Dott. Gioitta Iachino S, Dott.ssa Di Silvestri C.A, Dott. Cannavò S.
Dipartimento di Specialità Medico-Chirurgiche
Sezione: Ortopedia e Traumatologia
Università degli Studi di Catania
Dir. Prof. G. Sessa

Introduzione
Il piede cavo è una deformità, congenita o acquisita, caratterizzata dal punto di vista morfologico da un’accentuazione in altezza della volta plantare, con conseguente prominenza dorsale, varismo del retropiede e atteggiamento a griffe dell’alluce o di tutte le dita. A causa di ciò la superficie di appoggio plantare risulta limitata all’avampiede ed al calcagno, mentre si riduce fino ad annullarsi il contatto della porzione plantare intermedia col suolo (Fig. 1 e Fig. 2).
In relazione alla gravità della deformità e alla sua riducibilità, e tenendo conto della sintomatologia e della compromissione funzionale avvertita dal paziente, il trattamento può essere fisioterapico, ortesico o chirurgico.

Fig. 1

Fig. 2

Biomeccanica del piede
Le articolazioni del piede sono numerose e mettono in rapporto le ossa del tarso fra loro e con quelle del metatarso: esse sono rappresentate dall’articolazione astragalo – calcaneare, medio – tarsica, tarso – metatarsica, scafo – cuboidea e scafo – cuneiforme. Queste articolazioni hanno il ruolo di orientare il piede nei piani dello spazio, modificare la forma e la curvatura della volta plantare (così da adattare il piede alle caratteristiche del suolo qualunque sia la posizione della gamba), di ammortizzare gli urti e di scaricare le forze di carico.
Le articolazioni metatarso – falangee ed interfalangee rivestono minore importanza, ad eccezione della prima metatarso – falangea, che svolge un ruolo fondamentale di stacco del piede dal suolo durante il cammino.
La volta plantare è un complesso osteoarticolare, muscolare e legamentoso che grazie al suo elevato grado di elasticità è in grado di adattarsi alle incongruenze del terreno e di trasferire nel modo migliore il peso corporeo in ogni posizione di appoggio. L’arco mediale della volta plantare presenta due punti di appoggio rappresentati dal primo metatarso (che poggia al suolo l’epifisi distale) e dal calcagno (che poggia al suolo l’estremità posteriore), ma comprende anche il primo cuneiforme, lo scafoide e l’astragalo (che distribuisce le forze di carico alla volta plantare).
Classificazione
Il piede cavo può essere classificato, in base all’epoca di insorgenza, in congenito ed acquisito.
Nella forma congenita, più rara, già alla nascita si osserva marcato equinismo asimmetrico dei metatarsi senza, in genere, interessamento del retro piede. Sono state ipotizzate varie cause genetiche, o vizi posturali intrauterini responsabili di squilibri muscolari.
La forma acquisita, la più frequente, può essere secondaria a cause neurologiche, degenerative, patologie flogistiche, artrosi, lesioni osteo-articolari post-traumatiche, (processi ischemici delle parti molli, o esiti di artrite reumatoide).
Il piede cavo neurogeno, a sua volta rappresenta il più frequente fra le forme acquisite (circa il 70% dei casi – Brewerton, Sandifer 1963) e consegue a squilibri muscolari dovuti a patologie di origine neurologica: malattie eredo-familiari come la M. di Charcot-Marie-Tooth, la malattia di Friederich o la spina bifida, paralisi spastiche, neuropatie sensitivo-motorie, affezioni del sistema nervoso centrale e periferico con alterazione delle vie afferenti e vie efferenti, lesioni midollari, spino-cerebellari, delle radici spinali, sindrome piramidale ed extrapiramidale.
Si riconoscono anche forme di piede cavo idiopatico o essenziale, circa il 10% dei casi, (Villani, Amorese 1985) nelle quali non è individuabile la causa. Questo tipo si può riscontrare maggiormente tra gli sportivi e tra i soggetti che, per motivi professionali o estetici, indossano abitualmente calzature troppo rigide (come ad esempio alcuni tipi di calzature anti- infortunistica) che impediscono la regolare flessione plantare (Contorto M, 2010), ovvero scarpe troppo corte, che piegano ad uncino le dita e incavano esageratamente l’arco, o con un tacco troppo alto, che aumenta il tono muscolare della pianta, e con punte strette, che contribuiscono all’insorgenza e al mantenimento delle griffe digitali.
Tenendo conto delle alterazioni sul piano sagittale distinguiamo (Sessa-Villani, 2010):

  • piede cavo anteriore: l’avampiede risulta marcatamente equino rispetto al retropiede, che è invece normale; sono presenti griffe digitali; la marcia avviene con appoggio sul bordo laterale della pianta del piede. La deformità può evolvere, strutturandosi, col progressivo abbassamento dei metatarsi. La cute plantare presenta aree di ipercheratosi soprattutto in corrispondenza della testa del primo e del quinto osso metatarsale;
  • piede cavo posteriore: caratterizza alcune forme neurologiche, nelle quali l’interessamento del tricipite della sura comporta l’abbassamento della tuberosità posteriore del calcagno;
  • piede cavo misto: compresenza di deformità sui versanti anteriore e posteriore del piede, (Scherer P., 2011). Questa varietà può riscontrarsi in alcune malattie neurologiche, tipo la CMT;
  • piede cavo antero-interno: si osserva lo scivolamento in equinismo del 1° metatarsale, con pronazione dell’avampiede e varismo del retropiede.

