Variazioni anatomiche del plesso lombare: uno studio anatomico descrittivo e relative implicazioni cliniche

Giulio Pennacchiotti – Fisioterapista

Nervo femoraleL’EBP (Evidence Based Practice) enfatizza l’applicazione delle evidenze scientifiche apprese dalle ricerche cliniche. Quando, come spesso capita, i più alti livelli di evidenza nella ricerca sono insufficienti, si può fare un passo indietro e basarsi su una accurata e approfondita conoscenza dell’anatomia per guidare i nostri ragionamenti clinici.
Il plesso lombare origina dai rami ventrali delle radici nervose che vanno da L1 a L4, che si dirigono poi caudalmente e posteriormente al muscolo grande psoas dopo aver impegnato i forami intervertebrali. Molto spesso una branca appartenente alla radice di T12 partecipa alla formazione del primo nervo lombare. Le varie divisioni e biforcazioni dei nervi del plesso lombare sono ampiamente descritti in letteratura, ma variazioni rilevanti di alcune branche del medesimo possono guidare il nostro ragionamento su diverse implicazioni cliniche.
In questo studio anatomico sono stati dissezionati 17 cadaveri e analizzati i relativi plessi lombari.
La variazione anatomica media relativa ai singoli nervi si è attestata intorno al 20% e i nervi più frequentemente soggetti a variazioni sono stati il femorale, l’ileoipogastrico, il cutaneo laterale e il genito femorale. Mentre l’assenza riscontrata in basse percentuali del nervo ileo-ipogastrico risulta essere di poco conto (il nervo ileoinguinale supplisce a questo deficit), la variazione riscontrata a carico del cutaneo laterale ha destato più interesse negli autori dello studio. Il cutaneo laterale della coscia che solitamente deriva dai tratti L2-L3, in basse percentuali (14,7%) è risultato nascere dai tratti L1-L2 e isolatamente dal solo tratto L2. Soprattutto quest’ultima variazione potrebbe trarre in inganno i clinici che si apprestano ad ipotizzare una diagnosi differenziale tra una neuropatia periferica (meralgia parestesica) ed una radicolopatia.
Gli autori comunque sostengono che il nervo femorale, con le sue variazioni e le sue strette relazioni con il muscolo grande psoas, sia il più importante dal punto di vista clinico. Le variazioni del nervo femorale riscontrate nello studio sono morfologicamente e percentualmente significative. Si è osservata in vari casi una biforcazione in 2 o 3 branche a livello del ventre muscolare del grande psoas con una ricongiunzione prima del passaggio nel canale inguinale. Elvey (1998) suggerì che i muscoli rivestono un importante ruolo di difesa dei tessuti neurali sensibili ai movimenti, contraendosi e proteggendoli dagli stiramenti. Gli autori quindi, alla luce degli stretti rapporti anatomici che queste variazioni anatomiche contraggono col grande psoas, ipotizzano che una limitata mobilità del nervo femorale inneschi un meccanismo di protezione del muscolo ileo-psoas e che l’aumentata meccano-sensitività del nervo femorale sia da prendere in considerazione ogni qual volta nell’esame clinico venga riscontrata una facilitazione nella flessione d’anca. In conclusione si può affermare che, nonostante queste implicazioni cliniche derivino solamente dall’estrapolazione e dall’interpretazione dei dati anatomici riscontrati dagli autori, bisogna tener conto dell’esistenza e in taluni casi della rilevanza clinica di tali variazioni anatomiche.

Anloague PA, Huijbregts P. Anatomical variations of the lumbar plexus: a descriptive anatomy study with proposed clinical implications. J Man Manip Ther. 2009;17(4):e107-14.
Free PMC Articlehttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2813498/

Abstract
This study used dissection of 34 lumbar plexes to look at the prevalence of anatomical variations in the lumbar plexus and the six peripheral branches from the origin at the ventral roots of (T12) L1-L4 to the exit from the pelvic cavity. Prevalence of anatomical variation in the individual nerves ranged from 8.8-47.1% with a mean prevalence of 20.1%. Anatomical variations included absence of the iliohypogastric nerve, an early split of the genitofemoral nerve into genital and femoral branches, an aberrant segmental origin for the lateral femoral cutaneous nerve, bifurcation of the lateral femoral nerve prior to exiting the pelvic cavity, bifurcation of the femoral nerve into two to three slips separated by psoas major muscle fibers, the presence of a single anterior femoral cutaneous nerve rather than the normal presentation of two separate anterior femoral cutaneous branches, and the presence of an accessory obturator nerve. Comparison with relevant research literature showed a wide variation in reported prevalence of the anatomical variations noted in this study. Clinical implications and directions for future research are proposed.