Dott. Cannavò L, Dott. Ghargozloo D, Dott. Tomarchio A, Dott. Massimino P, Dott.ssa Arancio A.
Dipartimento di Specialità medico Chirurgiche
Sezione: Ortopedia e Traumatologia
Università degli Studi di Catania
Dir. Prof. G. Sessa

Abstract
Il termine “pilone tibiale” è ormai di uso comune e viene utilizzato per definire le fratture che interessano la superficie articolare distale della tibia e la metafisi adiacente (con il coinvolgimento, in diversa misura, della fibula e dell’apparato capsulo-legamentoso che stabilizza il “mortaio”). Queste fratture, secondo dati di letteratura, rappresentano circa il 7% delle fratture della tibia e l’1% delle fratture dell’arto inferiore. Si tratta di fratture particolarmente gravi, in cui non rara è l’esposizione, che spesso si realizzano nell’ambito di pazienti politraumatizzati. Tutto ciò, associato al coinvolgimento articolare, ne rende particolarmente difficile il trattamento. Scopo di questo articolo è fornire una visione di insieme del problema, trattandone i principali aspetti classificativi, clinici, diagnostici e terapeutici. Per riassumere il tutto, alla fine dell’articolo vengono riportati alcuni casi clinici.
Introduzione
Il termine “pilone tibiale” venne introdotto in letteratura nel 1911 da Etienne Destot. In realtà il termine usato dall’autore francese, è “pilon tibial”, che non si riferisce affatto ad un pilone. Infatti, il termine “Pilon” non corrisponde né a “pilone” in italiano, né a “pylon” in inglese, quanto piuttosto al termine “pestello” o “mortaio” (“pestle” in inglese), per l’analogia che l’articolazione tibio-astragalica ha con un mortaio (immagine 1).

Ad ogni modo il termine “pilone tibiale” è ormai di uso comune e viene utilizzato per definire le fratture che interessano la superficie articolare distale della tibia e la metafisi adiacente (con il coinvolgimento, in diversa misura, della fibula e dell’apparato capsulo-ligamentoso che stabilizza il “mortaio”). Un altro termine utilizzato per identificare la superficie articolare tibiale della tibiotarsica è plafond (francese) è cioè “soffitto”, termine introdotto da Bonin nel 1950, per indicare le fratture della volta articolare.
Queste fratture costituiscono circa il 7% delle fratture della tibia e l’1% delle fratture dell’arto inferiore, con incidenza maggiore intorno ai 45 anni. Si tratta di fratture molto gravi, in cui non rara è l’esposizione, che spesso si realizzano nell’ambito di un politrauma. Questo, insieme al coinvolgimento articolare, ne rende particolarmente difficile il trattamento.
Etiopatogenesi
Se si considera il meccanismo traumatico che sta alla base della frattura si possono distinguere due tipi di fratture:
Traumi a bassa energia: sono fratture in cui prevalgono forze rotazionali, determinando fratture spiroidi, con grossi frammenti metafisari ed estensione alla diafisi. Questo tipo di trauma si verifica, in genere, per incidenti sportivi (sci, hockey su ghiaccio) o per cadute accidentali con trauma distorsivo.
Traumi ad alta energia: sono fratture in cui prevalgono le forze assiali ed in cui l’energia del trauma è elevata. Notevole è il coinvolgimento articolare, con infossamento e la presenza spesso di numerosi frammenti. Queste fratture sono conseguenza di cadute dall’alto, incidenti stradali (motociclistici soprattutto), infortuni sul lavoro. Si associano spesso a fratture di fibula, astragalo e calcagno (in base all’atteggiamento del piede al momento del trauma).
Esaminando i meccanismi che causano questo tipo di fratture non sorprende che ad esse si associno spesso altre fratture (fibula in primis, ma anche astragalo e calcagno), che possano essere fratture esposte (2,1%) e che il paziente sia spesso un politraumatizzato, con problemi quindi di ordine generale. Tutto questo non fa che rendere più problematica la gestione del paziente ed il trattamento di queste fratture.
