Dott.ssa Napoli P, Dott. Mangano S, Dott.ssa Arancio A, Cannavò L
Dipartimento di Specialità Medico Chirurgiche
Sezione: Ortopedia e Traumatologia
Università degli Studi di Catania
Dir. Prof. G. Sessa

Introduzione
Il termine Alluce Rigido, fu introdotto nel 1887 da J. Cotteril per indicare una condizione patologica caratterizzata dalla rigidità del complesso articolare falangeo-metatarso-sesamoidale del primo raggio, con conseguente alterazione della normale funzione articolare e svolgimento del passo, insieme ad una sintomatologia soggettiva ed obiettiva variabile a seconda della fase evolutiva. (de Palma, Santucci, Marinelli)
Nella patologia dell’Alluce rigido si assiste ad una generalizzata diminuzione del movimento, in particolare in dorsi flessione, dovuta a processi di esostosi fra la testa del primo metatarso e la base della falange prossimale.
Il decorso naturale di questa patologia è tipico dei processi degenerativi con cambiamenti osteoartrosici ed ha una progressione che porta alla limitazione della funzione e ad un’interferenza con la funzione dell’articolazione metatarso falangea. (Karasick, M.J.Shereff).
Clinica
L’anamnesi patologica remota mira a mettere in evidenza i principali fattori di rischio (anomalie morfologiche, esiti di fratture articolari, artriti) predisponenti ad alluce rigido, ed una eventuale storia di dolore metatarsale. L’anamnesi patologica prossima invece si focalizza sulla sintomatologia attuale e sui fattori precipitanti.
Nella prima parte verrà quindi indagata la familiarità, la presenza di patologie, anche sistemiche, correlate ad Alluce Rigido, la pratica, soprattutto intensiva, di attività sportive che espongono il I MTP a traumi in estensione (danza, calcio, tennis, basket, arti marziali, atletica). Deve essere indagata inoltre la presenza di eventi traumatici e di episodi di dolore metatarsale.
L’anamnesi patologica prossima va centrata sul dolore e sulla limitazione delle attività giornaliere. Il dolore può essere decritto in vari modi: costante, urente, pulsante, lancinante (Bingold-Collins). Nelle fasi iniziali il paziente riferisce un dolore sporadico, che si realizza soprattutto in quelle situazioni in cui viene accentuato il carico in flessione dorsale (correre, portare scarpe con tacco alto, inginocchiarsi). Tutte queste situazioni costituiscono i fattori aggravanti la patologia. Il paziente tende ad evitare i movimenti che causano dolore; è quindi presente una certa limitazione funzionale. Il dolore, col progredire della malattia, peggiora e diventa continuo. Il paziente riferisce zoppia anche durante la normale deambulazione. Significativo reperto anamnestico è quello dell’assunzione di FANS o altri analgesici per alleviare il dolore, reperto che va sempre ricercato e che da idea dell’impatto della sintomatologia sulla vita del paziente. Esaminare l’andatura del paziente fornisce dati importanti. Il paziente tende ad evitare di caricare l’appoggio sulla I MTF poiché questo scatena o accentua il dolore. La zoppia diventa sempre più evidente con l’aggravarsi dell’Alluce Rigido, il paziente tende così ad assumere un’andatura antalgica in supinazione. All’ispezione del piede, in soggetto con Alluce Rigido, si possono rilevare, inizialmente, delle callosità. Col progredire della patologia, le deformazioni diventano sempre più evidenti: la base metatarsale si è ancora più slargata e sono presenti irregolarità sia mediali che dorsali, dovute alle proliferazioni osteofitiche. E’ spesso presente a livello dorsale un callo (dorsal bunion) dovuto all’attrito con la tomaia della scarpa. Quest’ultimo, se in preda a processi infiammatori dovuti ai traumi ripetuti, può essere eritematoso e dolente. Infatti anche le scarpe tendono ad assumere una conformazione caratteristica indice della deformità e della alterata dinamica del passo, con modificazioni speculari a quelle del piede, sopra accennate. Diventano in genere troppo strette e corte. La suola appare eccessivamente consumata sulla porzione laterale (corrispondente alla V base metatarsale) e sull’ultima falange del primo metatarso. Anche il tacco appare consumato lateralmente. Con la palpazione vengono apprezzate le deformità esaminate all’ispezione, indagata la presenza di dolore provocato dalla digitopressione in aggiunta a quello spontaneo. Successivamente viene analizzata la motilità sia attiva che passiva, per rilevare il deficit meccanico patognomonico della patologia: la rigidità articolare con riduzione dell’estensione dorsale.
