Correzione dell’alluce valgo secondo la tecnica di Chevron

Dott. S. Gioitta Iachino, Dott. A. Graceffa, Dott.ssa C. Di Silvestri
Dipartimento di Specialità Medico Chirurgiche
Sezione: Ortopedia e Traumatologia
Università degli Studi di Catania
Dir. Prof. G. Sessa

Abstract
L’alluce valgo è una patologia del piede molto frequente, riguarda nella maggior parte dei casi il sesso femminile e comporta notevole disabilità. La sintomatologia dolorosa può essere molto intensa, disturba la corretta deambulazione e comporta spesso ripercussioni negative sull’assetto posturale del paziente. E’ dunque un’entità nosologica da non sottovalutare e necessita di corretta diagnosi e trattamento. Nella nostra esperienza la tecnica di Chevron si è dimostrata efficace nel ripristinare il profilo anatomico e la remissione dei sintomi.

Introduzione
L’alluce valgo è una delle affezioni più frequenti a carico dell’avampiede, con anamnesi familiare spesso positiva. E’ una patologia a carattere evolutivo, nella maggior parte dei casi si presenta bilateralmente e può essere associata ad altre disfunzioni che nel complesso fanno parte della “sindrome da scompenso dell’avampiede” (deformità in griffe delle dita, tilomi plantari dovuti al sovraccarico dei raggi centrali, neuroma di Morton).
La sintomatologia dolorosa può comparire precocemente o al contrario non presentarsi mai; le deformità, anch’esse molto variabili, possono giungere fino alla lussazione della prima articolazione metatarso-falangea. Esistono tre forme di alluce valgo: distrettuale (malattia), contestuale (sindrome) e secondaria.
E’ una patologia con alta incidenza, quasi 1 soggetto adulto su 3 ne soffre. Le donne sono maggiormente colpite (rapporto di prevalenza 20:1) soprattutto in età post-menopausa, sebbene l’esordio della malattia si manifesti già in giovane età con peggioramento negli anni.
L’alluce valgo comporta una serie di alterazioni anatomiche a carico del primo raggio:
• varismo del 1° metatarso;
• valgismo della falange prossimale dell’alluce sul 1° metatarso;
• esostosi interna della testa del 1° metatarso;
• pronazione e abduzione della 1° falange dell’alluce;
• sub-lussazione laterale delle ossa sesamoidi dell’alluce nel 1° spazio intermetatarsale.

L’affezione consiste, pertanto, nell’alterazione dei rapporti reciproci tra le ossa del metatarso e tra primo metatarso e primo dito; quest’ultimo devia verso l’esterno, cioè in valgo (da cui il nome della patologia), fino a formarsi una protuberanza dolorosa sul bordo mediale. Nel complesso l’avampiede appare slargato “a ventaglio” e la volta plantare appiattita. L’angolo inter-metatarsale, normalmente compreso attorno ai 10°, risulta aumentato (figura 1).

Fig. 1

La prominenza della testa metatarsale, urtando contro la scarpa, provoca la tipica “borsite” volgarmente detta “cipolla”; la cattiva distribuzione del carico genera metarsalgia e callosità della pianta del piede, il quale tende a pronare con ripercussioni negative sull’intero assetto posturale dell’arto inferiore e della colonna lombosacrale.
L’anomala sollecitazione dell’alluce sulle altre dita determina deformità di quest’ultime, conseguendone dita a martello o in griffe, che accentuano ancora di più la sintomatologia dolorosa.
Il disallineamento dell’articolazione comporta l’usura della cartilagine, la cui infiammazione è causa di dolore e degenerazione artrosica.
La testa del primo metatarso supporta normalmente un carico nettamente maggiore rispetto alle forze che gravano sugli altri metatarsi; tuttavia, il sollevamento che subisce in questa patologia provoca il sovvertimento di tali equilibri e il sovraccarico dei segmenti contigui.
In seguito alla deviazione laterale del dito si ha lo stiramento dei legamenti, il primo metatarso diviene ipermobile e durante la deambulazione si solleva, provocando l’appiattimento dell’arco longitudinale mediale e la rotazione verso l’esterno del piede (pronazione).
Il movimento scorretto si trasmette ai segmenti superiori, l’arto inferiore ruota internamente e il bacino si porta in avanti, accentuando la curvatura lombare (iperlordosi).
Questo assetto posturale patologico genera delle incongruenze posturali sino alla cosiddetta “sindrome posturale da alluce valgo”, caratterizzata da valgismo delle ginocchia con dolore riferito alla rotula, rigidità dell’articolazione dell’anca con limitazione della rotazione interna e accentuazione della curvatura lombare con lombalgia cronica.

