Ruolo delle afferenze propriocettive e visive nell’apprendimento del compito motorio di spostamento di carico nel soggetto emiplegico adulto.

Nel trattamento del soggetto emiplegico spesso viene esercitato il trasferimento di carico sugli arti inferiori, con vari tipi di training (biofeedback, compiti di reaching, piazzare l’arto sano su uno scalino). In letteratura sono disponibili pochi dati oggettivi riguardo al deficit nell’esecuzione dello spostamento di carico nell’emiplegico e non è chiaro quale sia il  modo più opportuno per esercitare questo compito. Lo scopo di questo studio è stato quello di  analizzare l’efficacia di due tipi diversi di trattamento  nel compito di trasferimento di carico in una popolazione emiplegica. Sono stati selezionati 10 soggetti con esiti di ictus unilaterale in grado di stare in piedi per 30 secondi senza appoggio né assistenza. Ciascun soggetto è stato  trattato per due volte a distanza di una settimana; le due sessioni di trattamento variavano per la presenza o meno di uno specchio. Tali trattamenti si differenziavano quindi per il fatto che l’attenzione del soggetto veniva focalizzata su due diversi tipi di afferenze, quello propriocettivo e quello visivo. Prima e dopo il trattamento, di ciascun soggetto è stata valutata la capacità di trasferire il carico sull’arto inferiore plegico e su quello non plegico, in direzione laterale (piedi paralleli) e anteriore (posizione di passo);  è stato inoltre fatto un test di ritenzione il giorno successivo al trattamento. Dal confronto dei risultati ottenuti non sono emerse differenze statisticamente significative tra il trattamento con o senza specchio. E’ risultato invece significativo il miglioramento del trasferimento anteriore del carico sull’arto plegico nell’intera popolazione sia nel confronto tra prima e dopo il trattamento (p=0.014), sia nella valutazione a distanza di un giorno (p=0.022).

Introduzione
Nella rieducazione del paziente emiplegico il fisioterapista si trova, ad un certo punto del percorso riabilitativo, a dover lavorare sulla statica eretta e sulla corretta distribuzione del carico come prerequisito per la deambulazione (Brunt e coll., 1995; Bobath, 1980).
La simmetria posturale è un’essenziale componente per avere un’ottimale funzionalità di ogni sistema locomotore (Cheng e coll., 2001) e per un normale equilibrio (Goldie e coll.,  1989; Nichols, 1997).
Da una semplice osservazione clinica si può rilevare come soggetti adulti emiparetici, in posizione eretta, mostrino un’irregolare distribuzione del peso sugli arti inferiori caratterizzata da un maggior carico del corpo spostato sull’arto non paretico (Bohannen e Larkin, 1985; Dettmann e coll., 1987; Wu e coll., 1996; Sackley, 1990). Questo viene evidenziato anche da studi sull’equilibrio condotti su soggetti emiplegici che hanno appunto mostrato un’irregolare distribuzione di peso con una minore percentuale di peso corporeo spostato sull’arto plegico, un aumento delle oscillazioni posturali ed una diminuzione dell’area di stabilità, definita come l’area circoscritta dai punti medi raggiunti dal centro di pressione del soggetto in ogni posizione che il soggetto doveva raggiungere su richiesta (Caldwell e coll., 1986; Gruendel, 1992).
Dettmann e coll. (1987) hanno confrontato i dati relativi agli studi  condotti sui soggetti normali con quelli relativi ai  soggetti emiplegici e hanno scoperto marcate differenze. Il centro di pressione nei soggetti emiplegici si trovava lontano dal lato plegico indicando perciò una riduzione dell’attività di sostegno del lato affetto. Inoltre l’area di stabilità  era considerevolmente ridotta nel gruppo degli emiplegici comparandola con quella del gruppo dei normali.
Quest’anormale distribuzione di peso porta ad una postura asimmetrica, considerata uno dei più comuni deficit nei soggetti con emiparesi (Taylor e coll., 1994; Turnbull e coll., 1996) che si associa ad un aumento dell’instabilità latero-laterale (Dickstein e coll., 1984) e ad un aumento delle oscillazioni sul piano frontale (Shumway-Cook e coll., 1988) in posizione eretta. L’instabilità sul piano frontale è stata, inoltre,  considerata la maggior causa di cadute dal lato affetto nei soggetti con emiparesi (Diller e Winberg, 1970).

