Dott. Testa G, Dott.ssa Riccioli M, Dott. Assenza A, Dott. Ghargozloo D.
Dipartimento di Specialità medico Chirurgiche
Sezione: Ortopedia e Traumatologia
Università degli Studi di Catania
Dir. Prof. G. Sessa

Abstract
Le fratture di rotula rappresentano circa il 60% delle lesioni complessive del ginocchio, l’1% di tutte le fratture dello scheletro e possono essere causate da trauma diretto e indiretto. Tali fratture, oggi particolarmente frequenti nell’infortunistica stradale, risultano essere per lo più comminute o scomposte e possono interessare anche la cartilagine articolare della rotula ed i condili femorali. Meno frequenti sono le fratture per trauma indiretto, causate da una imponente contrazione quadri-cipitale che genera una forza che comprime la rotula contro il femore. Attualmente, l’approccio chirurgico, nel trattamento di tali lesioni, è la metodica più utilizzata. Il trattamento conservativo, mediante immobilizzazione in estensione e scarico dell’arto, era il metodo più comunemente usato, ma a causa dei numerosi risultati insoddisfacenti, a causa di frequenti incongruità intra-articolari, pseudoartrosi, e gravi limitazioni funzionali, oggi è poco utilizzato. Oggi sono stati introdotti numerosi opzioni chirurgiche e altrettanti materiali di sintesi fino ad arrivare, attualmente, all’uso di tre tipi principali di trattamento chirurgico: l’osteosintesi, la patellectomia parziale e totale, oltre a quello conservativo. Le indicazioni per ciascun trattamento dipendono dal tipo di frattura e, se la scelta è appropriata, i risultati ottenuti possono essere buoni. Le fratture di rotula vanno sempre affrontate con particolare attenzione sia dal punto di vista diagnostico che da quello prognostico-terapeutico, allo scopo di restituire al ginocchio un buon livello articolare e funzionale. In questo articolo, tratteremo gli aspetti anatomici, classificativi, clinici, diagnostici e terapeutici, relativi alle fratture di rotula, riassumendo poi il tutto con la presentazione di alcuni casi clinici.
Introduzione
Le fratture di rotula rappresentano circa il 60% delle lesioni complessive del ginocchio, l’1% di tutte le fratture dello scheletro e possono essere causate da trauma diretto e indiretto. La localizzazione sottocutanea della rotula la rende vulnerabile ai traumi diretti come un urto contro il cruscotto dell’automobile o come per caduta sul ginocchio flesso (Immagine 1). Tali fratture, oggi particolarmente frequenti nell’infortunistica stradale, risultano essere per lo più comminute o scomposte e possono interessare anche la cartilagine articolare della rotula ed i condili femorali. Circa il 65% di queste fratture non sono associate a lesione a carico del retinacolo degli estensori. Meno frequenti sono le fratture per trauma indiretto, causate da una imponente contrazione quadricipitale trasmessa al tendine rotuleo, che genera una forza che comprime la rotula contro il femore. Circa il 35% di queste fratture sono associate ad un retinacolo degli estensori intatto. Tuttavia la maggior parte delle fratture della rotula sono il risultato di una combinazione tra forze meccaniche dirette e indirette. Il più significativo effetto delle fratture della rotula è, dunque, la perdita di continuità dell’apparato estensore del ginocchio e l’incongruità dell’articolazione femoro-rotulea.

Immagine 1

Cenni di anatomia
La rotula, osso sesamoide, di forma grossolanamente triangolare con apice (polo distale) rivolto verso il basso e base (polo prossimale) verso l’alto (Fig. 1). La superficie articolare posteriore consta di due porzioni, mediale e laterale, divise da una cresta longitudinale e si articola con l’estremità distale del femore. L’area di contatto tra femore e rotula varia la variare della posizione del ginocchio. Il polo prossimale è spesso, intrarticolare e riceve l’inserzione del quadricipite; dal polo distale, extrarticolare, origina il legamento rotuleo che si inserisce poi sulla tuberosità tibiale (Fig. 2). L’apporto sanguigno è fornito dal plesso delle arterie genicolate superiore media e inferiore che si immettono nel polo superiore della rotula e sulla superficie anteriore della zona centrale. Questi elementi fanno parte dell’apparato estensore del ginocchio, per cui la rotula riveste un ruolo essenziale nell’estensione del ginocchio. La funzione principale dell’apparato suddetto è quella di mantenere la stazione eretta e l’estensione del ginocchio, camminare, alzarsi da una sedia e scendere le scale sono esempi della capacità di vincere la forza di gravità. Infatti l’osso aumenta l’efficienza meccanica del muscolo quadricipite e dell’apparato estensore dislocando il tendine rotuleo fuori dal suo asse di rotazione, aumentando così il braccio di leva.