La patologia ha genesi multifattoriale; vi insistono sicuramente fattori genetici che determinano:
• primo metatarso varo;
• eccessiva obliquità in varo dell’articolazione cuneo-metatarsale;
• primo metatarso lungo;
• lassità legamentosa generalizzata associata ad una pronazione;
• ipermotilità del primo raggio;
• inefficienza del peroneo lungo.

Tra i fattori estrinseci ricordiamo invece:
– uso di calzature incongrue (pianta stretta, punta stretta e tacco alto); infatti le calzature femminili, pur non essendo determinanti nella genesi dell’alluce valgo, ne favoriscono l’aggravarsi per le anomale distribuzioni del carico sull’avampiede;
– presenza di malattie neurologiche.
Si distinguono forme primarie e secondarie: le prime sono di tipo idiopatico, le seconde conseguono a diverse patologie e spesso sono monolaterali (esiti traumatici, artriti, posture errate, patologie infettive o infiammatorie, rachitismo, patologie che comportano lassità legamentosa come morbo di Marfan o sindrome di Down).

Valutazione clinica
La valutazione della patologia è essenzialmente clinica in quanto all’esame obiettivo è di immediata evidenza: allargamento dell’avampiede che deforma la calzatura e rende non confortevole qualsiasi tipo di scarpa, la prominenza ossea mediale della testa metatarsale (pseudoesostosi), abduzione e pronazione del primo dito con vari gradi di deviazione laterale. L’attrito con la calzatura genera borsite al di sopra della prominenza ossea, cui si può associare la neurite del nervo dorsale cutaneo; in tale evenienza si apprezza una tumefazione teso-elastica o a volte fluttuante interposta tra cute e prominenza ossea. La borsite può ulcerarsi con secrezione di liquido sinoviale e possibile sovrainfezione batterica.
La mobilità dell’articolazione metatarso-falangea può essere conservata ma la dorso-flessione si attua obliquamente con abduzione e pronazione; in casi gravi e cronici si può verificare un processo degenerativo a carico della cartilagine articolare (alluce valgo-rigido).
Per un corretto planning preoperatorio è fondamentale lo studio strumentale con radiografia sotto carico (in ortostasi) così da calcolare: l’angolo inter-metatarsale (IMA), l’angolo metatarso-falangeo (MTT-F) e la sublussazione dei sesamoidi.
In base all’esame radiografico si classifica:

  • stadio 1, angolo inter-metatarsale pari o inferiore a 12° e un angolo metatarso-falangeo pari o inferiore a 25°;
  • stadio 2, IMA fra 13° e 16° e angolo MTT-F fra 25° e 35°;
  • stadio 3, è grave e comporta solitamente disabilità. IMA superiore a 16° e angolo interfalangeo superiore a 35°. L’articolazione MTT-F è lussata o sublussata lateralmente e sono spesso associate deformità delle dita esterne.

La valutazione baropodometrica consente, inoltre, di registrare il grado di inefficienza del primo raggio, la distribuzione meccanica del carico e i disordini posturali associati.

Planning pre-operatorio
Alcuni fattori vanno valutati accuratamente quando si propone ad un paziente un intervento per la correzione dell’alluce valgo: un’attenta anamnesi personale (attività sportive e/o quotidiane, hobbies) e familiare, un esame obiettivo dell’intero arto inferiore (caratteristiche della deformità, eventuale pronazione della sottoastragalica, difetti torsionali e angolari del ginocchio, antiversione dell’anca), un’accurata valutazione radiografica (angolo di valgismo dell’alluce, angolo intermetatarsale, interfalangeo e articolare metatarsale distale, la congruenza articolare), e infine ma altrettanto importante è l’indagine di età, sesso e aspettative del paziente e l’eventuale presenza di artrosi. Questi fattori sono importanti non solo per stabilire se una correzione chirurgica sia opportuna, ma anche per decidere quale tipo di approccio sia più appropriato.
L’anamnesi è altresì fondamentale per valutare l’evoluzione della deformità e l’eventuale responsività a trattamenti conservativi già effettuati.
La valutazione preoperatoria si basa, schematicamente, su tre criteri:

  • clinico, che prevede un accurato esame obiettivo e l’esclusione di soggetti con osso gravemente osteoporotico;
  • radiografico, che consiste nel valutare su radiografia dorso-plantare sotto carico equidistribuito i seguenti valori: IMA (angolo formato dalle linee di bisezione delle diafisi di I° e II° metatarso, valori normali: 8°-10°); PASA (angolo formato dalla perpendicolare alla linea che passa per i due punti estremi, laterale e mediale, dell’effettiva superficie articolare della testa del I° metatarso e dell’asse del I° metatarso stesso, valori normali: 0°-8°); DASA (angolo formato dalla perpendicolare alla linea che unisce gli estremi della superficie articolare della I° falange e della linea di bisezione della diafisi della falange stessa, valori normali 0°-8°);
  • podometrico, che analizza il passo ed evidenzia, in soggetti con patologia avanzata, l’assenza di funzionalità dell’alluce nella fase della spinta e il conseguente sovraccarico della testa del II° metatarso con insorgenza di metatarsalgia da trasferimento.

Trattamenti e descrizione della tecnica di Chevron
Il trattamento conservativo con ortesi, scarpe fisiologiche, fisioterapia e farmaci antalgici è proponibile nelle forme lievi e iniziali, o in soggetti non operabili, o che rinunciano all’intervento. Nelle forme più gravi e sintomatiche il trattamento è solo chirurgico.
Le indicazioni alla chirurgia dell’alluce valgo sono pertanto rappresentate dalla deformità ingravescente con squilibrio biomeccanico, dalla metatarsalgia e dall’intolleranza alle calzature.
L’obiettivo del trattamento chirurgico è quello di ricostituire un’articolazione metatarso-falangea congrua, ricondurre l’angolo intermetatarsale a parametri normali, riallineare i sesamoidi e la testa metatarsale, normalizzare il rapporto retro-avampodalico e controllare i fattori che hanno causato la deformità.
La scelta chirurgica si basa sulla valutazione del:

  • grado di deviazione dell’angolo intermetatarsale;
  • grado di inefficienza del primo raggio;
  • grado di alterazione del rapporto retro e avampiede.

Sono state descritte nel tempo più di 100 tecniche chirurgiche diverse, talune rivolte alla componente ossea, altre alle parti molli o altre con approccio misto.
Gli interventi correttivi “demolitivi” sono oggi in disuso poiché prevedevano la resezione ampia della falange e conseguente inefficienza della metatarso-falangea alla spinta propulsiva durante la deambulazione, con insorgenza progressiva di patologie artrosiche.

La chirurgia odierna risparmia l’articolazione metatarso-falangea e si avvale, invece, di osteotomie mirate sul primo metatarso e in alcune tecniche anche sulla prima falange. Il fine è di riallineare i due segmenti ossei, ripristinare il corretto asse anatomo-funzionale e correggere la lussazione dei due sesamoidi. I pregi di tali metodiche sono: l’effettuabilità in anestesia locale e in day-surgery, il carico immediato concesso e il soddisfacente effetto estetico che si ottiene. Sono possibili interventi sulle parti molli e interventi sulla componente ossea, questi ultimi si distinguono in osteotomie della base, della diafisi e della testa del 1° metatarso:

  • osteotomie della base: in addizione, in sottrazione, a semiluna. Si adottano in alluce valgo con angolo intermetatarsale superiore ai 20 gradi;
  • osteotomie della diafisi: l’osteotomia di Scarf–Besse che ottiene buoni risultati su angolo tra i 14 e 18 gradi;
  • osteotomie del collo e/o testa: Chevron pura, Austin e varianti, Kalish, Weil–Ronconi, Reverdi-Green. Sono le più usate e comportano ottimi risultati (90%) in soggetti con angolo intermetatarsale tra i 12 e 20 gradi;
  • osteotomie combinate: agiscono sia sul retropiede che sull’avampiede; sono indicate su deformità complesse ed in presenza di grave artrosi.

In relazione alla stadio si propongono diversi approcci:

Stadio 1: indicato nei soggetti giovani. Si esegue la esostosectomia, l’intervento sui tessuti molli per il riequilibrio capsulo-tendineo e l’osteotomia distale della testa metatarsale; se è presente valgismo interfalangeo si effettua l’osteotomia della prima falange;

Stadio 2: procedura identica alla precedente, cui si associa artrodesi della prima metatarso-cuneiforme se è presente ipermobilità del primo raggio.

