Valutazione diagnostica e strategie terapeutiche del Neuroma di Morton

Dott.ssa Di Silvestri C.A, Dott. Cosentino P, Dott. Buscema A, Dott. Pizzolo S, Dott. Condorelli G
Dipartimento di Specialità Medico-Chirurgiche
Sezione: Ortopedia e Traumatologia
Università degli Studi di Catania
Dir. Prof. G. Sessa

Abstract
Il Neuroma di Morton è una lesione dell’avampiede causata da un ispessimento del nervo digitale intermetatarsale, a livello del terzo spazio, tra le due teste metatarsali. La lesione si presenta con dolore localizzato all’avampiede che si irradia secondariamente alle dita dei piedi. La sintomatologia può presentarsi gradualmente ma di solito diventa presto significativa e persistente. Spesso si manifesta dopo aver camminato per molto tempo, per attenuarsi rimuovendo la scarpa e massaggiando l’avampiede. Fondamentale ai fini della diagnosi risulta essere sia l’ecografia dinamica, indispensabile metodica strumentale per la verifica del sospetto clinico, dell’identificazione della sede e del numero di localizzazioni, sia la RM che mantiene un ruolo determinante nella diagnosi differenziale con altre patologie dell’avampiede. La gestione di questa condizione è molto variabile e comprende trattamenti conservativi e chirurgici. Il trattamento conservativo riguarda l’utilizzo di ortesi specifiche, infiltrazioni di corticosteroidi e/o sclerotizzazione della lesione con alcol ed è caratterizzato da un alto tasso di successo e quindi, iniziato in prima battuta per la riduzione della sintomatologia dolorosa. La resezione chirurgica del neuroma è una metodica sicura, efficace e risolutiva nella gran parte dei pazienti.

Definizione
Col termine di sindrome di Morton (MS) si indica una caratteristica metatarsalgia nevralgica ad accessi causata da un intrappolamento del secondo o terzo ramo digitale comune del piede, talora di ambedue. La patologia inizialmente descritta da Thomas G.Morton nel 1876(Morton TG, 1876), è stata meglio definita come entità anatomo-patologica macroscopica specifica da Filippo Civinini, medico pistoiese, nel 1835 (Civinini F, 1835). Va sottolineato come il termine neuroma stia a indicare, dal punto di vista istologico, una fibrosi perineurale con edema endoneurale, degenerazione assonale e proliferazione vascolare locale, in assenza di fatti proliferativi del tessuto nervoso vero e proprio, che anzi risultata impoverito e disperso (A. Volpe, 1989).

Anatomia
Il canale metatarsale è una loggia anatomica dello spazio intermetatarsale distale delimitata inferiormente dal legamento trasverso metatarsale superficiale, lateralmente dalle fibre perforanti e superiormente dal legamento trasverso metatarsale profondo che, teso tra le superfici plantari delle teste metatarsali, separa lo spazio intermetatarsale in 2 comparti: il superiore e l’inferiore o canale metatarsale. Nella loggia inferiore decorre il fascio neurovascolare ed il muscolo lombricale immersi in un ambiente adiposo, mentre nella loggia superiore, immersi anch’essi nel tessuto adiposo, si trovano i tendini dei muscoli interossei e la borsa intermetatarsale; quest’ultima nel suo rapporto con il ligamento trasverso metatarsale profondo si dimostra maggiormente prominente distalmente a livello del 2° e 3° spazio ove, superandolo, giunge a contatto con il fascio neurovascolare (Teumann NH, 2001).

Fig.1a

Fig.1b

Fig. 1a, 1b
Schema anatomico secondo il piano coronale (a) e sagittale (b) delle strutture del canale metatarsale.

Epidemiologia
Il Neuroma di Morton colpisce più di frequente le donne rispetto agli uomini (rapporto F:M = 4:1), con età media di presentazione tra i 45 ei 50 anni. Il coinvolgimento bilaterale dei piedi è raro, così come difficile è il verificarsi di neuromi multipli (Thomson C, 2001). Il terzo spazio intermetatarsale è il più colpito, seguito rispettivamente dal secondo, il quarto e il primo spazio (Coughlin MG, 2001). La posizione classica è a livello delle teste metatarsali, ma a volte le lesioni si trovano più distalmente (Kransdorf MJ, Murphey MD, 1997).

