Dott. A. Raffa, Dott.ssa P. Napoli, Dott. S. Mangano, Dott. C. Pistritto
Dipartimento di Specialità medico Chirurgiche
Sezione: Ortopedia e Traumatologia
Università degli Studi di Catania
Dir. Prof. G. Sessa

Introduzione
L’alluce valgo è una delle patologie del piede più diffuse, nonché una delle più frequenti cause di metatarsalgia. Il termine  “alluce valgo” fu proposto nel 1863 da Hueter. Successivamente si sono interessati all’argomento, in modo significativo, Morton nel 1876 e Reverdin nel 1881, dai quali fu affrontato il trattamento chirurgico. Più recentemente Keller, Lelièvre, Botteri, Castellana ed altri hanno legato il proprio nome a metodiche chirurgiche, molte delle quali oggetto di successive modificazioni.
È “valgo” l’alluce i cui assi, interfalangeo o metatarso-falangeo, rappresentino un angolo aperto all’esterno superiore ai limiti fisiologici (5°-10°), la cui ampiezza, proporzionale alla gravità della deformità, consente di suddividere la deformità stessa in tre forme: lieve, se l’angolo è inferiore a 25°, medio, se l’angolo è compreso fra 25° e 40°, grave, se l’angolo è superiore a 40°.
Si tratta, in realtà, di una deformità complessa, caratterizzata da deviazione laterale dell’ alluce (valgismo), varismo del I metatarsale, artrosi della MTF I, lussazione laterale dei due sesamoidi e dalla comparsa, nella porzione dorso-mediale dell’epifisi distale del I metatarsale, di una esostosi più o meno evidente.
L’alluce valgo ha una maggiore incidenza nel sesso femminile, con un rapporto di 15:1 rispetto al sesso maschile. Si stima che in Italia circa il 40% delle donne ne sia affetto. Può insorgere a qualsiasi età, ma la la fascia più colpita è quella compresa tra i 40 e i 60 anni.
I motivi che spingono i pazienti a consulto medico specialistico sono rappresentati dal dolore e dalla difficoltà d’indossare le calzature, anche le più confortevoli in caso di deformità più grave.
L’alluce valgo, infatti, non è soltanto causa di un imbarazzante difetto estetico, ma anche di un’alterazione dei meccanismi biomeccanici dell’avampiede, che cerca di adattarsi a tale condizione, in relazione all’età, all’elasticità e al tipo di alluce valgo.
L’approccio correttivo, di esclusiva pertinenza chirurgica, prevale su quello preventivo, in considerazione del fatto che non esiste, tutt’oggi, una valida forma di prevenzione, sebbene sia consigliabile l’uso di calzature comode, in morbida pelle e con la punta larga, con un tacco che non superi i 4 cm.
Eziologia
Da un punto di vista eziologico, la genesi dell’alluce valgo è attribuibile a fattori intrinseci, geneticamente determinati, come “piede piatto” e “piede cavo”, ed a fattori estrinseci, soprattutto le calzature inadeguate.
I dati suggeriscono che l’alluce valgo possa essere familiare, specialmente quando compare nell’adolescenza e che, dopo i fattori genetici, le calzature, strette e disegnate in modo non fisiologico, rappresentino la principale causa di tale deformità. L’alluce valgo, estremamente raro nei giapponesi per la natura delle loro calzature tradizionali, gli zoccoli, compare solo negli anni ’70, quando la fabbricazione di scarpe in cuoio ha superato la manifattura degli zoccoli. Inoltre, studi condotti sulle popolazioni indigene della Nuova Guinea e dell’Africa, che non indossano calzature, hanno dimostrato il riscontro, solo occasionale, di valgismo asintomatico dell’alluce.
Clinica
Il quadro conclamato è caratterizzato da abduzione e pronazione dell’alluce e varismo del I metatarsale.
Il valgismo dell’alluce può superare i 45° e, in casi estremi, l’alluce può disporsi trasversalmente a cavaliere delle altre dita.
La pronazione può essere di 45° rispetto al piano d’appoggio e porta la faccia dorsale del dito a guardare medialmente e in alto.
Medialmente è ben evidente la prominenza esostosica paracefalica del I metatarsale, sovente ricoperta da cute discheratosica e, talora, con formazione borsitica, anche ulcerata.
Discheratosi e callosità sono spesso presenti plantarmente alla testa del II metatarsale, quali espressione di sovraccarico legato alla minor funzione di stacco dell’alluce, dovuta alla limitazione della flessione attiva del dito per disassiamento del suo apparato flesso – estensore.
Successivamente possono evidenziarsi deformità a carico del II dito e, nei casi più gravi, delle ultime quattro dita, tra le quali le più frequenti sono il II dito sovraddotto o infraddotto, le dita a martello e le alterazioni della I MTF, come la sublussazione o la lussazione.
La lussazione della I MTF, inizialmente riducibile, diviene presto irriducibile.
Il sintomo principale è rappresentato dal dolore, che insorge inizialmente a livello esostosico per conflitto con la calzatura. In seguito può comparire una componente infiammatoria per infezione borsitica, che può portare a manifestazioni osteoartritiche di contiguità.
Il dolore può insorgere anche in corrispondenza di callosità: mediale alla falange distale dell’alluce, dorsale all’interfalangea prossimale del II dito sovraddotto, al polpastrello del II dito infraddotto.
