Tumori primitivi e secondari del femore: classificazione e trattamento chirurgico

Dott. A. Agosta, S. Gioitta Iachino, Dott. A. Assenza, Dott. A. Graceffa
Dipartimento di Specialità Medico Chirurgiche
Sezione: Ortopedia e Traumatologia
Università degli Studi di Catania
Dir. Prof. G. Sessa

Abstract
Stime dell’Organizzazione Mondiale della Sanità riportano che ogni anno oltre 10 milioni di persone sviluppano un tumore e solo nel 2000 sono stati stimati circa 6,5 milioni di decessi nel mondo. Lo scheletro rappresenta la terza localizzazione di metastatizzazione delle cellule tumorali, è invece raramente sede di tumori primitivi. Nonostante la prognosi è spesso infausta, alla chirurgia ortopedica spetta un ruolo fondamentale nell’approccio globale al paziente; infatti è in grado di migliorare nettamente la qualità della vita. Scopo del presente lavoro è lo studio delle modalità di classificazione e delle varie opzioni chirurgiche, con i relativi risultati.

Introduzione
I tumori che colpiscono l’osso si possono classificare in tumori primari, originati nel maggior numero di casi dal tessuto osseo o dal tessuto cartilagineo, e tumori secondari o metastatici originati da cellule tumorali provenienti da tumori formatisi in altri organi (mammella, polmone, prostata).
Il tumore primario dell’osso è abbastanza raro (1 caso su 100.000 abitanti), interessa soprattutto i giovani con una età media vicina ai 20 anni e con il 50% dei casi diagnosticati prima dei 59 anni. Il tumore può insorgere in tutti i segmenti ossei: nei bambini e nei giovani adulti sono interessate soprattutto le ossa che hanno una crescita rapida come, per esempio, le parti terminali delle ossa lunghe (femore, ossa del braccio), ma non sono escluse altre sedi come ginocchio, bacino, spalla e mandibola (soprattutto negli anziani).
L’eziologia del tumore primitivo dell’ossa resta ancora in gran parte sconosciuta anche se negli ultimi anni sono stati individuati alcuni fattori di rischio quali: crescita rapida dell’osso, l’esposizione a radiazioni a causa di pregressi trattamenti radioterapici, presenza di mutazione genetiche (p53, RB1).

Classificazione ed aspetti anatomopatologici
La classificazione più seguita è quella istogenetica che distingue i vari tumori a seconda del tipo cellulare da cui originano. I tumori maligni primitivi vengono così classificati:

A) tumori originati dal tessuto osseo (osteogenici):
· osteosarcoma;
· osteosarcoma iuxtacorticale;
B) tumori originati dalla cartilagine (condrogenici):
· condrosarcoma;
· condrosarcoma mesenchimale;
C) tumori gigantocellulari (osteoclastomi);
D) tumori provenienti dal midollo osseo:
· sarcoma di Ewing;
E) tumori di origine vascolare :
· angiosarcoma;
F) tumori ossei metastatici.

Diagnosi
Una corretta e tempestiva diagnosi dei tumori dell’osso permette al chirurgo di poter trattare la lesione nel miglior modo possibile al fine di aumentare le probabilità di un successo terapeutico. La tecniche utilizzate nella diagnostica dei tumori all’osso ci permettono di avere informazioni riguardo la zona della lesione, la sua estensione, l’istotipo, il grado istologico e la presenza di eventuali metastasi.
Radiografia tradizionale: permette di valutare l’aggressività del tumore e pianificare gli ulteriori accertamenti; i radiogrammi devono essere di alta qualità ed effettuati in diverse proiezioni.
Scintigrafia ossea: questa tecnica è molto utile nella stadiazione dei tumori dell’osso, fornisce utili informazioni sull’attività e sull’estensione della lesione ossea, permette di valutare la presenza di altre lesioni scheletriche tramite lo studio e la dimostrazione di alterazioni fisiopatologiche della perfusione ossea e dell’osteogenesi.
Tomografia computerizzata: è fondamentale nell’inquadramento dei pazienti con tumori dell’osso; essa infatti è in grado non solo di fornire informazioni sul tipo istologico del tumore, ma anche della sua precisa estensione anatomica. Con l’introduzione del mezzo di contrasto endovenoso la TC evidenzia i vasi principali permettendo di identificare i loro rapporti con il tumore e, tramite l’accumulo del contrasto all’interno del tumore stesso o del tessuto reattivo circostante, definire con buona approssimazione la sua estensione.
Risonanza magnetica nucleare: ha un ruolo di primaria importanza nelle valutazioni dei tumori dello scheletro. Permette una migliore definizione, rispetto alla TC, dei rapporti tra il tumore e i tessuti circostanti, dell’estensione intraossea del tumore e dei vasi.
Biopsia: la diagnosi istologica è considerata il parametro fondamentale da ottenere al più presto ma deve rappresentare l’ultimo gradino nella valutazione del paziente prima del trattamento. Infatti, se la lesione viene studiata accuratamente prima della biopsia, è più facile per l’anatomopatologo ottenere materiale diagnostico significativo che gli consenta di porre una diagnosi corretta.