Fig. 1

Fig. 2

Classificazione
Le fratture di rotula, vengono classificate sulla base del modello di frattura in (Fig. 3):

Fig. 3

Trasversale. Nella stragrande maggioranza dei casi la rima di frattura è trasversale (orizzontale) in senso antero-posteriore obliqua in basso e posteriormente. Essa si trova in genere all’unione del terzo medio col terzo inferiore dell’osso (frattura trasversale centrale). Se le espansioni del muscolo quadricipite rimangono integre la scomposizione e diastasi dei frammenti è quasi nulla. Se invece è leso, e soprattutto sono lacerate le espansioni laterali, l’azione traente del muscolo sul frammento superiore provoca una diastasi che può raggiungere anche i 9 cm.
Verticale o longitudinale. Frattura meno frequente, prodotta da traumi diretti, si distingue in frontale e sagittale. La diastasi è pressoché nulla essendo integro l’apparato estensore.
Polare. Di rado viene staccata solo la punta (avulsione del tendine rotuleo) o il margine superiore (avulsione del tendine quadricipitale) dell’osso. Fratture che sono causate da una sollecitazione in tensione sull’apparato estensore.
Comminuta. Frattura molto frequente, è il risultato di un trauma contusivo diretto che schiaccia l’osso contro i condili femorali. Essa si accompagna solo occasionalmente a diastasi.
Osteocondrale. Frattura che coinvolge la cartilagine dei condili femorali o della rotula.
Le fratture di rotula vengono suddivise sulla base della separazione dei frammenti in:
composte, quando lo spostamento dei frammenti non supera i 2 mm;
scomposte, quando supera i 2 mm.
Bisogna ricordare che nelle fratture di rotula si rompe prima l’osso e poi l’apparato mio-legamentoso, più elastico, dando luogo a lacinie e lembi sfilacciati i quali, appunto per la loro elasticità, vanno a fissarsi, interponendosi, sulle superfici di frattura dove depositano coaguli.
Valutazione clinica
La diagnosi è effettuata attraverso la raccolta dell’anamnesi, l’esame obiettivo e gli esami radiografici. Il paziente in genere riferisce una caduta dall’altro, con trauma diretto sulla rotula, una brusca contrattura del muscolo quadricipite, con trauma indiretto o una combinazione dei due eventi. Il paziente, al momento del trauma,si presenta solitamente con:
• dolore al ginocchio interessato;
• gonfiore sopra il ginocchio di lieve entità nelle fratture composte o massivo nelle fratture scomposte;
• incapacità di camminare, a volte il paziente può essere in grado di compiere qualche passo, con notevole difficoltà, come nel caso di fratture composte;
• impossibilità ad estendere il ginocchio contro gravità (sollevare la gamba tesa);
• una tumefazione soffice, in corrispondenza della linea di frattura, può essere l’unico segno nelle fratture trasversali composte;
• emartro e rapido gonfiore, sono in genere presenti nell’ambito di fratture scomposte, alle quali si associano, frequentemente, lesioni all’apparato estensore del ginocchio.
Indagini diagnostiche
Nella maggior parte dei pazienti, la radiografia è la modalità di imaging più utile per l’esame delle fratture della rotula, seguita dalla tomografia computerizzata (TAC), dalla scintigrafia ossea, e dalla risonanza magnetica (RMN).

