Samuele Passigli, Fisioterapista, OMT – Saad Youssef, Fisioterapista

Background
Ad agosto 2012, è stato pubblicato su Manual Therapy un interessante studio il cui obiettivo è stato identificare dei cluster di segni e sintomi associati con una classificazione clinica del dolore muscoloscheletrico in pazienti con low back (± leg) pain (Smart et al., 2012).
Il dolore è stato classificato, in relazione al meccanismo neurofisiologico dominante responsabile della insorgenza e/o del mantenimento, in tre distinte categorie:

  • dolore da “sensibilizzazione centrale” (“Central Sensitisation” Pain, CSP)
  • dolore neuropatico periferico (Peripheral Neuropathic Pain, PNP);
  • dolore nocicettivo (Nociceptive Pain, NP)

Il CSP è stato definito da Woolf nel 2011 come “an amplification of neural signaling within the CNS that elicits pain hypersensitivity” nel seguente articolo:
Woolf, C. (2011). Central sensitization: implications for the diagnosis and treatment of pain. Pain, 152, 1–31.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3268359/
La sensibilizzazione centrale si riferisce in particolare ai processi neurofisiologici che avvengono a livello delle strutture cellulari del sistema nervoso centrale (midollo spinale e/o centri sovraspinali) che contribuiscono alla regolazione superiore del sistema nocicettivo. I meccanismi patofisiologici alla base della sensibilizzazione centrale sono numerosi e complessi; l’effetto di questi processi è che l’input nocicettivo può essere amplificato, più intenso e più duraturo e che stimoli normalmente non nocivi possono generare una trasmissione nocicettiva centrale.
Il PNP è riferito ad una lesione o disfunzione di un nervo periferico, di un ganglio dorsale o di una radice dorsale come conseguenza di traumi, fenomeni compressivi, infiammazione o ischemia. Le neuropatie da intrappolamento rappresentano la causa più frequente di PNP in ambito fisioterapico.
I pazienti con dominanza di dolore neuropatico presentano in genere una sintomatologia algica maggiore, una maggiore limitazione funzionale e una minore qualità della vita se confrontati con i pazienti con dolore nocicettivo/non neuropatico.
Il PNP è il risultato di complessi processi patofisiologici che modificano, in modo variabile, la struttura e la funzione dei nervi periferici in risposta ad un danno (sensibilizzazione dei nocicettori del tessuto connettivale neurale, eccitabilità ectopica, “cross-excitation”, modificazioni strutturali e interazioni a livello neuroimmunitario).
I sintomi e i segni di una dominanza di un PNP in pazienti con disordini muscolo-scheletrici/LBP possono includere dolore associato a sensazione di bruciore o di “scossa elettrica”, dolore con distribuzione dermatomerica o cutanea, dolore spontaneo, disestesia, allodinia e iperalgesia che devono manifestarsi con una distribuzione neuroanatomica corrispondente al sito di lesione nervosa.
Il NP si riferisce a condizioni dolorose che derivano principalmente dall’attivazione patofisiologica delle fibre nocicettive periferiche in risposta a stimoli nocivi chimici (infiammatori), meccanici o termici.
E’ importante rilevare che le presentazioni cliniche del dolore possono essere attribuite a un mix di dolore nocicettivo, di dolore neuropatico periferico e di meccanismi centrali.
Cluster di segni e sintomi
Un CSP in pazienti con low back (± leg) pain può essere predetto dalla presenza di tre sintomi e un segno:

  • dolore sproporzionato rispetto la natura e l’entità della patologia o del trauma;
  • pattern di provocazione del dolore, in risposta a fattori aggravanti/allevianti, sproporzionati, non meccanici e imprevedibili;
  • associazione importante con fattori psicosociali negativi;
  • aree diffuse/non anatomiche di dolore alla palpazione.

