Valutazione clinica della distorsione laterale di caviglia

Samuele Passigli – Fisioterapista, MSc, OMPT

 
La distorsione laterale di caviglia rappresenta l’infortunio muscoloscheletrico dell’arto inferiore più frequente nello sport. Nella popolazione generale, fino al 70% degli individui riferisce di aver subito questo infortunio almeno una volta nella vita. Inoltre, la distorsione laterale di caviglia ha la percentuale di recidiva più alta rispetto a tutti gli infortuni muscoloscheletrici dell’arto inferiore. Le recidive, associate ai sintomi persistenti o ricorrenti come dolore, gonfiore, instabilità soggettiva e oggettiva e limitazione funzionale, costituiscono il quadro clinico di instabilità cronica di caviglia. L’elevato numero di recidive può essere la conseguenza di una riabilitazione inadeguata e/o di un prematuro ritorno allo sport. La riduzione del rischio di subire una recidiva e di sviluppare una instabilità cronica di caviglia deve essere la priorità dopo una distorsione laterale di caviglia.
Dal Consensus Statement dell’International Ankle Consortium sono emerse 5 considerazioni per la valutazione clinica della distorsione laterale di caviglia:
 

 
1) Meccanismo traumatico
 
Individuare il meccanismo traumatico può dare indicazioni sulle strutture coinvolte, alle quali dare la priorità durante la valutazione clinica. Un trauma al complesso legamentoso laterale è sospettato se il paziente riferisce un meccanismo traumatico con una rapida inversione e rotazione interna del complesso caviglia/piede, indipendentemente dalla posizione sul piano sagittale.
 

 
2) Storia di precedenti distorsioni laterali di caviglia
 
Un episodio precedente di distorsione laterale di caviglia aumenta il rischio di una recidiva. Inoltre, se il paziente riferisce episodi precedenti, è probabile che siano presenti limitazioni meccaniche e/o sensomotorie che dovranno essere gestite nel programma riabilitativo.
 
3) Capacità di caricare
 
È importante valutare la capacità di caricare sull’arto infortunato, sia quella riferita successivamente all’infortunio, sia durante la presentazione clinica in accordo alle Ottawa Ankle Rules (OAR). Un’incapacità di eseguire 4 passi immediatamente dopo l’infortunio e alla presentazione clinica dovrebbe allertare il clinico della possibilità di una frattura. La presenza di una frattura può essere esclusa con una sensibilità elevata utilizzando le OAR, regole di predizione clinica che associano la capacità di carico e la valutazione clinica della “zona malleolare”.
 

 
4) Valutazione delle strutture ossee
 
Le OAR dovrebbero essere utilizzate per determinare la probabilità che una frattura sia presente. Una radiografia della caviglia è necessaria se il paziente riferisce dolore nella “zona malleolare” e questo è associato da un dolore alla palpazione dei 6 cm del bordo posteriore del perone distale, o dolore alla palpazione dei 6 cm del bordo posteriore della tibia distale, o un’abilità di fare 4 passi immediatamente dopo il trauma o alla presentazione clinica. Le OAR hanno una sensibilità elevata rispetto alla specificità; di conseguenza sono più utili per escludere la possibilità che sia presente una frattura piuttosto che per fare diagnosi di frattura di caviglia. La probabilità pre-test dopo una distorsione laterale di caviglia è inferiore al 15%, con le OAR negative la probabilità post-test è inferiore all’1%.
 
5) Valutazione clinica delle strutture legamentose
 
Il legamento peroneoastragalico anteriore (LPAA) è la struttura legamentosa più frequentemente interessata nelle distorsioni laterali di caviglia. La riproduzione del sintomo familiare del paziente alla palpazione e le manovre di stress del LPAA sono indicative di una lesione di questo legamento. I test clinici per valutare l’integrità del LPAA sono più accurati se eseguiti tra i 4 e i 6 giorni dopo il trauma. L’anterior drawer test è il test clinico più sensibile per valutare il LPAA. Se non è presente il “sulcus sign” durante l’esecuzione dell’anterior drawer test, la probabilità di una lesione è bassa. La riproduzione del sintomo familiare del paziente alla palpazione e le manovre di stress del legamento calcaneare sono indicative di una lesione di questa struttura.
 

 

Presenza del “sulcus sign” anteriormente al malleolo laterale.

 
Per la valutazione delle limitazioni meccaniche e sensomotorie, sono emerse 10 considerazioni:
 
1) Dolore
 
Il dolore riferito dal paziente dovrebbe essere usato come misura di outcome e per guidare la progressione del trattamento. La Numeric Pain Rating Scale è uno strumento valido e affidabile per misurare l’intensità del dolore.
 

 
Numeric Pain Rating Scalehttps://www.physio-pedia.com/Numeric_Pain_Rating_Scale
 
2) Gonfiore
 
Il gonfiore può alterare gli input sensomotori e favorire l’inibizione muscolare artrogenica, riducendo di conseguenza la stabilità articolare. Il metodo della figura-a-otto è valido e affidabile per quantificare indirettamente il gonfiore di caviglia.
 

