Dott. Pizzolo S, Dott. Cannavò S, Dott. Cosentino P, Dott. Buscema A, Dott. Pavone V.
Dipartimento di Specialità Medico-Chirurgiche
Sezione: Ortopedia e Traumatologia
Università degli Studi di Catania
Dir. Prof. G. Sessa

Abstract
I distacchi epifisari sono lesioni ossee tipiche di soggetti in età evolutiva, che coinvolgono le cartilagini di coniugazione epifisarie e apofisarie. Le principali sedi di tali lesioni sono a livello dell’epifisi distale del radio, del capitello radiale, del condilo mediale esterno, dell’epitroclea, dell’epifisi prossimale dell’omero, dell’epifisi distale e prossimale della tibia, dell’epifisi distale del femore.
Si stima che le fratture di radio, ammontino a circa il 28-30% dell’incidenza totale delle fratture scheletriche in età evolutiva. Di queste, i distacchi epifisari distali di radio rappresentano il 14% del totale (Marshall, 2004). Il rapporto maschi/femmine è di 2:1, in conseguenza dell’esposizione traumatica incisiva, riguardante attività sportive e ludiche maggiormente dinamiche nei maschi.
I distacchi epifisari distali di radio sono provocati da traumi di tipo diretto o indiretto (più frequentemente). Spesso la causa della lesione è una caduta, durante la quale istintivamente il soggetto, protende la mano prima dell’impatto con il terreno. La diagnosi si basa, oltre che sul dato clinico, sull’esame radiografico, ausilio diagnostico principale ai fini di valutare la scomposizione dei frammenti di lesione e la compromissione dei rapporti fra epifisi e metafisi, attraverso le proiezioni anteroposteriore e latero-laterale.
In casi estremi, di fronte a casistiche traumatiche particolarmente complesse, può essere utile affiancare all’esame radiografico, le metodiche diagnostiche di RMN e TC.

Generalità e definizione

figura 1

Figura 1
Distacco epifisario

Per distacco epifisario, intendiamo la separazione del nucleo dell’epifisi, dalla sua sede tipica d’impianto sulla metafisi, in età evolutiva. Tale separazione, spesso avviene con la scomposizione del nucleo epifisario, oppure, pur essendo presente la lesione cartilaginea, può non esserci alcuno spostamento del nucleo. Il distacco epifisario è detto puro, quando interessa la sola cartilagine di accrescimento (o coniugazione), mentre è detto misto, quando interessa anche la metafisi. Queste lesioni sono particolarmente insidiose, perché possono determinare deformità traumatiche ed eventualmente evolvere in conseguenza dell’accrescimento, verso complicanze anche gravi.
Le principali sedi di tali lesioni sono a livello dell’epifisi distale del radio, del capitello radiale, del condilo mediale esterno, dell’epitroclea, dell’epifisi prossimale dell’omero, dell’epifisi distale e prossimale della tibia, dell’epifisi distale del femore.
I distacchi epifisari distali di radio sono provocati più frequentemente da traumi di tipo indiretto. Spesso la causa della lesione è una caduta, durante la quale istintivamente il soggetto, protende la mano prima dell’impatto con il terreno.
Bisogna rilevare che le fratture dell’estremità distale del radio in età evolutiva, non riguardano solo i distacchi epifisari, più precisamente si possono avere:

  • Fratture metafisarie composte.
  • Fratture monocorticali “a legno verde”.
  • Fratture metafisarie scomposte.
  • Distacchi epifisari.

Il trattamento incruento si dimostra il gold standard nel bambino, anche perché l’accrescimento progressivo è in grado frequentemente, di smorzare eventuali difetti riparativi a carico delle zone interessate dalla lesione.
L’intervento chirurgico però, è riservato ai casi di marcata scomposizione dei frammenti, ai fini di impedire l’evoluzione verso deformità conclamate e correggerle in modo stabile e duraturo, specie nei soggetti più grandi d’età (adolescenti).

