Dott.ssa Di Silvestri C.A, Dott.Testa G, Dott.ssa Riccioli M, Dott. Cannavò L.
Dipartimento di Specialità Medico-Chirurgiche
Sezione: Ortopedia e Traumatologia
Università degli Studi di Catania
Dir. Prof. G. Sessa

Abstract
Il dorso curvo è una deformità che frequentemente colpisce soggetti adolescenti, in forma isolata o in associazione ad iperlordosi lombare.
Nella patogenesi di tale affezione, un ruolo importante svolgono la predisposizione genetica, i vizi posturali, il tono muscolare, i disagi psicologici tipici dell’età puberale.
Nella valutazione e nella gestione di un paziente ipercifotico, inoltre, è fondamentale distinguere le curve strutturate da quelle funzionali (cioè dovute a viziati atteggiamenti posturali e quindi correggibili) che comunque se non adeguatamente trattate nel tempo possono aggravarsi fino all’irreversibilità.
Definizione
La colonna vertebrale presenta sul piano sagittale mediano quattro curve fisiologiche: due lordotiche a convessità anteriore,che interessano rispettivamente i tratti cervicale e lombare, e due cifotiche con convessità posteriore a livello dorsale e sacrale.
Il dorso curvo (o ipercifosi) è un dismorfismo caratterizzato dall’accentuazione della cifosi dorsale, i cui valori normali sono compresi tra i 20°-25° e i 40°-45° di Cobb (Negrini, 2003).
Il dorso curvo può essere isolato ma più frequentemente si associa ad iperlordosi lombare.
Classificazione
Le forme cifotiche vengono distinte in congenite e acquisite. Le prime si attribuiscono ad agenesia o sofferenza dei nuclei di accrescimento vertebrali; le acquisite comprendono invece le forme post-traumatiche (fratture vertebrali), iatrogene (post-chirurgiche), infiammatorie (ad esempio da spondilite anchilosante), infettive (tubercolosi vertebrale o morbo di Pott), neoplastiche; le cifosi nell’ambito di malattie sistemiche (malattie metaboliche, miopatiche, distrofiche, neurologiche) e infine le forme idiopatiche, delle quali non si riconosce la causa. Bisogna inoltre distinguere le forme funzionali (posturali) da quelle strutturali (rigide).
Le forme più frequenti nell’età adolescenziale sono il dorso curvo astenico e il dorso curvo osteocondrosico anche noto come Osteocondrosi vertebrale o Malattia di Scheuermann.
Epidemiologia
Il dorso curvo astenico è più frequente in soggetti di età compresa tra gli 8 e i 12 anni di sesso femminile. Ne sono più colpiti adolescenti di alta statura, con ipotonia muscolare e lassità legamentosa, timidi ed introversi. La causa di questa forma è infatti attribuita all’associazione di una costituzione gracile del soggetto e di un’introversione caratteriale, che porta tali individui a somatizzare il disagio e a chiudersi in sé stessi con la tipica postura incurvata in avanti e la testa bassa. L’ipercifosi astenica è infatti, almeno nella sua fase iniziale, considerata un paramorfismo piuttosto che un dismorfismo.
La Malattia di Scheuermann, invece, insorge maggiormente in soggetti di sesso maschile tra i 9 ed i 15 anni, con apparente familiarità, e colpisce elettivamente il tratto dorsale del rachide. L’incidenza stimata è dell’1-8% (Wenger e Frick, 1999).
Eziologia
L’ipercifosi astenica è attribuita a fattori predisponenti quali debolezza muscolare (ipotonia soprattutto a carico dei muscoli erettori della colonna e paravertebrali), impaccio neuromotorio, lassità legamentosa e alta statura che combinati con fattori psicologici determinano una postura scorretta del ragazzo. Non sono presenti deformità a carico delle vertebre e dei dischi. Essendo un paramorfismo, tale forma è reversibile se viene corretta la postura; se invece l’atteggiamento persiste la curva può andare incontro a strutturazione, con lo sviluppo di deformità (cuneizzazione dei corpi vertebrali, irrigidimento muscolare del rachide non più correggibili.
Causa della malattia di Scheuermann è invece l’osteocondrosi. Tale patologia, le cui cause non sono ancora del tutto note, sembra essere legata ad una necrosi osteocartilaginea dei nuclei di accrescimento delle epifisi dei corpi vertebrali, probabilmente per un deficitario apporto vascolare associato a traumatismi ripetuti nel tempo. La malattia ha mostrato caratteri di familiarità, si suppone un possibile ruolo genetico.
Anatomia patologica
Nel dorso curvo giovanile non ci sono alterazioni ossee né discali, almeno finchè la deformità non sia strutturata, e le uniche anomalie riscontrate consistono in lassità e ipotonia diffusa dei muscoli del dorso.