 
3) Escursione articolare
 
La valutazione dell’escursione articolare della caviglia dovrebbe rappresentare una misura di outcome per guidare la progressione e l’efficacia del programma riabilitativo. Dopo una distorsione laterale di caviglia, è frequente una limitazione in dorsiflessione. Il lunge test è un metodo valido e affidabile per valutare in carico l’escursione articolare in dorsiflessione della caviglia.
 

Weight-bearing lunge dorsiflexion test.

 

Konor MM, Morton S, Eckerson JM, Grindstaff TL. Reliability of three measures of ankle dorsiflexion range of motion. Int J Sports Phys Ther. 2012 Jun;7(3):279-87.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22666642/

 
4) Artrocinematica
 
È stato ipotizzato che la limitazione in dorsiflessione della caviglia sia associata a un’alterazione dell’artrocinematica tibiotarsica. Il test di glide posteriore dell’astragalo può essere utilizzato per valutare l’artrocinematica della caviglia.
 

 
5) Forza muscolare
 
Un deficit di forza può compromettere la capacità della caviglia di sostenere movimenti improvvisi e potenzialmente pericolosi. Un deficit di forza è frequentemente riportato nei soggetti con instabilità cronica di caviglia. La forza muscolare può essere valutata oggettivamente con un dinamometro isocinetico o manuale. Un deficit di forza dei muscoli dell’anca è un altro fattore importante da considerare, soprattutto nei soggetti con instabilità cronica di caviglia.
 
6) Equilibrio posturale statico
 
Il Balance Error Scoring System e il Foot Lift Test sono metodi facilmente utilizzabili nel contesto clinico per valutare la performance nell’equilibrio posturale statico.
 

Balance Error Scoring System (BESS).

 
Balance Error Scoring Systemhttps://www.physio-pedia.com/Balance_Error_Scoring_System
 

Linens SW, Ross SE, Arnold BL, Gayle R, Pidcoe P. Postural-stability tests that identify individuals with chronic ankle instability. J Athl Train. 2014 Jan-Feb;49(1):15-23.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24377958

 
7) Equilibrio posturale dinamico
 
Lo Star Excursion Balance Test è un metodo facilmente utilizzabile nel contesto clinico per valutare la performance nell’equilibrio posturale dinamico.
 

 
8) Schema del passo
 
È stato ipotizzato che il rischio di una nuova distorsione di caviglia durante il cammino e/o la corsa è conseguente a un alterato posizionamento dell’arto inferiore nella transizione tra la fase di oscillazione e la fase di appoggio. Alterazioni biomeccaniche durante il cammino e la corsa sono state identificate in soggetti con instabilità cronica di caviglia.
 

Moisan G, Descarreaux M, Cantin V. Effects of chronic ankle instability on kinetics, kinematics and muscle activity during walking and running: A systematic review. Gait Posture. 2017 Feb;52:381-399.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28063387

 
9) Livello di attività fisica
 
Conoscere il livello di attività fisica del paziente è fondamentale per impostare correttamente il programma di riabilitazione e per stabilire se, al termine di questo, il paziente ha ripreso lo sport allo stesso livello praticato precedentemente l’infortunio. Un esempio di questionario appropriato è il Tegner Activity Score.
 

Collins NJ, Misra D, Felson DT, Crossley KM, Roos EM. Measures of knee function: International Knee Documentation Committee (IKDC) Subjective Knee Evaluation Form, Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS), Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score Physical Function Short Form (KOOS-PS), Knee Outcome Survey Activities of Daily Living Scale (KOS-ADL), Lysholm Knee Scoring Scale, Oxford Knee Score (OKS), Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index (WOMAC), Activity Rating Scale (ARS), and Tegner Activity Score (TAS). Arthritis Care Res (Hoboken). 2011 Nov;63 Suppl 11:S208-28.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22588746

 
10) Misure di outcome riferite dal paziente
 
Le misure di outcome riferite dal paziente migliorano la qualità della valutazione e mostrano l’outcome del trattamento. Ad esempio, il Foot and Ankle Disability Index e il Foot and Ankle Ability Measure.
 
Foot and Ankle Disability Index: http://orthotoolkit.com/fadi/
 
Foot and Ankle Ability Measure: https://www.physio-pedia.com/Foot_and_Ankle_Ability_Measure
 
Articolo originale:

Delahunt E, Bleakley CM, Bossard DS, Caulfield BM, Docherty CL, Doherty C, Fourchet F, Fong DT, Hertel J, Hiller CE, Kaminski TW, McKeon PO, Refshauge KM, Remus A, Verhagen E, Vicenzino BT, Wikstrom EA, Gribble PA. Clinical assessment of acute lateral ankle sprain injuries (ROAST): 2019 consensus statement and recommendations of the International Ankle Consortium. Br J Sports Med. 2018 Oct;52(20):1304-1310.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29886432