Esercizio fisico progressivo e linfedema in esiti chirurgici di tumore mammario: chi ha detto che non si possono alzare pesi?

Andrea Giannini – Fisioterapista, Osteopata

 
Il tumore al seno (BC) ha un notevole impatto sulla salute delle donne in tutto il mondo ed è la neoplasia più comune nelle donne sia nei paesi sviluppati che in quelli in via di sviluppo. Le manifestazioni post-operatorie più comuni sono l’affaticamento mentale, l’ansia e persino la depressione.
Le funzioni degli arti superiori possono essere influenzate, il che porta anche ad una riduzione dell’attività fisica. Questa riduzione a lungo termine è correlata ad osteopenia, una diminuzione della resistenza muscolare e cardiopolmonare, che influenzerà gravemente le emozioni e la qualità della vita (QOL).
Il linfedema correlato al cancro al seno (BCRL) è un esito del trattamento legato a fattori di rischio ben noti che includono la dissezione linfonodale ascellare (ALND) e la radiazione linfonodale regionale (RLNR).
 
Tecniche chirurgiche innovative che minimizzano e/o correggono profilatticamente la rottura linfatica, come la mappatura ascellare inversa (ARM) e le anastomosi venose linfatiche (LVA), sono le strategie più promettenti per ridurre l’incidenza di BCRL. Tuttavia, per le pazienti con BCRL che non rispondono a metodi conservativi come la terapia decongestiva complessa, le opzioni di trattamento chirurgico che mirano a ridurre il volume degli arti o ripristinare il loro stato linfatico possono rivelarsi solo palliativi o scarsamente correttivi.
La liposuzione del linfedema in combinazione con CCT, per esempio, migliora l’HRQoL dei pazienti misurato con SF-36. Il trattamento sembra comunque migliorare entrambi i domini di salute fisica e mentale. (Hoffner , 2017).
Molte volte viene ancora consigliata una riduzione dell’attività motoria e addirittura delle normali attività della vita quotidiana come la guida o il giardinaggio con un impatto ingiustificato sulle reazioni delle pazienti.
Da una revisione sistematica di Nelson et al. del 2016 è possibile ricavare preliminarmente raccomandazioni RET (Esercizio fisico di resistenza) relative ai principi di progressione, frequenza, intensità e volume. In primo luogo, sembra che la corretta progressione dei carichi per questa categoria di persone dovrebbe invitare i partecipanti che aumentano il carico ad un incremento del 5-10% quando il partecipante riesce a sollevare con successo e relativa facilità il peso assegnato, per il numero prescritto di ripetizioni.
 
Per quanto riguarda la frequenza di allenamento ottimale dipende dal livello di forma fisica del paziente. Tuttavia, i partecipanti che eseguivano da due a tre sessioni RET a settimana in giorni non consecutivi, hanno dimostrato miglioramenti statisticamente significativi della forza rispetto ai soggetti di controllo.
Per intensità di allenamento e volume c’erano scostamenti significativi delle variabili tra gli studi inclusi.
Va notato, tuttavia, che nessuno degli studi inclusi abbia riportato un’associazione tra RET e l’incidenza di BCRL o sintomi conseguenti al protocollo, indipendentemente dal protocollo RET utilizzato.
Inoltre, tutte e sei i trial inclusi hanno riportato miglioramenti nella forza, indipendentemente dal volume o dall’intensità dell’allenamento. È interessante notare che Courneya et al. abbia riportato che l’aderenza al RET di intensità moderata era associata ad aumenti della massa magra, Inoltre, le variazioni di BMI erano associate ad aumenti nella QOL, autostima e la depressione
Tre studi inclusi nella revisione hanno evidenziato come dopo aver ricevuto le istruzioni iniziali, i partecipanti all’esecuzione di RET non supervisionato non hanno riscontrato alcun aumento dello stato di linfedema e hanno dimostrato miglioramenti significativi della forza. Questo è rivolto ad aumentare in maniera prospettica l’aderenza all’esercizio fisico.
 