Nel morbo di Scheuermann invece si riscontrano, tipicamente a carico delle vertebre del distretto toracico, alterazione della matrice cartilaginea, ispessimento del legamento longitudinale anteriore, ossificazione del legamento giallo e del legamento longitudinale posteriore, assottigliamento dischi intervertebrali, cuneizzazione anteriore superiore a 5° di almeno 3 vertebre adiacenti all’apice della curva cifotica (Monticelli, 1998), prolasso del nucleo polposo sulla vertebra sottostante e talvolta ernie di Schmorl.
Esame obiettivo
Come espresso nelle linee guida GSS-2003, la valutazione del paziente deve essere globale (sotto il profilo patologico, estetico, psicologico, funzionale, familiare) e l’anamnesi va eseguita in modo esteso e accurato.
Il paziente va esaminato in ortostatismo (postura; posizione delle spalle, del tronco e del capo, in genere anteposti nell’ipercifosi; bacino, che può essere anteposto per l’iperlordosi lombare; estensione della cifosi); in flessione anteriore (per valutare la rigidità della cifosi e presenza di un’eventuale scoliosi associata mediante il test di Adams); infine in clinostatismo (in pronazione si misura la rigidità del rachide e la capacità di estensione del dorso). L’iperestensione è un importante elemento differenziale tra il dorso astenico e la cifosi di Scheuermann.
Per stimare l’entità della cifosi si può ricorrere all’arcometro di D’Osualdo e al metodo del filo a piombo, misurando la distanza tra il filo tangente l’apice della cifosi e le apofisi spinose a livello di C7 e L3 (valori normali: a C7 30-45 mm, a L3 30-50 mm- ISICO, 2007).
Clinica
La postura tipica del paziente cifotico è incurvata, con le scapole in avanti e anteposto e rivolto verso il basso. Sia nel dorso astenico che nello Scheuermann la cifosi dorsale, talvolta associata ad una iperlordosi lombare di natura compensatoria, tende progressivamente ad accentuarsi e nei casi estremi costituisce anche un problema estetico.
Nella forma astenica, anche marcata, la cifosi rimane mobile e volontariamente correggibile.
Peculiare dello Scheuermann è la presenza di dolore, che in genere cessa col riposo, sia spontaneo che esacerbato dal movimento e dalla digitopressione. Può essere localizzato a livello del rachide dorsale o lombare per l’iperlordosi. Il rachide presenta inoltre una progressiva rigidità, che procura al giovane paziente sempre maggiore impedimento alla pratica sportiva.
Diagnosi radiologica
È di fondamentale utilità il ricorso all’esame radiografico al quale rapportare il dato clinico. La proiezione migliore per lo studio della cifosi e della lordosi è la laterale, ma è utile associare anche una lastra antero-posteriore per valutare eventuali difetti scoliotici associati. Le scansioni vanno eseguite in ortostatismo e sotto carico, in telemetria. Il paziente deve tenere le braccia flesse in avanti a 45°, la testa dritta. L’ampiezza delle curve viene stimata con il metodo di Cobb, che misura l’angolo formato dalle perpendicolari alle rette tangenti le vertebre limitanti, superiormente ed inferiormente, la curva.
Nell’astenico le vertebre appaiono normali per forma, dimensione, orientamento e rapporti, non sono presenti irregolarità né cuneizzazioni.
Riscontri patognomonici di Scheuermann sono invece: ipercifosi > 45°-50°, cuneizzazione >5° di almeno 3 vertebre adiacenti, irregolarità piatti vertebrali con avvallamenti “a colpo d’unghia”, restringimento degli spazi discali, protrusione anteriore nuclei ossificazione, ernie di Schmorl.
Evoluzione e prognosi
Un atteggiamento cifotico non trattato può peggiorare e strutturarsi compromettendo il fisiologico sviluppo osseo e muscolo-legamentoso del rachide. È opportuno monitorare il quadro clinicamente e radiograficamente.
Il decorso della malattia di Scheuermann è caratterizzato dalla successione di una fase degenerativo-necrotica e di una ripartivo-deformante. Le deformità già instaurate sono irreversibili.
Il soggetto adulto con storia di pregressa malattia di Scheuermann è maggiormente predisposto all’insorgenza di artrosi, rachialgie e lombalgie.
Trattamento
La finalità del trattamento dell’ipercifosi astenica è principalmente rinforzare la muscolatura dorsale ed addominale, realizzando il riallineamento della colonna e correggendo l’errata postura.
Nello Scheuermann, invece, il trattamento mira al supporto del rachide fino alla risoluzione del processo osteocondrosico, evitando l’aggravamento delle lesioni già instaurate. Le indicazioni al trattamento in questi pazienti sono rappresentate dal dolore alla schiena, dalla progressione della deformità, da eventuale compromissione neurologica, da problemi cardiopolmonari o estetici.