Anatomia del polso
Il polso è formato dalla parte terminale e distale delle ossa dell’avambraccio, radio e ulna, che si connettono alla fila prossimale delle ossa carpali della mano. Il radio è un osso lungo che, insieme all’ulna, forma lo scheletro dell’avambraccio e si pone in posizione laterale. In alto è articolato con l’omero e l’ulna, in basso con la medesima e con le ossa del carpo. Il radio è costituito da un corpo, da un’estremità prossimale e da una distale. Il corpo ha una forma prismatico-triangolare ed è munito di tre facce, anteriore (volare), posteriore (dorsale), laterale. Sono inoltre presenti tre margini: anteriore, posteriore e mediale. Dal margine mediale ha origine la membrana interossea.
L’estremo inferiore del radio, ha una forma piramidale costituita da tre facce, la cui base prende il nome di faccetta articolare carpale, divisa in due parti, una si articola con lo scafoide e l’altra con il semilunare. Sulla faccia mediale troviamo l’incisura ulnare, cioè la faccetta che si articola con l’ulna sul versante distale.
L’ulna, è un osso lungo e si trova sul lato mediale. In alto si articola con l’omero, in basso si connette in maniera indiretta con il carpo. Inoltre è connessa con il radio sia nella parte prossimale, che in quella distale, alle estremità.
L’ulna è costituita da un corpo e da due estremità, superiore e inferiore. Il corpo (prismatico-triangolare) presenta tre facce: anteriore, mediale e posteriore. Inoltre, presenta tre margini: anteriore, posteriore e laterale. La faccia posteriore è divisa in due parti (superiore e inferiore). Il margine laterale (cresta interossea), fornisce la connessione alla membrana interossea. Sulla faccia laterale dell’ulna, si trova l’incisura radiale che si articola con la circonferenza articolare del radio. L’incisura radiale è delimitata da due creste ossee.
All’estremo inferiore dell’ulna, troviamo un processo tondeggiante, il capitello ulnare rivestito da cartilagine. Dal lato mediale del capitello, si origina il processo stiloideo, dietro il quale si trova un solco attraversato dal tendine del muscolo estensore ulnare del carpo (Balboni, 1997).
Sul radio troviamo un disco articolare che si oppone all’ulna in zona distale. Il disco ha la funzione di stabilizzare l’estremità distale dell’ulna con le ossa prossimali del carpo. Ricordiamo che l’ulna e il carpo non sono direttamente connessi, proprio a causa dell’interposizione del disco articolare. Il polso include due articolazioni: la radiocarpica che articola la glena anti-brachiale con il condilo del carpo; la medio-carpica, che articola fra loro le due fila di ossa metacarpali.
L’articolazione radiocarpica, è una condiloartrosi, cui prendono parte il radio dal lato prossimale e le ossa del carpo dal lato distale. La superficie articolare del lato prossimale ha forma di una cavità ovale, chiamata cavità glenoidea, formata per un terzo (interno), dalla faccia anteriore del disco articolare e per due terzi (esterni), dalla faccia articolare carpale dell’estremo inferiore del radio. Quest’ultima faccia è divisa in una parte esterna che è articolata con lo scafoide e in una parte interna che si articola con il semilunare.
Le ossa del carpo che interessano il lato distale dell’articolazione radiocarpica, presentano l’aspetto di un condilo costituito dalle facce prossimali dello scafoide, del semilunare e del piramidale. La capsula articolare che unisce l’articolazione, è coadiuvata dai legamenti di rinforzo radiocarpici, distinti in dorsale, volare e collaterali (radiale e ulnare del carpo).
Il legamento dorsale ha origine dalla zona posteriore della superficie articolare del radio, termina sul dorso del semilunare e del piramidale. Il legamento volare, origina dalla faccia anteriore del radio e dal processo stiloideo, si divide in un fascio che termina sul semilunare e sul piramidale e in un fascio che s’inserisce sulla testa del capitato.
Il legamento collaterale radiale (esterno), parte dal processo stiloideo del radio e arriva alla faccia radiale dello scafoide.
Il legamento collaterale ulnare (interno), origina dal processo stiloideo dell’ulna, si divide in due fasci; uno anteriore, che s’inserisce sull’osso pisiforme e uno posteriore che si lega all’osso piramidale (Balboni, 1997).
L’epifisi dell’osso in fase di crescita, è costituita da un nucleo di tessuto osseo, rivestito da cartilagine di coniugazione verso la metafisi. La cartilagine di coniugazione (o di accrescimento), chiamata anche fisi, è una struttura compresa tra l’epifisi e la diafisi, responsabile dell’accrescimento e del rimodellamento osseo, fino alla maturità scheletrica.
Cartilagine di accrescimento con potenziale di crescita ridotto si sviluppa anche alla periferia delle ossa brevi, delle vertebre e nei punti di inserzione tendinea (apofisi).
Dentro l’epifisi è situata un’altra fisi, che ha una struttura simile e sovrintende all’accrescimento epifisario non longitudinale. I condrociti fisari maturano e aumentano le loro dimensioni di 5-10 volte, mentre altri muoiono e i proteoglicani sono progressivamente degradati. Il calcio rilasciato è utilizzato per mineralizzare la matrice cartilaginea (Netter, 2010).
La fisi, è la sede di accrescimento longitudinale delle ossa lunghe ed è divisa in tre zone principali. La zona di riserva è costituita da cellule lasse che producono la matrice. La zona proliferativa è la sede dell’accrescimento longitudinale, dove i condrociti si dispongono in due colonne. La zona ipertrofica contiene altre tre zone (di maturazione, di degenerazione, di calcificazione provvisoria). In essa si sviluppa la matrice di calcificazione attraverso la sua mineralizzazione.