La stadiazione anatomica permette di classificare per gradi la neoplasia in base ai rapporti che intercorrono tra il tumore stesso e le strutture adiacenti. La TC, la RMN e l’angiografia risultano metodiche utili per fornire informazioni sull’entità di suddetti rapporti.
L’attenta ed esatta valutazione dell’estensione anatomica del tumore, inoltre, ha importanti riflessi sull’atteggiamento operativo nei confronti della patologia.
La stadiazione chirurgica permette di inquadrare le neoplasie in gruppi simili per prognosi e trattamento.
I tumori dell’apparato scheletrico vengono classificati tenendo conto dell’estensione anatomica e del grado istologico:
• Il grado istologico dipende essenzialmente dall’invasività, dal numero di mitosi, dall’estensione della necrosi e dal grado di pleiomorfismo; in base a questi parametri il tumore si può classificare come “a basso” grado o “ad alto” grado.
• L’estensione anatomica classifica i tumori in intracompartimentali o extracompartimentali, in base al fatto che la neoplasia abbia superato o meno il compartimento d’origine.

Trattamento dei tumori primitivi
Per la maggior parte dei tumori la probabilità di guarigione e la scelta del trattamento più adatto dipendono da diversi fattori come l’aggressività e lo stadio della malattia, la possibilità di asportarla completamente con l’intervento chirurgico, i risultati delle analisi effettuate e le condizioni generali del paziente.
I principali trattamenti per il tumore dell’osso sono la chirurgia, la chemioterapia e la radioterapia, spesso utilizzate in combinazione. L’utilizzo combinato di chemioterapia e chirurgia rappresenta il trattamento elettivo per tutte le forme ad alto grado di malignità. Per le forme a basso grado di malignità, è previsto solo il trattamento chirurgico.

Chirurgia
Fino agli anni Sessanta, la maggior parte delle persone affette da osteosarcoma subiva interventi chirurgici molto invasivi che spesso consistevano nell’amputazione dell’arto interessato dalla lesione, ma oggi la chirurgia si muove sempre di più verso interventi di tipo conservativo. Grazie ai progressi nel campo della diagnosi precoce e a nuovi farmaci molto efficaci, è possibile rimuovere solo la parte malata dell’osso che viene poi sostituita da un innesto costituito da un osso prelevato da un altra parte del corpo del paziente (o di un donatore) oppure da una protesi metallica o di altro materiale.

Chemioterapia
Ha lo scopo di distruggere il cancro con farmaci somministrati per via orale o per via endovenosa o intramuscolare. Nella maggior parte di casi i tumori primitivi, come l’osteosarcoma, vengono trattati con uno o più cicli di chemioterapia prima dell’intervento chirurgico (chemioterapia neoadiuvante) per ridurre le dimensioni del tumore, seguita da altri cicli effettuati dopo l’operazione (chemioterapia adiuvante) allo scopo di eliminare eventuali cellule malate sfuggite al bisturi. Nell’osteosarcoma il ruolo della chemioterapia verrà valutato distintamente in funzione delle diverse caratteristiche dei pazienti, in particolare, età di presentazione e stadio di malattia.

Radioterapia
Mira alla distruzione delle cellule del tumore per mezzo di radiazioni ad alta frequenza, non è molto efficace nella cura dell’osteosarcoma e dei tumori delle ossa, ma può essere utilizzata per ridurre le dimensioni del cancro prima della sua asportazione chirurgica o a scopo palliativo, cioè per ridurre i sintomi nelle fasi più avanzate della malattia.