La motilità attiva risulta compromessa in tutti i gradi di Alluce Rigido. L’angolo di flessione può essere misurato con un goniometro. L’estensione dorsale dell’alluce nello stadio iniziale risulta ridotta per contrattura delle strutture muscolo tendinee che sono preposte alla flessione plantare (flessore breve e lungo dell’alluce), nelle fasi successive anche e soprattutto per ingombro meccanico dovuti alla progressiva formazione degli osteofiti dorsali (Flavin, Shalpin).
Muovendo passivamente l’articolazione I MTP (sempre confrontandola con l’articolazione controlatarale) si osservano delle differenze. Nella fase iniziale in cui la rigidità articolare è prevalentemente funzionale, il range di flesso – estensione dell’articolazione è solo di poco ridotto. Nelle fasi successive, invece, la rigidità e la limitazione in flesso – estensione, soprattutto dorsale, sono marcate anche muovendo passivamente l’articolazione; in questo caso sono segni patognomonici. Questa discrepanza di range articolari fra motilità attiva e passiva permette di distinguere clinicamente un Alluce Rigido in fase iniziale da uno strutturato o propriamente detto. D’altra parte un range di flesso – estensione articolare di poco ridotto, rilevato muovendo solo passivamente l’articolazione può trarre in inganno e può portare a non ipotizzare un Alluce Rigido data la negatività radiologica in questa fase. E’ quindi importante verificare la funzionalità articolare sia in attivo che in passivo.
L’individuazione della patologia e la sua distinzione tra fase iniziale o già conclamata, non ha solo valore speculativo ma è importante dal punto di vista terapeutico per la scelta del trattamento e del tipo di intervento chirurgico da eseguire.
Diagnostica
La diagnosi di Alluce Rigido viene fatta attraverso l’esame clinico caratteristico ed un esame radiografico sotto carico, nelle due proiezioni Latero-Laterale e Dorso-Plantare. Ulteriori proiezioni, altre indagini di imaging o funzionali (RMN, baropodometria) vengono utilizzate per la diagnosi o, più spesso, per motivi di studio, per approfondire il grado di degenerazione delle varie strutture e non risultano essere strettamente necessarie nella routine clinica.
L’esame radiografico è l’esame di primo livello che viene effettuato e da solo è sufficiente, insieme alla clinica, sia per confermare la diagnosi, sia per stadiare la patologia .L’esame va effettuato sotto carico e nelle due proiezioni DP e LL. Parametri da valutare all’esame radiografico :
Spazio fra i capi articolari della I MTF: questo parametro, facile da obiettivare, paragonandolo all’articolazione contro laterale e alle successive radiografie, varia nel tempo con l’aggravarsi della patologia da normale, a moderatamente ridotto, a severamente ridotto, fino all’anchilosi.
Testa metatarsale: anche la forma della testa del I MTP va progressivamente modificandosi. Le modificazioni sono presenti già nelle prime fasi. Può essere slargata, ovale, a V o piatta in maniera lieve, moderata o grave. A carico della testa metatarsale vanno valutate anche, simmetria, sclerosi sub condrale.
Presenza di osteofiti dorsali: non rilevabili nelle prime fasi, sono poi quasi sempre presenti. La presenza di uno (più frequentemente) o più osteofiti dorsali è specifica e diagnostica.
Sesamoidi: le alterazioni sesamoidali non sono specifiche e se presenti da sole non diagnostiche, ma sono utili nel rilevare la gravità della patologia. Vanno considerati il numero, la forma, la distanza fra i sesamoidi e la distanza sesamoido-metatarsale. Tutti parametri che tendono ad alterarsi nel corso di Alluce Rigido.
Accanto a questi parametri principali, possono essere presenti altre alterazioni o variazioni non di per sè patologiche della morfologia ossea ed articolare che possono però predisporre, e quindi essere associate, a quadri di Alluce Rigido come per esempio: lunghezza metatarsale comparata con la seconda e terza falange; rapporto lunghezza metatarso/lunghezza prima falange.