Epidemiologia
Si stima che le fratture di radio, ammontino a circa il 28-30% dell’incidenza totale delle fratture scheletriche in età pediatrica. Di queste, i distacchi epifisari distali di radio rappresentano il 14% del totale (Marshall, 2004).
Le fratture che coinvolgono il terzo distale del radio, rappresentano una quota rilevante delle fratture che colpiscono i soggetti sotto i 18 anni, si tratta delle fratture più frequenti nei bambini (Webb, 2006; Worlock 1986).
Uno studio epidemiologico condotto in Svezia su oltre 10.000 pazienti in 14 anni, ha evidenziato come questa, sia in effetti la sede più colpita dell’apparato scheletrico negli adolescenti (Hedström, 2010).
Nei distacchi epifisari distali di radio:

  • Il rapporto maschi/femmine è di 2:1.
  • Il picco d’incidenza, nella fase pre-adolescenziale è di 14 anni nei maschi e di 12 anni nelle femmine.
  • L’incidenza totale è pari a circa il 20-30% di tutte le fratture pediatriche.
  • La localizzazione al radio distale rappresenta circa il 18% di tutti i distacchi epifisari.
  • La porzione distale del radio incide per il 75% sull’accrescimento longitudinale progressivo del radio e per il 40% su quello dell’arto superiore (Peterson, 1994).

Secondo i dati raccolti dal programma canadese di prevenzione su tali infortuni, le fratture del polso e dell’avambraccio, rappresentano circa il 7% di tutte le visite per lesioni, riguardanti l’età pediatrica (Injury Section, Health Canada, 2002).
La probabilità che in un soggetto avvenga una frattura dalla nascita ai 16 anni, è intorno al 42% per i ragazzi e di circa il 27% per le ragazze (Landin, 1983). Un terzo circa di ragazzi e ragazze, possono essere interessati da una frattura prima dei 16 anni d’età (Rennie, 2007).

Eziologia
I distacchi epifisari distali di radio, sono causati da episodi traumatici di tipo diretto o indiretto. Più frequentemente, in un soggetto giovane, avvengono a causa di un trauma indiretto. Nel trauma diretto, la cartilagine di accrescimento è interessata direttamente dal trauma. Nel trauma indiretto, la lesione avviene a seguito delle sollecitazioni meccaniche, impattanti attraverso un distretto anatomico contiguo. Tale condizione può essere determinata da una caduta sul palmo della mano, con il polso in estensione violenta. Classicamente, riguardano il soggetto che cade e porta in avanti le mani, per evitare di battere la testa, oppure possono essere causate da traumi che si verificano durante attività sportive considerate a rischio.
Tra gli sport maggiormente coinvolti ci sono: snowboard, motociclismo, equitazione, rugby, sci, calcio, pallavolo. Altre cause sono gli incidenti stradali o gli urti violenti. Nei ginnasti, l’angolazione dorsale del frammento distale è più frequente, quella volare riguarda spesso il lato non dominante. Traumi complessi, lesioni legamentose, sono spesso associati alla lesione principale. Troviamo anche situazioni di associazione con fratture del carpo e meno frequentemente dell’ulna.
Il meccanismo traumatico è correlato all’età del soggetto:

  • Nell’infanzia e nella fanciullezza troviamo la prevalenza di forze di taglio e di avulsione.
  • Nei bambini e adolescenti, prevale la combinazione di forze di taglio e angolari.
  • Durante l’ultimo periodo dell’accrescimento, sono più diffusi meccanismi traumatici dovuti a forze di taglio intra-articolari, associati o meno a forze angolari.

La posizione anomala del polso, può determinare una deformità rotazionale, con apice volare, se durante il meccanismo traumatico ci si trova in supinazione, con apice dorsale in caso di pronazione (Morrey, 1981). L’inclinazione ulnare e quella radiale, se eccessive, possono generare una frattura distale del radio e dell’ulna. Abduzione, adduzione e meccanismi di torsione, sono frequenti durante una caduta a mano protesa, che può determinare lesioni epifisarie delle estremità distali. Il trauma acuto non è sempre necessario affinché ciò avvenga, anche lo stress articolare ripetitivo può danneggiare la fisi.
Possiamo inquadrare i seguenti punti salienti connessi ai traumi che determinano tali lesioni:

  • Presenza di deformità in estensione.
  • Caduta su polso e mano protesi in avanti.
  • Occasionalmente, colpo diretto o caduta sul polso flesso.
  • Componente rotazionale in entrambi i casi.
  • Frequente manifestazione della lesione nei traumi sportivi.
  • I bambini in sovrappeso sono più a rischio, a causa dello scarso equilibrio posturale, lassità legamentosa, inadeguata mineralizzazione ossea.
  • Il carico ripetitivo può condurre a distacchi epifisari da stress.