Esame radiografico
Le fratture della rotula devono essere studiate con opportune proiezioni radiografiche, cioè le due proiezioni standard (AP e LL) (Fig. 4) più le assiali.

Fig. 4

In condizioni normali la rotula nella proiezione antero-posteriore è proiettata centralmente nel solco femorale e l’apice in corrispondenza del profilo distale dei due condili femorali e molte volte questa proiezione può risultare non chiara a causa della sovrapposizione del femore distale e della rotula. Le fratture traverse, infatti, sono meglio apprezzabili nella proiezione laterale, che ben valutano la diastasi dei frammenti, mentre le fratture verticali e le incongruità articolari sono meglio visualizzabili nelle proiezioni assiali. A volte per traumi lievi al ginocchio si scopre una rotula bipartita, che può divenire sintomatica in seguito a contusioni, e l’esame radiografico comparativo del ginocchio controlaterale può risultare utile per la diagnosi, trattandosi di un’anomalia per lo più bilaterale. L’esame TAC può essere di ausilio solo nel dubbio diagnostico nel caso di fratture sconosciute.
Esame TAC
L’esame TAC è utile quando si sospetta una frattura che non è visibile alle radiografie. L’uso efficiente delle TAC può: impedire un ritardo nel trattamento, di individuare la posizione dei frammenti di frattura e la localizzazione di corpi liberi intra-articolari (Imm. 2).

Immagine 2

Esame scintigrafico
La scintigrafia è utile quando si sospetta una frattura ed ancora i risultati radiografici sono negativi. Se, i risultati della scintigrafia ossea sono negativi, la frattura può essere esclusa. Tuttavia, se i risultati sono positivi, vi è conferma della frattura, ma, non può essere determinata con precisione l’età, perché i risultati della scintigrafia ossea possono essere positivi durante tutto il tempo della riparazione della frattura, e cioè fino a circa 24 mesi.
Esame RMN
La RMN può aiutare ad individuare le anomalie che non sono identificate con le radiografie. Questa modalità può mostrare di midollo osseo e lesioni dei tessuti molli nei minimi dettagli. A differenza della scintigrafia ossea, la RMN non utilizza radiazioni e può essere anche meno costosa.
Trattamento
Nel 1800, il trattamento delle fratture della rotula è stato piuttosto controverso. Per mancanza di adeguate tecniche di fissaggio, esperienza chirurgica, e di imaging, il trattamento spesso si avvaleva di blocco in estensione. Ciò ha portato a scarsi risultati a causa di frequenti incongruità intra-articolari, pseudoartrosi, e gravi limitazioni funzionali. Fu verso la fine del secolo XIX, con Lister (1877), che propose la sutura trans-ossea con filo metallico e con Berger (1892), che attuava il cerchiaggio equatoriale, che il trattamento delle fratture di rotula iniziò a trovare una sostanziale soluzione. Nonostante i primi risultati incoraggianti, i follow-up a lungo termine hanno evidenziato cambiamenti degenerativi a carico dei condili femorali e una riduzione della forza del quadricipite. Con l’introduzione del gruppo di AO (Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthese o Associazione per lo studio di osteosintesi) nel 1950, è stata sviluppata una nuova tecnica, denominata del “tirante”, per la sintesi di queste fratture. Tale metodica si basa sul principio di biomeccanica di Pawels, secondo il quale una colonna articolata, caricata eccentricamente, è sottoposta a sollecitazioni di trazione e di flessione. Questo ha permesso una sintesi stabile, una mobilizzazione precoce, e migliori risultati di guarigione ossea.
Il trattamento conservativo si applica nelle fratture verticali, parcellari e comminute, con una diastasi interframmentaria massima di 2-3 mm e nelle quali si presuppone l’integrità dell’apparato legamentoso estensore del ginocchio. E’ necessario effettuare una immobilizzazione o tramite un tutore o per messo di un apparecchio gessato ischio-podalico per la durata di 30 giorni, al termine delle quali debbono fare seguito altre due settimane di carico parziale associato a FKT, caratterizzata da esercizi cauti e progressivi volti al rinforzo del muscolo quadricipite.
Il trattamento chirurgico è invece indicato nel caso in cui vi sia una frattura che presenti una scomposizione dei frammenti con distanza maggiore di 4 mm associata ad eventuale lesione tendinea e conseguente incongruenza articolare. Il trattamento mira a preservare, se possibile, la funzione della rotula, preferibilmente attraverso riduzione a cielo aperto e fissazione interna se la qualità dell’osso lo permette. Il ripristino della congruenza articolare ed un precoce recupero dei movimenti del ginocchio sono la chiave per evitare artrosi post-traumatiche.
L’osteosintesi con cerchiaggio dinamico e fili di Kirschner (secondo la tecnica AO) (Fig. 5) è considerata il gold-standard.