Il criterio predittivo più importante è rappresentato da il “pattern di provocazione del dolore, in risposta a fattori aggravanti/allevianti, sproporzionati, non meccanici e imprevedibili”.
E’ interessante notare che alcuni segni e sintomi spesso associati al CSP, come iperalgesia e dolore persistente oltre i tempi di guarigione previsti, non rappresentano fattori predittivi.
Il cluster ha una sensibilità (Sn) di 91,8%, una specificità (Sp) di 97,7%; un valore predittivo positivo (PPV) di 91,8% e un valore predittivo negativo (NPV) di 97,7%; un rapporto di verosimiglianza positivo (LR+) di 40,64 e un rapporto di verosimiglianza negativo (LR-) di 0,08.
Un PNP può essere predetto dalla presenza di due sintomi e un segno:

  • storia di lesione nervosa, compromissione meccanica o patologica;
  • dolore riferito in una distribuzione dermatomerica o cutanea;
  • provocazione del dolore o dei sintomi con test di movimento o test meccanici (i.e. movimenti attivi/passivi, test neuro dinamici come l’SLR, etc.) che mobilizzano/comprimono/caricano il tessuto neurale.

Il criterio predittivo più importante è rappresentato dal “dolore riferito in una distribuzione dermatomerica o cutanea”.
Altri segni e sintomi comunemente associati con il PNP, come l’allodinia, l’iperalgesia e il dolore alla palpazione del nervo, non rappresentano dei fattori di predizione clinica importanti.
Il cluster ha una Sn di 86,3%, una Sp di 96%; un PPV di 86,3% e un NPV di 96%; un LR+ di 21,57 e un LR- di 0,14.
Un NP può essere predetto dalla presenza di tre sintomi:

  • dolore generalmente intermittente e acuto in risposta a provocazioni di movimento/meccaniche; il dolore può essere sordo e più costante a riposo;
  • dolore localizzato nell’area disfunzionale (con o senza riferimenti somatici);
  • dolore chiaro e proporzionato in risposta a fattori aggravanti/allevianti;

e dall’assenza di tre sintomi e un segno:

  • dolore descritto come bruciore, scossa o tagliente;
  • dolore associato ad altre disestesie (i.e. senso di pesantezza, elettricità, etc.);
  • dolore notturno/sonno disturbato;
  • posture/movimenti antalgici.

Il criterio predittivo più importante è rappresentato dal “dolore localizzato nell’area disfunzionale (con o senza riferimenti somatici)”.
Il cluster ha una Sn di 90,9%, una Sp di 91%; un PPV di 92,7% e un NPV di 88,9%; un LR+ di 10,10 e un LR- di 0,10.
Conclusioni
Una classificazione del dolore basata sulla conoscenza dei meccanismi neurofisiologici coinvolti, applicabile ai pazienti con condizioni cliniche dolorose di origine muscoloscheletrica attraverso cluster di segni e sintomi, può facilitare il processo di decision making nella scelta della strategia di trattamento (selezionando l’intervento terapeutico più appropriato per il meccanismo neurofisiologico dominante) e nel prevedere e migliorare l’outcome.
Bibliografia essenziale
Smart, K. M., Blake, C., Staines, A., Thacker, M., & Doody, C. (2012). Mechanisms-based classifications of musculoskeletal pain: part 1 of 3: symptoms and signs of central sensitisation in patients with low back (± leg) pain. Manual therapy, 17(4), 336–44. doi:10.1016/j.math.2012.03.013
Smart, K. M., Blake, C.,Staines, A., Thacker, M., & Doody, C. (2012). Mechanisms-based classifications of musculoskeletal pain: part 2 of 3: symptoms and signs of peripheral neuropathic pain in patients with low back (± leg) pain. Manual therapy, 17(4), 345–51. doi:10.1016/j.math.2012.03.003
Smart, K. M., Blake, C.,Staines, A., Thacker, M., & Doody, C. (2012). Mechanisms-based classifications of musculoskeletal pain: part 3 of 3: symptoms and signs of nociceptive pain in patients with low back (± leg) pain. Manual therapy, 17(4), 352–7. doi:10.1016/j.math.2012.03.002
Woolf, C. (2011). Central sensitization: implications for the diagnosis and treatment of pain. Pain, 152, 1–31. doi:10.1016/j.pain.2010.09.030.Central

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