Persone che hanno una postura instabile sono a rischio di cadute (Overstall e coll., 1977; Ring e coll., 1988; Gehlsen e Whaley, 1990) e tale rischio aumenta nelle persone che hanno avuto uno stroke. Le cadute rappresentano la maggior causa di morbilità, ospedalizzazione e mortalità tra i soggetti anziani e tra i soggetti che hanno avuto uno stroke (Cryfe e coll., 1977) sebbene Sackley (1991) abbia evidenziato nei suoi studi che non c’è relazione tra la postura asimmetrica dovuta ad un’anomala distribuzione di peso e il numero delle cadute.
L’abilità di distribuire il peso sulla base d’appoggio diventa particolarmente importante nelle situazioni dove una transizione dinamica di peso deve essere coordinata con movimenti degli arti inferiori (Rogers e coll. 1993), ad esempio nel cammino dove è necessario che tutto il peso del corpo venga sostenuto alternativamente sugli arti inferiori durante la fase di singolo appoggio (Cheng e coll., 2001).
E’ per questo motivo che la postura asimmetrica e l’incapacità di trasferire dinamicamente il peso sugli arti inferiori sono stati collegati con i compiti che implicano il reaching (Nichols e coll., 1996; Sackley, 1990), con l’incapacità di eseguire indipendentemente le normali attività della vita quotidiana e con le anormalità della deambulazione dell’emiparetico quali la natura asimmetrica del passo, particolarmente nella fase di singolo appoggio (Dettman e coll., 1987; Ring e Mizrahi, 1991; Wall e Turnbull, 1986). Sono stati inoltre messi in relazione con i maggiori rischi di cadute poiché, secondo le ricerche di Nyberg e Gustafson (1995), il 37.2% delle cadute tra i pazienti con stroke accade durante i trasferimenti o i cambiamenti di postura.
Aumentare la stabilità sia in statica che in dinamica, diminuire l’asimmetria e, conseguentemente, prevenire le cadute, rappresentano  alcuni dei principali obiettivi terapeutici nella riabilitazione dei soggetti con stroke.
Tipicamente le strategie terapeutiche messe in atto enfatizzano lo spostamento di carico sull’arto plegico (Bobath, 1990; Brunnstrom, 1965; Carr e Shepherd, 1983; Duncan e Badke, 1987; Hocherman e coll., 1984; Lane, 1978; Wannstedt e Herman, 1978).
Tuttavia, nonostante la sua importanza, nei protocolli di trattamento fisioterapico sono disponibili pochi dati oggettivi riguardo ai deficit nell’esecuzione dello spostamento di carico sugli arti inferiori nei primi tempi dopo lo stroke e il cambiamento che avviene durante la riabilitazione. Inoltre c’è poca evidenza che supporti o confuti l’assunto comune che la performance di trasferimento di carico in statica eretta sia in diretta relazione con la performance del cammino.
L’ipotesi che prevale sembra essere quella che riducendo l’asimmetria del carico nella statica eretta si migliori l’equilibrio e la performance locomotoria (Shumway-Cook e coll., 1988; Bohannon e coll., 1985; Nichols, 1997).
Secondo gli studi condotti da Sackley e Baguley (1993), migliorare la simmetria in statica eretta porta ad un miglioramento delle attività della vita quotidiana e della funzione motoria grossolana.
Tuttavia, secondo l’indagine di Winstein e coll. (1989) e gli studi condotti da Wall e Turnbull (1987), non sembra fondata l’ipotesi per cui una riduzione della postura asimmetrica dovuta al maggior peso del corpo sull’arto non paretico, necessariamente risulti in un miglioramento dell’asimmetria del passo dell’emiplegico, quindi in ultima analisi della performance del cammino.
I risultati degli studi suddetti pongono l’enfasi sul fatto che i dati ricavati da un’analisi statica della postura e dell’equilibrio, prendendo come riferimento la postura simmetrica o le registrazioni del centro di pressione, non possono descrivere la postura e l’equilibrio durante attività caratterizzate da movimenti dinamici, come il trasferimento di peso su una gamba sola o il cammino, in cui sono richieste significative accelerazioni dei segmenti corporei.
Winstein e coll. (1989) sostengono che se da un lato un training che migliori la simmetria posturale potrebbe essere utile per migliorare l’equilibrio, dall’altro ciò non è in relazione con un miglioramento della deambulazione.
Al di là dei pareri contrastanti, è clinicamente evidente che la distribuzione asimmetrica del peso e l’incapacità di trasferimento di carico volontario sugli arti inferiori in posizione eretta rappresentano importanti deficit nel soggetto emiplegico che limitano la sua autonomia nella deambulazione e nelle attività della vita quotidiana.
Esistono evidenze sul fatto che la simmetria può essere recuperata con successo dopo uno stroke con il feedback visivo o uditivo fornito da una piattaforma di forza (Sackley e Lincoln, 1997; Sackley e Baguley, 1993; Sackley e coll., 1993; Enghart, 1994) e con un esercizio compito-specifico (task-specific training) (Wu e coll., 1996). Miglioramenti nella distribuzione del peso si hanno anche , in posizione seduta,con esercizi di reaching verso il lato paretico (Dean e Shephered, 1997). Al contrario, altri approcci, come quello Bobath (Davies, 1990), che tentano di migliorare la simmetria fornendo al paziente una maggiore conoscenza della posizione del corpo in relazione alla superficie di appoggio, mancano di evidenze.
Un’altra strategia di trattamento largamente utilizzata per migliorare lo spostamento di carico sull’arto affetto implica il piazzamento dell’arto non affetto su uno scalino (Bobath, 1980; Davies, 1990 Carr e Shepherd 1983).
Laufer et coll. (2000) hanno proposto uno studio proprio a riguardo in cui si  vuole confrontare la distribuzione di peso sugli arti inferiori tra pazienti ambulatoriali emiparetici con quella di soggetti sani, di simile età, in posizione eretta e con un arto posizionato su uno scalino a varie altezze (10 cm e 17 cm).