Fig. 5

La tecnica trova particolare impiego nella fratture trasversali e consiste nell’uso di due fili di Kirschner (1,6 mm), disposti parallelamente gli uni agli altri e una banda di tiraggio anteriore del filo orientata a 8. Questa è necessaria per ridurre l’effetto di attrito e la deformazione plastica causate dallo scorrimento del filo attorno al filo di Kirschner e determina una tensione più uniforme e una maggiore compressione interframmentaria a livello della rima di frattura, accelerando in tal modo i processi di riparazione biologica. Tuttavia, dopo questo tipo di osteosintesi, occorre un periodo di immobilizzazione con apparecchio gessato o tutore al ginocchio. Inoltre impedisce di fatto la riabilitazione accelerata a causa della presenza dei mezzi di sintesi, i quali vanno rimossi dopo la guarigione.
L’osteosintesi con viti cannulate (Fig. 6), previa riduzione della frattura, viene comunemente utilizzata nelle fratture verticali di rotula.

Fig. 6

Ha un buon effetto compressivo durante tutto l’arco di movimento del ginocchio e resiste egregiamente al carico tensivo nel corso dell’estensione completa. Per questo motivo il carico con bastoni canadesi è consentito già nell’immediato post-operatorio.
La patellectomia rappresenta l’ultima alternativa chirurgica possibile. Si cerca per quanto possibile di effettuare una patellectomia parziale, piuttosto che totale, in quanto conserva l’integrità dell’apparato estensorio. Una frattura comminuta del polo superiore o inferiore o al centro della rotula, può essere gestita meglio con la rimozione di tutti i piccoli frammenti ossei. Se la zona danneggiata è al centro della rotula può essere eseguita una osteotomia prossimale e distale con riduzione dei frammenti principali. Se l’area comminuta è marginale, i frammenti ossei devono essere rimossi al fine di evitare la formazione di osteofiti.
Complicanze
Le complicanze delle fratture di rotula, seppur rare, possono essere:
Intolleranza mezzi di sintesi. Fino al 15% dei pazienti, con sintomi clinici, richiede la rimozione dei mezzi di sintesi una volta che la frattura è guarita.
Rottura mezzi di sintesi, si verifica nel 20% delle fratture trattate con sintesi interna. È spesso causa di sintesi inadeguata, fratture comminute non riconosciute o di una aggressiva terapia post-operatoria.
Rigidità articolare ed artrosi postraumatica. La rigidità si verifica spesso dopo immobilizzazione prolungata. Se il paziente è suscettibile alla mobilizzazione precoce, è opportuno iniziare la terapia fisica, una volta i tessuti molli si sono stabilizzati. Sono obbligatori gli esercizi di mobilizzazione per la rotula. Se si presenta un quadro di artro-fibrosi possono essere necessarie procedure aggiuntive come la manipolazione sotto anestesia o artroscopia,
Infezioni, sono state segnalate nel 2-10% dei casi. La guarigione delle ferite può anche essere problematica, soprattutto se associata a lesioni dei tessuti molli. Al fine di consentire la guarigione, il ginocchio, spesso, deve essere immobilizzato per evitare ulteriore stress ai tessuti molli. Le infezioni profonde richiedono sbrigliamento chirurgico e terapia antibiotica protratta. Le infezioni non trattate, possono condurre ad artrite settica, con prognosi sfavorevole.
Pseudoartrosi asettica. Si manifesta in mancata riduzione, o trattamento non idoneo, di fratture con notevole diastasi dei frammenti, come nelle fratture polari o comminute oppure da imputarsi ad una fissazione insufficiente.
Angolazione del frammento prossimale. Complicanza dell’intervento di patellectomia parziale, in questi casi esistono due opzioni: patellectomia totale oppure nuova sutura del segmento avulso.