Stadio 3: oltre l’osteotomia del I° metatarso e riequilibrio capsulo-tendineo, si può associare l’osteotomia prossimale nei casi con angolo intermetatarsale molto aumentato; può essere indicata l’artrodesi metatarso-cuneiforme e la resezione interfalangea. Nei casi di grave artrosi si effettua resezione-artroplastica o artrodesi metatarso-falangea.

Non esiste una tecnica che sia in assoluto migliore delle altre e che sia adeguata per correggere tutti i tipi di deformità, il che dipende dalla multiformità della malattia e ci dà un’idea della difficoltà del suo trattamento. Le osteotomie prossimali correggono l’angolo intermetatarsale ma non consentono di orientare la superficie articolare del metatarso; una delle tecniche più recenti è la S.E.R.I. (Simple, Effective, Rapid, Inexpensive), proposta nel 2003.
Attualmente le più effettuate sono le Osteotomie distali, le quali comportano minori inconvenienti intra e post – operatori rispetto agli approcci prossimali (in quanto il braccio di leva più corto riduce le sollecitazioni dovute alle forze muscolari ed al carico, impedendo la dorsalizzazione della testa e la conseguente insufficienza del I° dito), sono relativamente semplici dal punto di vista tecnico e permettono la correzione della deformità sui tre piani dello spazio.
La prima osteotomia distale fu ideata nel 1881 da Reverdin e successivamente furono numerose le tecniche proposte, fino ad arrivare a quella di Chevron nel 1981.
Le osteotomie distali sono indicate nell’alluce valgo giovanile e dell’adulto, con I.M.A. inferiore a 20° e con valgismo della prima articolazione metatarso-falangea inferiore a 40°; non vi sono limiti teorici d’età, sebbene sia necessario un sufficiente bone-stock. Altre controindicazioni assolute sono patologie degenerative e grave incongruenza della cartilagine articolare.
L’osteotomia metaepifisaria di Chevron (conosciuta in Italia anche con l’eponimo di Austin) è una delle tecniche più diffuse. Viene eseguita con paziente supino e anestesia tronculare, ossia blocco del nervo sciatico e popliteo. Si effettua un’incisione dorsomediale a “S” partendo dalla plica interfalangea o dorsomediale rettilinea, nel caso si opti di associare la tecnica di Akin; fondamentale è il rispetto delle strutture vascolo-nervose della cavità plantare per evitare sofferenze ischemiche epifisarie.
L’osteotomia viene eseguita con sega oscillante a livello del collo del I° metatarso, con disegno a “V” di circa 60° e con apice distale; il frammento osseo cefalico viene traslato lateralmente e spesso anche plantarmente per correggere la deformità del I° metatarso (alla base della deformità). L’intervento viene poi stabilizzato con viti a doppio filetto tipo di Herbert, viti standard da corticale o fili di Kirschner.
Inizialmente si liberano le strutture molli laterali con tenotomia del tendine abduttore dell’alluce e capsulotomia laterale; successivamente si esegue un’incisione cutanea longitudinale mediale con capsulotomia a V a base distale. Si asporta l’esostosi della testa del I° metatarso e si effettua l’osteotomia, il cui grado viene modificato nelle diverse varianti della tecnica fino a 90°; inoltre è possibile eseguire l’asportazione di un cuneo osseo a base mediale la cui entità varia in relazione alla gravità della deformità e permette di correggere contemporaneamente sia l’IMA che il PASA.
Se oltre all’alterazione del PASA c’è un IMA grave si può optare per la tecnica di Laird-Todd che permette oltre alla derotazione anche traslazioni laterali.
Per praticare i tagli osteotomici è possibile sfruttare fili di Kirschner da 1,2 mm, che permettono di proteggere la spongiosa epifisaria da lesioni iatrogene e soprattutto di orientare il piano dell’osteotomia nella direzione desiderata; infatti orientando sul piano frontale si ottiene la dislocazione plantare o dorsale delle testa, mentre sul piano trasverso si ottiene l’allungamento o l’accorciamento del metatarso. Per compensare la supinazione dell’avampiede e l’insufficienza del primo raggio si ricerca la plantarizzazione del primo metatarso, che se eccessiva può comportare un’insufficienza dell’alluce e l’accentuarsi delle dita in griffe in soggetti predisposti.
La capsuloplastica deve mantenere la correzione ossea e si effettua con punti staccati dei lembi longitudinali e con sutura a “U” dell’apice del lembo triangolare col tendine del muscolo adduttore precedentemente isolato.
L’osteotomia a “V” è intrinsecamente stabile, tanto che nelle prime descrizioni non era previsto alcun mezzo di stabilizzazione; alcuni Autori hanno proposto il confezionamento di uno stivaletto gessato in alternativa all’osteosintesi. Inoltre, a proposito del mezzo di stabilizzazione, alcuni studi evidenziano che non vi sia differenza statisticamente significativa tra l’utilizzo temporaneo dei fili di Kirschner e la stabilizzazione permanente con viti di Herbert, per quel che riguarda dati oggettivi e complicanze a breve e lungo termine. Anche i tempi di recupero e il grado di soddisfazione del paziente sono sovrapponibili; tuttavia va considerato il costo nettamente superiore per le viti.
Nel postoperatorio si prescrive terapia antibiotica ed antidolorifica, il paziente viene dimesso dopo 48 h con l’invito a deambulare per 3 settimane con ortesi di Baruk o scarpa post operatoria tipo Talus. I punti di sutura vengono rimossi dopo 2 settimane e a 4-6 settimane si esegue il controllo radiografico. La riabilitazione deve iniziare precocemente (dopo 10 giorni circa) al fine di recuperare l’elasticità, la forza e l’equilibrio, e incrementare le capacità propriocettive del piede.