Classificazione
Pare, che le prime citazioni in merito ai distacchi epifisari traumatici, risalgano a Ippocrate. Poland fu il primo a realizzare una classificazione che divideva i distacchi in quattro tipi. I primi tre tipi della classificazione di Poland (1898), sono stati la base per la classificazione di Salter e Harris (1963), il quarto rappresenta una lesione condiloidea a “T” dell’epifisi e della fisi. La classificazione di Salter-Harris, basata su criteri radiografici e prognostici, oggi è la più usata e prevede cinque tipi di distacchi epifisari. Rang ha aggiunto un 6° tipo alla classificazione di Salter-Harris, considerando la possibile avulsione della zona periferica dell’epifisi; Weber, ha aggiunto le definizioni di distacchi epifisari intrarticolari ed extrarticolari.

Figura 2

Figura 2
Rappresentazione grafica della classificazione di Salter-Harris.

I vari tipi di distacchi epifisari secondo la classificazione di Salter-Harris, sono così costituiti:
I-S = Same. Si tratta di un distacco epifisario puro e completo, riguardante la zona intermedia della cartilagine di accrescimento. Spesso presenta scarsa scomposizione, associata a scollamento del periostio. Le fratture di tipo I sono più frequenti nei neonati e nei bambini. Il meccanismo di lesione generalmente riguarda un movimento di torsione, che essenzialmente produce un distacco attraverso la fisi. In queste lesioni, l’epifisi si separa dalla metafisi. Non c’è frattura a livello di epifisi e/o metafisi. La linea di lesione attraversa la zona ipertrofica della fisi, con le cellule in crescita che restano adese all’epifisi, in continuità con l’apporto nutritivo vascolare. A causa di ciò, le fratture di Salter-Harris I, di solito hanno una prognosi buona con rapida consolidazione, raramente comportano eventuali disturbi della crescita.
II-A = Away. Frattura che coinvolge la metafisi (lontano dall’articolazione). Si tratta di un distacco epifisario parziale con linea di frattura metafisaria. È la forma più comune, soprattutto sopra i 10 anni di età. La linea di frattura decorre attraverso la zona ipertrofica delle cellule epifisarie, attraverso un segmento osseo metafisario. Come nel tipo I, la crescita è di solito conservata, perché gli strati cellulari riproduttivi della fisi, mantengono la connessione con il sistema vascolare. La prognosi è buona.
III-L = Lower. Lesione situata sotto la fisi e nell’epifisi. E’ un distacco epifisario con separazione della cartilagine di accrescimento ed estensione della lesione attraverso l’epifisi fino a raggiungere l’articolazione. Tale genere di fratture sono relativamente rare e avvengono maggiormente per sollecitazioni in torsione; la prognosi è in genere discreta. La possibilità che la crescita subisca conseguenze, dipende dalla condizione della struttura vascolare, riguardante il frammento epifisario coinvolto. Maggiore è la scomposizione dei frammenti, più alta è la possibilità di lesioni vascolari e di conseguenza l’alterazione della crescita ossea.
IV-T = Through. Frattura attraverso metafisi, fisi ed epifisi. Tale frattura diafiso-epifisaria, attraversa dunque la cartilagine di accrescimento e si origina dalla linea articolare. Sono di più frequente riscontro sull’estremità inferiore dell’omero. Anche in questo caso, le possibili alterazioni a carico della crescita, derivano dall’eventuale compromissione dell’apporto vascolare. La prognosi di solito è cattiva.
V-R = Rammed (crushed). Schiacciamento della fisi. Si tratta di un traumatismo in compressione della cartilagine d’accrescimento, di non facile individuazione. Sono lesioni rare, rappresentano la tipologia che più di tutte può dar seguito a un arresto focale della crescita ossea. Queste lesioni, interessano più frequentemente il ginocchio e la caviglia, sono il risultato di una severa abduzione o adduzione, che determina eccessive forze di compressione assiale in grado di schiacciare la fisi. Questo schiacciamento comprometterà le cellule di riserva e quelle della zona proliferativa. Nei distacchi di tipo V, di solito vi è solo un minimo o nullo spostamento dell’epifisi. Tali lesioni, sono spesso diagnosticate retrospettivamente, una volta che la crescita ossea anomala sia stata identificata attraverso le radiografie seriali. La prognosi è cattiva.
Solitamente a livello del polso, i distacchi epifisari, sono di I e II tipo. Quelli di III e IV tipo comportano il rischio di danno dell’accrescimento osseo a seguito di eventuale epifisiodesi. Molto rari quelli di V tipo, che in genere si riscontrano, quale esito di sollecitazioni ripetitive sul polso, come in alcuni atleti quali i ginnasti o i danzatori.
A causa del danneggiamento delle cartilagini d’accrescimento, più è alto il grado di classificazione, più è probabile un arresto della crescita della fisi e un’incongruenza articolare.

