Il movimento e la sua patologia possono essere analizzati facendo ricorso a ottiche diverse nei vari ambiti scientifici.
In riabilitazione, dove il paradigma di base è quello dell’apprendimento o il riapprendimento di strategie, è necessario analizzare il comportamento umano nella sua globalità.
Fino a pochi anni fa la riabilitazione neuromotoria era focalizzata selettivamente sui pattern motori. Più recentemente, si è sempre più delineata l’importanza delle strategie comportamentali in relazione al contesto ambientale come base per facilitare o inibire specifiche attività motorie.
Argomento del presente lavoro è l’interpretazione del comportamento alla luce delle attuali conoscenze sul funzionamento del sistema nervoso e la sua  ricaduta pratica nella riabilitazione neuromotoria.
Le neuroscienze sono diventate una chiave di lettura generale dell’interazione dell’uomo o degli animali con l’ambiente, correlando l’attività neuronale a specifici comportamenti, in un modo che solo fino a qualche anno fa nessuno avrebbe avuto l’idea di analizzare mediante uno studio sperimentale; la stessa didattica sta sempre più assumendo un’ottica fondata sulle neuroscienze, utilizzando programmi e modalità di valutazione che fanno riferimento diretto alle teorie dell’apprendimento nei termini della relazione tra processi mentali e strutture cerebrali.
La metodologia di riferimento è fornita dalla neuropsicologia, il settore delle neuroscienze che è nato come studio dei disturbi cognitivi e del comportamento conseguenti ad una patologia cerebrale ma che rapidamente, e ancor più ai nostri giorni grazie al contributo delle più recenti tecnologie, è divenuta studio del comportamento a tutto campo.
Le conseguenze neuropsicologiche di una lesione cerebrale, coinvolgono sia le componenti comportamentali che quelle cognitive. I disturbi cognitivi, riflettendo i deficit organici e quelli funzionali derivanti dalla lesione cerebrale, rappresentano un grave e costante problema, interferendo con i processi di recupero, con l’equilibrio psichico e comportamentale e con le possibilità di reinserimento scolastico e lavorativo.  I processi cognitivi che implicano la prontezza di risposta ad uno stimolo sensoriale, l’attenzione, la capacità di capire le informazioni, l’inizio, l’inibizione, la pianificazione e l’obiettivo dell’attività mentale, sono tutti esempi della funzione cognitiva essenziale che converte il movimento in un’azione diretta e mirata. Quindi la disfunzione del movimento può essere il risultato sia del deficit delle capacità cognitive che di quelle motorie.
La scelta di sviluppare un tema complesso come quello della sindrome frontale, così come l’impostazione generale del lavoro, è stata fortemente influenzata dalla professionalità e competenza dimostrata da coloro che si occupano di rieducazione presso quegli Istituti di Riabilitazione in cui ho fatto le mie prime esperienze, dove la neuropsicologia viene considerata una scienza eminentemente interdisciplinare per la gestione di queste problematiche.
All’interno di queste strutture ho potuto osservare direttamente gli effetti devastanti di questa patologia sul comportamento dei soggetti colpiti; da questo ho maturato la consapevolezza che la rieducazione fisica dei pazienti con lesioni frontali richiede un’approfondita conoscenza non soltanto delle funzioni motorie, ma anche di tutte le altre funzioni corticali superiori.
Per queste ragioni, questo lavoro affronta  il tema della riabilitazione neuromotoria da una prospettiva più ampia, che è quella neuropsicologica.

