Dott. S. Gioitta Iachino, Dott. A. Pietropaolo, Dott. A. Assenza, Dott. S. Cannavò, Dott. M. Privitera
Dipartimento di Specialità Medico Chirurgiche
Sezione: Ortopedia e Traumatologia
Università degli Studi di Catania
Dir. Prof. G. Sessa

Abstract
Le fratture dell’avambraccio rappresentano le fratture più comuni delle ossa lunghe, costituendo da sole circa il 40% di tutte le fratture pediatriche; fra queste i distacchi epifisari del radio distale costituiscono le lesioni di più frequente riscontro. Scopo del presente lavoro è stato valutare clinicamente e radiograficamente soggetti con distacchi dell’epifisi del radio distale in età di accrescimento trattati presso la Clinica Ortopedica di Catania.
Anatomia del radio e del complesso articolare del polso
Il radio è l’osso laterale dell’avambraccio e si colloca, insieme all’ulna, tra il polso e il gomito. L’epifisi distale presenta una superficie articolare bipartita, una laterale di forma triangolare che si articola con l’osso scafoide e una mediale di forma quadrangolare che prende rapporti con l’osso semilunare; il radio si articola inoltre con l’ulna tramite un’articolazione trocoide, che permette alle due ossa di ruotare e traslare reciprocamente nei movimento di prono – supinazione.
L’epifisi prossimale (denominata “capitello radiale”) è di forma cilindrica e si articola con il condilo dell’omero e con l’incisura radiale dell’ulna. Il capitello è rivestito da cartilagine articolare e si interpone tra l’articolazione omero-radiale e radio-ulnare prossimale (la prima è una condilartrosi, la seconda è un ginglimo laterale o trocoide). Il radio aumenta di diametro procedendo in senso prossimo distale; al confine con la regione metafisaria si descrive una tuberosità su cui prende inserzione il muscolo bicipite brachiale. Sulle superficie laterale dell’estremità distale si descrive un processo osseo, il processo stiloideo, che è in rapporto diretto con l’arteria radiale. La diafisi è di forma prismatica triangolare e vi si riconoscono tre facce (anteriore, posteriore, laterale) separate da tre margini; il più voluminoso di questi è il margine interosseo, su cui prende inserzione la membrana omonima per l’adesione tra radio e ulna.
I mezzi di unione dell’articolazione del polso sono la capsula articolare e i legamenti di rinforzo, rappresentati dal legamento volare, dal legamento dorsale e dai collaterali radiale ed ulnare del carpo. I legamenti estrinseci sono conformati a “V”, con la base che origina dalle epifisi distale di radio e ulna e le estremità che si inseriscono sull’osso semilunare e piramidale.
La capsula articolare è un manicotto fibroso che si inserisce su tutta la superficie articolare del radio, sulla fibrocartilagine interossea e sulle ossa della prima filiera del carpo; essa, inoltre, è sormontata da fasci di rinforzo che si distendono fino all’articolazione medio – carpica.
Nei piani profondi si descrive, distalmente, il piano capsulare radio – carpico e radio – ulnare, mentre nella zona prossimale il muscolo pronatore quadrato che, con le sue inserzioni sul radio e sull’ulna, ha una duplice azione stabilizzatrice. Un capo muscolare infatti è attivo in pronazione, ottenuta mediante la captazione della testa ulnare nella fossetta sigmoidea del radio, ed una passiva in supinazione effettuata mediante una forza visco – elastica.
L’estremità inferiore del radio si presenta sul piano frontale con un’inclinazione di 22° e un’altezza rispetto all’ulna di 11 mm e sul piano laterale un tilt di 11°. Il mantenimento di questi parametri è un fattore fondamentale per un corretto recupero dell’articolarità, infatti anche un gradino di 1 mm può causare incongruenza anatomica e sintomatologia dolorosa.