Quadro clinico
In termini di valutazione e trattamento di lesioni ortopediche in pazienti dallo scheletro immaturo, l’ortopedico ha necessità di focalizzare l’attenzione sulla fisi (cartilagine di accrescimento), che rappresenta l’anello debole in questi soggetti. Anamnesi, esame clinico e radiografico determinano la diagnosi. Il paziente, solitamente visitato in pronto soccorso a seguito del trauma, presenta un polso tumefatto, deformato, dolorante alla digitopressione ed ecchimotico, con impotenza funzionale. Il polso appare spesso dislocato dorsalmente, è la cosiddetta “deformità a dorso di forchetta”, così chiamata, a causa del profilo laterale somigliante a quello di una forchetta.
Durante l’esame obiettivo, i risultati possono variare in base alla presenza di lesioni poco o molto evidenti. La cute deve essere attentamente esplorata, onde rilevare danni ed eventuali distacchi epifisari esposti, che sono rari. Il trauma può generare raramente una compromissione neuro-vascolare, soprattutto a carico del nervo mediano, o una sindrome compartimentale dell’avambraccio. Una tumefazione rilevata sulla fisi, è una ragione sufficiente per sospettare una lesione della cartilagine di accrescimento, quindi va approfondita mediante successivi esami radiografici.
Nel tipo I e V di distacchi epifisari di Salter-Harris, l’anamnesi e l’esame obiettivo sono particolarmente importanti, soprattutto in caso non emergano risultati significativamente apprezzabili dalle proiezioni radiografiche (Kaeding, 1998). Le fratture di tipo V, spesso non sono evidenti o diagnosticabili, almeno fino a quando non compaiono anomalie successive durante la crescita ossea (Kaeding, 1998). È fondamentale inoltre considerare che le lesioni dell’epifisi distale di radio, si possono associare a una frattura distale dell’ulna, mentre un distacco epifisario distale ulnare isolato è raro.

Indagini strumentali
Il quadro radiografico è l’ausilio diagnostico principale per giungere alla diagnosi e per valutare la stabilità e la frammentazione ossea. La diagnosi clinica necessita sempre di una conferma radiologica, comprendente di solito due proiezioni ortogonali: antero-posteriore e latero-laterale. La scomposizione dorsale ha necessità della proiezione latero-laterale per essere visibile.
Lesioni alla fisi possono essere difficili da rilevare, perché essa è una struttura radiotrasparente. Una lesione acuta che coinvolge solo la fisi può avvenire senza alcuna evidente anomalia radiografica. Essa può anche apparire sotto forma di fisi ampliata. Un’attenta analisi dei risultati clinici e la visione selettiva di proiezioni radiografiche controlaterali per il confronto, aiuterà a minimizzare gli errori durante la diagnosi.
I Tipi di fratture II, III, IV di Salter-Harris, sono di solito evidenti dal punto di vista radiografico. I tipi I e V possono essere radiograficamente occulti durante la fase acuta della lesione. Le lesioni di V tipo, possono mostrare un versamento articolare, ma questo è un aspetto aspecifico (Kaeding 1998; Della Giustina, 1999).
Un uso adeguato dell’esame radiografico, spesso sotto il controllo di un medico ortopedico a fare da supervisore, può essere utile nella fase acuta della lesione. Ai due radiogrammi standard (A/P e L/L), si possono aggiungere proiezioni oblique in pronazione e supinazione a 45°, se sorgono dubbi circa la condizione delle ossa del carpo.
Quando l’infortunio alla fisi è clinicamente sospetto e le radiografie sono negative, l’ecografia, la scintigrafia ossea e la risonanza magnetica, sono consigliabili per la valutazione di questi casi particolari (Rizzo 1993; Naranja 1997).
Il trattamento iniziale però è improbabile che cambi in base a queste ulteriori indagini strumentali, non a caso, il loro uso in emergenza di solito non è giustificato (Andrew, 2002).
Nel caso invece di un evidente coinvolgimento articolare, la TC permette di visualizzare l’estensione e lo spostamento dei frammenti, sia attraverso immagini bidimensionali sia tridimensionali.
La RM, trova indicazione nel sospetto di lesioni ai legamenti associate al distacco epifisario, o in caso di lesioni del complesso fibrocartilagineo triangolare (TFCC), ma raramente è utilizzata in fase acuta (Biggi, 2008).