Dai dati raccolti da questo studio risulta che piazzando l’arto non paretico sullo scalino aumenta lo spostamento di carico sull’arto paretico del 23.3% del peso del corpo. Inoltre i risultati indicano che non ci sono differenze significative tra le performance in cui veniva usato lo scalino alto (17 cm) e quelle in cui veniva usato lo scalino basso (10 cm). Molti soggetti esprimevano verbalmente che trovavano maggiore difficoltà a fare il passo sullo scalino alto. Tale sensazione poteva essere dovuta ad un aumento dell’apprensione psicologica o del maggior senso di insicurezza suscitate dalla maggior altezza dello scalino.
Dai risultati di questo studio non sono state ottenute relazioni lineari tra lo spostamento di carico e l’altezza dello scalino, cose invece dimostrate da precedenti studi. (Bohannon e Larik, 1985; Dickstein e coll., 1989).
Invece, in accordo con lo studio condotto da Turnbull e coll. (1996), i dati ottenuti permettono di fare importanti considerazioni riguardo al fatto che il deficit di spostamento di carico sugli arti inferiori non riguarda solo lo spostamento verso il lato affetto, ma anche quello verso il lato sano. Infatti, quando l’arto paretico è piazzato sullo scalino, lo spostamento di carico sull’arto non paretico è del 74.6% del peso del corpo, statisticamente minore rispetto al gruppo di controllo dei sani che hanno uno spostamento pari al 79.3% del peso del corpo.
In letteratura troviamo alcuni lavori che hanno cercato di misurare lo spostamento di carico in statica eretta nel soggetto emiplegico; Dettman e coll. (1987) hanno quantificato il  trasferimento di carico  misurando lo spostamento del centro di pressione verso il margine laterale della base di appoggio stabilita; Pai e coll. (1994), invece, lo hanno misurato attraverso l’abilità di trasferire il carico su una gamba sola.
Se da una parte  la misura dell’abilità di spostare il centro di pressione verso i limiti esterni della base di appoggio può essere rilevante per alcuni compiti, come il reaching in statica eretta, è invece irrilevante per altri compiti, come il cammino dal momento che il centro di pressione si trova vicino al centro del piede durante la fase di singolo appoggio e non si avvicina mai ai limiti esterni della base di supporto. Mentre la misura dell’abilità a trasferire il peso del corpo su una gamba sola potrebbe essere rilevante per il compito del cammino dal momento che tutto il peso corporeo deve essere caricato su un solo arto mentre l’altra gamba avanza nella fase di oscillazione.
Nello studio su citato, condotto da Pai e coll. (1994), è stato usato un protocollo nel quale 14 pazienti con stroke tentavano di alzare una gamba dal pavimento e tenere l’appoggio su una gamba sola per due secondi. Anche se i pazienti erano a sei mesi dallo stroke ed avevano un alto livello di capacità funzionale, solo nel 20% riuscirono a trasferire il carico nell’appoggio unilaterale sulla gamba plegica . Fu inoltre trovata una bassa correlazione tra questi punteggi e la massima velocità nel cammino.
Ci sono due studi che hanno dato un notevole contributo alla stesura di un protocollo utile a rilevare le capacità di trasferimento del carico sugli arti inferiori nei soggetti emiplegici. Uno di questi è stato il già citato studo di Bohannon e Larkin (1985) che hanno usato delle bilance da bagno per quantificare il trasferimento di carico sulla gamba plegica in un gruppo misto di 25 pazienti neurologici con emiplegia in seguito ad un accidente cerebrovascolare, trauma cranico o tumore intracranico. Il carico medio era del 71.1% del peso corporeo sulla gamba plegica. Poiché il tempo intercorso dall’emiplegia variava da una settimana a 8 anni e l’eziologia non era ristretta all’accidente cerebrovascolare, tali dati non procurano un’evidenza obiettiva del deficit dovuto allo stroke nella fase riabilitativa. Lo stesso protocollo è stato applicato in un secondo studio (Bohannon, 1991) ad un campione di 20 pazienti con stroke dopo un intervallo di tempo che variava da 5 a 195 giorni dall’evento. Obiettivo di questo secondo studio era investigare la relazione tra il trasferimento di carico massimale sulla gamba plegica e la velocità del cammino ad un ritmo confortevole. Tale relazione tra queste due variabili non era particolarmente significativa (R=0.83), ma procurava una qualche evidenza in supporto alla validità predittiva dei test di trasferimento di carico.
I risultati ottenuti dagli studi condotti da Pai e coll. e da Bohannon e Larik hanno dimostrato che nei soggetti emiplegici risulta deficitario non solo il trasferimento sull’arto plegico ma anche lo spostamento del carico sull’arto non plegico che è circa il 10% in meno rispetto al riferimento normale. Stessa cosa è stata confermata nello studio di Laufer e coll. (2000) che prende in esame il trasferimento di carico durante la salita dello scalino.
Un contributo molto interessante all’analisi delle capacità di trasferire il carico nel soggetto emiplegico e alla stesura di un protocollo affidabile per la valutazione di tale competenza è stato dato dallo studio di Goldie e coll. (1996). Fino a quel momento il trasferimento di carico era stato quantificato in direzione latero-laterale in piedi e con i piedi paralleli. Dato che nel suddetto studio l’obiettivo a lungo termine è di esaminare la relazione tra il trasferimento di carico e aspetti specifici del cammino, sono state prese in esame altre posture in statica eretta. Poiché il cammino implica il trasferimento di carico in direzione anteriore, è sembrato appropriato misurare il trasferimento di carico in tale direzione. Per fare questo è stato sviluppato un protocollo di valutazione per esaminare il massimo trasferimento di carico volontario su ciascuna gamba durante il trasferimento di carico anteriore con il piede in posizione di passo e durante il trasferimento di carico laterale con i piedi paralleli. Osservazioni cliniche hanno suggerito che per i pazienti con stroke il trasferimento di carico in direzione anteriore possa essere più impegnativo che in direzione laterale. L’obiettivo di tale studio è stato paragonare il trasferimento di carico nelle due direzioni. Un altro obiettivo è stato quello di stabilire l’affidabilità di questo protocollo di valutazione in pazienti con stroke e soggetti sani di controllo.
