Dott. Testa G, Dott.ssa Sangiorgio C, Dott.ssa Riccioli M, Dott.ssa Arancio A, Dott. Pavone V.
Dipartimento di Specialità Medico-Chirurgiche
Sezione: Ortopedia e Traumatologia
Università degli Studi di Catania
Dir. Prof. G. Sessa

Abstract
Il Piede Torto Congenito (PTC) è una frequente malformazione dell’arto inferiore, caratterizzata da un atteggiamento viziato e permanente del piede in equinismo, adduzione, supinazione e varismo. La diagnosi si basa principalmente sull’evidenza clinica. Per il trattamento del piede torto congenito sono state proposte svariate tecniche, incruente o chirurgiche. Mentre in passato gli ortopedici pediatrici adottavano tecniche a cielo aperto, estremamente invasive, poi rivelatesi fallimentari a medio e lungo follow-up, oggi giorno il gold standard è rappresentato dal metodo Ponseti, tecnica mini-invasiva, che consente di ottenere piedi funzionali, plantigradi, privi di dolore e di normale aspetto.
Definizione
Il termine Piede Torto Congenito (PTC) comprende storicamente un gruppo di malformazioni del piede di entità variabile che hanno come caratteristica comune una deviazione degli assi anatomici con conseguente modificazione dei normali punti di appoggio ed alterazione della funzione.
Oggigiorno per PTC si intende la varietà classica, in cui il piede si presenta in equinismo, adduzione, varismo e supinazione. Per facilitare la diagnosi sono stati introdotti dei criteri di inclusione che oltre a definire le deformità evidenziano: ipotrofia dei muscoli posteriori della gamba; 2) presentazione clinica alla nascita che non si risolve spontaneamente, 3) necessità di interventi fisioterapici e/o chirurgici (Barker, 2003).
E’ importante distinguere il piede torto idiopatico, non associato a cause specifiche, da quello secondario, legato a specifiche patologie quali artrogriposi, distrofie muscolari congenite, spina bifida,ecc.
Epidemiologia
Il piede torto idiopatico costituisce la grande maggioranza dei casi, e ha una prevalenza di 1- 4,5 su 1000 nati vivi e un’incidenza di 0,64 – 6,8 su 1000 (Barker, 2003). In Sicilia la prevalenza è di 1,36 su 1000 (Pavone, 2011).
Eziologia
La causa principale del piede torto congenito è tutt’oggi sconosciuta. È una malattia a patogenesi multifattoriale in cui interagiscono fattori ambientali scatenanti (fattori estrinseci) ed una predisposizione genetica (fattori intrinseci). Tra i fattori estrinseci distinguiamo: iperpressione intrauterina (presentazione cefalica, oligoidramnios, gemellarità, macrosomia fetale, distensibilità uterina, gestazione prolungata, primiparità, polipi, fibromi uterini, utero bicorne), parto pretermine, insufficienza placentare, amniocentesi, briglie amniotiche compressive, fattori termici, fattori tossici, radiazioni elettromagnetiche, infezioni, tipo di nutrizione. I fattori intrinseci sono legati ad un’eterogeneità genetica (alterazioni cromosomiche, geni x-linked, singolo gene dominante, singolo gene recessivo) e ad un’eredità poligenica (Lochmiller, 1998)
Anatomia patologica
Dal punto di vista anatomo-patologico, distinguiamo in primo luogo alterazioni delle parti molli con retrazione delle strutture capsulo-legamentose e tendinee della regione plantare mediale e posteriore ed allungamento di quelle laterali e dorsali; ipotrofia della muscolatura della gamba.
In secondo momento si manifestano alterazioni scheletriche con modificazione dei rapporti tra astragalo-calcagno-scafoide (Irani, 1963).
Diagnosi
La diagnosi di PTC può essere effettuata in epoca prenatale con l’utilizzo dell’ecografia morfologica, effettuata tra la 12a e la 17a settimana di gestazione, che consente di individuare in corso di formazione le alterazioni più importanti a carico dell’apparato muscolo-scheletrico (Keret, 2002).
In epoca post-natale la diagnosi si basa esclusivamente sul quadro clinico.
La classificazione più utilizzata è quella ideata da Shafique Pirani, che si basa su sei segni clinici, tre riguardanti il mesopiede (curvatura del margine laterale, piega cutanea mediale e copertura della testa dell’astragalo) e tre riguardanti il retropiede (plica cutanea, piede equino rigido e “calcagno vuoto”). Il punteggio varia da 0 a 6, dove 6 indica la massima gravità della malformazione (Hussain, 2007).
Terapia
Per il trattamento del piede torto congenito sono state proposte svariate tecniche, incruente o chirurgiche. Iniziato con approccio incruento, spesso insoddisfacente, molti chirurghi hanno poi deciso di procedere ad un approccio a cielo aperto, estremamente diffuso negli anni ottanta, con notevoli problematiche legate a retrazioni cicatriziali e conseguente piede rigido. La tecnica chirurgica a cui sono ispirate tutte le varie tecniche di release in un tempo solo è quella proposta da Codivilla, che prevede la tenotomia achillea, l’allungamento plastico dei tendini mediali del piede, la capsulotomia delle articolazioni mediali e, talvolta, la trasposizione del tibiale anteriore all’esterno. Subito dopo l’intervento si confeziona un apparecchio gessato, che verrà mantenuto per un mese (Canepa, 2002).
Altra tecnica particolarmente utilizzata è stata quella di Turco, consiste nell’allungamento a zeta del tendine d’Achille ed in una capsulotomia posteriore (Turco, 1971). Anche la tecnica di Cincinnati presenta un’ampia invasività chirurgica: questa si caratterizza per un ampio release dell’articolazione sottoastragalica, grazie ad un’incisione circonferenzale al retropiede, che consente un ampio accesso a tutte le strutture del tarso; alla chirurgia segue l’immobilizzazione con apparecchi gessati per circa sei settimane (Simons, 1982).
La svolta decisiva, verso un trattamento più efficace e meno invasivo, si è avuta grazie alla diffusione del metodo Ponseti, che si basa: sull’esecuzione di manipolazioni correttive della deformità, finalizzate a correggere le varie componenti della deformità, a partire dal cavismo fino all’equinismo; sul confezionamento di apparecchi gessati femoro-podalici, rinnovati settimanalmente per le prime 5-10 settimane; su un’eventuale tenotomia del tendine di Achille e sull’applicazione del tutore di Denis-Browne, indossato giorno e notte per i primi tre mesi e successivamente per 14/16 ore al giorno fino ai 3 anni di età, al fine di mantenere il piede in abduzione e in dorsiflessione (Laaveg, 1980).