Invece, in funzione del pano trasversale, è opportuno valutare:

  • la direzione del tallone: il retropiede può essere atteggiato in varismo o valgismo;
  • la porzione media del tarso: si valuta l’apice dell’arcata e l’appoggio plantare;
  • le dita: la griffe può interessare tutte le dita o solo l’alluce.

Clinica
Clinicamente sono riconosciute diverse forme di piede cavo (Contorto M, 2010):
1) Piede cavo varo.
2) Piede cavo valgo: variante più diffusa.
3) Piede cavo con tallone ”a piombo”: viene considerato una forma iniziale di cavismo, di grado moderato, e può evolvere in valgo e varo.
4) Piede pre-cavo: pazienti per lo più adolescenti con deambulazione normale, scarpa usurata sul bordo esterno e riferite metatarsalgie incostanti che scompaiono a riposo.
5) Piede cavo stabilizzato compensato: è un piede pre-cavo ormai strutturato che nell’adulto è modicamente doloroso e va incontro a meta tarsalgie capricciose.
Durante l’esame clinico è opportuno valutare l’elasticità e la riducibilità dell’arcata plantare, del varismo del retropiede e delle griffe; il livellamento tra avampiede e retropiede; la mobilità delle articolazioni sotto-astragalica e tibiotarsica; ispezionare la cute e la calzatura (Fig. 3).

Fig. 3

All’esame obiettivo il piede presenta una prominenza dorsale dolorosa, con un’area di ispessimento dovuta all’attrito del piede con la calzatura. Il livellamento tra avampiede e retropiede è evidente e nei casi più avanzati può raggiungere anche i 5-6 cm. Costantemente l’alluce e variabilmente le altre dita sono atteggiate a griffe, con iperestensione a livello dell’articolazione metatarso-falangea e flessione a livello delle interfalangee prossimali e distali.
Sulla regione plantare si riscontrano retrazioni della cute e della fascia plantare e aree di ipercheratosi in corrispondenza delle teste metatarsali (soprattutto 1° e 5°) e del calcagno. Può comparire poi dolore nelle zone di sovraccarico, difficile carico e deambulazione.
Il paziente può riferire distorsioni ricorrenti dovute all’instabilità di un piede i cui punti di appoggio e di equilibrio statico e dinamico sono sostanzialmente alterati. Frequenti sono anche fasciti plantari e tendinopatie dell’achilleo, da attribuire all’alterata distribuzione del carico.
Una deformità del piede in cavismo può evolvere secondo un meccanismo estrinseco (ovvero legato all’eziologia primitiva) o intrinseco (cioè indotta dal carico che agisce sulla deformità strutturale) ed estendersi in senso disto-prossimale, prossimo-distale, o intermedio-disto-prossimale.
Diagnosi
La valutazione mediante podoscopio evidenzia un appoggio plantare con istmo ridotto (I grado) fino a totale scomparsa (III grado) e va integrata con un esame posturale globale.
L’esame radiografico va effettuato sotto carico e in ortostatismo nelle proiezioni dorso plantare e laterale (Fig. 4), valutando apice della deformità, riducibilità, alterazioni osteoarticolari. Utili per l’approfondimento diagnostico risultano Tc e Rmn.