Il trattamento conservativo del dorso curvo, comprende: terapia farmacologica (per lo più antinfiammatoria), fisiokinesiterapia (dedito all’estensione toracica e al rinforzo delle strutture dorsali), l’uso di corsetti (specialmente il tipo “Milwaukee”) e di busti in gesso.
Il genere qualunque terapia va individualizzata per il singolo paziente, tenendo conto della gravità e della rigidità dell’ipercifosi:
– In presenza di ipercifosi con angolo di Cobb compreso tra 45° e 50°, curve elastiche e riducibili, si agisce con fisiokinesiterapia ed attività sportiva adeguata, finalizzate al rafforzamento muscolare e all’integrazione neuromotoria.
– In caso ipercifosi con angolo di Cobb compreso tra 50° e 60°, curve semirigide e/o con segni di iniziale strutturazione, si prescrive un corsetto ortopedico (Boston o Lionese antigravitario, Milwaukee per dorso curvo).
– In caso di ipercifosi strutturata o con angolo di Cobb che supera i 65°, si ricorre ad un trattamento con busto gessato, allo scopo di detendere le strutture legamentose anteriori e ridurre della curva, per la durata di 30-60 giorni. La rimozione del gesso è seguita dalla confezione del busto ortopedico, per esercitare un ulteriore meccanismo di spinta e correzione. In questa fase è tuttavia fondamentale la rieducazione motoria attiva, allo scopo di associare ad un meccanismo correttivo passivo (uso del corsetto) uno attivo muscolare (Fisiokinesiterapia).
Il trattamento chirurgico è l’unica terapia efficace nelle ipercifosi superiori ai 75° – 80° e consiste in una artrodesi per tutta la lunghezza della colonna al fine di ottenere una adeguata correzione della deformità, alleviare il dolore e migliorare l’allineamento della colonna vertebrale.
Le opzioni chirurgiche comprendono un accesso esclusivamente posteriore, uno esclusivamente anteriore e uno combinato. L’accesso singolo (solo anteriore o solo posteriore) è tipicamente riservati a quelle deformità con capacità di correzione parziale e che su radiogramma laterale si presentano riducibili in iperestensione fino a meno di 50°. L’accesso combinato (sia anteriore che posteriore) di solito è obbligatorio per curve maggiori di 75 °, che su radiogramma laterale non si presentano riducibili in ipersensione a meno di 50°.
L’accesso anteriore è quello meno utilizzato per la correzione della cifosi di Scheuermann. Inizialmente descritto da Kostuik, si basa su una tecnica di fusione intersomatica associato ad un sistema di distrazione Harrington.
L’accesso posteriore è descritto più ampiamente in letteratura e ha il vantaggio di ridurre le perdite totali di sangue ed evitare il rischio di toracotomia. Tuttavia la minore invasività rispetto all’accesso combinato si paga con una minore correzione ottenibile e con una percentuale maggiore di pseudoartrosi.
L’accesso combinato offre dunque una correzione maggiore rispetto all’accesso singolo. I due accessi possono essere eseguiti sotto la stessa anestesia, a seconda delle preferenze del chirurgo. In questo caso l’accesso anteriore si effettua per primo attraverso una toracotomia, a cielo aperto o in toracoscopia, e viene seguito dall’accesso posteriore strumentato, che consente di ottenere la correzione della deformità.
Le possibili complicanze del trattamento chirurgico, seppur infrequenti soprattutto nei pazienti giovani, includono: lesioni nervose e durali, pseudoartrosi, alterazioni polmonari e toraciche, embolia polmonare, infezioni della ferita e le lesioni da decubito.
Caso clinico: radiografia in proiezione laterale di un paziente affetto da malattia di Scheuermann (fig.1). Sono visibili i tipici segni radiografici: ipercifosi, cuneizzazione di più di 3 vertebre adiacenti, irregolarità piatti vertebrali con restringimento degli spazi intersomatici,ernie di Schmorl. Il paziente ha indossato un corsetto tipo “Milwaukee” fino alla risoluzione del processo osteocondrosico. L’andamento del trattamento ortesico è stato valutato con controlli clinici e radiografici seriati nel tempo.

Fig. 1

Bibliografia
– Paroli C, Monticone M, Ferraro C, Negrini S (2006) Alterazioni della postura sagittale in età evolutiva- Gruppo di Studio della Scoliosi e della Colonna Vertebrale
– Wenger DR, Frick SL (1999) Scheuermann kyphosis. Spine 24(24):2630-9
– Monticelli G. et al. (1998) Ortopedia e traumatologia, Monduzzi Editore, pp. 67-82
– Sessa G., Villani C.(2010) Ortopedia e traumatologia, Monduzzi editore pp. 282-287
– Nowak JE, (2011) Scheuermann Disease- Medscape
– Donzelli S, Zaina F, Negrini S (2010) Il corsetto per la scoliosi: la sfida della compliace.Risultati preliminari dell’utilizzo del Thermobrace nell’attività clinica di routine- ISICO

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