Le conclusioni dello studio di Goldie e coll. sembrano supportare altri precedenti studi, come il già citato lavoro di Bohannon (1991) che riportano una forte correlazione tra i loro protocolli di trasferimento di carico e la performance del cammino.
Il protocollo utilizzato da tale studio, da noi preso come riferimento, è risultato essere affidabile e ripetibile. E’ stato designato per assicurare che la quantità di dati sulla performance di trasferimento di carico fosse oggettiva per ogni soggetto, indipendentemente dal livello di funzionalità. Chiedere ai soggetti di trasferire il massimo peso possibile su un arto, all’interno dei limiti di stabilità, mantenendo l’altro arto sul pavimento il più leggero possibile, è un compito che può essere ottenuto da tutti i soggetti e ci permette di raggirare il problema della perdita di dati riscontrato da precedenti studi (Pai e coll.; 1994) in cui il compito (rimanere su un appoggio monopodalico per 2 secondi) spesso era causa di perdita di equilibrio anche tra i soggetti anziani sani una volta che avevano raggiunto la postura monopodalica.
Quando un terapista fa esercitare un soggetto in una determinata abilità (skill), non fa altro che cercare di ottenere una forma di apprendimento. Per definizione “apprendimento” indica una “modificazione relativamente durevole indotta in un organismo direttamente dall’esperienza” (Zingarelli, 1990). Tale modificazione presuppone un complesso processo che chiama in causa vari aspetti interagenti tra loro e che ha come carattere distintivo la stabilità nel tempo. Il cambiamento relativamente stabile nel comportamento è la cosa che differenzia l’apprendimento dal temporaneo miglioramento della prestazione. Per esempio, dopo essersi esercitato in un determinato compito per molto tempo, il soggetto esibire un miglioramento della prestazione. Se però non è in grado il giorno successivo di ricordare come eseguire il compito, questo non è stato appreso. Così, per valutare se c’è stato un apprendimento stabile nel tempo (ritenzione) o un cambiamento transitorio, la prestazione dovrebbe essere valutata nuovamente più tardi (test di ritenzione) (Poole, 1991). Inoltre, si può dire che il soggetto ha appreso la nuova abilità se è in grado di utilizzarla in un contesto diverso (trasferimento), cioè se nella sua memoria si è costituito un pattern più generalizzato dell’abilità stessa (Carnahan e coll., 1996; Weeks e Kordus, 1998). L’apprendimento di un’abilità motoria risulta essere influenzato da molteplici fattori. Buona parte della ricerca sull’apprendimento è proprio rivolta allo studio di tali fattori quali determinanti nell’apprendimento motorio.
Tra questi fattori viene riconosciuto come critico per l’apprendimento la disponibilità di un feedback che perviene all’esecutore di un compito.
Il feedback è un’informazione sensoriale che comprende sia informazioni sulle sensazioni associate al movimento (intrinseche), sia informazioni relative al risultato ottenuto (estrinseche).
Viene così distinto, rispettivamente, feedback intrinseco e feedback estrinseco (Winstein 1987). Secondo quanto dichiarato da Schmidt e Wrisberg (Motor Learning and Performance, 2000) il feedback intrinseco fornisce informazioni sia durante che dopo la produzione di movimento, ed è inerente all’informazione sensoriale proveniente dai recettori posti nei muscoli, articolazioni, tendini e nella cute (informazioni propriocettive), o da telocettori quali vista e udito (informazioni esterocettive). Comprende quindi segnali cinestesici, cutanei, visivi, uditivi e vestibolari.
Tra le varie fonti di informazione esterocettiva, quella sicuramente più economica è la vista. Essa ha l’importante funzione di definire la struttura fisica dell’ambiente (come la presenza di un ostacolo), di fornirci le informazioni sul movimento di oggetti nell’ambiente (l’arrivo di una palla), e di riconoscere i nostri stessi movimenti nell’ambiente (la traettoria della nostra mano che raggiunge un oggetto).
Seconda grande fonte di informazione esterocettiva è l’udito. Benchè non sia coinvolto nell’abilità così direttamente come la vista, anch’esso ci fornisce informazioni sulla natura dei movimenti nel nostro ambiente. Molti dei movimenti che facciamo nell’ambiente producono suoni, il rumore dei passi mentre corriamo oppure il suono delle nostre parole, e la loro natura ci fornisce informazioni riguardo le nostre azioni.
Dopo le informazioni di tipo esterocettivo, la seconda grande classe di informazione, è di tipo enterocettivo e comprende il senso di posizione e il senso di movimento. I recettori propriocettivi ci danno informazioni sui movimenti, sulla tensione dei muscoli, sul movimento delle articolazioni, sull’orientamento del corpo nello spazio. Questo tipo di informazione è critica per la buona riuscita di una performance. Un recettore fortemente implicato nel fornire l’informazione propriocettiva è quello vestibolare, fondamentale nel controllo della postura e dell’equilibrio.