Un cenno viene adesso fatto alle ulteriori indagini che possono essere svolte al di fuori della normale routine clinica per motivi di approfondimento e di ricerca:
Trattamento
I trattamenti medici, infiltrativo, ortesico, fisioterapico possono avere indicazione in stadi iniziali; pur potendo intervenire al quadro doloroso, non arrestano l’evoluzione della malattia, per cui si porrà nel tempo indicazione chirurgica (Pisani).
Gli obiettivi principali dell’intervento chirurgico sono, in definitiva secondo Beeson:
– Ridurre significativamente il dolore
– Aumentare la dorsiflessione della I MTF (eccetto per gli interventi di artrodesi) ed allo stesso tempo mantenere la flessione plantare della testa del I metatarso.
Obiettivi addizionali sono quelli di risolvere i sintomi metatarsali meno gravi, prevenire la progressione del processo degenerativo e limitare le potenziali complicanze.
Le tecniche operatorie utilizzate nella terapia dell’alluce rigido sono diverse:
– Tecniche di release plantare.
– Cheilectomie (Coughlin, Valenti, Gauthier).
– Osteotomia della falange prossimale (Kessel-Bonney, osteotomia sagittale a “Z”).
– Osteotomie del metatarso prossimale (Green-Waterman, Youngswick-Austin, osteotomia distale obliqua).
– Osteotomie del metatarso distale (osteotomia distale obliqua a cuneo, osteotomia secondo Juvara, osteotomia sagittale a sciarpa).
– Artroplastiche escissionali.
– Artroplastiche con spaziatore riassorbibile.
– Protesi.
– Artrodesi.
I fattori che determinano la scelta del tipo di intervento chirurgico da eseguire sono diversi secondo Beeson e Ceccarelli:
– In primo luogo il grado della patologia e l’entità della deformazione articolare.
– L’età del paziente ed il livello di attività: un’anziano infatti avrà delle esigenze motorie diverse rispetto ad un giovane, uno sedentario avrà bisogno di una minore funzionalità articolare rispetto ad uno sportivo professionista, per cui, dato che il trattamento deve tendere alla ripresa dell’attività precedente, verrà scelta di volta in volta la tecnica che più si adatta alle necessità del soggetto, compatibilmente con la situazione clinica, scegliendo ora di aumentare al massimo la dorsiflessione, ora garantire solo il minimo indispensabile per una corretta deambulazione.
– Lunghezza del primo metatarsale e lunghezza della prima falange, possono indurre ad utilizzare tecniche che prevedano il rimodellamento dell’osso per trattare allo stesso tempo l’Alluce Rigido e ridurre la lunghezza del metatarso (o della falange), cioè uno dei fattori predisponenti ad Alluce Rigido.
– Deformità associate del primo dito (es. alluce valgo).
– Presenza di metatarsalgie dei raggi vicini.
– Lunghezza e posizione dei sesamoidi.
– Esperienza del chirurgo.
– Patologie sistemiche.
– Motivazioni ed aspettative del paziente.
Caso Clinico
M.P. 68 anni F. Trattata con emiprotesi.

Bibliografia
-L. De Palma, A. Santucci, M. Mainelli, “Alluce Rigido: classificazione ed eziopatogenesi”; monografia alluce rigido, Società Italiana Chirurgia del Piede, Aulo Gaggi Editore, Novembre 2001.
-R. Flavin, T.Halpin, R. O’Sullivan, D. Fitzpatrick, A. Ivankovic, M. M. Stephens, “A finite element analysis study of the metatarsophalangeal joint of the Hallux Rigidus”; Journal of Bone and Joint Surgery; Oct 2008; 90, 10;
– MJ Shereff, FJ Bejjani and FJ Kummer; “Kinematics of the first metatarsophalangeal joint”; J Bone Joint Surg Am. 1986;68:392-398.
-D. Karasick, K. L. Wapner; “Hallux Rigidus Deformity: Rx assessment”, American Journal of Radiology (AJR), Novembre 1991.
– A.C. Bingold, D. H. Collins, “Hallux Rigidus”; Journal of Bone and Joint Surgery, Vol. 32 B; no. 2; May 1950.
-Joseph A Shrader; Karen Lohmann Siegel; “Nonoperative Management of Functional Hallux Limitus in a Patient With Rheumatoid Arthritis” Physical Therapy; Sep 2003; 83, 9.

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