Sulla base dei risultati di questa revisione, alcune raccomandazioni preliminari possono essere fatte per quanto riguarda RET tra quelli con o a rischio per BRCL.
Sembra che due o tre giorni di RET progressivo, eseguiti in giorni non consecutivi, sia un metodo efficace per sviluppare forza senza rischio di incidenza o esacerbazione di linfedema.
In questa revisione, tutti e sei gli studi hanno risposto sulla sicurezza di RET, senza evidenziare effetti avversi gravi associati a questa modalità di allenamento.
Nonostante ciò, ci sono alcune precauzioni di cui i professionisti dovrebbero essere informati prima di iniziare la RET:
[1] Iniziare RET a un basso livello di intensità e usare un modello conservativo di progressione (5-10%).
[2] Essere consapevoli ai primi segni di potenziale danno o di riacutizzazione dei sintomi (ad es. Aumento del dolore muscolare, eccessivo affaticamento, arrossamento o pesantezza nel braccio coinvolto, dolore alle ossa e alle articolazioni).
[3] Selezionare gli esercizi appropriati per l’esperienza motoria del paziente fino a quel momento e considerare le restrizioni del ROM che possono derivare da un intervento chirurgico e / o radioterapia.
[4] Stabilire obiettivi di allenamento realistici.
[5] Prescrivere RET in base all’attuale livello di forma fisica e ai desideri del partecipante.
[6] Tutte le persone con BCRL o che sono a rischio per BCRL devono avere l’approvazione medica prima di iniziare qualsiasi esercizio, in particolare in presenza di malattie cardiovascolari, polmonari o metaboliche.
 
I risultati indicano che le pazienti operate di cancro al seno possono eseguire RET ad intensità sufficientemente elevate da suscitare guadagni di forza senza innescare cambiamenti nello stato di linfedema. Vi sono prove evidenti che indicano che RET produce vantaggi significativi sulla forza muscolare senza provocare BCRL.
 
Altri due trial successivi alla revisione in esame sembrano dare conferma dei dati della review:
 
Ammitzboll et al (2017) supporta l’allenamento di forza progressiva (PRT) come una modalità di esercizio sicuro in relazione all’insorgenza e all’esacerbazione del linfedema. Nell’intervento di “Prevenzione contro LYmphoedema after breast CAncer” (LYCA) viene esaminata la fattibilità di un programma di PRT nel primo anno dopo BC. L’RCT conclude che il reclutamento, i test e l’esercizio in LYCA sono stati sicuri e fattibili. Al follow-up di 50 settimane, c’è stato un solo caso di linfedema.
 
Xiaosheng 2018 inserisce il concetto che molti studi hanno affrontaot gli effetti dell’esercizio sulla riabilitazione di pazienti con carcinoma mammario. Tuttavia, le forme di esercizio utilizzate nella maggior parte degli studi precedenti erano monotone. Pertanto, hanno progettato un protocollo per stimare gli effetti dell’intervento di esercizio combinato utilizzando Internet e i social media sulla riabilitazione dei pazienti postoperatori.
Con un tempo di intervento di 12 settimane, dopo aver completato il questionario di base e i test di idoneità fisica, i partecipanti sono stati assegnati al gruppo di studio o al gruppo di controllo. I contenuti della procedura dell’intervento all’esercizio nel gruppo di studio includono: tramite applicazione del telefono di registrare col contapassi, chiedendo alle persone di completare il numero di passi target entro un determinato periodo di tempo, quattro volte alla settimana; guida video a distanza per allenamento muscolare tre volte alla settimana. La riabilitazione BC verrà regolarmente rimbalzata dalle app sui social media dedicati ogni giorno.
Le misure e i metodi di riabilitazione BC saranno dunque arricchiti per favorire sempre di più il recupero fisico, la motivazione e la partecipazione in questa categoria di donne in una fase nella quale l’isolamento e la vulnerabilità diventano fattori di rischio prognosticamente negativi.
 
1. Breast cancer: prevention and control. http://www.who.int/topics/cancer/breastcancer/zh/.
2. Gokal K et al, Effects of a self-managed home-based walking intervention on psychosocial health outcomes for breast cancer patients receiving chemotherapy: a randomised controlled trial. Support Care Cancer. 2016.
3. Leach HJ et al, Evaluation of a community-based exercise program for breast Cancer patients undergoing treatment. Cancer Nurs. 2015.
4. Hoffner et al, SF-36 Shows Increased Quality of Life Following Complete Reduction of Postmastectomy Lymphedema with Liposuction, LYMPHATIC RESEARCH AND BIOLOGY, 2017.
5. Courneya, KS, et al., Effects of aerobic and resistance exercise in breast cancer patients receiving adjuvant chemotherapy: a multicenter randomized controlled trial. Journal of Clinical Oncology, 2007.
6. Nelson, N. L. Breast Cancer–Related Lymphedema and Resistance Exercise. Journal of Strength and Conditioning Research (2016).
7. Ammitzbøll G et al, Progressive strength training to prevent LYmphoedema in the first year after breast CAncer – the LYCA feasibility study, Acta Oncologica. 2017.
8. Xiaosheng 2018, The effects of combined exercise intervention based on Internet and social media software for postoperative patients with breast cancer: study protocol for a randomized controlled trial; Trials (2018).