Trattamento
Il trattamento è basato inizialmente sulla riduzione manuale incruenta. Nella maggioranza dei casi, il trattamento conservativo è definitivo e fornisce ottimi risultati. La manipolazione avviene attraverso visione diretta con intensificatore di brillanza, per ottenere una riduzione il più possibile adeguata e sotto controllo, previa anestesia generale. Nei distacchi composti non è richiesta nessuna riduzione, mentre nei distacchi scomposti di tipo I e II (i più frequenti a livello dell’epifisi distale di radio), si utilizza solitamente una riduzione incruenta, seguita da immobilizzazione con apparecchio gessato B.A.M da mantenere per trenta giorni.
Il fallimento della riduzione incruenta in queste fratture è dovuto a ostacoli anatomici come il periostio, all’interposizione dei tendini flessori, del pronatore quadrato, del nervo mediano e delle strutture vascolari, in questi casi la riduzione e la sintesi interna mininvasiva saranno necessari (Ogden, 1999).
Ripetute ed eccessive manipolazioni ai fini di ottenere la riduzione chiusa, devono essere evitate, perché possono causare una serie di complicanze, come l’arresto della crescita della cresta ossea, sindrome compartimentale e necrosi avascolare dell’epifisi (Waters, 2001).
Durante la prima o la seconda settimana dopo la riduzione, un controllo radiologico deve essere eseguito. Se i frammenti nel frattempo si sono disallineati, si deve intervenire rapidamente attraverso la fissazione interna tramite fili di Kirschner (Beslikas, 2005).
In caso di distacchi di tipo III e IV, di fratture irriducibili, esposte e di sindrome compartimentale, si esegue una riduzione chirurgica. Il trattamento chirurgico (previa riduzione incruenta), consiste in una sintesi a minima, tramite l’inserimento percutaneo endomidollare di fili di K. (solitamente a decorso incrociato). Tali fili, di 2mm di diametro, vengono inseriti in narcosi, sotto guida continua radiografica, attraverso l’intensificatore di brillanza e devono essere rimossi a lesione guarita (Salter, 2003).
In seguito si esegue l’applicazione finale di apparecchio gessato brachio-antibrachio-metacarpale da mantenere per trenta giorni. Tale trattamento è generalmente utilizzato nei distacchi misti ed è consigliabile anche in caso di significativa tumefazione dei tessuti molli in sede volare. Il numero dei fili e il punto d’ingresso, dipende anche dal morfotipo della lesione e dal grado d’instabilità e scomposizione dei frammenti, ma in genere se ne usano uno o due, più raramente tre.
In caso di esiti di accorciamento o deviazione assiale, si può ricorrere all’osteotomia correttiva e all’allungamento.
In caso di sintomi post-operatori di compressione del nervo mediano, come intorpidimento e formicolio del dito indice e medio, dopo un periodo di attenta osservazione, è consigliabile eseguire una decompressione del tunnel carpale se i sintomi persistono (Tang, 2002).

Complicanze
Una delle complicanze più frequenti dei distacchi epifisari distali di radio, è dovuta alla viziosa consolidazione, che può dar luogo a deformità, con conseguente instabilità medio carpica ed eventuale futura artrosi. Un’altra importante complicanza è quella del possibile arresto della crescita a carico della fisi, che può determinarsi anche a causa di una riduzione tardiva. A ciò può far seguito un’incongruenza dell’articolazione radio-ulnare distale, deviazione radiale e conseguente riduzione funzionale.
Si possono determinare disturbi della crescita con deviazioni assiali della fisi ed accorciamento del radio anche a seguito di un’epifisiodesi, con accrescimento invariato dell’ulna, ovvero una sindrome da impatto ulno-carpale.
In tali casi si evidenzia deviazione ulnare e compressione delle ossa della fila prossimale del carpo, semilunare e piramidale. Se la crescita del radio si arresta e quella dell’ulna prosegue, si possono avere incongruità dell’articolazione radio-ulnare distale, con conseguente conflitto ulno-carpico e lesioni del complesso della fibrocartilagine triangolare (TFCC) struttura legamentosa simil-meniscale situata a livello del comparto ulnare del polso (Tang 2002; Bell 1985).
In questi casi s’interviene con accorciamento ulnare o allungamento del radio. La rottura della TFCC, può verificarsi anche a causa della mancata consolidazione della stiloide ulnare. L’intervento riparativo in questi casi si esegue per via artroscopica.