Il polso è un complesso anatomico formato da radio, ulna e le otto ossa carpali; alla sua stabilità partecipano il complesso fibrocartilagineo triangolare, la membrana interossea, il pronatore quadrato e l’estensore ulnare del carpo. I legamenti che mantengono in relazione e stabilizzano le ossa carpali si dividono in estrinseci e intrinseci, palmari e dorsali; i primi originano da radio e ulna e terminano sul carpo, i secondi hanno origine e inserzione sul carpo.
Il complesso articolare del polso possiede due articolazioni:
• La radio – carpica, che è un’articolazione condiloidea ed articola la glenoide dell’avambraccio con il condilo carpico.
• La medio – carpica, che articola fra di loro le due fila delle ossa del carpo.
Il condilo carpale è formato dalla giustapposizione della superficie superiore dell’osso scafoide, semilunare e piramidale; sono ricoperte da cartilagine articolare e da legamenti, così da formare una struttura continua. L’estremità distale del radio è al contrario di forma concava ed è orientata in basso e leggermente in avanti e in dentro.
L’interlinea mediocarpica è formata da due tipi di articolazioni:
– Una di tipo artrodia, costituita dalle faccette piane del trapezio e trapezoide sulla base dello scafoide (faccetta esterna piana);
– Una di tipo condiloidea, costituita dalle superfici convesse dell’osso uncinato e capitato che si articolano con la faccia concava di scafoide (faccetta interna convessa) semilunare, piramidale.
Biomeccanica dell’articolazione del polso
Il complesso articolare del polso possiede tre tipi di movimento (gradi di libertà) che avvengono su tre diversi assi:
– Trasversale: dove si effettuano, sul piano sagittale, i movimenti di flesso – estensione.
– Antero – posteriore: dove si effettuano, sul piano frontale, i movimenti di adduzione (inclinazione ulnare) ed abduzione ( inclinazione radiale).
– Longitudinale: dove si effettuano i movimenti di prono – supinazione.
Nel movimento di flesso – estensione vengono sollecitati i legamenti volare e dorsale e si ha un’ampiezza complessiva di circa 170°, di cui 85° di estensione (35° nella radio – carpica, 50° nella medio – carpica) ed 85° di flessione (50° nella radio – carpica, 35° nella medio – carpica); il movimento è massimo quando la mano non è né in adduzione né in abduzione e minore quando il polso è in pronazione.
Nel movimento di abduzione – adduzione sono sollecitati i legamenti collaterali e si ha un’ampiezza complessiva di circa 60°, di cui 15° di abduzione e 45° di adduzione. Il movimento di abduzione ha, rispetto a quello di adduzione, un angolo tre volte inferiore perché durante l’inclinazione radiale si ha il contatto tra lo scafoide e lo stiloide radiale, più bassa della stiloide ulnare. L’ampiezza del movimento si riduce in generale se viene compiuto in posizione di flessione o estensione, poiché i legamenti del carpo sono tesi. L’ampiezza è maggiore se si considera l’asse del terzo dito e minore se si prende come riferimento l’asse della mano; ciò dipende dalla constatazione che all’adduzione della mano si somma un’adduzione delle dita.
Il movimento di prono – supinazione mette in gioco due articolazioni legate meccanicamente: l’articolazione radio – ulnare superiore, che appartiene anatomicamente all’articolazione del gomito, e l’articolazione radio – ulnare inferiore.
Nel movimento di supinazione si raggiunge un’ampiezza di 90°, in cui l’asse longitudinale del radio e dell’una sono paralleli; nella pronazione si ha un’ampiezza di 85°, minore quindi rispetto alla supinazione perché si avrà un movimento limitato dal contatto del radio che si incrocia con l’ulna.
Il movimento di circumduzione è la combinazione di tutti questi movimenti e la mano, nel compiere questa gestualità, descrive nello spazio una superficie conica non regolare detta “cono di circumduzione”.
Eziopatogenesi e classificazione
Nell’infanzia e nell’adolescenza la patologia traumatica osteoarticolare è frequente (20% di tutti gli accessi in pronto soccorso pediatrico), sebbene l’entità del danno spesso è modesta; i maschi, più esposti a giochi e sport vivaci, sono maggiormente coinvolti (73% dei casi) e questa differenza aumenta progressivamente con l’aumento delle età.
