Regole di predizione clinica per la manipolazione lombare nel low back pain

Samuele Passigli – Fisioterapista, OMT

 

La classificazione dei soggetti con low back pain (LBP) basata sulla causa patoanatomica dei sintomi, secondo il tradizionale modello biomedico, si è dimostrata insufficiente nel 90% dei casi. Di conseguenza, il tentativo di individuare una causa patoanatomica sarà raramente utile nel guidare il processo di decision making, in modo particolare per il fisioterapista. La ricerca sembra dimostrare che la classificazione dei pazienti con LBP basata su cluster di segni e sintomi determini outcome migliori in fisioterapia rispetto a classificazioni alternative.
La possibilità di definire dei sottogruppi omogenei di pazienti con LBP che verosimilmente beneficeranno di un particolare intervento può migliorare le strategie di trattamento, gli outcome e la soddisfazione del paziente, oltre che ridurre le spese.
Nonostante le tecniche manipolative (thrust ad alta velocità e bassa ampiezza) siano comunemente utilizzate dal fisioterapista nel trattamento del LBP, le evidenze esistenti sull’efficacia della manipolazione sono contrastanti. Le differenze nei risultati dei trial clinici sull’efficacia delle manipolazioni possono essere attribuite principalmente alla difficoltà nel classificare pazienti eterogenei in sottogruppi con caratteristiche omogenee.
Nel 2002, Flynn et al. [1] hanno sviluppato una regola di predizione clinica (CPR, Clinical Prediction Rules), validate nel 2004 da Childs et al. [2], con l’obiettivo di identificare i pazienti con LBP che potrebbero beneficiare della manipolazione lombopelvica (Fig. 1). Lo schema di predizione clinica è costituito da cinque variabili: sintomi presenti da meno di 16 giorni, almeno un’anca con una rotazione interna maggiore di 35°, ipomobilità di almeno un segmento del rachide lombare, assenza di sintomi distalmente al ginocchio, punteggio nel Fear-Avoidance Beliefs Questionnaire inferiore a 19 (Fig. 2).

 

Fig. 1 – Tecnica di manipolazione utilizzata nello studio di Flynn et al.

Fig. 2 – Le cinque variabili della CPR per la manipolazione lombare.

 

Il numero di variabili predittive presenti altera sensibilmente la probabilità post-test che il paziente benefici del trattamento manipolativo (Fig. 3). La presenza di almeno 4 criteri su 5 corrisponde al 95% di probabilità che il paziente risponda positivamente (riduzione del dolore e della disabilità) alla manipolazione nel breve e nel lungo termine.

 

Fig. 3 – Numero di variabili presenti e probabilità di successo della manipolazione.

 

Per semplificare l’utilizzo della CPR in un setting clinico, Fritz et al. [3] hanno identificato due variabili (sintomi presenti da meno di 16 giorni e assenza di sintomi distalmente al ginocchio) correlate ad un buon outcome con la manipolazione lombopelvica (Fig. 4 e 5).

 

 

Fig. 4 – Criteri originali della CPR e criteri pragmatici definiti da Fritz et al.

Fig. 5 – Tecnica di manipolazione utilizzata nello studio di Fritz et al.

 

Sebbene la regola con i due criteri pragmatici di Fritz et al. riduca in parte l’accuratezza della regola a 5 criteri di Flynn et al, è mantenuta un’accuratezza sufficiente con un sostanziale miglioramento nella facilità di utilizzo.
Gli studi di Cleland et al. del 2006 [4] e del 2009 [5] hanno esaminato la possibilità di estendere la validità della CPR a un’altra tecnica manipolativa (Fig. 6). I risultati suggeriscono che probabilmente la CPR identifica dei pazienti che beneficeranno della manipolazione lombopelvica, indipendentemente dalla tecnica utilizzata (Fig. 6). Ciò potrebbe permettere al fisioterapista di scegliere la tecnica manipolativa in relazione a numerosi fattori, tra i quali il confort, le caratteristiche del paziente, il setting clinico e il background culturale e l’esperienza.

 

Fig. 6 – Tecnica di manipolazione utilizzata nello studio di Cleland et al.

 

Conclusioni
Le regole di predizione clinica sono strumenti utilizzati dai clinici per determinare la verosomiglianza che un paziente presenti una determinata patologia, o per identificare quelli che molto probabilmente beneficerebbero di una specifica strategia di trattamento. In pratica, in un setting clinico, lo scopo delle CPR è di migliorare e facilitare il processo di decision making. Recentemente, Flynn et al. hanno sviluppato una preziosa CPR con 5 variabili, validata successivamente da Childs et al. e confermata da studi di Fritz et al. e Cleland et al, per identificare i pazienti con LBP che potrebbero beneficiare della manipolazione lombopelvica, in termini di riduzione del dolore e della disabilità nel breve e nel lungo termine.
È importante sottolineare che l’utilizzo della CPR non deve sostituire il ragionamento clinico. Infatti, altri trattamenti potrebbero essere efficaci ed è fondamentale considerare le preferenze del paziente e l’esperienza clinica del fisioterapista.

 

Bibliografia
1. Flynn T, Fritz J, Whitman J, et al. A clinical prediction rule for classifying patients with low back pain who demonstrate short-term improvement with spinal manipulation. Spine. 2002;27(24):2835–43.
2. Childs MJD, Fritz JM, Flynn TW, Irrgang JJ, Johnson MKK. A clinical prediction rule to identify patients with low back pain most likely to benefit from spinal manipulation: a validation study. Annals of Internal Medicine. 2004;141(12).
3. Fritz JM, Childs JD, Flynn TW. Pragmatic application of a clinical prediction rule in primary care to identify patients with low back pain with a good prognosis following a brief spinal manipulation intervention. BMC family practice. 2005;6(1):29.
4. Cleland J, Fritz JM, Whitman JM, Childs JD, Palmer J. The use of a lumbar spine manipulation technique by physical therapists in patients who satisfy a clinical prediction rule: a case series. The Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy. 2006;36(4):209–14.
5. Cleland J, Fritz JM, Kulig K, et al. Comparison of the effectiveness of three manual physical therapy techniques in a subgroup of patients with low back pain who satisfy a clinical prediction rule: a randomized clinical trial. Spine. 2009;34(25):2720–9.