riduzione sono chiaramente inferiori e usualmente insoddisfacenti.
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