Chirurgia sham in ortopedia: una revisione sistematica della letteratura

Samuele Passigli – Fisioterapista, MSc, OMPT

 

 
La riabilitazione ortopedica è spesso incentrata sul modello biomedico, ovvero sulla presenza di una patologia tissutale locale responsabile dei sintomi e delle limitazioni funzionali. Purtroppo, il modello biomedico non è sempre efficace per ridurre il dolore e la disabilità. Infatti, il dolore e la disabilità hanno spesso una scarsa correlazione con le alterazioni anatomiche e biomeccaniche. Ad esempio, circa il 50% dei soggetti asintomatici presenta un bulging o una protrusione discale o una degenerazione delle articolazioni zigoapofisarie alla risonanza magnetica (MRI), il 40% dei soggetti asintomatici presenta una lesione della cuffia dei rotatori alla MRI e solo nel 50% dei casi esiste una correlazione tra il dolore e l’artrosi di ginocchio. Questa disparità tra qualità tissutale e sintomi ha determinato la ricerca di un paradigma migliore in fisioterapia per la comprensione del dolore. Questo paradigma approfondisce il ruolo del sistema nervoso centrale e il modello recente di neuromatrice del dolore. Aspetto centrale del modello di neuromatrice del dolore è considerare il dolore come una minaccia potenziale, piuttosto che come patologia tissutale locale: maggiore sarà la minaccia percepita, maggiore sarà l’esperienza dolorosa. Modificare le credenze del paziente sulla salute tissutale potrebbe quindi influenzare l’esperienza del dolore.
La chirurgia ortopedica segue un rigido modello biomedico. Se la riparazione chirurgica di un tessuto danneggiato è necessaria per eliminare il dolore, come possono essere spiegati i potenziali benefici della chirurgia sham? Il termine sham indica un intervento fasullo. In medicina, le prime procedure chirurgiche sham risalgono al 1959. I meccanismi alla base dei miglioramenti della chirurgia sham includono l’aspettativa del paziente, l’effetto placebo e le modificazioni nella percezione del cervello della patologia.
L’obiettivo di questa revisione sistematica è stato valutare l’efficacia della chirurgia sham in ortopedia. In particolare valutare 1) le differenze negli outcome (dolore e disabilità) tra la chirurgia sham e le tecniche chirurgiche reali e 2) i meccanismi potenziali responsabili dei benefici della chirurgia sham.
Sono stati inclusi 6 RCT, 2 sulla vertebroplastica dopo fratture da osteoporosi, 2 sulla terapia elettrotermale intradiscale, uno sull’artroscopia nell’artrosi di ginocchio e uno sul debridment del tendine comune degli estensori per epicondilagia laterale. Tutti gli studi inclusi hanno utilizzato la stessa procedura chirurgica sham: simulare la tecnica chirurgica reale, incisioni della cute, equipaggiamento e tempistiche identici, suoni e odori per mimare la procedura chirurgica, stesse raccomandazioni e gestione post-operatorie.
Nonostante i dati siano limitati a solo 6 RCT con 4 tipologie differenti di procedure chirurgiche, i risultati di questa revisione indica che la chirurgia sham, confrontata con la chirurgia reale, determina risultati simili nel dolore e nella disabilità.
La maggior parte dei pazienti interpreta il dolore come un indicatore della salute tissutale e spesso riducono l’attività fisica per evitare ulteriori danni strutturali. L’esperienza chirurgica potrebbe essere interpretata dal cervello del paziente come un processo di correzione/riparazione di un danno tissutale. Una volta effettuato l’intervento, la percezione del dolore per una degenerazione discale, una frattura vertebrale, un ginocchio artrosico o una tendinopatia del gomito è rielaborata dal cervello, con un possibile miglioramento dei sintomi e delle limitazioni funzionali. La chirurgia sham potrebbe inoltre alterare la percezione del paziente della salute/patologia tissutale.
I risultati di questa revisione sono confermati anche dagli studi recenti che hanno indagato l’effetto di un approccio cognitivo/educativo che spiega il dolore e i meccanismi alla base dell’elaborazione del dolore ai pazienti, utilizzando concetti di neurobiologia e neurofisiologia, con l’obiettivo di modificare le credenze sulle alterazioni tissutali e la percezione del dolore. Questa riconcettualizzazione del dolore permette al paziente di ridurre la percezione del dolore, di migliorare la funzionalità e di ridurre la paura del movimento.
 

Louw A, Diener I, Fernández-de-Las-Peñas C, Puentedura EJ. Sham Surgery in Orthopedics: A Systematic Review of the Literature. Pain Med. 2017 Apr 1;18(4):736-750.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27402957