Il distacco epifisario è una separazione traumatica del nucleo epifisario dalla sua sede metafisaria; interessa esclusivamente i soggetti in età evolutiva che presentano a livello metafisario la cartilagine di coniugazione, sito che costituisce un locus minor resistentia alle forze traumatiche indirette.
La cartilagine di accrescimento è formata da tre strati:
• Strato basale: sede dei condrociti con forma cellulare irregolare.
• Strato della cartilagine seriata: sede dei condrociti con forma regolare e che assicurano la crescita in lunghezza del segmento.
• Strato della cartilagine ipertrofica: sito in cui inizia il processo di ossificazione con deposizione di sali di calcio nel contesto della matrice extracellulare (proteoglicani).
Perifericamente alla cartilagine di accrescimento vi sono le strutture fibrose che ne regolano la corretta crescita e successiva ossificazione; questo strato protegge il nucleo cartilagineo da traumi esterni e “direziona” la crescita secondo le linee di forza che gravano nel segmento. La cartilagine di coniugazione offre bassa resistenza al tessuto osseo, alla capsula e ai legamenti, per tale motivo le sollecitazioni di torsione o distensione sono in grado di lederla.
La frequenza dei distacchi epifisari a carico dell’estremo distale del radio è da ritenersi in rapporto alle dimensione relativamente grandi di questa epifisi rispetto alla diafisi e alla maggiore esposizione ai traumi; interpretazione che si spiega con la tendenza istintiva nella caduta di portare l’avambraccio a difesa. Altra causa può ritenersi il tardivo saldamento (ossificazione) dell’epifisi (che si forma nel 6° – 8° mese di vita) che avviene intorno ai 18 – 22 anni ed anche l’inserzione interamente epifisaria dei legamenti e della capsula dell’articolazione radio – carpica, per cui l’agente traumatico distraente agisce a livello dell’epifisi distaccandola dalla corrispondente metafisi. Il meccanismo del distacco avviene per trauma quasi sempre diretto per caduta sul palmo della mano con iperestensione forzata del polso. Le forze in gioco sono una tangenziale e l’altra tendente all’apertura della cartilagine di accrescimento ad angolo con vertice posteriore; la risultante di queste due forze tende a spostare dorsalmente il nucleo epifisario. Questo tipo di spostamento è quello che compare con maggiore frequenza e può essere anche dorso – laterale e dorso – mediale; nel caso, per altro raro, di caduta sul polso in iperflessione lo spostamento sarà volare.
La classificazione radiografica prevedere l’utilizzo dei criteri di Salter – Harris:
– Tipo I: Distacco epifisario puro, l’interruzione decorre esclusivamente lungo la cartilagine di coniugazione. Il distacco dell’epifisi è completo, la prognosi buona.
– Tipo II: Distacco epifisario misto, l’interruzione inizia sulla cartilagine e termina nel contesto della metafisi. Così, oltre il distacco si evidenzia una linea di frattura obliqua meta – diafisaria in direzione prossimale ed esterna (segno di Thurston – Holland); è la condizione più frequente, prognosi buona.
– Tipo III: Distacco epifisario incompleto, l’interruzione colpisce il disco ed il nucleo epifisario. La rima di frattura, generalmente centrale, interessa interamente il nucleo epifisario senza soluzione di continuità e raggiunge distalmente lo spazio articolare (frattura interepifisaria e intrarticolare). Si produce in seguito a una forza traumatica intensa a decorso perpendicolare all’asse maggiore dell’osso.
– Tipo IV: Distacco epifisario incompleto cui si associa una rima di frattura meta – diafisaria.
– Tipo V: Schiacciamento parziale o totale del disco con compromissione metafisaria e/o diafisaria. E’ la forma ingranata, con prognosi peggiore perché comporta una maggiore sofferenza a carico della cartilagine di coniugazione.