Eziologia
L’eziologia del neuroma resta ancora da chiarire. Tuttavia, molti fattori possono contribuire allo sviluppo del neurinoma, quali alcune anomalie biomeccaniche predisponenti ( pronazione del piede, lassità articolare metatarso-falangea e piede cavo), lesioni ischemiche e traumi ripetitivi, come calzature incongrue o eccessivamente strette (Young G, 1993). Nello svolgimento fisiologico del passo il canale metatarsale viene sollecitato in senso verticale, il rotolamento avviene a livello delle teste metatarsali, mantenute stabili al suolo da un irrigidimento medio-tarsico assicurato dalla successiva supinazione sottoastragalica. Al contrario, inseguito ad un eccesso di pronazione con conseguente articolazione medio-tarsica sbloccata durante il periodo di appoggio, il primo metatarsale diviene instabile e i metatarsali laterali oscillano in senso pronatorio avvicinandosi fra loro. Ne derivano due situazioni biomeccanicamente sfavorevoli per il fascio nervoso: una oscillazione della componente scheletrica rispetto al piano plantare che risulta fisso al suolo e un avvicinamento delle teste metatarsali, con riduzione “funzionale” del tunnel osteofibroso (Lindsey J, 1993). Poiché l’arteriola digitale si trova lateralmente al nervo digitale, ne derivano lesioni ischemiche ripetute, cui viene attribuita la progressiva degenerazione della componente nervosa intraneurale. Accanto a fattori biomeccanici, anche numerose condizioni anatomiche concorrono alla compressione del nervo. Alcuni autori hanno dimostrato l’importanza della borsa intermetatarsale nella genesi della compressione (Bossley CJ, Cairney PC, 1980). Infatti il rigonfiamento della borsa porta ad un aumento delle forze di taglio sul bordo anteriore durante l’iperestensione del dito. Questo viene ovviamente amplificato da alcuni tipi di calzatura (scarpa con tacco a spillo) oppure da alcune attività specifiche, fra cui il ballo. Ecco perché la MS è chiamata anche “metatarsalgia dei tacchi a spillo”. Altro elemento da ricordare è la presenza del ramo ricorrente del plantare laterale, frequentemente presente, che limita la mobilità del terzo ramo digitale comune originante dal plantare mediale (Weinfeld SB, Myerson MS, 1996).

Anatomia patologica
Esistono due tipi di neuromi: i neuromi terminali e i neuromi fusiformi. Quando un nervo viene danneggiato, le cellule di Schwann della porzione distale del nervo proliferano in modo che gli assoni prossimali possono crescere e tentare di riunirsi. In caso di sezione del nervo, non ci sono cellule di Schwann distali in grado di formare il rivestimento. Così gli assoni prossimali crescono e formano un grande massa bulbosa indicata come neuroma terminale (Fisher GT, 1983). Neuromi fusiformi si trovano invece lontano dal nervo lesionato, che termina in un nervo periferico che è stato esposto a microtraumi da stiramento o compressione da tessuto cicatriziale locale (Henrot P, 2000). Nel neuroma di Morton il processo patologico è degenerativo anziché proliferativo e i reperti anatomo-patologici caratteristici possono essere così riassunti: presenza di fibrosi perineurale, aumento del numero di arteriole interfascicolari con pareti ispessite e ialinizzate, demielinizzazione e degenerazione delle fibre nervose con riduzione del numero dei cilindrassi, edema endoneurale e assenza di alterazioni infiammatorie. Macroscopicamente invece la lesione presenta una tipica conformazione fusiforme, un aspetto lucente tra il bianco e bianco-giallastro ed una consistenza relativamente morbida (Morscher E, 2000).

Fig.2a

Fig. 2,a
Presenza di fibrosi perineurale.

Fig.2b

Fig. 2,b
Aumento del numero di arteriole.

Fig.2c

Fig. 2,c
Demielinizzazione e degenerazione delle fibre nervose con riduzione del numero dei cilindrassi.