Introduzione

Il comportamento di un individuo con lesione cerebrale è direttamente collegato all’integrità della funzione cognitiva: i disturbi comportamentali sono le manifestazioni esterne osservabili quando l’individuo, privato di questa facoltà, reagisce o risponde all’ambiente circostante.
I test neuropsicologici , le valutazioni del linguaggio e della parola, gli esami visivi e percettivi e le analisi comportamentali e sociali sono esempi di strumenti clinici utilizzati per determinare il livello del disturbo cognitivo e comportamentale.
Il terapista deve saper interpretare il deficit sia delle lesioni fisiche e cognitive, sia del modo in cui queste interagiscono, per disporre di un quadro clinico completo che rispecchi il vero livello di disabilità del paziente.
Esprimere il livello di capacità fisica di un soggetto, senza far riferimento  ai deficit cognitivi, può portare ad una errata valutazione  del livello di indipendenza funzionale. Questo implica anche il fatto che il terapista deve allargare  le proprie prospettive  ed aspettative ai risultati funzionali e al ruolo della sua attività nella rieducazione funzionale: un individuo che può muoversi da solo in casa, ad esempio, ma non è capace di  chiamare aiuto in caso di emergenza, è tanto dipendente dall’assistenza, quanto un individuo che sa chiamare aiuto, ma non può muoversi.
Mentre il terapista non è il membro dell’equipe principalmente responsabile della valutazione delle lesioni cognitive e comportamentali, è invece responsabile  della possibilità di espandere le abilità fisiche  nel contesto di un comportamento determinato, che porti a risultati funzionali, rilevanti e di successo.
Questo approccio, che enfatizza gli aspetti più specificatamente cognitivi del comportamento, è particolarmente adatto per affrontare i problemi della riabilitazione dei disordini neuropsicologici, e permette di definire i limiti che la struttura stessa del sistema cognitivo e l’organizzazione delle aree corticali che sottendono tali processi impongono sulle possibilità di recupero funzionale.
Per evitare che la riabilitazione si basi su criteri puramente empirici, che rischierebbero di produrre comportamenti riabilitativi non replicabili o generalizzabili, è necessario che la diagnosi clinica del danno si accompagni alla conoscenza dei modelli neurocognitivi delle funzioni interessate, affinché possano essere sollecitati e messi in atto i meccanismi risparmiati dalla lesione in modo da poter sfruttare tutto il potenziale cognitivo del paziente in funzione del recupero.
La complessa sintomatologia neuropsicologica conseguente a lesioni dei lobi frontali (soprattutto delle loro porzioni anteriori) va conosciuta da coloro che si occupano di rieducazione per almeno due importanti ragioni:
1) molto spesso questi pazienti sono apatici, hanno scarsa iniziativa, mancano di senso critico e autocritico, sono indifferenti alla propria malattia: al contrario, talora possono presentarsi inappropriatamente euforici e quindi essere poco collaboranti con il rieducatore.
Questo comportamento non va erroneamente interpretato come disturbo psichiatrico o altro, ma va riconosciuto come sintomo caratteristico della sindrome;
2) i difetti perseveratori (motori e verbali), i deficit attentivi e il disturbo di memoria possono gravemente ostacolare il compito del rieducatore.
Alla luce di queste considerazioni l’intervento riabilitativo deve tener conto di tutti i parametri del comportamento ritenuti soggettivi ( intenzionalità, attenzione, motivazione, spazialità, ecc…) poiché la lesione altera la capacità di elaborare significativamente le informazioni esterne, che a loro volta influenzano il movimento, espressione di un gesto motorio evoluto che deve essere significativo, ossia avere una precisa relazione con il contesto.
In questo lavoro viene presentata una revisione critica sull’argomento, accompagnata da uno studio su un caso clinico di sindrome frontale.
Il taglio complessivo è neuropsicologico clinico, al fine di fornire gli elementi semeiotici fondamentali per poter riconoscere una sindrome frontale e per guidare lo sviluppo di interventi terapeutici che facilitino  l’apprendimento di comportamenti sempre più complessi in condizioni patologiche.
Nella parte finale verrà esposto l’iter riabilitativo di un paziente, focalizzato sull’apprendimento e l’attuazione del problem-solving.
Questa descrizione intende da un lato favorire la comprensione della patologia frontale e dall’altro permette di osservare “sul campo”  l’impatto di una strategia di intervento, con uno sguardo particolare al profilo globale del paziente, con le sue peculiarità e problematiche sia cliniche che umane.

Manuela Micanti
Tesi di Laurea in Fisioterapia
Facoltà di Medicina e Chirurgia
Università degli Studi di Perugia
Anno Accademico 2006/07

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