Durante l’esame obiettivo, all’ispezione dell’arto interessato si evidenzia tumefazione, eventuali lesioni della cute soprastante e deformità del profilo anatomico in caso di spostamento dei frammenti. Il paziente accusa dolore, spesso importante, che si acuisce alla digitopressione e a cauti tentativi di manipolazioni da parte dell’esaminatore; il focolaio di frattura e il processo infiammatorio che ne consegue conduce a impotenza funzionale. Sebbene la diagnosi, tramite esame radiografico nelle due proiezioni standard, sia agevole è necessaria un’attenta e meticolosa valutazione e classificazione al fine di instaurare la terapia più adeguata; a prescindere dal trattamento si impone un programma di valutazione nel tempo a scadenze ravvicinate, soprattutto nel primo mese.
Le complicanze di questa patologia se trattata in modo non adegauto sono:
– Epifisiodesi, se è completa determina l’accorciamento dell’arto interessato.
– Necrosi ischemica dell’epifisi interessata.
– Arresto della crescita dell’arto e relativo accorciamento del segmento osseo (dismetrie).
– Deviazione assiale in varismo o valgismo.
– Pseudoartrosi o ritardo di consolidazione.
Il disturbo di accrescimento può interessare tutta la cartilagine o solo un suo lato con sviluppo asimmetrico dell’epifisi sfociante in una deformità in varismo o valgismo e con limitazione funzionale a carico della flesso – estensione. Si sono possono verificare inoltre deformità della morfologia per saldamento del frammento in posizione viziosa.
Materiali e Metodi
Presso la Clinica Ortopedica di Catania, tra gennaio 2005 e giugno 2011, sono stati trattati 96 pazienti (33 femmine, 83 maschi) con età media di 12 anni (range 8-16 anni), che presentavano distacchi epifisari del radio distale. I pazienti sono stati divisi in due gruppi basandosi essenzialmente sulla classificazione di Salter-Harris e sulla stabilità della frattura in seguito a manovra di riduzione; di questi, 37 casi (età media 11anni; F:14 – M:23) sono trattati cruentemente con fili di K percutanei intramidollari e 59 casi (età media 8anni; F:22 – M:37) incruentemente.
La tecnica di riduzione consiste, quando il nucleo è dorsale, nella trazione sull’asse longitudinale con avambraccio in supinazione e la mano ulnarizzata; successivamente, flessione del polso sostenendo la metafisi ed esercitando una pressione dorsale sull’epifisi. La tecnica è inversa quando lo spostamento è volare. L’apparecchio gessato si confeziona in suddetta posizione e viene mantenuto per 4 – 5 settimane.
Quando i frammenti sono notevolmente diastasati, la frattura è instabile o la riduzione incruenta non ha portato i risultati ricercati, si opta per l’atto chirurgico. Esso consta in una riduzione a minima tramite l’inserimento percutaneo di uno o due fili di Kirschner guidati dal continuo controllo radiografico intraoperatorio. I fili di Kirschner vengono inseriti dall’estremità distale dell’avambraccio tramite l’ausilio di speciali frese che creano l’alloggio per gli stessi e possono avere decorso incrociato o parallelo.
In tutti i casi la procedura è stata eseguita in narcosi sotto amplificatore di brillanza e con applicazione finale di apparecchio gessato brachio-antibrachio-metacarpale, chiuso nel trattamento incruento, aperto a valva nel cruento. I due gruppi sono stati valutati clinicamente e radiograficamente ogni 5-6 giorni per tre settimane dal trattamento e successivamente mediante follow-up a 6 e 12 mesi.
Risultati
I piccoli pazienti sono stati valutati seguendo un follow-up medio della durata di 3anni (range 2-5 anni). Tutti i pazienti sono guariti in un tempo compreso tra le 5 e le 8 settimane, con buoni risultati clinici e radiografici.
I casi trattati cruentamente sono guariti in media a 40 gg. In 2 casi si è reso necessario un mini accesso per ottenere una riduzione stabile, in seguito a fratture complesse (multiplanari, Salter-Harris III e IV e/o con interposizione tissutale). Col solo trattamento incruento il tempo di guarigione media è stato di 50gg.
Dall’attenta analisi dei risultati il trattamento con fili di k percutanei risulta essere utile, efficace e sicuro nei soggetti con fratture instabili e/o con contusione dei tessuti molli in regione volare, come evidenziato e confermato anche dall’analisi dei dati bibliografici presenti in materia.
Caso clinico
Bambina di 13 anni. Arriva alla nostra osservazione con distacco epifisario di v tipo con associata frattura 1/3 distale diafisi, completa e scomposta, radio destro. Trattata chirurgicamente, si effettua in sala operatoria trazione, inserimento di due fili di Kirschner paralleli e successivo confezionamento di apparecchio gessato brachio – antibrachio – mano.
Ai controlli seriati nel tempo, clinici e radiografici, la piccola paziente si dimostra guarita perfettamente senza esiti funzionali né deformità anatomiche.

Rx preoperatorio

Rx postoperatorio

Controllo a 6 giorni

Controllo a 1 mese

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