Diagnosi clinica
La diagnosi di MS è sicuramente clinica, sulla base di una accurata anamnesi e dell’esame clinico. Jarde O (1998) Il paziente giunge all’osservazione lamentando un saltuario bruciore alla pianta del piede, con crampi e presenza di iperestesie o disestesie alle dita esterne, intolleranza alla calzatura, con necessità di massaggiarsi il piede appena compare il dolore (Jarde O, 1998). Tipico il “segno della vetrina”, dovuto alla necessità di fermarsi per sfilarsi la scarpa durante una passeggiata. All’ispezione il piede è apparentemente normale, con assenza di deformità. A volte si può evidenziare una massa morbida o un nodulo sporgente dorsale (Biasca N, 1999). Non raramente è presente una distasi del fornice digitale, segno questo però comune a tutte le patologie che creano tensione nell’interspazio, quali borsiti e capsuliti metatarso- falangee. L’esame clinico si esegue a paziente disteso, valutando attentamente la forma dell’avampiede, la cute plantare sottometatarsale, la posizione delle dita. Si saggia delicatamente la motilità metatarsale e la flessione plantare e dorsale delle metatarso-falangee. Si passa quindi all’esplorazione palpatoria degli spazi intermetatarsali; questa manovra in genere già provoca dolore, con tipica irradiazione verso il polpastrello delle dita corrispondenti. Nei casi tipici si realizza un classico scatto quando l’eventuale formazione viene spinta verso la pianta, realizzando quello che Mulder chiamò “click” (segno di Mulder). Si passa poi a un accurato esame della sensibilità digitale, sia con strumento a punta sia con diapason vibratorio. La sensibilità vibratoria dell’apice del polpastrello è in genere la più compromessa (Mulder JD, 1951).

Fig.3

Fig. 3
Esecuzione della manovra di Mulder con provocazione del classico “click”.

Diagnosi strumentale
Oggi l’inquadramento diagnostico della MS non può prescindere, per la conferma del sospetto diagnostico, dalle moderne tecniche di imaging radiologico. L’esame strumentale include anche la radiografia nelle proiezioni standard (AP, LL, obliquo), utile per escludere patologie associate. L’indagine ecografica (US) si è dimostrata, nel corso degli anni, affidabile e facilmente proponibile. All’esame, che va condotto con scansioni ecotomografiche plantari e dorsali, trasversali e longitudinali, con sonda ad alta frequenza da 7,5 MHz, la masserella appare omogeneamente ipoecogenica, ben riconoscibile dal grasso iperecogenico adiacente e dall’ombra delle corticali metatarsali. Attualmente si esegue l’US con tecnica dinamica (Torriani M, 2003; Perini L, 2006), ricreando durante l’esame il cosiddetto “click” descritto da Mulder. La risonanza magnetica nucleare (MRI) offre ulteriori vantaggi nella diagnosi di MS, anche se è da considerare indagine di secondo livello. Il criterio diagnostico per questa metodica è il riconoscimento di una masserella ovoidale a margini ben definiti, a forma di bisaccia, ben distinta dal piano dei flessori, con segnale intermedio o basso, nelle immagini sia T1- sia T2- pesate.

Fig.4a,4b
Esame ecografico. Il neuroma si evidenzia come masserella ipoecogena rotondeggiante.

Diagnosi differenziale
La MS può entrare in diagnosi differenziale con numerose altre patologie dell’avampiede, in primis la capsulo-sinovite meccanica che accompagna l’instabilità metatarso-falangea; in questo caso il dolore è elettivo sulla metatarso-falangea interessata, la mobilizzazione articolare dolente, il dito è atteggiato in iniziale flessione. Altre condizioni sono rappresentate dalla frattura da stress metatarsale, specie se in presenza di sintomi iniziali o in regressione, le forme artritiche all’esordio, sia artrite reumatoide sia artrite psoriasica, le borsiti intermetatarsali, l’osteocondrite tipo Freiberg se coinvolge la seconda metatarso-falangea o tipo Panner, nel caso della terza.

Tab.1

Tab. 1
Elenco delle patologie che entrano in diagnosi differenziale con il neuroma di morton.
(A. Volpe, Foot & Ankle Clinic, Policlinico Abano Terme, 2011)

Trattamento
Il trattamento del neuroma di Morton può essere sia di tipo conservativo, da tentare sempre in prima battuta per attenuare la sintomatologia dolorosa, sia chirurgico, nei casi più gravi e con maggior rischio di recidiva
(Volpe A, Tognon S, 1998).

