Cambiamenti nella cinematica diaframmatica, nel pavimento pelvico e negli schemi respiratori in soggetti con dolore sacro-iliaco sottoposti a esercizi di apprendimento motorio

Giulio Pennacchiotti – Fisioterapista

active straight leg raiseL’articolazione sacro-iliaca e i suoi relativi legamenti vengono considerati le fonti di alcuni dei sintomi nei soggetti con dolore lombare cronico aspecifico.
Il test ASLR (active straight leg raise) viene utilizzato per investigare la capacità di trasferire il carico tra gli arti inferiori e il tronco, e frequentemente risulta positivo nei soggetti con dolore all’articolazione sacro-iliaca. Il test si effettua con il paziente supino chiedendo di sollevare attivamente l’arto inferiore dal lettino per circa 5 cm, in presenza di dolore forte e profondo a carico dell’arto inferiore che viene alleviato da una compressione sull’osso iliaco il test risulta positivo.
Si ipotizza che questo sollievo derivi dall’aumentata coattazione dell’articolazione sacro-iliaca.
Precedenti studi (O’Sullivan et al, 2002) hanno documentato un deficit del controllo motorio nei soggetti con dolore sacro-iliaco, in particolar modo una diminuzione del movimento diaframmatico, una discesa del pavimento pelvico e un aumento del ritmo respiratorio. Tutte queste alterazioni si ipotizza abbiano una ripercussione sul corretto reclutamento dei muscoli del pavimento pelvico e del muscolo trasverso dell’addome, impedendo una normale coattazione dell’articolazione sacro-iliaca.
Per questo studio sono stati reclutati 9 pazienti con dolore sacro-iliaco da almeno 3 mesi e ASLR positivo. Sono stati proposti esercizi di co-contrazione del pavimento pelvico e del muscolo trasverso dell’addome in varie situazioni posturali. Il passaggio alla fase successiva poteva avvenire solamente dopo il raggiungimento del corretto reclutamento muscolare in assenza di dolore. La prima fase del training è stata effettuata con i pazienti in posizione supina per poi via via proporre posizioni di stazione eretta e trasferimento dalla posizione seduta alla stazione eretta. La fase finale dell’allenamento ha previsto il mantenimento del corretto pattern motorio anche in situazioni di single leg stance ed in tutte le posizioni aggravanti il dolore che i pazienti hanno riferito nella fase di reclutamento dello studio. Tutti i pazienti sono stati seguiti per un periodo di 12 settimane nelle quali è stato proposto anche un programma di esercizi a domicilio.
Al termine del training la media dei dati raccolti è positiva su tutti i fronti, ed è importante notare come la VAS sia diminuita in concomitanza alla regolarizzazione di alcuni parametri come la discesa del pavimento pelvico e l’escursione diaframmatica. Detto questo, l’abilità nell’identificare specifici gruppi di soggetti che possano beneficiare di questo tipo di trattamento, deve essere la priorità per tutti i clinici che si occupano dei disordini lombari e dell’articolazione sacro-iliaca. Soggetti con diagnosi radiologiche che facciano riferimento a disordini particolari potrebbero non ricevere gli stessi risultati positivi. L’aspecificità del dolore sacro-iliaco nei soggetti sottoposti a questo protocollo di intervento avvalorano i concetti di alcuni studi (Thompson et al. 2006, Richardson et al. 2002) secondo i quali la depressione del pavimento pelvico è associata ad una alta pressione intra-addominale con un attivazione globale dei muscoli toracici e addominali, determinando minor forza di compressione sull’articolazione sacro-iliaca.
Questo studio riflette la necessità di inserire una componente funzionale e cognitiva all’interno di un programma di intervento contro i disordini lombari e sacro-iliaci, confermando l’ipotesi che questi dolori siano determinati anche da fattori neuro-fisiologici.
In conclusione si può affermare che un programma di apprendimento motorio migliora la cinematica del diaframma e del pavimento pelvico, ma la necessità di ripetere questo studio seguendo la linea di un RCT con un follow-up più lungo ed un maggior numero di soggetti risulta evidente.

O’Sullivan PB, Beales DJ. Changes in pelvic floor and diaphragm kinematics and respiratory patterns in subjects with sacroiliac joint pain following a motor learning intervention: a case series. Man Ther. 2007 Aug;12(3):209-18.

Abstract
This study was a case series design. The objectives of the study were to investigate the ability of a motor learning intervention to change aberrant pelvic floor and diaphragm kinematics and respiratory patterns observed in subjects with sacroiliac joint pain (SIJP) during the active straight leg raise (ASLR) test. The ASLR test is a valid and reliable tool to assist in the assessment of load transference through the pelvis. Irregular respiratory patterns, decreased diaphragmatic excursion and descent of the pelvic floor have been reported in subjects with SIJP during this test. To date the ability to alter these patterns has not been determined. Respiratory patterns, kinematics of the diaphragm and pelvic floor during the ASLR test and the ability to consciously elevate the pelvic floor in conjunction with changes in pain and disability levels were assessed in nine subjects with a clinical diagnosis of SIJP. Each subject then undertook an individualized motor learning intervention. The initial variables were then reassessed. Results showed that abnormal kinematics of the diaphragm and pelvic floor during the ASLR improved following intervention. Respiratory patterns were also influenced in a positive manner. An inability to consciously elevate the pelvic floor pre-treatment was reversed. These changes were associated with improvement in pain and disability scores. This study provides preliminary evidence that aberrant motor control strategies in subjects with SIJP during the ASLR can be enhanced with a motor learning intervention. Positive changes in motor control were associated with improvements in pain and disability. Randomized controlled research is required to validate these results.