Dott.ssa Di Silvestri C.A, Dott. Cosentino P, Dott. Buscema A, Dott. Pizzolo S, Dott. Condorelli G.
Dipartimento di Specialità Medico-Chirurgiche
Sezione: Ortopedia e Traumatologia
Università degli Studi di Catania
Dir. Prof. G. Sessa

Abstract
La Sindrome del Tunnel Carpale (CTS) è una neuropatia da intrappolamento del nervo mediano (NM) al polso, molto frequente nelle donne di mezza età. L’eziopatogenesi della sindrome resta ancora poco chiara nonostante la compressione cronica del nervo gioca un ruolo assai rilevante. La diagnosi si basa sul quadro clinico del paziente e viene confermata dallo studio elettromiografico ed elettroneurografico. Clinicamente i pazienti presentano dolore, intorpidimento, bruciore e /o formicolio a carico del territorio di innervazione del nervo mediano a cui generalmente si associa la positività ad alcuni test provocativi, come il segno di Tinel e la prova di Phalen. La tomografia computerizzata e l’ecografia hanno un ruolo limitato e non dovrebbero essere utilizzati di routine. La risonanza magnetica ha dato risultati incoraggianti nello studio della sindrome, permettendo di evidenziare l’osso dai tessuti molli adiacenti. Il trattamento conservativo, con immobilizzazione e infiltrazione di idrocortisone all’interno del canale del carpo, rappresenta il miglior approccio in assenza di atrofia dell’eminenza tenar. Qualora siano presenti sintomi persistenti e atrofia muscolare, il relase chirurgico del legamento trasverso profondo del carpo è l’indicazione più idonea.

Definizione
La sindrome del tunnel carpale è la più frequente sindrome canalicolare dell’arto superiore, condizione legata alla sofferenza di un nervo periferico lungo il suo passaggio attraverso un canale inestensibile delimitato da pareti osteo-fibrose. La patologia è stata per la prima volta descritta come una paralisi tardiva del nervo mediano (Paget J, 1854) e solo successivamente come la compressione del nervo mediano all’interno del canale del carpo (Brain WR, 1947).

Anatomia
Il tunnel carpale è un canale osteofibroso che si estende dalla superficie volare del polso al margine distale dell’eminenza tenar (Luchetti R, 2002). È delimitato da tre pareti ossee e da una parete fibrosa nota come tetto del canale. Il pavimento è formato dalle 8 ossa del carpo, la parete mediale dal pisiforme e dall’uncinato, la parete laterale dallo scafoide e dal tubercolo del trapezio, mentre il tetto è costituito dal legamento trasverso del carpo. All’interno del tunnel carpale decorrono superficialmente il nervo mediano e più in profondità i nove tendini flessori (flessori superficiale e profondo di ogni dito lungo e flessore lungo del pollice) (Aroori S, 2008). Il nervo mediano passa nell’avambraccio fra i muscoli flessori superficiali e profondi (Schmidt HM, 1992). Nel tunnel il nervo mediano si divide in sei branche terminali rappresentate dai rami digitali comuni e dal ramo motore che innerva i muscoli tenar.

Fig.1

Fig. 1
Anatomia del canale del carpo.

Epidemiologia
La patologia colpisce il 3% della popolazione ed è più frequente nel sesso femminile con un rapporto maschi/femmine di 1/4 (Mondelli M, 2002). Si presenta raramente nei giovani, il picco di incidenza si registra infatti tra i 45-60 anni, ed è bilaterale in 1/3 dei casi. La sindrome si manifesta soprattutto nei soggetti anziani, nei pazienti sovrappeso e nelle persone sedentarie.