Il feedback estrinseco è, l’informazione che proviene da una sorgente esterna e che può arrivare all’esecutore in vari modi (verbale e non – verbale) e in vari tempi (immediatamente dopo, simultaneo o dilazionato nel tempo), andando ad accrescere o in alcuni casi a supplire l’informazione disponibile naturalmente, cioè il feedback intrinseco. La fonte esterna può essere il terapista o un dispositivo come una macchina biofeedback o un cronometro.
Possiamo distinguere il feedback estrinseco in informazioni relative all’esito dell’azione e informazioni relative alla sequenza motoria che ha prodotto l’azione stessa. Nel primo caso si fornisce dall’esterno un feedback verbale arricchito circa il risultato del movimento, si ha cioè una forma di Conoscenza del Risultato (CR). Quando si forniscono dall’esterno informazioni relative alla sequenza motoria che ha prodotto l’azione si può parlare invece di Conoscenza della Performance (CP) (Winstein, 1987; Poole, 1991). La CP è un feedback che dà informazioni sulla natura del movimento che, contrariamente al feedback propriocettivo intrinseco, può essere fornito solo al termine del movimento stesso.
La possibilità di ricevere informazioni durante l’esecuzione del compito e sul risultato ottenuto è considerata una delle variabili più importanti, se non la più importante, per l’apprendimento di un compito motorio (Winstein, 1991).
Dopo il feedback, la pratica è la seconda variabile importante per l’apprendimento motorio (Schmidt, 1988). E’ stato dimostrato che l’abilità aumenta proporzionalmente con la quantità di esercizio svolto (Newell e Rosenbloom, 1981).
Sono stati condotti numerosi studi volti a determinare quale sia il miglior modo di strutturare l’esercizio ai fini dell’apprendimento ed è stato dimostrato che  occorrono un gran numero di prove per sviluppare un’abilità (Kottke, 1980).
Come per il feedback, anche per la pratica le variabili che influenzano l’apprendimento sono numerose.
Dal punto di vista della teoria dello schema (Schmidt, 1975; 1988), la forza di un programma motorio generalizzato dipende direttamente dalla variabilità nella pratica delle diverse condizioni che appartengono al compito che deve essere appreso.
Oltre alla teoria di Schmidt del programma motorio generalizzato, anche la teoria dell’interferenza contestuale (Battig 1979) suggerisce che la variabilità nella pratica conduce ad una migliore ritenzione e trasferimento dello skill.
Da molti anni è stato dimostrato che l’intervallo che separa la ripetizione di termini che devono essere appresi assume importanza critica nei riguardi della rievocazione (Bjork e Allen, 1970; Melton, 1967). In particolare, Melton trovò che la probabilità di ricordare dei termini (parole) presentati due volte in una lista, aumentava con l’aumentare del numero delle parole interpolate fra le loro presentazioni. Questa osservazione di carattere non intuitivo è diventata nota come effetto distanziamento (Hintzman, 1974). Trovando un’analogia nell’ambito dell’abilità motoria si parla di esercizi pratici ripetitivi, con intervallo nullo fra le ripetizioni (pratica rigida o bloccata) contrapposti agli esercizi pratici variabili, con tutti gli intervalli più grandi di zero (pratica randomizzata). L’effetto distanziamento suggerisce che una procedura di pratica randomizzata facilita il richiamo dello schema motorio rispetto ad una procedura di pratica rigida (Shea e Morgan, 1979).
I soggetti che si sono esercitati con un ordine casuale eseguono il compito in modo migliore nei test di ritenzione e trasferimento rispetto ai soggetti che si sono esercitati con un ordine bloccato (Lee e coll., 1991).
L’effetto dell’interferenza contestuale, ben dimostrato nei soggetti sani, si verifica anche in pazienti emiparetici (Hanlon 1996) che devono apprendere un compito motorio con l’arto superiore colpito.
Nella letteratura che riguarda l’apprendimento motorio, come abbiamo visto, si discute molto riguardo al feedback estrinseco e alla pratica. La discussione riguarda, per entrambe le variabili, quale sia la modalità più adeguata di somministrazione per facilitare l’apprendimento in condizioni di normalità e in presenza di patologie che potrebbero modificare gli stessi processi di apprendimento, come le lesioni del SNC.
Per quanto riguarda il feedback estrinseco c’è un generale consenso sul fatto che la CR sia necessaria per apprendere una nuova risposta motoria, ma c’è ancora un ampio dibattito su quali siano la frequenza e il protocollo di presentazione necessari per ottimizzare l’apprendimento (Guadagnoli e coll., 1996; Schmidt e coll.,1989; Winstein e Schmidt, 1990).
Dal punto di vista pratico, le condizioni che forniscono CR più frequentemente possono essere attraenti per i loro effetti temporanei sulla prestazione. Questi effetti, comunque, possono non essere benefici per l’apprendimento se confrontati con condizioni di CR meno frequente (Winstein e Schmidt 1990, Vander Linden e coll., 1993; Winstein e coll., 1994, 1996).
Per quanto riguarda la pratica, gli studi indicano che quella random è più efficace ai fini dell’apprendimento anche se si ottengono migliori risultati nella fase di acquisizione con la pratica bloccata (Lee e Magill, 1983; Shea e Morgan, 1979). Stesso risultato vale, rispettivamente, per la pratica variabile e quella costante (Ducan e Badke, 1989; Goodwin e coll., 1998).
Non c’è, invece, così grande discussione riguardo al feedback intrinseco e a quale siano i canali sensoriali critici per l’apprendimento o che, magari, lo facilitino.
Il successo di una performance spesso dipende in maniera critica da quanto efficacemente il soggetto riesce a percepire ed utilizzare le informazioni sensoriali rilevanti. E’ importante, per chi vuole far apprendere un’abilità, sapere quale siano le informazioni sensoriali rilevanti per un determinato compito, in modo che, conoscendole, si possa far concentrare il soggetto su quelle piuttosto che su altre fornite da altri canali.