Inefficienza dell’apparato estensore muscolare. Una patellectomia totale può ridurre l’efficienza dell’apparato estensore al di sotto dei limiti di compenso inoltre la rimozione della rotula provoca fenomeni artrosici degenerativi.
Trombosi venosa profonda. Complicanza rara ma descritta in letteratura.
Protocollo riabilitativo postoperatorio per le fratture di rotula
Giorni 1 – 7 dopo l’operazione
• E’ tollerato il carico con le stampelle o il deambulatore utilizzando un tutore cerniato sulla gamba per mantenerla estesa o un tutore lungo sul ginocchio bloccato in estensione ( 0° ). Il tutore può essere sbloccato durante il cammino a circa 3 settimane se vi è un buon controllo del quadricipite.
• Elevazione massima e ghiaccio per 3 – 5 giorni.
• Caute contrazioni del quadricipite, se la ricostruzione chirurgica è molto stabile
Settimane 2 – 6
• Dare inizio ad esercizi di cauta mobilizzazione della rotula: il paziente deve essere indipendente nell’eseguire questo esercizio
• Dare inizio all’elettrostimolazione per la rieducazione del quadricipite
• Cyclette con sella alta e senza resistenza. Iniziare a 5 – 6 settimane
Settimana 6
• Assicurarsi della evidenza radiografica della guarigione della frattura
• Proseguire con gli esercizi isometrici con un peso di 0,5 – 1,5 Kg alla caviglia per SLR
• Aumentare distanza, velocità e resistenza sulla cyclette
• Iniziare cauti esercizi in catena chiusa
• Mini accovaccia menti limitati a 30°
• Contrazione degli ischio crurali con un peso alla caviglia di 1- 2,5 Kg
• Utilizzare un tutore cerniato finchè il paziente non raggiunge i 90° di flessione e un ottimo controllo del quadricipite
Caso Clinico
Qui viene riportato il caso clinico di un paziente che in seguito alla frattura di rotula, avvenuta mese di ottobre del 2011, veniva ridotta e stabilizzata con cerchiaggio. Circa un mese dopo si presentava in PS con ginocchio tumefatto, dolente alla digitopressione, caldo, con riferita sintomatologia algica, impotenza funzionale assoluta e blocco articolare al ginocchio sinistro. Per tale motivo il paziente veniva sottoposto ad un nuovo esame rxgrafico che evidenziava la mobilizzazione dei mezzi di sintesi, quindi il paziente veniva sottoposto ad intervento chirurgico di rimozione MDS e nuova riduzione e sintesi.

Fig. 7

Fig. 8

Fig. 9

Fig. 10

Conclusioni
In conclusione siamo convinti che la frattura di rotula va sempre affrontata con particolare attenzione sia dal punto di vista diagnostico che da quello prognostico-terapeutico, allo scopo di restituire al ginocchio un buon livello articolare e funzionale. Attualmente, rispetto al passato, l’approccio chirurgico ha migliorato i risultati nel trattamento delle fratture di rotula. La prognosi dipende soprattutto dalla qualità del trattamento. Eventuali incongruenze intra-articolari, possono portare ad artrosi post-traumatica. Una certa componente della prognosi dipende anche dalla quantità di danno condrale presente al momento della lesione. Alcune di queste lesioni sono irreversibili e possono portare a gravissime limitazioni funzionali del ginocchio. Il risultato funzionale dipenderà sia dalla qualità del trattamento terapeutico scelto, sia dalla capacità di raggiungere, presto e senza dolore, la completa particolarità e la libera deambulazione. Allorquando si dovesse sviluppare un quadro di artro-fibrosi, può essere necessario ricorrere alla manipolazione, rotulea, sotto anestesia o mediante releasing artroscopico delle aderenze.
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