Eziologia
Le cause della compressione del nervo mediano al polso sono numerose e comprendono tutte quelle condizioni che determinano un aumento del volume del canale del carpo o viceversa una riduzione delle sue dimensioni. Distinguiamo delle forme idiopatiche, molto frequenti, e delle forme secondarie. La forma idiopatica è rappresentata da una tenovaginite cronica ipertrofica, caratterizzata dalla presenza di edema tenosinoviale aspecifico, non di origine infiammatoria (Dekel S, 1980). Le forme secondarie si dividono in locali, regionali e sistemiche. Tra le cause locali, ricordiamo infiammazioni come tenosinoviti e infezioni; neoformazioni come cisti gangliari e tumori (neuromi e lipomi); traumi come la frattura di polso di Colles o la dislocazione delle ossa carpali. Tra le cause regionali distinguiamo patologie come l’amiloidosi, la gotta e l’artrite reumatoide. Infine tra le forme sistemiche possiamo evidenziare i casi di tunnel carpale secondari al diabete, all’ipotiroidismo, alla menopausa e alla gravidanza. Possibili fattori aggravanti sono inoltre alcune attività lavorative e/o occupazionali che facilitano un continuo microtraumatismo del canale durante la flesso-estensione del polso (dattilografi, impiegati).

Patogenesi
Il meccanismo patogenetico non è ancora ben conosciuto. È molto probabile che la compressione periferica del nervo associata ad una riduzione dell’apporto ematico, possano portare ad un aumento della pressione all’interno del canale con successivi danni nervosi e alterazioni nella conducibilità elettrica (Stetson DS, 1995).

Diagnosi clinica
I sintomi tipici della sindrome del tunnel carpale sono le parestesie notturne, ovvero la presenza di formicolio, durante la notte o al risveglio, nel territorio di innervazione del nervo mediano. L’intorpidimento e il bruciore delle prime tre dita della mano sono spesso scatenati da particolari attività o posture e tendono ad attenuarsi scuotendo il braccio (segno di Flick) o massaggiando le dita; spesso si può avere un interessamento di tutta la mano e in alcuni casi del braccio o della spalla (Phalen GS, 1966). La sede dell’alterazione della sensibilità viene valutata agevolmente per mezzo dei diagrammi di Katz, rappresentazioni della mano dove il paziente può indicare la sede del dolore (Katz JN, 1990). L’anamnesi occupazionale e l’esame obiettivo rivestono un ruolo fondamentale per individuare la patologia. L’esame clinico si basa sull’osservazione dei segni tipici della sindrome, quindi la ridotta sensibilità della faccia volare delle prime tre dita e della metà radiale del quarto, la perdita parziale della forza di presa e l’ipotrofia dell’eminenza tenar nelle fasi avanzate; a cui si associa la positività a test provocativi, di sensibilità e di funzionalità motoria.
Tra i test provocativi principalmente impiegati ricordiamo:

  • Il segno di Tinel: che consiste nella percussione del nervo mediano lungo il suo decorso dall’avambraccio al polso ed è positivo se si provocano parestesie nel territorio di distribuzione del nervo (Hoffmann P, 1993);
  • Il test di Phalen: si esegue facendo flettere il polso ed è positivo se entro un minuto compaiono parestesie nel territorio del mediano (Phalen GS, 1966);
  • Il test di Durkan: permette di valutare la comparsa di parestesie applicando una pressione con il pollice a livello del tunnel carpale per circa 30 secondi;
  • Il test di Gilliat e Wilson: si effettua gonfiando per 40 secondi il manicotto dello sfigmomanometro ed è positivo se si manifestano le parestesie.

Fig.2

Fig. 2
Segno di Tinel.

Fig.3

Fig. 3
Test di Phalen.

Tra i test per valutare la soglia di sensibilità, trovano largo impiego il test della puntura di spillo, il test della sensibilità vibratoria (Szabo RM, 1999) e il test della pressione di Van Frey eseguito con i mono-filamenti di Semmes-Weinstein.

Fig.4

Fig. 4
Test della pressione con i mono-filamenti di Semmes-Weinstein.

I test per la funzionalità motoria mettono in evidenza un eventuale interessamento del muscolo abduttore breve del pollice, chiedendo al paziente di portare il primo raggio perpendicolarmente al palmo della mano e di resistere alla pressione esercitata sulla falange distale; e del muscolo opponente del pollice, facendo congiungere la punta del pollice con il polpastrello del quinto dito e poi provando ad allontanarli.