E’ stato questo l’intento del nostro studio, cercare di far apprendere un pattern posturale corretto focalizzando l’attenzione del soggetto su due diversi tipi di afferenze, quello propriocettivo e quello visivo.

Materiali e metodi
Popolazione

Lo studio è stato condotto su un campione di 10 soggetti colpiti da ictus unilaterale, 7 uomini e 3 donne, dei quali 6 emiparetici sinistri e  4 destri, di età media di 64.5 anni (ds.: 10), con una distanza media dall’ictus di un anno e mezzo (19.5 mesi, ds.: 16.34), ricoverati (attualmente o in anni passati) in regime di Day Hospital presso l’ospedale geriatrico “I Fraticini” sede I.N.R.C.A. di Firenze. I soggetti selezionati sono stati contattati telefonicamente dal reparto di Day Hospital de “I Fraticini”. Dopo essere stati adeguatamente informati sullo studio che sarebbe stato condotto, è stato richiesto e ottenuto il loro consenso e la partecipazione a tale progetto.

Procedure

I pazienti sono stati selezionati in base ai seguenti criteri di inclusione:
–  diagnosi di ictus unilaterale
–  capace e disponibile a dare il consenso informato
–  capace di stare in piedi per 30 secondi senza assistenza né appoggio
–  assenza di deficit sensitivo grave
–  assenza di problemi ortopedici che compromettessero l’equilibrio in piedi
–  assenza di deficit cognitivo tale da compromettere l’esecuzione del test
I soggetti sono stati inseriti in modo casuale in due gruppi:
gruppo 1: trattamento davanti allo specchio la prima sessione e trattamento senza specchio la seconda sessione
gruppo 2: trattamento senza specchio la prima sessione  e trattamento davanti allo specchio la seconda sessione
Il disegno dello studio prevedeva due incontri, in due giorni successivi consecutivi, per ogni tipo di trattamento. Durante il primo incontro il soggetto veniva valutato, successivamente gli veniva somministrato il trattamento secondo il gruppo di appartenenza dopodiché veniva valutato nuovamente. Nel secondo incontro il soggetto veniva valutato per la terza volta (test di ritenzione).
Prima di ogni valutazione o rivalutazione il soggetto veniva pesato con entrambi i piedi posizionati sulla pedana, senza togliere le scarpe, e con le braccia lungo i fianchi; successivamente veniva posizionato adeguatamente sulla piattaforma e gli veniva spiegato bene il compito che doveva eseguire.
Le cinque prove che il soggetto doveva eseguire sono le seguenti:
A.  spostamento laterale dx
B.  spostamento laterale sx
C.  spostamento anteriore sx
D.  spostamento anteriore dx
E.  passo con l’arto sano sullo scalino
Prima di iniziare ogni valutazione l’ordine delle prove veniva estratto casualmente. La sequenza di valutazione era la stessa per le valutazioni successive. Tutte le prove sono state effettuate senza far togliere le scarpe al soggetto.
La posizione dei piedi è stata standardizzata in modo che sia per il trasferimento laterale che per quello anteriore ci fossero 10 cm di distanza tra i piedi e l’arto in carico fosse posizionato sulla piattaforma di forza. Per rendere la procedura più veloce e per garantire che la posizione iniziale fosse sempre la stessa, abbiamo tracciato delle linee di riferimento per poter posizionare i piedi del soggetto nella posizione standardizzata più rapidamente e con meno imprecisioni possibile. Per la prova con lo scalino il paziente partiva con i piedi paralleli come per lo spostamento laterale. Lo scalino è stato posizionato a  10 cm dalla punta dei piedi del soggetto e aveva un’altezza di 10 cm.
Per dare sicurezza al soggetto durante le prove di trasferimento del peso, è stata posizionata una sedia dal lato non plegico, mentre dal lato plegico stava un operatore. Non era consentito al soggetto di appoggiarsi né al sostegno fisso (la sedia), né all’operatore. Si chiedeva al paziente, che doveva guardare dritto davanti a sé, di portare spalla ed anca in avanti (spostamento anteriore) o di spostarle lateralmente  per portare più peso possibile sul piede che si trovava sulla piattaforma, mantenendo l’altro piede il più leggero possibile. Una volta che aveva compiuto il suo spostamento massimo in posizione corretta entro i suoi limiti di stabilità, il soggetto doveva rimanere fermo in quella posizione per 5 secondi. Nella prova dello scalino, gli veniva chiesto semplicemente di salire con l’arto non plegico sullo scalino al “via” e di rimanere col piede sullo scalino finché non gli veniva detto di scendere.
Ogni prova veniva ripetuta 3 volte.
Prima di registrare i dati, per accertarsi che avesse capito bene il compito, si faceva almeno un trasferimento di verifica per ogni prova. Ogni movimento della gamba non in carico, che risultasse dal trasferimento di carico, era concesso poiché questo non invalidava la prova. Se necessario si permetteva al soggetto di riposarsi un paio di minuti tra un tipo di prova e l’altro, ma in genere i soggetti sedevano a riposarsi alla fine della valutazione. Il tempo richiesto per una valutazione completa era di circa 15-20 minuti.
Al termine del riposo di circa 5 minuti veniva eseguito il trattamento.
Esso consisteva nel ripetere una serie di 30 ripetizioni dello spostamento del carico sull’arto plegico in direzione anteriore e successivamente laterale per due volte, per un totale di quattro serie, intervallate da un periodo di riposo di  circa 5 minuti. Prima di iniziare si estraeva a sorte il tipo di spostamento con cui iniziare il trattamento e tale ordine rimaneva lo stesso anche per il trattamento della settimana successiva.
I trattamenti che sono stati somministrati si differenziano essenzialmente per il tipo di afferenze che privilegiano. Nel trattamento con lo specchio si privilegiano, ovviamente, le afferenze visive, incitando il paziente a spostare massimamente il suo carico sull’arto plegico senza smettere di controllare la sua postura allo specchio e di correggere eventuali anormalità.
Nel trattamento senza specchio si privilegiano, invece, le afferenze propriocettive incitando il paziente a sentire qual è la posizione corretta al suo massimo spostamento di carico sull’arto plegico.
Sia per il trattamento con lo specchio che per quello senza, le 30 ripetizioni erano così suddivise:
–  1-5:   contatto manuale con guida completa al movimento
–  6-15: nessun contatto CR al 50%
–  16-20: contatto manuale con guida completa al movimento
–  21-30: nessun contatto CR al 50%
Si può notare che , in entrambi i due tipi di trattamento ci sono, all’inizio e a metà delle 30 ripetizioni, 5 ripetizioni della prova in cui il soggetto ha il massimo aiuto, questo per far capire qual è il movimento corretto evitando così di invalidare i dati non tanto perché il soggetto non è in grado di eseguire il suo massimo spostamento di carico, ma perché non ha capito il compito.