Classificazione
Diverse classificazioni sono state proposte, negli ultimi decenni, per questo tipo di fratture. Lauge e Hansen nel 1953 proposero una classificazione delle fratture di caviglia basata sul tipo di forza traumatica (carico verticale, pronazione-abduzione, pronazione-rotazione esterna, supinazione-adduzione, supinazione-rotazione esterna). Ognuno di questi è stato ulteriormente suddivisi in quattro gradi di gravità.
Un sistema classificativo che ha riscosso molto successo, perché molto semplice ed efficace, è quello di Ruedi e Allgoewer (1979). Questi autori distinguono tre tipi di frattura della “metafisi distale con coinvolgimento articolare”:
Tipo I: frattura che si estende alla superficie articolare, ma senza importante dislocazione né comminuzione.
Tipo II: frattura non comminuta ma con dislocazione significativa della superficie articolare.
Tipo III: frattura con comminuzione della superficie articolare.
Nel 1986 Ovadia e Beals proposero una classificazione delle fratture del “plafond tibiale”, ampliando, in realtà, la classificazione di Ruedi e Allgoewer. Essi classificarono queste fratture in 5 tipi considerando come parametri: la diastasi dei frammenti articolari, il grado di comminuzione e l’interruzione metafisaria.
Tipo I: frattura articolare non dislocata.
Tipo II: frattura articolare minimamente dislocata.
Tipo III: frattura dislocata con diversi grossi frammenti.
Tipo IV: frattura dislocata, con frammenti multipli e largo gap metafisario.
Tipo V: frattura dislocata con grave comminuzione.
Questa classificazione, così come quella precedente del resto, non prende in considerazione il coinvolgimento e le lesioni associate della fibula.
Interessamento fibulare che,invece, viene considerato nella classificazione di Kellam e Waddell del 1979. Questa classificazione associa meccanismo della lesione al tipo di frattura e prevede:
Tipo A (rotatoria): frattura con minima comminuzione a livello tibiale anteriore, con due o più grandi frammenti articolari, con associata frattura trasversa od obliqua breve del perone al di sopra della volta. Frattura spesso dovuta a traumi a bassa energia con maggior componente rotazionale e minima componente assiale compressiva.
Tipo B (assiale): frattura con grave comminuzione, frammenti articolari multipli, riduzione dello spazio articolare e risalita dell’astragalo. Non sempre associata a frattura della fibula. Frattura secondaria a traumi ad alta energia con forze assiali di compressione, con comminuzione della tibia distale.
Un’ultima classificazione, molto completa e dettagliata è quella AO di Muller e coll. (Tab.1).

Questo sistema ha il merito di classificare in maniera sistematica le fratture metaepifisarie della tibia assegnando loro un codice alfa-numerico. La regione meta epifisaria tibiale viene identificata col numero 43. In questa regione vengono considerati tre gruppi di fratture:
A (43 A): frattura non articolare. La rima di frattura decorre in regione metafisaria e non interessa la superficie articolare. Le fratture del gruppo A sono a loro volta divise in tre sottogruppi (43 A1, A2, A3).
A1 semplice metafisaria
A2 a cuneo metafisario
A3 complessa metafisaria
B (43 B): frattura articolare parziale. Interessamento di una parte della superficie articolare.
B1 fratture con distacco
B2 fratture con depressione-distacco
B3 fratture con depressione multiframmentarie
C (43 C): fratture articolari complete.