Chirurgia a cielo aperto

Tenotomia secondo Ponseti

Discussione
Il metodo Ponseti ha riportato notevoli successi dimostrandosi risolutivo, con il suo approccio precoce e mini-invasivo. Tale metodica è stata accettata in tutto il mondo, in considerazione dei risultati poco soddisfacenti ottenuti con tecniche a cielo aperto, che hanno portato a piedi rigidi, deboli e poco funzionali (Aronson, 1990).
Le tecniche a cielo aperto infatti hanno presentato grossi limiti, dovuti al possibile conseguimento di una estesa fibrosi tendinea e di una possibile rigidità dell’articolazione sottoastragalica. (Hudson, 1994). Il release postero-mediale, utilizzato nella tecnica di Turco era associato ad una correzione incompleta della deformità in seguito all’intervento; inoltre l’incisione cutanea di circa 10 cm determina spesso difficoltà nella guarigione della ferita chirurgica (Turco, 1971). Anche nella tecnica di Cincinnati è possibile incontrare una serie di complicanze gravi, compresa la sindrome compartimentale (Simons, 1994) e necrosi cutanea estesa, che può aggravarsi fino a richiedere l’amputazione del segmento anatomico (Hootnick, 1990).
L’intervento di Codivilla ha risultati a distanza buoni o discreti nel 64% dei casi e scarsi nel 36%. La maggior parte degli insuccessi non è legata alla tecnica in sé, ma all’incompleta esecuzione dei tempi chirurgici classici, all’eccesso di correzione dell’apparecchio gessato ed all’esecuzione tardiva dell’intervento (Canepa, 2002).
In generale nei trattamenti chirurgici è possibile riscontrare postumi a lungo termine per rigidità articolare, ipostenia muscolare, deficit di propulsione, dolore in più del 50% dei casi, soprattutto nei pluri-operati (Hee, 2001). Inoltre tali tecniche chirurgiche a cielo aperto presentano recidive da ipo-correzione o da over-treatment in più del 25% nei primi 5-6 anni di vita, e necessitano di reintervento in età pediatrica (Dobbs, 2006).
Per contro la tenotomia, applicata nel metodo Ponseti, ha dato buoni risultati, favorendo un aumento del grado di dorsiflessione del piede con una minima morbilità locale. (Porter, 1987). Infatti l’incisione cutanea di 1,5 cm al di sopra del calcagno ha dato uno scarso riscontro di complicanze gravi, quali infezioni, sanguinamenti, necrosi cutanee o disturbi neuro-vascolari, più frequenti nella chirurgia tradizionale (Lourenço, 2007). Nei vari centri italiani, la metodica ha dato risultati buoni o eccellenti nell’88,1% dei casi (Ippolito, 2011).
Nei pazienti trattati con metodo Ponseti le recidive si presentano all’incirca nel 10% dei casi e solitamente sono associate ad non corretto utilizzo del tutore di Denis-Browne (Morcuende, 2004); la metodica ha comunque il vantaggio della ripetibilità nella cura dei piedi torti recidivati.
Conclusione
In conclusione le tecniche che utilizzano un approccio terapeutico a cielo aperto, molto invasivo, si sono rivelate poco risolutive da un punto di vista funzionale ed il piede malgrado possa apparire migliorato all’ispezione, questo si presenta rigido, debole e spesso dolorante. Viceversa i bambini trattati secondo la metodica Ponseti, sviluppano dei piedi di aspetto e funzione normale in grado di consentire di partecipare alle comuni attività sportive e/o ricreative.
È comunque opportuno continuare effettuare uno stretto monitoraggio del piede con visite di controllo seriate negli anni fino all’età matura, poiché la crescita del piede può condurre a delle recidive, più comuni entro i primi 3 anni di vita.

Esiti di chirurgia a cielo aperto

Esiti di tenotomia secondo Ponseti

Bibliografia
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