Strumenti

L’acquisizione dei dati relativi alla distribuzione del carico dei soggetti è stata fatta per mezzo di una piattaforma di forza piezoelettrica (KISTLER 9281B11, Kistler Instrumente AG, Winterthur, Svizzera) con una frequenza di acquisizione di di 1000 Hz.
La raccolta e l’elaborazione dei dati è stata svolta utilizzando un software, Digivec, che permetteva di porre in relazione la componente verticale della forza di reazione dal suolo (Fz) con il tempo. I dati così raccolti venivano convertiti in un formato utilizzabile da Excel, software che ci ha supportato per l’elaborazione del database.

Analisi dei dati

Per le prove di trasferimento laterale e anteriore del carico, abbiamo calcolato la media dei valori della componente verticale della forza di reazione del suolo registrati durante ogni singola prova. Successivamente tale valore è stato trasformato in forma di percentuale del peso corporeo. Infine, è stata calcolata la media dei tre valori ottenuti per ogni tipologia di prova, così da avere un unico dato per ciascun compito svolto prima, dopo il trattamento e alla rivalutazione per ciascun soggetto.
Inoltre, per l’intera popolazione e per la sola valutazione iniziale, abbiamo calcolato il valore mediano del trasferimento di carico medio effettuato dai soggetti in ognuna delle tre prove.
Per i dati relativi al trasferimento di carico durante la prova con lo scalino, abbiamo preso in considerazione il valore massimo assunto dalla componente verticale del vettore della forza di reazione del suolo durante ciascuna prova; tale valore è stato calcolato come percentuale del peso corporeo e infine è stata calcolata la media dei tre risultati ottenuti per ogni valutazione.
I dati così elaborati relativi a ciascuno dei due gruppi di studio, sono stati sottoposti ad analisi della varianza per misure ripetute.

Risultati

I risultati che abbiamo ottenuto dall’analisi statistica dei dati sono evidenziati nei grafici che seguono. I primi quattro mostrano il confronto tra i due diversi tipi di trattamento per quanto riguarda la percentuale di peso corporeo spostata per i compiti di trasferimento di carico laterale e anteriore sull’arto inferiore sano e plegico, mentre i successivi quattro mostrano il comportamento dell’intera popolazione senza distinzione di trattamento. Gli ultimi due, invece, riguardano la prova delle scalino; il primo mostra il confronto tra i due diversi tipi ti trattamento, il secondo il comportamento dell’intera popolazione senza distinzione di trattamento.
In ascissa abbiamo le tre sessioni di valutazione: prima del trattamento, subito dopo il trattamento e il giorno successivo, mentre in ordinata abbiamo la media della percentuale di peso corporeo spostato per ogni singola prova.
E’ risultato essere statisticamente significativo il risultato ottenuto dall’intera popolazione di studio nella prova di trasferimento di peso in direzione anteriore sull’arto plegico. E’ significativo sia il confronto tra la valutazione prima del trattamento e quella dopo il trattamento (p=0.014), sia il confronto tra la valutazione prima del trattamento e quella del giorno successivo (p=0.022). Non risulta significativa, invece, la differenza tra la valutazione fatta subito dopo il trattamento e quella del giorno successivo.
Delle altre prove non abbiamo una significatività statistica.
Dai risultati delle medie delle mediane relative alla valutazione prima del trattamento  delle singole prove abbiamo evidenziato che la percentuale di peso corporeo nello spostamento laterale è di 84.07% sull’arto sano e 81.89% sull’arto plegico, mentre per quanto riguarda lo spostamento anteriore il risultato è di 83.88% sull’arto sano e 70.55% sull’arto plegico.
La variazione mostrata in questo grafico è statisticamente significativa sia nel confronto tra 1^VALUTAZIONE e POST TRATTAMENTO (p=0.014), sia nel confronto tra 1^VALUTAZIONE e RIVALUTAZIONE (p=0.022).