Fig. 4

Il test baropodometrico (statico, dinamico e morfologico) studia le forze di carico e gli atteggiamenti di equilibrio del piede in posizione dinamica.
Interessante risulta lo studio della deambulazione, tanto più alterata quanto più grave è la deformità. Il cammino può infatti avvenire in extrarotazione o intrarotazione a seconda della forma e della rigidità e, nei casi più avanzati si può osservare la cosiddetta “marcia invertita” che avviene inizialmente con l’appoggio del primo metatarso e poi del tallone.
Anche la calzatura ha delle caratteristiche peculiari: prevalentemente si tratta di scarpe con tacchi alti, preferiti dai pazienti allo scopo di detendere il tendine d’Achille e i legamenti sotto tensione. Inoltre la parte posteriore è deformata nella direzione della deviazione laterale del retropiede, la tomaia è più distesa del normale a causa della prominenza dorsale, la suola presenta dei punti di maggiore usura, soprattutto in corrispondenza della testa del primo metatarso.
Trattamento
In relazione all’evoluzione della patologia e alla sua riducibilità, il trattamento può essere fisioterapico o con presidi ortesici. Si ricorre alla tecnica chirurgica in caso di grave deformità, rigida o spastica, e quando i trattamenti incruenti falliscono.
Le indicazioni all’atto chirurgico vengono quindi poste dopo un attento controllo clinico e dopo valutazione radiografica; il dolore espresso dal paziente non è l’unico elemento decisionale.
In età evolutiva e in assenza di un eccessivo grado di strutturazione della deformità si attua un trattamento correttivo sulle parti molli: fasciotomie plantari, trasposizioni tendinee ecc.
Si interviene, invece, sulla componente ossea in pazienti adulti quando l’alterazione è strutturata e irriducibile; in questo caso si eseguono osteotomie metatarsali o calcaneari, oppure interventi di artrodesi in relazione alle caratteristiche del cavismo.
Tuttavia, si eseguono interventi che interessano sia le parti molli che lo scheletro molto di frequente.
Esempi di interventi sulle parti molli:

  • Liberazione plantare secondo Steindler: disinserzione della fascia plantare e dei muscoli inseriti al calcagno per detendere le strutture plantari;
  • Trasposizione tendinee per restaurare il bilanciamento muscolare, es. intervento di Jones.

Esempi di interventi sulla componente ossea:

  • Osteotomia valgizzante del calcagno: es. tecnica di Dwyer, e le osteotomie mediotarsiche nei pazienti più giovani;
  • Resezioni-artrodesi tarsali: come la duplice artrodesi nei pazienti adulti con gravi deformità e con processi artrosici.
  • Osteotomie metatarsali.