Fig.5

Fig. 5
Test di funzionalità del m. abduttore breve del pollice.

Diagnosi strumentale
La diagnosi di sindrome del tunnel carpale viene agevolmente confermata mediante l’esecuzione di esami neurofisiologici che chiariscono la sede e la gravità della lesione nervosa. L’esame ENG viene eseguito con l’utilizzo di elettrodi di superficie e scosse elettriche a basso voltaggio, e fornisce indicazioni utili sulla velocità di conduzione sensitiva e motoria nonché sulla ampiezza e sulla latenza delle risposte evocate dalle scosse. La conduzione nervosa è considerata anormale per un allungamento della latenza distale motoria sopra 4,5 msec e per un allungamento della latenza distale sensitiva di oltre 3,5 msec. Una riduzione della sensibilità è la più caratteristica alterazione delle fasi iniziali, mentre un interessamento motorio è tipico delle fasi avanzate. Lo studio neurofisiologico però ha il limite di essere spesso positivo in alcuni pazienti asintomatici e negativo nei soggetti con patologia in fase iniziale. A tal proposito si rende necessario completare lo studio del paziente con l’esame elettromiografico (EMG) eseguito mediante piccoli aghi che registrano l’attività muscolare.

Fig.6

Fig. 6
Esecuzione dello studio neurofisiologico con elettrodi di superficie.

Gli esami radiografici sono di scarsa ausilio e pertanto non sono eseguiti di routine. L’ecografia e la TC possono rivelarsi utili nella conferma diagnostica e per escludere altre patologie del polso, il parametro di riferimento è l’area trasversale
del nervo mediano all’entrata e all’uscita del tunnel (Kelefl I, 2005). La RMN ad alta risoluzione permette di osservare le principali alterazioni della sindrome, come l’incremento dell’area trasversale, l’appiattimento del nervo mediano all’interno del tunnel e l’incurvamento del retinacolo dei flessori (Luchetti R, 2002).

Diagnosi differenziale
Le patologie che possono presentarsi con un quadro clinico simile a quello della sindrome del tunnel carpale sono soprattutto le ernie discali cervicali, le sindromi neurovascolari dell’arto superiore e con la compressione del nervo mediano al gomito o all’avambraccio. Le ernie discali vengono comunemente riconosciute per una contemporanea sintomatologia algica a livello del collo (cervicalgia) nonché per la negatività al test di Phalen e al segno di Tinel; le sindromi neurovascolari, e in particolare la sindrome dello stretto toracico superiore, vengono differenziate per una sintomatologia a livello del polso prossimale e per la positività a test specifici (test di Adson).

Trattamento
Nei pazienti con sintomatologia intermittente o con patologia in fase iniziale il trattamento è conservativo con l’utilizzo di farmaci antiinfiammatori e neurotrofici associati a tutori notturni che mantengono il polso in posizione neutra. Nei casi di fallimento della terapia conservativa, in presenza di parestesie persistenti, deficit della sensibilità sensitiva o motoria o atrofia dei muscoli tenari, il trattamento di elezione è il relase chirurgico del legamento trasverso profondo del carpo.

Trattamento conservativo
Innanzitutto è necessario la momentanea sospensione di quelle attività lavorative e/o occupazionali a rischio, cambiando eventualmente le proprie abitudini e gli atteggiamenti scorretti del polso. Il riposo deve essere associato ad una terapia medica basata sull’utilizzo di antinfiammatori per ridurre la tenosinovite, di diuretici per ridurre l’edema, di acido alfa lipoico associato a vitamina B6 per le sue proprietà antiossidanti e neurotrofiche, facilitando il recupero metabolico del nervo leso. L’utilizzo di tutori volari al polso in posizione neutra (0-10° di estensione in deviazione ulnare), risultano utili per ridurre la pressione all’interno del canale. Inoltre può essere associato un trattamento fisioterapico di laserterapia,
ultrasuoni e ionoforesi, nonostante i risultati siano ancora poco soddisfacenti (O’Connor D, 2003).