C1 articolare semplice, metafisaria semplice
C2 articolare semplice, metafisaria multiframmentaria
C3 articolare multi frammentaria
Fratture che non rientrino in nessun gruppo vengono assegnate al gruppo D, quelle che non rientrano in nessun sottogruppo identificate con numero 4. Questa classificazione, oltre ad essere molto dettagliata, ha il pregio di fornire anche un indirizzo prognostico. La prognosi peggiora infatti man mano che si procede dal gruppo A al C e nei vari sottogruppi. Si può osservare che, per certi versi, il gruppo C riprende un po’ le classificazioni di Ruedi e Allgoewer e di Ovadia e Beals.
Inquadramento clinico
E’ importante capire innanzitutto il meccanismo traumatico che ha causato la lesione. Traumi distorsivi a bassa energia in genere non causano fratture comminute o esposte e non ci sono grossi segni di compromissione generale.
Traumi ad alta energia, con forze assiali di compressione, come già detto, causano le fratture con prognosi più severa. Sovente si tratta di fratture esposte, e non rare sono le altre complicanze immediate come lesioni vascolari e nervose. Possibile anche lo sviluppo di una sindrome compartimentale.
E’ opportuno considerare le condizioni generali del paziente, la presenza di altre fratture o lesioni d’organo. Importante è inoltre sapere se il paziente soffre di patologie che possono precipitare in conseguenza del trauma (es. diabete, insufficienza surrenalica).
Si capisce come, in presenza di un trauma ad alta energia, ci si trovi spesso di fronte ad una emergenza che come tale va affrontata. Dopo aver considerato globalmente il paziente (pervietà delle vie aeree, equilibrio emodinamico ed idroelettrolitico) si passa ad analizzare il trauma.
All’ispezione la caviglia del paziente si presenta dolente, gonfia, tumefatta, evidente è la deformità ed assoluta è l’impotenza funzionale. Sono presenti ecchimosi diffuse, flittene e lesioni dei tessuti molli fino ad arrivare alla vera e propria esposizione. Flittene e cambiamento del colore cutaneo del piede sono indice di un danno vascolare.
Il danno ai tessuti molli va sempre notato e quantificato. A tal proposito, può essere utile la classificazione di Oestern e Tscherne sul coinvolgimento dei tessuti molli nelle fratture chiuse (Tab. I). Nelle fratture esposte invece, per stabilire il grado di esposizione si può utilizzare sia la classificazione di Gustilo dell’esposizione delle fratture, sia quella di Oesterne Tscherne.
Inquadramento diagnostico
Esami ematochimici e altri esami necessari in caso di comorbidità vanno effettuati. Per quanto riguarda la frattura le tecniche di imaging di riferimento sono:
Indagine Radiografica: indispensabili innanzitutto le due proiezioni antero-posteriore e latero-laterale centrate sull’articolazione tibio-tarsica. Questo permette di visualizzare la frattura ed inquadrarla secondo le suddette classificazioni. Utili, soprattutto per i traumi ad alta intensità, radiografie dell’intero arto, per accertare la presenza di ulteriori altre fratture. Inoltre, come riferimento per la ricostruzione articolare, è opportuno effettuare una radiografia della tibio-tarsica controlaterale.
Indagine TC: della tibia e dell’articolazione è utile per studiare meglio la frattura, l’eventuale comminuzione e lo spostamento dei frammenti, in preparazione all’intervento chirurgico.
Angiografia: va effettuata ogniqualvolta ci sia il sospetto di un serio coinvolgimento vascolare.
Trattamento
Anche per quanto riguarda il trattamento vale quanto detto per la diagnostica: il paziente deve essere considerato in maniera globale ed eventualmente vanno trattati stati patologici associati (ad es.shock ecc…).
Focalizzando l’attenzione sulla frattura, il trattamento è prevalentemente chirurgico. L’immobilizzazione con apparecchi gessati non trova praticamente mai indicazione se non in fratture non comminute, senza scomposizione dei frammenti e senza esposizioni o danni ai tessuti molli. Anche in questi pochi casi il vantaggio, come recupero postoperatorio, di un apparecchio gessato rispetto ad un’osteosintesi va attentamente esaminato.