Discussione

Dall’analisi dei dati emerge che sia il trattamento con lo specchio che quello senza hanno prodotto cambiamenti significativi nel comportamento dei soggetti durante il trasferimento di carico sull’arto plegico in direzione anteriore. Tale miglioramento della performance è stato mantenuto anche il giorno successivo, tuttavia non c’è stata differenza significativa tra i due tipi di trattamento.
Questo risultato è abbastanza consistente per il fatto che la maggior parte dei soggetti trattati (7 su 10) si trovava in fase cronica e questa condizione solitamente viene considerata come stabile e poco suscettibile al trattamento. Il fatto che una sessione di trattamento di soli 20 minuti riesca a modificare in modo significativo il comportamento di soggetti emiplegici cronici anche al test di ritenzione starebbe ad avvalorare l’assunto, che alcuni autori sostengono ormai da tempo, secondo il quale il soggetto cronico ha ancora delle potenzialità sulle quali sia possibile lavorare (Van der Lee, 1999; Page, 2002). Rimane da dimostrare la possibilità che questi pazienti possano trasferire quanto appreso in un’attività funzionale come ad esempio il cammino, ma il fatto che abbiano migliorato il trasferimento anteriore del carico indica che il trattamento del paziente emiplegico continua ad avere valore anche in fase cronica, quindi ben oltre i termini comunemente stabiliti (12 mesi).
Per quanto riguarda l’altra performance trattata, ovvero il trasferimento laterale del carico, le modificazioni ottenute non sono state significative. Questo si può spiegare con una considerazione che investe poi anche le altre prove della valutazione, che corrispondevano a movimenti che non sono stati esercitati nella fase di trattamento; e cioè che i soggetti, già alla valutazione iniziale, avevano dei punteggi che erano molto vicini a quelli della normalità e non erano quindi suscettibili di cambiamenti sostanziali. Questo “effetto plateau” potrebbe mettere in evidenza il fatto che i soggetti inclusi nello studio erano probabilmente ad un livello motorio troppo elevato rispetto al tipo prova proposto nella valutazione.
Una seconda considerazione emerge dal confronto dei dati da noi ottenuti con i risultati dello studio da noi preso come riferimento (Goldie e coll., 2001). Nella tabella che segue sono riportati i risultati del nostro studio, calcolati secondo la procedura suggerita da Goldie e coll., nella tabella successiva abbiamo riportato i dati corrispondenti riferiti nello stesso studio.
Tabella 1: trasferimento di carico (% di peso corporeo) alla prima valutazione
Lato sano
Lato plegico
84.1
81.9
Spost. Anteriore
83.9
70.5
Tabella 2:  Goldie e coll.: Weight shifting following stroke
trasferimento di carico (% di peso corporeo)
Lato sano
Lato plegico
Spost. laterale
85.0
65.5
Spost. Anteriore
80.1
54.1
Il fatto che i nostri dati risultino essere molto superiori rispetto a quelli ottenuti da Goldie nell’analogo studio può suggerire diverse ipotesi:
– mentre nello studio a cui ci riferiamo veniva chiesto ai soggetti semplicemente di trasferire il peso sull’arto in esame, nel nostro caso dovevamo essere sicuri che il peso trasferito fosse effettivamente il massimo possibile e che il compito fosse stato perfettamente compreso dal momento che le eventuali modifiche post-trattamento avrebbero dovuto evidenziare esclusivamente gli effetti di questo e non semplicemente una migliore comprensione del compito.
– la popolazione selezionata nello studio di Goldie e coll. era esclusivamente costituita da pazienti acuti, mentre per il nostro studio sono stati reclutati prevalentemente pazienti cronici che erano in grado di camminare in modo autonomo, quindi con un livello motorio sicuramente più alto.
I due tipi di trattamento non hanno mostrato differenze significative alla seconda valutazione; ciò può stare ad indicare che questi non erano sufficientemente differenziati. La presenza o l’assenza delle specchio nell’apprendimento di un compito come il trasferimento di carico probabilmente modificava solo una piccola componente della quantità di informazioni sensoriali elaborate dal soggetto, che sono in prevalenza propriocettive. L’unico modo per far emergere tale differenza avrebbe potuto essere aumentare notevolmente la durata del trattamento che nelle nostre sessioni era di circa 40 minuti.

Se la durata del trattamento avesse potuto essere maggiore le differenze di efficacia avrebbero forse potuto essere più significative. Ma i soggetti hanno dimostrato di non essere in grado di tollerare una sessione di trattamento più prolungata né più intensa (alcuni di essi hanno trovato molto faticosa già quella da noi proposta). In alternativa avremmo potuto aumentare il numero delle sessioni di trattamento almeno fino ad una o due settimane, ma così avremmo rischiato di “sporcare” i nostri risultati con eventuali altre forme di trattamento che i soggetti eseguivano.

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Silvia Lonardo
Corso di Laurea in Fisioterapia
Università degli Studi di Firenze
Facoltà di Medicina e Chirurgia
Anno Accademico 2002/03

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