Trattamento dei tumori secondari
Le metastasi comportano una drastica riduzione della qualità della vita dei pazienti ed incidono negativamente sulla loro sopravvivenza. Le terapie tradizionali prevedono la combinazione di trattamenti locali, come la chirurgia e la radioterapia, e terapie sistemiche, come la chemioterapia, l’immunoterapia, la terapia ormonale e, più recentemente, l’’utilizzo dei bisfosfonati.

Chirurgia
L’obiettivo principale del trattamento chirurgico è la rimozione delle cellule neoplastiche dal sito della lesione, per un ripristino della corretta funzionalità del tessuto danneggiato, del movimento, ed una riduzione del dolore. L’anca è coinvolta più frequentemente a livello del femore prossimale, meno a livello del cotile, molto raramente su entrambi i versanti. Finché le lesioni non raggiungono le dimensioni tali da compromettere l’integrità ossea, il loro trattamento si basa sulle varie associazioni di chemio- ormono e radioterapia; quando, invece, la lisi progredisce fino a esitare in una frattura patologica bisogna prendere in considerazione il trattamento chirurgico. Per quanto riguarda le lesioni a carico del femore prossimale la scelta si pone fra l’osteosintesi e la resezione seguita da protesi.
La classificazione dei mezzi di osteosintesi riconosce sistemi rigidi (chiodo-placca, vite-placca), sistemi elastici (ender) e sistemi dinamici (endovis).
I mezzi di sintesi “rigidi” trovano indicazione elettiva nei casi di fratture di tipo instabili e pluriframmentarie; quelli “elastici” nei casi di fratture stabili oppure nei pazienti più defedati con un rischio anestesiologico elevato; i mezzi di sintesi “dinamici” sono indicati in tutti i casi tranne quelli in cui la grave scomposizione e pluriframmentarietà della zona trocanterica ne renderebbe difficoltosa l’introduzione, con una conseguente cattiva riduzione della frattura. Considerando che fra tutti i pazienti operati di resezione del femore prossimale per metastasi solo il 50% è ancora vivo a 18 mesi dall’intervento, è emerso che conviene l’utilizzo di tecniche che richiedono tempi brevi di guarigione a discapito di tutte quelle tecniche caratterizzate da lunghi tempi di guarigione. come per esempio gli innesti ossei (di qualunque tipo), che da qualche anno vengono
Le osteosintesi vanno riservate, quindi, a casi molto selezionati:
• pazienti con lisi della diafisi prossimale, buon Performance Status e buona aspettativa di sopravvivenza o, al contrario,
• pazienti allettati e con scarsa aspettativa di sopravvivenza, con lesioni anche di grandi dimensioni.
Fra i mezzi di sintesi i più utilizzati sono quelli intramidollari più robusti (come i chiodi di Zickel o i Gamma) uniti al cemento: solo questi, infatti, possono essere in grado di reggere il carico in caso di progressione neoplastica consentendo ancora una qualità di vita accettabile.

Per quanto riguarda la resezione, dopo l’asportazione del segmento osseo vengono utilizzate:
- protesi composite: un impianto composto da un trapianto osseo massivo omoplastico insieme ad una protesi convenzionale;
- megaprotesi modulari: protesi che vengono utilizzate per ricostruire un segmento articolare o raramente, un intero segmento scheletrico;
- protesi convenzionali che si distinguono in:
- endoprotesi (protesi parziali): si sostituisce la parte femorale assemblandola con una cupola che andrà ad interfacciarsi con la cavità cotiloidea;
- artroprotesi (protesi totale): consiste nell’impianto protesico di una componente femorale e di una componente cotiloidea che si articolano per mezzo di un giunto costituito dalla testina femorale.

Un’ulteriore distinzione si può fare in protesi cementata e non cementata (o biologica): si usano quelle certamente nei casi di protesizzazione del femore e dell’acetabolo dovuti a processi di ordine tumorale, con rimaneggiamento strutturale dell’osso e con estese aree di osteolisi.
Nelle lesioni periacetabolari, che non coinvolgono la superficie articolare, si preferisce eseguire un intervento intralesionale (curettage) seguito dal freezing con azoto liquido e dall’iniezione di cemento rinforzato da chiodi o viti. Nel caso in cui una lesione del femore prossimale si affianca ad una lesione del cotile si richiede il montaggio di una artroprotesi (molto rari). I progressi ottenuti nelle tecniche ortopediche e nel disegno di impianti ha reso possibile il conseguimento di migliori risultati, ma vi sono dei limiti rappresentati dagli scarsi effetti di questi trattamenti sulla progressione del tumore. Pertanto, per il controllo a lungo termine della malattia, si ricorre alle terapie sistemiche come la chemioterapia.