Gli obiettivi del trattamento, così come espressi da Pierannuzzi e De Bellis, sono:
1) Approccio chirurgico poco traumatico e rispettoso della vascolarizzazione.
2) Ottenere una riduzione quanto più rispettosa possibile dell’anatomia.
3) Realizzare una sintesi stabile.
4) Permettere una mobilizzazione precoce.
Gli stessi autori suggeriscono anche il timing dell’intervento suggerendo di intervenire prima che si instauri l’edema (72 h) o dopo la sua scomparsa (7-10 gg), per diminuire l’incidenza di complicanze legate alla ferita.
In prima battuta, laddove siano presenti segni di danno vascolare e/o nervoso, edema (alto rischio di sindrome compartimentale) e dove non sia possibile intervenire subito, può essere utile il posizionamento di una trazione trans-scheletrica trans-calcaneare che, allineando almeno in parte i frammenti, possa decomprimere il compartimento e ottenere un effetto antalgico.
Il tipo di riduzione (chiusa o a cielo aperto) ed il tipo di mezzo di sintesi utilizzati dipendono dal tipo di frattura.
Un opzione è rappresentata dall’utilizzo di fissatori esterni. Questi trovano indicazione:
– Nelle fratture esposte.
– Nelle fratture chiuse ma con gravi lesioni dei tessuti molli.
– Nelle fratture comminute.
– Nei politraumi.
Possibili complicanze derivanti dall’utilizzo di un fissatore esterno possono essere: deiscenza della ferita ma, soprattutto, instabilità della sintesi o fino ad arrivare alla pseudo artrosi. Proprio per questo motivo alla fissazione esterna può essere associata una osteosintesi a minima che, pur mantenendo basso il rischio di infezioni, garantisce una maggiore stabilità rispetto alla sola fissazione esterna.
Un’altra opzione è la tecnica ORIF (Open Reduction Internal Fixation), cioè la riduzione aperta (con esposizione del focolaio di frattura) e la fissazione interna. I mezzi di sintesi utilizzati sono diversi, fra i più utilizzati quelli corticali (placche e viti). Laddove la frattura sia così comminuta da impedire una riduzione diretta allora i frammenti vengono ridotti tramite ligamentotassi. La sintesi interna permette un “ottima riduzione articolare insieme alla ricostruzione della tibia distale” (Tarkin et al.); essa è indicata nelle fratture senza esposizione o significativo danno ai tessuti molli dove è preferibile alla fissazione esterna per la miglior stabilità e per la più agevole gestione. Se però la sintesi interna viene effettuata in presenza di esposizione o danno significativo ai tessuti molli, allora il rischio di complicanze (per lo più di natura settica) sale al 36% (Pierannunzi, De Bellis). Queste due circostanze sono considerate quindi controindicazioni, insieme alla grave comminuzione, sono considerate controindicazioni all’utilizzo di una sintesi interna.
Queste sono le tecniche più utilizzate nel trattamento di queste fratture. Bisogna aggiungere però che, nella scelta dell’una rispetto all’altra, non esistono delle linee guida né un criterio univoco. In diverse casistiche esaminate (vedi bibliografia) i risultati, soddisfacenti o meno, e le complicanze sembrano più legate alla gravità del trauma che al tipo di trattamento utilizzato con un 90-100% di buoni risultati nelle fratture di tipo I, II della classificazione di Ovadia-Beals (tab. 2) ed 50-60% nelle fratture di tipo III-IV-V.

Nei traumi a bassa energia, con componente rotazionale, dove minore è la comminuzione e l’interessamento dei tessuti molli, trova indicazione una sintesi interna, endomidollare o corticale, per i migliori risultati in termini di ricostruzione anatomica, per la più veloce mobilizzazione, e per la più facile gestione (follow up, medicazioni) rispetto ad un fissatore esterno. A fronte di questi vantaggi, le complicanze (che sono soprattutto di natura infettiva) sono molto ridotte.