Per la deviazione in varo del I metatarsale, l’avampiede si allarga e, per la deformità a martello del II dito, diventa più alto. Questo, assieme all’eventuale concomitante sintomatologia dolorosa, crea problemi nel calzare le comuni calzature in commercio e limita la deambulazione, con piede in supinazione.
Al di là delle manifestazioni dolorose, la deformità costituisce spesso un problema estetico.
Diagnosi
Prevede un momento clinico ed un momento radiografico.
Da un punto di vista clinico si deve valutare accuratamente l’intero piede, con particolare attenzione al I raggio ed al resto dell’avampiede, identificando eventuali ipercheratosi, calli, verruche, neuromi interdigitali, borsiti, deformità associate.
L’esame clinico locale deve considerare:
• Conflitto con la calzatura
• Mobilità della I MTF
• Iperestensione interfalangea
• Abduzione interfalangea
L’esame clinico dev’essere integrato da un adeguato esame radiografico, che consenta di evidenziare le principali caratteristiche strutturali del piede. Al fine di ottenere la massima standardizzazione, per la disponibilità di dati omogenei e confrontabili, verrà eseguito un esame radiografico del piede in carico. Con tale tecnica viene esaminato un piede per volta nelle proiezioni dorso-plantare, laterale ed assiale plantare, con il paziente in carico bipodalico equidistribuito sui due arti.
Andranno sempre valutati:
• Formula metatarsale
• Angolo di adduzione del I metatarsale (V.N. 8-12°)
• Angolo di abduzione dell’alluce (V.N. 5-20°)
• Posizione trasversale dei sesamoidi
• Trofismo osseo
• Condizioni della rima articolare
Trattamento
Premesso che non hanno significato correttivo gli esercizi riabilitativi, le ortesi e le calzature opportunamente apprestate, che possono agire sintomaticamente nel rendere meno invalidanti le manifestazioni dolorose proprie della deformità, il trattamento dell’alluce valgo è esclusivamente chirurgico.
L’indicazione chirurgica, comunque, dovrà derivare dalla considerazione complessiva del quadro clinico e radiografico ed, in certi casi, potrà essere dettata più dalla necessità di correggere un II dito a martello lussato e/o di trattare una metatarsalgia, che non dai disturbi direttamente connessi all’alluce valgo.
Le indicazioni al trattamento chirurgico dell’alluce valgo sono:
1) dolore;
2) conflitto con la calzatura o con il II dito;
3) gravità della deformità.
Anche se il trattamento chirurgico per motivi estetici è raramente indicato, esiste un’indicazione al trattamento chirurgico in caso di deformità iniziale, specialmente in pazienti giovani, con lo scopo di impedirne l’ulteriore aggravamento o nel caso in cui siano presenti fattori predisponenti quali un piede pronato, un’eccessiva lunghezza del primo dito, una deformità del secondo.
Sono state descritte oltre 150 procedure per la correzione dell’alluce valgo e, decidere quale sia la procedura o l’insieme di procedure appropriate è, forse, l’aspetto più difficile del trattamento.
I diversi interventi chirurgici proposti negli anni per la correzione dell’alluce valgo possono essere classificati in 5 gruppi:
• Interventi sulle parti molli (capsuloplastiche)
• Osteotomie (della falange basale, del metatarsale o del cuneiforme)
• Artrodesi (della metatarso-falangea o della cuneo-metatarsale)
• Artroplastiche
• Protesi
Se l’articolazione è congruente, cioè se non è presente una sublussazione articolare, in assenza di rotazione del dito, la scelta deve cadere su tecniche extra-articolari o sulle parti molli.
Qualunque osteotomia, dopo la traslazione del moncone distale, deve mantenere una superficie di contatto di almeno il 60% del diametro.
Quando si esegue un’ osteotomia distale, la lisi laterale della testa metatarsale dovrebbe essere limitata per evitare deficit di vascolarizzazione della testa.
Le osteotomie devono essere eseguite a livello della deformità ristabilendo un corretto allineamento articolare ed un fisiologico angolo intermetatarsale.
In caso di deformità delle dita vicine, anche queste devono essere corrette.
Le artroplastiche, le artrodesi o le protesi sono indicate solo in caso di grave degenerazione o instabilità articolare della prima metatarso-falangea.
Nei pazienti più anziani con dolore e talora ulcerazione locale da conflitto con la calzatura è indicata, qualora non sia possibile eseguire procedure più complicate, la resezione della sola prominenza mediale.
La tecnica chirurgica consiste nella resezione tangenziale della porzione mediale extra-articolare della testa partendo a un millimetro circa dal solco che divide la superficie articolare dalla prominenza mediale. La resezione deve essere effettuata mantenendosi paralleli alla parete diafisaria mediale.
Caso Clinico

Figura 1

RX preoperatorio

Figura 2

RX postoperatorio con filo di K

Figura 3

RX controllo a sette anni di distanza

Bibliografia
1. McGlarmy ED, Comprehensive textbook of foot surgery. Vol. 1, Williams & Wilkins 1992.
2. Malerba F. Dragonetti L, Giannini S. L’alluce valgo, Bologna, 1997.
3. Pisani G, Trattato di Chirurgia del piede, Torino, 2004.
4. Johnson KA, Master techniques in orthopaedics surgery, Foot Ankle 1994.
5. Mann RA, Adult hallux valgus, Surgery of foot and ankle, 1999.

Lascia un commento

Contribuisci a creare una discussione su questo argomento