Un’alternativa è rappresentata dalle infiltrazioni di corticosteroidi (idrocortisone) nel tunnel carpale. Le indicazioni a tale terapia sono la presenza di sintomi da meno di un anno, la presenza di parestesie diffuse e intermittenti, l’assenza di danno nervoso assonale e l’aumento della latenza distale sensitiva o motoria di 0,1-0,2 mm/s (Marshall S, 2003). La tecnica non è scevra da rischi in quando il cortisone può provocare un danno meccanico al nervo agendo come solvente o aumentando la pressione all’interno del canale, perciò deve essere valutata caso per caso.

Trattamento chirurgico
La tecnica di scelta è rappresentata dalla decompressione del nervo mediano all’interno del tunnel carpale, andando a sezionare il legamento trasverso profondo del carpo. Tale procedura può essere condotta a cielo aperto o per via endoscopica.

Decompressione a cielo aperto del nervo mediano
La prima fase consiste nel praticare un’incisione di circa 3-4 cm, parallela e ulnare, dalla piega intertenare fino alla piega flessoria del polso. Dopo aver inciso cute e sottocute è necessario isolare la fascia profonda dell’avambraccio, praticare una seconda incisione avendo cura di non lesionare il nervo mediano sottostante, e identificare il legamento trasverso. La seconda fase consiste nel relase del margine distale del legamento lungo il suo lato ulnare (Cobb TK, 1993).

Fig.7

Fig. 7
Via di accesso chirurgica, parallela e ulnare alla piega tenare.

Altre tecniche differiscono per il tipo di incisione praticata, come la tecnica a doppia incisione (Wilson KM, 1994) o con la mini-incisione (Bromley GS, 1994). Con quest’ultima tecnica è più facile raggiungere il nervo mediano, riducendo i traumi dei tessuti molli che si possono sviluppare con la tecnica tradizionale.

Tunnel Carpale

Fig. 8
Mini incisione sulla faccia volare del polso.

Decompressione endoscopica del nervo mediano
La tecnica endoscopica può essere eseguita con strumentari specifici che utilizzano fibre ottiche, mediante una sola via d’accesso (Agee JM, 1994) o due vie d’accesso (Chow JC, 1994). Sotto visione endoscopica l’intervento consiste nella sezione del legamento trasverso del carpo, con conseguente aumento del canale e decompressione del nervo mediano. I vantaggi sono legati ad una minore morbilità per i ridotti rischi operatori e un recupero e un ritorno alle attività giornaliere più veloce. È stato anche evidenziato un vantaggio biomeccanico legato alla ridotta migrazione palmare del nervo mediano e dei tendini flessori. La tecnica presenta però una maggior rischio di lesioni iatrogene e la possibilità che la sezione del legamento risulti incompleta.

Fig.9

Fig. 9
Tecnica endoscopica a due vie di accesso (intervento di Chow).

Trattamento post-operatorio
I punti di sutura vanno rimossi dopo 10-14 giorni, inoltre è necessario che le dita vengano mobilizzate subito dopo l’intervento, ricordando al paziente di evitare traumi e trazioni a polso flesso per le prime 4-6 settimane. Il ritorno alle normali attività quotidiane è previsto dopo 6 settimane se è stata utilizzata la tecnica a cielo aperto, e dopo 2-3 settimane con le tecniche endoscopiche (Chaise F, 1990).

Complicanze
Possono essere schematizzate secondo la classificazione di Bedeschi (Badeschi P, 2001):

– recidiva dei sintomi;
– complicanze vascolari (ematomi e lesioni vascolari);
– complicanze nervose (lesione parziale o totale del nervo mediano o del nervo ulnare);
– complicanze tendinee (aderenze e/o lesioni dei i tendini flessori, dita a scatto) ;
– infezioni;
– comparsa di nuovi sintomi (dolore legato alla formazione di neuromi o ad aderenze del nervo mediano alla cicatrice chirurgica);
– algodistrofia;
– riduzione della forza di presa della mano.

Bibliografia
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1 commento

  • Javier Fernando Fuentes Carras Reply

    Muy buen articulo

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