Complicanze
L’intervento di Chevron può comportare delle complicanze:

  • infezioni superficiali cutanee;
  • riduzione fino al 30% della dorsi-flessione;
  • riduzione del 20 % della flessione plantare;
  • mobilizzazione delle viti;
  • la necrosi avascolare della testa del 1° metatarso, evenienza grave ma rara;
  • mancato consolidamento della frattura e conseguente pseudoartrosi;
  • infezioni profonde;
  • rigidità della prima articolazione metatarso-falangea;
  • comparsa di metatarsalgia sui raggi laterali.

Conclusioni
L’osteotomia di Chevron del metatarso, associata all’osteotomia falangea secondo Akin, è tra le tecniche più diffuse e con risultati eccellenti sotto tutti i punti di vista. E’ un intervento poco invasivo (rispetto ad altre tecniche come la Scarf), con lieve interessamento cutaneo e capsulare, e garantisce una notevole e rapida stabilità articolare.
Comporta la scomparsa della protuberanza e l’annessa borsite, l’eliminazione dell’attrito con la scarpa, il restringimento dell’avampiede e il ripristino del normale estetismo del piede.
Le peculiarità della tecnica si riassume nella mini-invasività, nella riduzione dell’esposizione al tempo chirurgico, nell’effettuabilità dell’anestesia tronculare ed infine nella possibilità di concedere un carico estremamente precoce.
Essa trova la sua corretta utilizzazione nel trattamento dell’alluce valgo doloroso di grado lieve o medio, con un angolo intermetatarsale compreso tra 10 e 20 gradi e con valgismo dell’alluce inferiore a 40 gradi.
Il controllo clinico a distanza prevede l’utilizzo di una scala di punteggio standardizzata; frequentemente si opta per l’American Orthopaedics Foot and Ankle Society (A.O.F.A.) che assegna un punteggio da 0 a 100 valutando il dolore (massimo 40 punti), la capacità funzionale (massimo 45 punti), l’allineamento dell’alluce (massimo 15 punti), la stabilità dell’articolazione, l’eventuale limitazione delle attività quotidiane e/o sportive e il tipo di calzature che il paziente riesce a indossare.
L’incidenza di infezioni profonde è stimata intorno al 4% e può essere ulteriormente ridotta attraverso medicazioni settimanali e rinnovo del bendaggio, soprattutto quando si stabilizza con filo di K. Per ridurre fenomeni di rigidità è opportuno che alla rimozione del filo segua sempre un programma riabilitativo di fisiokinesiterapia dell’articolazione.
Un errore tecnico da evitare è la dorsalizzazione della testa metatarsale che può provocare metarsalgia centrale per incompleto ripristino della funzione biomeccanica del dito e conseguente trasferimento del carico sulle teste metatarsali contigue; in molti casi è comunque riducibile con la plantarizzazione della testa del primo metatarso.
Si riporta la nostra esperienza di un caso clinico dove si sono ottenuti ottimi risultati post operatori, dimostrati dall’esame clinico e dai controlli strumentali effettuati a scadenze seriate nel tempo. Il paziente è tornato alla normali attività quotidiane e non accusa sintomatologia dolorosa.

Caso clinico

Caso clinico – PRE-OPERATORIO

Caso clinico – POST-OPERATORIO

Caso clinico – CONTROLLO A 5 ANNI

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