Nei traumi ad alta energia i risultati, a prescindere dal trattamento utilizzato, sono peggiori. La scelta viene dettata dalla eventuale esposizione, dal danno ai tessuti molli, dal danno vascolare o nervoso e dalla necessità di un trattamento plastico-ricostruttivo, utilizzando la classificazione per il trattamento delle fratture esposte di Gustilo-Anderson (Tab.3).

Per questo motivo, in questo tipo di fratture, vengono spesso impiegati fissatori esterni. Essi infatti permettono di ridurre il rischio di infezione, lasciano lo spazio al chirurgo plastico per intervenire sulle parti molli, lasciano aperta la porta ad interventi di sintesi “a minima”. I tempi e la possibilità di mobilizzazione variano a seconda del tipo di fissatore utilizzato (trans-articolare o meno). Più complesso, come già detto, il follow up.
Una alternativa chirurgica piuttosto recente è l’introduzione della tecnica “MIPPO”, acronimo che sta a significare “Mini Invasive Percutaneus Plate Osteosintesis”. Questa consiste nell’introduzione di una placca a scorrimento, mediante una mini incisione chirurgica, che viene fissata per tutta la sua estensione mediante apposite viti guidate (previo mini accesso singolo per ognuna di esse). Questa tecnica viene spesso utilizzata in secondo momento: in caso di trauma ad alta energia dopo aver stabilizzato la frattura mediante fissatore esterno, si procede (dopo alcune settimane con un tempo variabile individualmente) a stabilizzazione con placca a scorrimento. I risultati ottenuti restano comunque contraddittori.
In conclusione il trattamento di questo tipo di fratture, pur avendo fatto progressi e nonostante le diverse metodiche a disposizione, rimane tuttora una questione complessa da affrontare caso per caso.
Vengono riportati di seguito alcuni casi clinici.
Caso clinico
M.C., M 19aa, frattura del pilone tibiale sin.

Bibliografia
1. Tarkin, I.S. et al.: “An update on the management of high energy pilon fractures”. Injury, Int. J. Care Injured. Vol. 39 (pp. 142-154). 2008
2. Pierannunzi, L.; De Bellis, U.; D’Imporzano, M.: “Il trattamento chirurgico delle fratture del pilone tibiale”. G.I.O.T. Vol. 28 (pp. 11-23); 2002
3. Lovisetti, G. et al.: “Management of distal tibial intra-articular fractures with circular external fixation”. Strat. Traum. Limb. Recon. Vol. 4 (pp. 1-6); 2009
4. Ovadia, D.N.; Beals, R.K.: “Fractures of the tibial plafond”. J. Bone Joint Surg. Am. Vol. 68 (pp. 543-551); 1986
5. Panchbhavi, V.N.: “Pilon Fractures”. e-Medicine. Updated 3 May 2010
6. Calori, G.M. et al.: “Tibial pilon fractures: Which metod of treatment?”. Injury, Int. J. Care Injured. Vol. 41 (pp. 1183-1190); 2010
7. Leonard, M.; Magill, P.; Khayyat, G.: “Minimally-invasive treatment of high velocity intra-articular fractures of the distal tibia”. International Orthopaedics (SICOT). Vol. 33 (pp. 1149-1153); 2009.
8. Tscherne H, Gotzen L: “Fractures Associated with Soft Tissue Injuries”. New York, NY, Springer-Verlag, 1984.
9. Gustilo RB, Mendoza RM, Williams DN: “Problems in the management of type III (severe) open fractures: a new classification of type III open fractures”. J Trauma. 24 (pp. 742-6); 1984
10. Gustilo RB, Merkow RL, Templemann D: “The managment of open fractures”. J Bone Joint Surg Am. 72 (pp. 299-304). 1990

Lascia un commento

Contribuisci a creare una discussione su questo argomento