In merito alle complicanze nervose, troviamo la neuropatia del nervo mediano, che si risolve generalmente dopo la riduzione. La letteratura riporta che la pressione sul tunnel carpale, aumenta dopo fratture del radio distale, ove ci sia la presenza di edema e sanguinamento locale (Kongsholm, 1986).
Tale neuropatia può manifestarsi inoltre, a causa dell’effetto comprimente dell’anestetico introdotto in prossimità dell’ematoma della lesione o di un trauma diretto. Pressioni ancora maggiori sul tunnel carpale, avvengono in caso di flessione volare del polso (Juhl, 1981).
Test motori e sensitivi possono definire il ritorno progressivo alla funzionalità del nervo mediano. Il trattamento prevede la decompressione dei compartimenti affetti, della fascia antibrachiale volare e la sezione del legamento trasverso del carpo con plastica a zeta. È possibile la comparsa di sindrome compartimentale, causata da una marcata tumefazione della faccia volare dell’avambraccio, dopo applicazione di un apparecchio gessato eccessivamente aderente o dopo ripetute manipolazioni, per ottenere la riduzione a cielo chiuso.

 figura 3

Figura 3
T. O., 12 anni, maschio.Distacco epifisario misto distale di radio destro. Frattura del tratto metafisario distale del radio destro. Rx pre-riduzione.

figura 4

Figura 4
Rx post-riduzione.

figura 5

Figura 5
Controllo a 1 mese di distanza.

figura 6

Figura 6
Controllo a 5 anni di distanza.

figura 7

Figura 7
Soddisfacente recupero funzionale e articolare confermato durante l’ultimo controllo a 5 anni di distanza. Estensione(a), flessione(b), abduzione(c), adduzione(d).

Conclusioni
Le fratture di radio in età pediatrica, ammontano a circa il 28-30% dell’incidenza totale delle fratture scheletriche. Di queste, i distacchi epifisari distali di radio rappresentano il 14% del totale (Marshall, 2004).
I distacchi epifisari distali di radio sono principalmente riconducibili a traumi di tipo indiretto, per una caduta, durante la quale istintivamente il soggetto protende la mano a scopo protettivo, prima dell’impatto con il terreno.
Clinicamente il polso si presenta tumefatto, deformato, dolorante alla digitopressione ed ecchimotico, con impotenza funzionale. L’esame diagnostico principe è la radiografia, che ci consente una diagnosi di certezza, di valutare la scomposizione dei frammenti di lesione e la compromissione dei rapporti fra epifisi e metafisi. L’utilizzo della RMN e TC è utile in casi particolari, come quelli in cui eventualmente si determinano lesioni associate dei tessuti molli.
Il trattamento di queste lesioni, nei pazienti pediatrici, è principalmente incruento, in considerazione della rapida e uniforme formazione del callo osseo e delle ampie potenzialità di rimodellamento dell’osso in età evolutiva, anche in presenza di deformità residue. Tale trattamento, prevede la riduzione manuale incruenta e applicazione di apparecchio gessato B.A.M da mantenere per 30 giorni.
Nei casi in cui la lesione presentava dei frammenti marcatamente scomposti, si è optato per il trattamento chirurgico di sintesi a minima, previa riduzione incruenta, con impianto di fili di Kirschner percutanei intramidollari e successiva applicazione di apparecchio gessato B.A.M. Una delle complicanze di tali lesioni, è dovuta alla viziosa consolidazione, che può dar luogo a una deformità in estensione, con conseguente instabilità medio carpica ed eventuale futura artrosi. Un’altra importante complicanza, dovuta al trauma, è quella dell’arresto della crescita fisaria, che può determinare un’incongruenza dell’articolazione radio-ulnare distale, deviazione radiale e conseguente riduzione funzionale. Si possono determinare disturbi della crescita ossea, con deviazioni assiali della fisi ed accorciamento del radio anche a causa di un’eventuale epifisiodesi.
Possono verificarsi lesioni del complesso della fibrocartilagine triangolare (TFCC) e alterazioni vascolo-nervose. È possibile la comparsa di sindrome del tunnel carpale e di s. compartimentale dell’avambraccio, soprattutto in caso di marcata tumefazione della faccia volare dell’avambraccio, dopo applicazione di un apparecchio gessato eccessivamente aderente. Va però considerato, particolarmente nei casi in cui insorgano complicanze come l’epifisiodesi, che più il paziente è giovane, più l’arresto della cartilagine di accrescimento epifisaria può complicarsi verso conseguenze evolutive nefaste.
A nostro parere sono necessari, uno scrupoloso esame clinico e radiografico, ai fini di giungere a una diagnosi accurata e classificazione corretta, per stabilire il trattamento più opportuno. Un regolare follow-up è fondamentale per identificare e gestire eventuali complicanze. I risultati definitivi clinico-radiologici da noi riscontrati, sono stati ottimi e hanno confermato la riduzione delle deformità radiologiche, il ripristino del range di movimento, l’ottima simmetria articolare.
Riteniamo che il trattamento incruento sia da preferire oltre che poco traumatico per il paziente, mentre riserviamo un approccio chirurgico nei casi di lesioni irriducibili e in quelle instabili, nei casi di marcata comminuzione, in presenza di evidente tumefazione dei tessuti molli in sede volare e nei rari casi di lesioni esposte.
I genitori e i pazienti vanno informati in merito alle complicanze, anche se devono essere rassicurati visti i risultati altamente incoraggianti, che si evincono dal nostro dato e dai dati della letteratura internazionale.