Trattamento ortesico e fisioterapico/riabilitativo
Obiettivo del trattamento ortesico è da un lato frenare l’eccesso di pronazione, dall’altro diminuire le sollecitazioni verticali, mediante utilizzo di opportuno materiale con funzione di “shock absorber” e “share” elevato. Da preferire il plantare su calco in neutra sottoastragalica, con volta longitudinale prolungata a sostenere il primo metatarsale, con tasto americano invertito e appoggio metatarsale in piano (senza oliva o barra). Il trattamento va proseguito per tempi prolungati, onde proteggere le strutture a rischio, soprattutto il fascio vascolo-nervoso. Al trattamento ortesico può essere associato un trattamento riabilitativo, mirato a eliminare la componente flogistica che può accompagnare la metarsalgia. Si può inoltre associare un trattamento riabilitativo, di tipo chinesiterapico e drenante, per migliorare la motilità delle teste metatarsali e ridurre l’edema locale, se il drenaggio venoso o linfatico fossero compromessi.

Trattamento infiltrativo
Le procedure più utilizzate sono l’infiltrazione con cortisonici e la fenolizzazione diretta del nervo. Il primo tipo di trattamento sembra dare risultati discreti, ma temporanei, ed è indicato come test diagnostico (Rasmussen MR, 1996). Sono stati anche segnalati effetti collaterali negativi del trattamento infiltrativo cortisonico, con possibili rischi di atrofia del cuscinetto plantare e discromie/atrofie cutanee, con notevole danno estetico e funzionale (Bencardino J, 2000). In alternativa la fenolizzazione diretta del nervo ha dato, risultati promettenti. Tuttavia l’azione istolesiva e potenzialmente necrotizzante del fenolo, pur efficace nell’eliminare il dolore nevralgico per la nota azione neurolitica diretta, è gravata da un alto tasso di disturbi collaterali, con riscontro di danni anche severi alle parti molli intermetatarsali, quando poi si debba passare alla chirurgia aperta (Nogarin L, 1993). Attualmente è l’alcolizzazione (NAST) a offrire una reale alternativa alla chirurgia. L’etanolo iniettato nel nervo produce una neurolisi chimica, attraverso disidratazione, necrosi e precipitazione del protoplasma. L’alcol, diluito al 4%, inibisce la funzione dei recettori dei neurotrasmettitori, un canale ionico ATP-dipendente, interagendo con un piccola tasca idrofobica presente sulla proteina recettore (Dockery GL, 1999). Per avere dei risultati significativi è indispensabile ripetere il trattamento almeno per 4 volte consecutive, a distanza di 2 settimane l’uno dall’altro. Unico effetto collaterale negativo, un dolore persistente accompagnato a edema locale, di durata da 2 giorni a 3 settimane, nel 20% dei pazienti.

Fig.5

Fig. 5
Iniezione dorsale per alcolizzazione ecoguidata.

Trattamento chirurgico
La chirurgia del neuroma di Morton rappresenta un capitolo ampiamente discusso e documentato nella letteratura internazionale. L’intervento può essere eseguito in “day surgery” o in “one day surgery”, sempre in anestesia periferica (blocco di caviglia o anestesia spinale selettiva) più eventuale sedazione (Amis JA, 1994). L’asportazione del neuroma (neurectomia) si esegue con diversi approcci chirurgici (plantare trasversale/plantare longitudinale/dorsale intermetatarsale).

L’approccio dorsale intermetatarsale
La tecnica da maggiori garanzie di successo rispetto alla via plantare. A paziente supino e in campo esangue, si esegue un’incisione longitudinale intermetatarsale distale di circa 4 cm, a livello dello spazio interessato. Isolati i rami nervosi sottocutanei, originanti dal nervo peroniero superficiale, si smussa la tela sottocutanea fino al piano profondo. Si inserisce quindi un divaricatore laminare autostatico tipo Cloward, e si evidenzia il legamento trasverso intermetatarsale (TIML) nonché, distalmente a esso, il neuroma vero e proprio. Sezionato il TIML con l’aiuto di una pinza Klemmer curva, è possibile procedere all’isolamento del nervo che verrà secondariamente sezionato e asportato (Jones JR, 1984). Onde evitare sollecitazioni meccaniche a carico del moncone nervoso, si fa passare al di sopra del muscolo adduttore, con la tecnica di neurectomia/rilocazione (Volpe A, 1996). Il moncone nervoso viene assicurato con due piccoli punti laterali 5-0, onde evitare che l’eventuale neuroma da amputazione possa espandersi verso il piano plantare. A questo punto, rimosso il laccio, si esegue un’accurata emostasi, lasciando in sede un drenaggio a suzione. Il TIML viene riparato con 1 o 2 punti riassorbibili di piccolo calibro, in genere 2-0, a chiudere l’interspazio, quindi vengono richiusi sottocute e cute.