Un approccio che oggi viene spesso impiegato è quello dell’artrolisi astragalica mediante l’applicazione di un’endortesi; questa si distingue in extra – senotarsica ed endo – senotarsica.
Un esempio è l’intervento di Giannini, che si esegue in un’età compresa tra 8-12 anni e consiste nell’inserimento nel seno del tarso di un’endortesi riassorbibile, applicando successivamente un’immobilizzazione con apparecchio gessato tipo gambaletto per un periodo di 2 settimane.
Alcune tipologie di intervento hanno un fine preventivo più che curativo, ossia sono volte a prevenire e limitare le deformità, intervenendo sulle cause e arrestando così l’evoluzione della patologia. Infatti a tal fine, nel piede cavo neurogeno si effettua la laminectomia e lo sbrigliamento di aderenze meningee, mentre la deneurotizzazione dei muscoli plantari cura lo scompenso dei muscoli del piede.
Un’altra opzione chirurgica, secondo Garceau, consiste nell’enervazione selettiva di quattro muscoli della regione plantare (abduttore e flessore breve dell’alluce, flessore breve delle dita, quadrato di Silvio ) ed è in grado di prevenire l’evoluzione della patologia se effettuato in soggetti giovani.
Correzione della retrazione dei muscoli e della fascia plantare
La sezione dell’aponeurosi plantare a cielo chiuso si esegue esclusivamente nelle deformità di gradi lievi; mentre nella maggior parte dei casi si effettua la sezione di tutta l’aponeurosi e cielo aperto.
L’intervento di Steindler consiste nella disinserzione dal calcagno di tutte le strutture muscolo-fibrose, mediante incisione arcuata nella porzione mediale del piede.
Alcuni autori consigliano l’asportazione di 5-6 mm della stessa aponeurosi per prevenire eventuali recidive.
Correzione dello scompenso dinamico muscolare
L’intervento più diffuso è il trapianto del tendine dell’estensore dell’alluce sulla metafisi distale del 1° metatarso; alcuni autori hanno modificato tale approccio fissando i quattro tendini dell’estensore comune sulle metafisi distali dei rispettivi metatarsi o raggruppandoli tutti sull’epifisi distale del terzo metatarso, così da ottenere il sollevamento della volta plantare trasversa. La procedura è preceduta dalla sezione dell’aponeurosi plantare.
Altre tipologie di interventi prevedono la trasposizione dei tendini del muscolo peroneo lungo e del muscolo tibiale anteriore o posteriore; ad esempio Erlacher consiglia di inserire tali tendini sull’epifisi distale di primo, secondo e terzo metatarso, facendo seguire la sezione dell’aponeurosi e dei tendini flessori corti.
Corres per correggere l’alluce a martello traspone il tendine lungo flessore dell’alluce sulla base della prima falange, che viene così flessa plantarmente mentre la seconda è libera di estendersi.
Correzione del cavismo scheletrico
Schematicamente si possono distinguere interventi sul mesopiede e interventi sull’avampiede.
La scelta si basa sul tipo di cavismo da correggere, sull’età del paziente e sul grado di rigidità del piede. Gli interventi sul mesopiede vengono riservati in pazienti con deformità inveterate e con grave rigidità e accorciamento delle strutture muscolo-fibrose.
In questi casi la convessità riguarda appunto il mesopiede, ossia l’apice della deformazione si trova in corrispondenza della testa o del collo dell’astragalo o dello scafoide e per la correzione si esegue solitamente un’osteotomia cuneiforme a base dorsale. La resezione coinvolge astragalo e calcagno da un lato, cuboide e scafoide dall’altro.
Scalone pratica una resezione cuneiforme dell’articolazione di Chopart e per evitare il residuo accorciamento del piede reimpianta nella sede dell’osteotomia un cuneo osseo a base inferiore ricavato dallo scafoide. Molti autori, tra cui Hohmann, sono invece contrari a un coinvolgimento della suddetta articolazione per la rigidità che ne esita e predilige un’osteotomia trasversale cuneiforme a base dorsale a carico dei tre cuneiformi.
Quest’ultimo approccio è preferito da molti perché meno anchilosante rispetto agli interventi precedenti ed è eseguibile anche in un’età più giovane; inoltre spesso si associa al trapianto dei tendini sui metatarsi. Il fine è il sollevamento delle estremità distali dei metatarsi che non può essere raggiunto con un intervento che interessi solamente la componente molle a causa dell’orientamento anomalo delle ossa metafisarie o per la deformazione dell’articolazione tarso-metatarsica.
Il primo metatarso è la sede preferita per questi intereventi poiché è il più rigido, data la maggiore dimensione della sua articolazione con il tarso.
L’osteotomia del primo metatarso tuttavia non sempre è sufficiente, soprattutto nei casi con grave flessione metatarsale; cosicché spesso si rende necessaria l’osteotomia della base del secondo metatarso.
Correzione del varismo del retropiede
Il varismo del retropiede non sempre è tale da richiedere una correzione chirurgica; quando essa si impone il trattamento di scelta è la resezione – artrodesi sottoastragalica che, può essere eseguita separatamente o contemporaneamente alla resezione del mesopeide.
Correzione dell’equinismo
Quando è di grado lieve viene corretta nel corso delle resezioni del retropiede, ossia con l’osteotomia sottoastragalica.
In alcuni casi selezionati si esegue l’allungamento del tendine achilleo, prestando attenzione a non indebolire la forza flessoria del piede, quando residua un certo grado di equinismo dopo aver corretto tutte le altre deformità.
Correzione dell’artiglio digitale
Probabilmente è la deformità più difficile da correggere. Infatti, l’iperestensione della prima falange e la flessione delle falangi distali spesso permangono nonostante la tenotomia degli estensori delle dita o il loro trapianto sui metatarsi; questo a causa della retrazione capsulare, della traslazione dorsale dei tendini lombricali e interossei e la sublussazione metatarso – falangea.
Tale deficit ha un notevole impatto negativo sulla sintomatologia del paziente per l’attrito che provoca con le calzature e per il sovraccarico funzionale che ne deriva sulle teste metatarsali.
La griffe digitale è sovente più grande nell’alluce e viene corretta con tenotomia degli estensori e talvolta dei flessori; l’apparecchio gessato per la contenzione del piede, dopo l’intervento per correggere il cavismo, viene prolungato fino a inglobare le dita.
Nei casi più gravi si effettuano capsulotomie dorsali multiple a cielo aperto a carico delle articolazioni metacarpo falangee e nell’alluce si esegue invece l’artrodesi interfalangea.
Nei pazienti con alterazioni altrimenti irriducibili è possibile eseguire la tecnica di Hohmann: essa prevede un’emiartroplastica metatarso falangea, ossia la resezione delle epifisi distali dei metatarsi e asportazione delle capsule.
L’immobilizzazione con apparecchio gessato dalla coscia al piede e ginocchio flesso viene attuata dopo interventi di aponeurotomia plantare, allungamento del tendine achilleo, osteotomie-resezioni del tarso e dei metatarsi.
Nel caso dei trapianti tendinei isolati è sufficiente un apparecchio gessato tipo gambaletto per 25-30 giorni; dopo osteotomia metatarsale l’immobilizzazione media è di 50-60 giorni.
Conclusioni
Il piede cavo è una deformità che può presentarsi secondo svariate forme e con sintomatologia differente secondo la gravità del quadro. Per ovviare ai disturbi correlati a tale patologia è possibile oggi ricorrere a molteplici soluzioni, che vanno dall’indossare appositi presidi ortesici, al trattamento fisiochinesiterapico, infine a metodiche chirurgiche con le quali si può intervenire sia sulla componente ossea che sui tessuti molli, al fine di ripristinare una situazione più anatomica possibile, migliorando la performance deambulatoria e attenuando la componente dolorosa.
Bibliografia
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