Materiali e metodi
Presso l’Istituto di Clinica Ortopedica dell’Azienda Ospedaliera Universitaria Vittorio Emanuele di Catania nel decennio che va dal 2000 al 2010 sono stati effettuati 44 ricoveri per fratture patologiche. I distretti scheletrici interessati sono stati:
• Femore 33 casi
• Omero 9 casi
• Tibia 1 caso
• Vertebre 1 caso
Il femore è risultato l’osso più interessato come sede di lesione sia primitiva (rara) che secondaria (più frequente). La patologia ha interessato:
• Femore prossimale 17 casi
• Femore distale 5 casi
• 1/3 medio femore 11 casi di cui 2 distali e 2 prossimali.
Dei 33 casi 18 erano donne e 15 erano uomini con un età minima di 39 anni e una massima di 85; 7 casi erano sostenuti da tumori primitivi: 4 osteosarcomi e 3 condrosarcomi.
Nei rimanenti 26 casi i pazienti presentano metastasi ossee secondarie ad altri tumori quali: adenocarcinoma mammario in 9 casi, carcinoma polmonare in 4 casi, adenocarcinoma della prostata in 3 casi, carcinoma capillifero della tiroide in 2 casi, melanoma 1 caso, carcinoma vescicale 1 caso, carcinoma vulva 1 caso.
La scelta del tipo di intervento dipende dal tipo di frattura, dell’età e dalle condizioni generali del paziente.

Gli interventi chirurgici eseguiti presso la Clinica Ortopedica di Catania per le fratture patologiche del femore consistono essenzialmente in:
• Riduzione e osteosintesi con sistemi di chiodi endomidollari e sistemi di placca e viti cervico-cefalica.
• Artroprotesi o endoprotesi.
Nello specifico dal 2000 al 2010 sono stati effettuati: 23 osteosintesi, 12 chiodi gamma, 8 chiodi T2, 1 placca gotfried, 1 chiodo endovis, 1 chiodi di ender, 3 endoprotesi, 3 artroprotesi, 2 protesi modulari, 1 inchiodamento preventivo con chiodo gamma long e 1 protesi tumorale ginocchio.

Conclusioni
I tumori dell’apparato locomotore con i quali si identifica l’oncologia muscolo scheletrica (o.m.s.) sono tuttora poco conosciuti dalla maggioranza dei cultori delle neoplasie ed hanno rappresentato, in un recente passato, il fanalino di coda del vasto campo della oncologia medico chirurgica, anche perché meno frequenti nel riscontrarsi.
L’oncologia muscolo scheletrica si è rapidamente allineata in questi ultimi 15-20 anni alla chirurgia ortopedica, la specialità chirurgica interessata a questo settore.
Questo sviluppo progressivo è dovuto da una parte ad una migliore conoscenza istogenetica dell’apparato muscolo scheletrico, che ha permesso una stadiazione precisa del tumore, dall’altra al perfezionamento della strategia terapeutica, chirurgica e non, da impiegare per ogni tipo di lesione neoplastica. Il moderno trattamento delle neoplasie dell’apparato locomotore, sia esse primitive che metastatiche, ha sovvertito i vecchi canoni che fino a non molto tempo fa, guidavano il chirurgo.
Tutto ciò ha portato grandi vantaggi nel campo clinico, tanto che negli ultimi anni si è ottenuto un incremento della percentuali di sopravvivenza e una riduzione della mortalità
I pazienti più giovani hanno una buona ripresa funzionale ed un discreto livello di attività e questo può influenzare la sopravvivenza dell’impianto protesico , con la necessità di una eventuale revisione. Per quanto riguarda gli impianti protesici in soggetti anziani, questi permettono una precoce mobilizzazione e deambulazione consentendo quindi una qualità di vita migliore. Nonostante i progressi delle tecniche chirurgiche ottenuti in ambito ortopedico, nel trattamento dei tumori ossei maligni la chirurgia spesso non porta alla totale guarigione ma contribuisce ad aumentare la sopravvivenza (60-70%) e a migliorare la qualità di vita del paziente.

Caso clinico
C.M. 63 anni, F, condrosarcoma femore sinistro.

Preoperatorio

Postoperatorio

Controllo a 4 anni

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