Fig.6a

Fig. 6a
Accesso dorsale intermetarsale al terzo interspazio.

Fig.6b

Fig. 6b
Sezionato il legamento trasverso intermetatarsale (TIML), il nervo viene isolato dalle numerose espansioni plantari,
che lo ancorano al piano profondo.

Fig.6c

Fig. 6c
Tecnica di neurectomia/rilocazione. Passaggio del nervo attraverso il muscolo adduttore obliquo.

Fig.6d

Fig. 6d
Accurata ricostruzione del TIML,fondamentale per evitare diastasi post-chirurgiche dell’interspazio.

Trattamento post-operatorio
Dopo la dimissione, viene prescritto riposo assoluto con arto in scarico per almeno 5 giorni. Successivamente è consentito il carico con scarpetta a tacco posteriore per 3 settimane. La ripresa di attività lavorative e/o sportive, richiede circa 6 settimane. Può permanere una lieve sofferenza, ma nella stragrande maggioranza dei casi, la ferita risulta non dolente e cosmeticamente accettabile.

L’approccio plantare trasversale
La tecnica consiste nell’incisione della fascia plantare dopo aver sezionato la cute e il tessuto sottocutaneo sovrastante. Con dei divaricatori di Senn si allargano le bande fasciali e si espone il nervo digitale comune, isolato il nervo si seziona il neuroma con una incisione di circa 1-2 cm e si lascia che il moncone prossimale si retragga nei tessuti molli dell’arco del piede. Dopo aver effettuato un’accurata emostasi si chiude la ferita mediante una semplice sutura cutanea e si applica una medicazione compressiva (Beskin JL, 1993).

Trattamento post-operatorio
Durante le prime 48 ore è necessario riposo a letto con piede mantenuto sollevato per i primi 10-14 giorni. Le suture vengono rimosse nella seconda settimana e il ritorno alla normale attività giornaliera avviene dopo circa 4-6 settimane.

L’approccio plantare longitudinale
L’intervento consiste nel praticata una incisione longitudinale plantare di 3-4 cm, iniziando subito prossimalmente allo spazio interdigitale. Raggiunta l’aponeurosi plantare si esegue una seconda incisione e, dissecato il piano e isolato il nervo interdigitale comune, si individua il neuroma e lo si asporta completamente, sezionando il nervo a 2-3 cm prossimalmente al legamento intermetatarsale trasverso profondo. Si provvede ad una accurata emostasi e alla chiusura della cute mediante suture non riassorbibili.

Fig.7

Fig. 7
Sede dell’incisione plantare longitudinale tra le due teste metatarsali per l’escissione del neuroma.

Trattamento post-operatorio
Si applica una medicazione compressiva all’avampiede e si mantiene l’arto sollevato per 24 ore prima di iniziare la deambulazione usando una scarpa con suola in legno. Si incoraggia inizialmente la deambulazione con stampelle fino a quando le suture non sono rimosse dopo 2 settimane.

Complicanze
Le complicanze sono legate alla morbilità correlata alla ferita e alla dissezione profonda che si deve eseguire. Altra complicanza è l’ematoma profondo, che può portare a fibrosi cicatriziale dolorosa oppure a ritardata chiusura dell’interspazio trattato, con deiscenza della ferita. Da sottolineare la quasi costante presenza di deficit sensitivo a livello delle dita o del fornice digitale e talora una residua sensazione di corpo estraneo, definita come “batuffolo di cotone fra le dita. Fra le complicanze, la più temibile è la distrofia simpatico-riflessa, patologia che può portare ad una significativa limitazione funzionale.

Risultati
I risultati della chirurgia sembrano attestarsi a percentuali di successo oscillanti fra l’83 ed il 95% (Turner SN, Kitaoka HB, 2002). Fondamentale risulta la necessità di una accurata diagnosi, infatti l’errore diagnostico è la causa principale di risultato insoddisfacente. Tra le complicanze della chirurgia, il rischio maggiore è rappresentato da un neuroma da amputazione doloroso, più frequente qualora non vengano rispettate le rigorose regole di dissezione appena descritte. In qualche caso può essere presente un dolore neuropatico persistente, in presenza di fibrosi aderenziale post-chirurgica, in genere per incompleta asportazione.

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