Bibliografia
-Amanda Marshall, MD; March 2004. Revised: Steven Frick, MD; August 2006. John A. Heflin, MD; April 2011. Pediatric Fractures of the Forearm, Wrist and Hand. http://www.ota.org/res_slide%20iii/pediatrics/P06_Pediatric_Forearm_Hand.ppt
-Balboni GC, Bastianini A, Brizzi E, et al. Anatomia Umana. Terza Edizione. Milano: edi-Ermes Editore 1997.
-Frank H. Netter. Atlante di anatomia ortopedica di Netter. Seconda Edizione. By Saunders, an imprint of Elsevier Inc. 2010.
-Webb GR, Galpin RD, Armstrong DG. Comparison of short and long arm plaster casts for displaced fractures in the distal third of the forearm in children. J Bone Joint Surg 2006; 88-A: 9-17.
-Worlock P, Stower M. Fracture patterns in Nottingham children. J Pediatr Orthop 1986; 6: 656-660.
-Hedström EK, Svensonn O, Berström U, Michno P. Epidemiology of fractures in children and adolescents increased incidence over the past decade: a population based study from northen Sweden. Acta Orthopaedica 2010; 81 (1): 148-153.
-Peterson HA, Madhok R, Benson JT, et al. Physeal fractures. I. Epidemiology in Olmstead Couny, Minnesota. J Pediatr Orthopedics 1994; 14: 423-430.
-Injury Section, Health Canada. Wrist fractures in children. In: Analyses of data from the Canadian Hospitals Injury Reporting and Prevention Program (CHIRPP). CHIRPP database 1990–2000; Feb 2002.
-Landin LA. Fracture patterns in children. Acta Orthop Scand 1983; 202: 13.
-Rennie L, Court-Brown CM, Mok JYK, Beattie TF. The epidemiology of fractures in children. J Care Injured 2007(38); 913-922.
-Morrey BF, Askew LJ, An KN, Chao EY. A biomechanical study of normal functional elbow motion. J. Bone Joint Surg Am 1981; 63:872-877.
-Kaeding CC, Whitehead R. Musculoskeletal injuries in adolescents. Prim Care Clin Off Prac 1998;25:211-223
-Della Giustina K, Della-Giustina DA. Emergency department evaluation and treatment of pediatric orthopedic injuries. Emerg Med Clin NA 1999;17:895-922.
-Rizzo PF, Gould ES, Lyden JP, et al. Diagnosis of occult fractures about the hip: Magnetic resonance imaging compared with bone scanning. J Bone Joint Surg Am 1993; 75: 395-401.
-Naranja RJ, Gregg JR, Dormans JP, et al. Pediatric fracture without radiographic abnormality: Description and significance. Clin Orthop Related Res 1997; 342: 141-146.
-Andrew D. Perron, Md, Mark D. Miller, Md, and William J. Brady, Md. Orthopedic Pitfalls in the ED: Pediatric Growth Plate Injuries. Am JEmerg Med 2002; 20:50-54
-Biggi F, D’Antimo C, Brandano C. Il trattamento conservativo delle fratture distali del radio. Lo scalpello (2008) 22:91-94.
-Ogden J. A. Radius and ulna, in: skeletal injury in the child, 3rd Ed, Springer-Verlag New York 1999, 624-31.
-Peter M. Waters. Distal radius and ulna fractures in: Rockwood and Wilkins’ fractures in children. 5th Ed, Lippincott Williams &Wilkins, 2001, 385-404.
-Th. A. Beslikas, D. J. Dadoukis, S. P. Nenopoulos, J. E. Chrestoforides. A Completely Displaced Salter-Harris I Fracture of the Distal Radial Epiphysis with Intact Ulna: a Case Report and Review of the Literature. Acta chir belg, 2005, 105, 539-542.
-Robert B. Salter. Epiphyseal plate injuries, Folia Traumatologica Lovantensia, 2003, Toronto, Canada, 46-56.
-Tang CW, Kay RM, Skaggs DL. Growth arrest of the distal radius following metaphyseal fracture:case report and review of the literature. J Ped Orthop B.2002; 1: 89-92.
-MJ Bell, RJ Hill, RY McMurtry. Ulnar impingement syndrome. J Bone Joint Surg. 1985; 67B:126-29.
-Kongsholm J, Olerud C: Carpal tunnel pressure in the acute phase after Colles’ fracture. Arch Orthop Trauma Surg 1986, 105: 183-186.
-Juhl J. H. Essentials of Roentgen interpretation. 4th Ed Harper & Row, Publishers, 1981, 132-33.

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